GİRİŞ.

Subdural hematoma və Epidural hematoma beyini əhatə edən sahələrə qanaxma ilə xarakterizə olunur.

• Subdural hematoma beyinin sərt gişası (dura mater) ilə beyinin hörümçək toruna bənzər gişası (araxnoid mater) arasında qanın toplanmasıdır.
• Epidural hematoma beyinin sərt gişası (dura mater) ilə kəllə sümükləri arasında olan sahədə qanın toplanmasıdır.

Sxem. Subdural vs Epidural hematoma.

Şəkil. Epidural hematoma. KT görüntüləməsində qabarıq formasında epidural hematoma və ona səbəb olmuş pariyetal sümüyün sınığı müəyyən edilir.

Əmələ gəlməsi sürətindən və həmçinin müəyyən edilməsi vaxtından asılı olaraq SDH-ların təsnifatı aşağıdakı kimi aparılır:

• Kəskin SDH: travmadan sonra bir neçə saat ərzində əmələ gələn hematomalar.
• Yarımkəskin SDH: travmadan sonra bir neçə gün və həftə ərzində (adətən 21 günədək) əmələ gələn və ya müəyyən edilən hematomalar.
• Xroniki SDH: yaranmasından 21 gündən çox vaxt keçdikdən sonra müəyyən edilən SDH-lar.

Şəkil. Kəskin SDH. Travma nəticəsində baş vermiş Subdural hematomanın KT görüntüsü. Görünən maye toplantısının sıxlığı 72.5 Hounsfeld vahidinə bərabərdir və çox parlaq olması, onun qan olmasına dəlalət edir.

Şəkil. Yarım-kəskin SDH. KT görüntüləməsində sağ tərəfdə iri həcmli aypara formasında maye toplantısı müəyyən edilir. Həmin maye toplantısının sıxlığı beyinin boz maddəsinə yaxındır. Maye toplantısı sümüklərarası tikiş xətlərini keçir və bu onun subdural olduğuna dəlalət edir. Maye toplantısının sıxlığı 45 HU (Hounsfeld vahid) bərabərdir və bu da onun yarım-kəskin SDH olmasına dəlalət edir. KT-də həm də subdural hematoma tərəfindən yaranan kütlə effekti (qara oxlar) və beyin toxumasının 1.3 sm-dən çox dislokasiyası (ağ oxlar) və sağ və sol mədəciklərin kompressiyası da müəyyən edilir (ağ ulduz işarəsi).

Şəkil. Xronik SDH. KT görüntüsündə sol tərəfli fronto-parietal maye toplantısı müəyyən edilir. Maye toplantısının sıxlığı az qala onurğ-beyin mayesinin sıxlığına yaxındır (15 Hounsfeld vahidi).

PROQNOZ.

SDH səbəbindən əməliyyat tələb edən xəstələr arasında mortalite 40-60% olur. Cərrahi müayinəyədək xəstəxanaya komada daxil olmuş (gətirilmiş) xəstələr arasında isə mortalite 57-68% olur.

Proqnoz indkatorları. SDH ilə daxil olan xəstələrdə əsas proqnostik faktorlara aşağıdakılar aiddir:

• SDH-nın növü (kəskin, yarımkəskin və ya xroniki)
• Xəstənin ilkin müayinəsi zamanı QKŞ (Qlazqo Koma Şkalası) üzrə nevroloji statusu
• Xəstənin yaşı

Beləliklə, xəstənin yaşı və Qlazqo Koma Şkalası ilə ölçülən nevroloji statusu subdural hematoması olan xəstələrdə mühüm proqnostik indikatorlar hesab edilir. Aparılmış araşdırmalardan aşağıdakı ümumiləşdirmələri etmək olar:

• Kəskin SDH ilə daxil olmuş və QKŞ (Qlazqo Koma Şkalası) üzrə 3 xalla qiymətləndirilmiş xəstələrdə mortalite 93% olur. Lakin, QKŞ üzrə 7 və daha çox xalla qiymətləndirilmiş xəstələrdə mortalite çox nadir hallarda qeydə alınır. QKŞ üzrə nevroloji vəziyyəti 4-6 xalla qiymətləndirilən xəstələrdə isə mortalite yaşa görə fərqlənir. Belə ki, yaşı 65-dan yuxarı olan xəstələrdə mortalite 82%, yaşı 19-40 arası olan xəstələrdə isə 50% olur.
• Ümumiyyətlə, yaşı 50-dən yuxarı olan xəstələrdə kəskin SDH səbəbindən mortalite daha yüksək olur.

• Hematomanın qalınlığı
• Hematomanın həcmi
• Beyinin orta xətt boyu yerdəyişməsinin mövcudluğu və/və ya onun dərəcəsi
• Bazal sisternaların keçiriciliyi.

Şəkil. Travma nəticəsində baş vermiş Subdural hematoma. KT görüntüsündə böyük subdural hematoma, beyinin 5 mm-dən çox dislokasiyası, sol lateral mədəciyin sıxılması müəyyən edilir.

Şəkil. SDH-nın KT görüntüləməsində Kəskin SDH (qara oxlarla işarələnib) ilə yanaşı beyin parenximası daxilində (sol frontal pay) qanaxma (ağ oxla işarələnib) müəyyən edilir. Kəsik-kəsik xətli qara oxla isə qanın falx cerebri ilə məhdudlaşdırılmış olduğu və əks tərəfə keçməməsi müəyyən edilir ki, bu SDH-ya dəlalət edir.

 

Şəkil. SDH-nın KT görüntüləməsində interhemisferik sahədə maye (qan) toplantısı müəyyən edilir.

 

XƏSTƏNİN TƏQİBİ.

Kəskin simptomatik SDH nevroloji təxirəsalınmaz hal hesab edilir və hematomanın böyüməsi, kəllədaxili təzyiqin artması və beyinin dislokasiyası səbəbindən beyinin geriyə dönməyən zədələnməsinin profilaktikası və ölümün önlənməsi məqsədilə çox vaxt cərrahi müdaxilə tələb edir. Cərrahi və konservativ müalicə taktikasının seçiminə dair qərar aşağıdakı çoxsaylı faktorlardan asılı olaraq qəbul edilir:

• Qlazqo Koma Şkalası üzrə nevroloji vəziyyətin qiymətləndirilməsi əsasında verilmiş xal.
• Başın KT görüntüləməsindəki tapıntılar, xüsusilə də, SDH-nın qalınlığı, beyinin dislokasiyasının (orta xətt üzrə yerdəyişmə) dərəcəsi və beyinin yanaşı zədələnməsinin mövcudluğu
• Nevroloji müayinənin nəticəsi, o cümlədən, bəbəklərin reaksiyası
• Xəstənin kliniki vəziyyətinin stabilliyi və ya vaxt keçdikcə vəziyyətinin pisləşməsi
• SDH-nın kəskinliyi
• Yanaşı travmaların mövcudluğu və onların ağırlıq dərəcəsi
• Xəstənin yaşı.

Aşağıdakı meyarlara uyğun gələn SDH-ı olan xəstələrin müalicəsi konservativ yolla aparıla bilər:

• SDH-nın ölçüsü kiçik olan (hematomanın qalınlığı <10 mm-dən kiçik), habelə kliniki cəhətdən vəziyyəti stabil olan (hətta komada olan stabil xəstələr) və kliniki müayinədə və KT-də beyinin dislokasiyası əlamətləri olmayan (məs., beyinin <5 mm-dən az dislokasiyası) və ya kəllədaxili təzyiq norma daxilində olan xəstələrdə.

Cərrahi müalicə.

Simptomatik kəskin SDH-ların cərrahi evakuasiyası üçün müxtəlif metodlar vardır. Bu metodlara trepanasiya, kraniotomiya və dekompressiv kraniektomiya daxildir. Göstəriş olduqda, qanaxmaya səbəb olan damarın müəyyən edilərək liqasiyası da həyata keçirilməlidir. Müxtəlif metodların müqayisəsinə həsr edilmiş tədqiqatların sayı az olsa da, bu günədək keçirilmiş araşdırmalarda kraniotomiyanın daha yaxşı nəticələr verdiyi göstərilir. Lakin, həmin araşdırmalara cəlb edilmiş xəstələrin sayı az və metodoloji cəhətdən çatışmazlığı olduğundan, onların nəticələri ehtiyyatla interpretasiya olunmalıdır.

Şəkil. Subdural hematomların cərrahi yolla evakuasiyası üçün kəllənin trepanasiyası.

 

Şəkil. Subdural hematomların cərrahi yolla evakuasiyası üçün kəllənin kraniotomiyası.

• Cərrahi müdaxilənin vaxtı. Tədqiqatlar göstərir ki, SDH olan xəstələrdə nevroloji vəziyyətin pisləşməsi anından 2-4 saat ərzində aparılan cərrahi müdaxilə mortaliteni xeyli azaltmış olur. Daha gec aparılan müdaxilələrdə isə mortalite yüksək olur. Nevroloji statusun pisləşməsi aşağıdakılardan ibarət ola bilər: xəstənin müşahidəsi dövründə bəbəklərin asimmetriyasının baş verməsi, yeni nevroloji defisitin təyin edilməsi, QKŞ üzrə qiymətləndirmə xalının azalması və ya dekortikasiya və ya deserebrasiya pozalarının müəyyən edilməsi.

Qeyri-cərrahi konservativ müalicə. SDH olan xəstələrin cərrahi və konservativ metodlarla müalicəsinin müqayisəsinə dair heç bir randomizə olunmuş tədqiqat aparılmayıbdır. Lakin, müşahidələr göstərir ki, vəziyyəti stabil olan kiçik ölçülü SDH-ıolan xəstələrin konservativ müalicəsi aparıla bilər. Yadda saxlamaq lazımdır ki, SDH olan xəstələrdə hematomanın böyüməsi və nevroloji statusun pisləşməsi travmadan bir neçə saatdan sonra da, bir neçə həftədən sonra da baş verə bilər. Buna görə də, konservativ müalicə alan xəstələrin yaxından müşahidəsi, onlarda kəllə-daxili təzyiqin monitorinqi və beyinin ardıcıl görüntüləməsinin aparılması xüsusi önəm daşıyır.

Bir sıra böyük araşdırmalardan aşağıdakı məqamlar müəyyən edilmişdir:

• Araşdırmalarda cərrahi müalicə almış xəstələrin hamısında SDH-nın qalınlığı >10 mm-dən böyük olmuşdur. Həmin xəstələrdə hematomanın həcmi də daha böyük olmuşdur. Maraqlıdır ki, həmin araşdırmalarda KT görüntüləməsi əsasında həcmi 32 sm³ olan hematomalarla müqayisə həcmi daha böyük (məs., araşdırmalara >53 sm³) olan hematomaların cərrahi yolla evakuasiyası bütün hallarda tələb olunub.

Travma nəticəsində baş zədələnməsi almış xəstələrdə ilkin KT-dən sonra təkrar KT görüntüləməsi növbəti 36 saat ərzində əldə edilməlidir. Belə ki, bu dövrdə hematomanın böyüməsi halları tez-tez müşahidə edilir. Huşu pisləşmiş olan, QKŞ üzrə aşağı xalla qiymətləndirilmiş xəstələrdə və ya KT-də digər kəllədaxili zədələnmələri olan (məs., kütlə efekti, intraventrikulyar qanaxma və ya epidural hematoma) xəstələrdə hematomanın böyüməsi halları daha çox müşahidə edilir. Bütün bunları nəzərə alaraq, tövsiyə edilir ki, kəskin travmatik SDH almış və konservativ müalicə olunan xəstələrdə təkrar KT görüntüləməsi ilkin KT görüntüləməsindən 6-8 saatdan sonra əldə edilsin.

Cərrahi müdaxiləyə ehtiyacı olanların müəyyən edilməsi.

Cərrahi müdaxilənin vaxtı və münasibliyi bir neçə faktorlarla təyin edilir. Bu faktorlara qanaxmanın kəskinliyi, xəstənin ilkin təqdimatı, nevroloji statusun dəyişməsi, xəstənin yaşı və hematomanın KT xüsusiyyətləri daxildir. Kəskin və yarımkəskin/xroniki SDH-ların müalicəsi fərqlənə bilər.

Kəskin SDH. Kəskin SDH olan xəstələr arasında təcili cərrahi dekompressiya tələb edən və ya ilkin konservativ müalicəyə münasib olanxəstələrin seçilməsində xəstənin kliniki statusu və başın KT görüntüləməsi istifadə edilir. Xəstənin yaşı da cərrahi müdaxiləyə üstünlüyün verilməsinə dair qərarın qəbuluna təsir edir. Belə ki, kəskin SDH olan yuxarı yaşlı xəstələr arasında proqnoz daha pis olur.

Şəkil. KT görüntüləməsində kəskin SDH-ya dəlalət edən beyinin frontal və parietal pyaları üzərində aypara formasında hipersıxlıqlı maye toplantısı müəyyən edilir (ağ ox işarələri). Bu KT görüntüsündə həm də sağ tərəfdə frontal-parietal zonada kiçik kəskin SDH müəyyən edilir (qara ox işarələri). Qeyd: Subdural hematomalar kəllə sümükləri arasında olan tikiş xətlərindən çıxmış olur, epidural hematomalar isə tikiş xəttləri ilə məhdudlaşır.

 

ABŞ-ın ekspert paneli tərəfindən 2006-cı ildə qəbul edilmiş təlimatlarına əsasən QKŞ üzrə nevroloji statusunun qiymətləndirilməsindən asılı olmayaraq, hematomanın ölçüsü >10 mm-dən çox olan və ya beyinin orta xətt boyu >5 mm-dən çox dislokasiyası (yerdəyişməsi) mövcud olan kəskin SDH olan xəstələrdə hematomanın cərrahi evakuasiyası tövsiyə olunur. Bundan əlavə, zədənin alınması vaxtından xəstəxanaya qəbulunadək QKŞ üzrə qiymətləndirilməsinin >2 xaldan çox aşağı düşməsi və/və ya xəstənin müayinəsində bəbəklərin asimmetriyası və ya genişlənməsi ilə fiksə olunmasının müəyyən edilməsi hallarında da hematomanın cərrahi evakuasiyasının aparılması tövsiyə edilir.

Həmin təlimatlara görə aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrin kəllədaxili təzyiqin monitorinqi ilə reanimasiya şöbəsində konservativ müalicəsi aparıla bilər:

• Xəstə komadadır (QKŞ üzrə vəziyyəti <9 xalla qiymətləndirilən), lakin nevroloji cəhətdən stabildir,
• hematomanın qalınlığı <10 mm-dən az olduqda,
• beyinin orta xətt boyu dislokasiyasının <5 mm-dən az olduqda,
• bəbəklərin reaksiyası normal olduqda,
• kəllədaxili təzyiq normal olduqda (7-15 mm c.s.).

Kiçik asimptomatik SDH-ların müalicəsi adətən konservativ aparılır və onlar çox zaman bir neçə həftə ərzində spontan olaraq sovrulur.

Kəllədaxili təzyiqi davamlı olaraq >20 mm c.s.-dan yüksək olan xəstələrdə cərrahi müdaxilənin aparılması tövsiyə edilir. Normada kəllədaxili təzyiq 7-15 mm c.s. olur. Buna görə də, kəllədaxili təzyiq >20 mm c.s.-dan çox olduqda, təzyiqin azaldılması üçün müvafiq tədbirlərin görülməsi tələb olunur.

Yuxarıdakı təlimatlara əsasən cərrahi müdaxiləyə göstərişləri olan xəstələrdə cərrahi müdaxilənin maksimal dərəcədə tez aparılması tövsiyə edilir. Kəskin SDH olan və komada olan (QKŞ üzrə nevroloji vəziyyəti <9 xalla qiymətləndirilən) xəstələrdə hematomanın cərrahi evakuasiyası məqsədilə tövsiyə edilən cərrahi texnika kraniotomiyanın aparılmasıdır.

Beləliklə, kəskin SDH-ı olan xəstələrdə hematomanın 2-4 saat ərzində təcili cərrahi evakuasiyası aşağıdakı hallarda tələb olunur:

• Hematomanın qalınlığı >10 mm-dən çox
• Beyin toxumasının orta xətt üzrə >5 mm-dən çox dislokasiyası
• Beyin toxumasının dislokasiyası və ya yüksək kəllədaxili təzyiq əlamətləri olan xəstələr (məs. asimmetrik və ya genişlənmiş və fiksə olunmuş bəbəklər)
• Zədənin baş verməsi vaxtından nevroloji statusu pisləşən xəstələr

Konservativ müalicə alan huşu pozulmuş və ya komada olan xəstələr müalicəsi reanimasiya şöbəsində aparılır. Həmin xəstələrdə kəllədaxili təzyiq monitorinq olunur və başın ardıcıl KT görüntüləməsi də aparılır. Müşahidə altında olan xəstələrdə kəllədaxili təziyiqin davamlı olaraq >20 mm c.s.-dan yuxarı olduqda və ya nevroloji statusun pisləşməsi müəyyən olunduqda, hematomanın təcili cərrahi evakuasiyası aparılmalıdır.

Xroniki SDH.

Beyin toxumasının dislokasiyası və ya yüksək kəllədaxili təzyiq əlamətləri (məs., asimmetrik və ya genişlənmiş və fiksə olunmuş bəbəklər) inkişaf edən xroniki SDH-ı olan xəstələrdə hematomanın təcili cərrahi evakuasiyası tələb olunur.

Xroniki simptomatik SDH-ların müalicəsinə dair konkret təlimatlar mövcud deyil. Lakin, əksər mərkəzlərdə aşağıdakı hallarda xroniki SDH-ların cərrahi evakuasiyası aparılır:

• xroniki SDH səbəbindən əqli funksiyasının orta və ağrı dərəcəli pozuntusu
• xroniki SDH səbəbindən proqressiv inkişaf edən nevroloji pozuntu
• KT və ya MRT-də hematomanın qalınlığı >10 mm çox olduqda
• KT və ya MRT-də beyin toxumasının orta xəttdən >5 mm çox dislokasiyası.

Kəllədaxili təzyiqi normal olan xroniki SDH-ı olan ahıl yaşlı xəstələrin konservativ müalicəsi aparıla bilər.  Bir sıra araşdırmalarda göstərilmişdir ki, nevroloji statusu stabil və kəllədaxili təzyiqi normal olan, lakin əqli funksiyası pozulmuş ahıl yaşlı xəstələrin də müalicəsi konservativ yolla aparıla bilər.Həmin xəstələrdə ardıcıl KT görüntüləməsində SDH çox zaman 30-45 gün ərzində sovrulması müşahidə edilir.

Sovrulmayan xroniki SDH-ların cərrahi evakuasiyası üçün isə trepanasiya dəlikləri açmaqla aparıla bilər. Trepanasiya dəlikləri vasitəsilə subdural boşluğa qoyulan drenaj kateteri (Jackson-Pratt drenajı) ilə hematomanın bir neçə gün ərzində drenajı aparıla bilər. Drenajın həcmi azaldıqda isə onun çıxarılmasına dair qərar verilə bilər. Randomizə olunmuş kliniki tədqiqatlarda göstərilib ki, trepanasiya dəliyinin açılmasından sonra subdural sahəyə drenajın qoyulması SDH-ların təkrar toplanmasının qarşısını almış və 6 aylıq mortaliteni 2 dəfə azaltmışdır.

Antikoaqulyasiyanın geriyə döndərilməsi.

Travmatik v ya spontan SDH olan xəstələrdə müxtəlif yanaşı xəstəliklər və antikoaqulyasiya tez-tez müşahidə edilir. Cərrahi müdaxilədən öncə antikoaqulyasiya vəziyyəti mütləq geriyə döndərilməlidir. İdeal şəraitdə, konservativ yolla müalicə alan xəstələrdə də antikoaqulyasiya vəziyyəti geriyə döndərilməlidir. Lakin, antikoaqulyasiyanın geriyə döndərilməsinə dair qərarın verilməsində onun potensial faydası (hematomanın böyüməsinin profilaktikası) və riski (məs., atrial fibrilyasiya, mexaniki ürək klapanı olan xəstələrdə antikoaqulyasiyanın geriyə döndərilməsi) müqayisə edilməlidir.

Per oral qəbul edilən antikoaqulyantların effektini geriyə döndərmək üçün aktivləşdirilməmiş protrombin kompleksi (PCC, və ya Faktor İX kompleksi), insanın rekombinant faktor Vİİ və təzə dondurulmuş plazam (FFP) istifadə edilə bilər. Bu preparatlar bir birindən təsir effektinin başlanması və davam etməsi, habelə potensial ağırlaşmaları ilə fərqlənir.

Əksər xəstəxanalarda varfarin (kumadin) preparatının antikoaqulyasiya effektinin geriyə döndərilməsi üçün təzə dondurulmuş plazmadan istifadə edilir.

Ümumiyyətlə, antikoaqulyant və/və ya antitrombositar preparatlar qəbul edən və kəllədaxili və ya beyindaxili qanaxması olan xəstələrdə aşağıdakı tədbirlərin görülməsi zəruridir:

• Bütün antikoaqulyasiya və antitrombositar terapiyanın dayandırılması.
• Protrombin kompleksinin konsentratı (PCC; ticarət markaları - Bebulin VH və ya Profilnin SO), insanın rekombinant faktor Vİİ, təzə dondurulmuş plazmanın infuziyası. PCC əlçatan olan tibb mərkəzlərində məhz onun infuziyasına üstünlük verilir. Belə ki, PCC vitamin-K-dan asılı bütün koaqulyasiya faktorlarını təmin edir.
• Vitamin K-nın 10 mq dozada yavaş venadaxili infuziyası.

Antikoaqulyasiyanın geriyə döndərilməsi üçün tətbiq edilən tədbirlərin məqsədi İNR normaya qaytarmaqdır (yəni İNR <1.2-dən az olsun). Protrombin Kompleksinin Konsentratı (PCC; beynəlxalq vahidlərdə) və ya Təzə Dondurulmuş Plazmanın (FFP, mL) dozası xəstənin ilkin İNR-ı və bədən çəkisi əsasında hesablanır. PCC-nin dozası isə onun tərkibində olan faktor İX miqdarından asılıdır. Əksər hallarda ilkin doza 500-1.000 beynəlxalq vahid təşkil edir və 100 beyn.vahid/dəqiqədə infuziya edilir. Bu ilkin dozadan sonra infuziya <25 beyn.vahid/dəqiqədə sürətlə davam etdirilir.

Ümumiyyətlə, antikoaqulyant terapiyası alan xəstələrdə iri həcmli qanaxma olduqda və ya təcili cərrahi müdaxilənin aparılması tələb olunduqda, antikoaqulyasiya effektinin geriyə döndərilməsi üçün aşağıdakı tədbirlərin görülməsi tövsiyə edilir:

• Varfarin qəbul edən xəstələr:  
  • PT/İNR terapevtik səviyyədədir: varfarinin qəbulu dayandırılır, 30 dəq-1 saat ərzində 2 vahid FFP verilir və PT/İNR transfuziyadan sonra təkrar təyin edilir. İNR-ı <1.5-2.0-dan aşağı salmaq üçün əlavə FFP transfuziyası aparılır.
  • PT/İNR supraterapevtikdir: varfarinin qəbulu dayandırılır, Vitamin K per oral 2.5 mq dozada və ya dərialtı 1 mq dozada verilir, 4 vahid FFP transfuziya edilir (maye ilə artıq yüklənmə əlamətlərinin monitorinqi təmin edilir və tələb olunduqda diurez aparılır). PT/İNR transfuziyadan sonra təkrar təyin edilir. İNR-ı <1.5-2.0-dan aşağı salmaq üçün əlavə FFP transfuziyası aparılır.

Antikoaqulyasiya terapiyası alan və həyati təhlükə törədən qanaxma, o cümlədən. kəllədaxili qanamax, aşağı və ya yuxarı ətrafın itirilməsinə təhlükə törədən qanaxma, retinal qanaxma, kompartment sindromunun inkişafı ilə müşahidə edilən dərin əzələdaxili qanaxma və ya retroperitoneal qanaxması olan xəstələrdə antikoaqulyasiya effektinin geriyə döndərilməsi üçün aşağıdakı tədbirlərin görülməsi tövsiyə edilir:

• Varfarin və varfarin analoqları qəbul edən xəstələr:  
  • PT/İNR >1/5-dən yuxarı olduqda: varfarin və ya varfarin analoqunun qəbulu dayandırılır, dərhal 30 vahid/kq dozada PCC transfuziya edilir, 4 vahid FFP transfuziya edilir və Vitamin K 5 mq PO verilir. PT/İNR transfuziyadan sonra təkrar ölçülür. İNR-ı <1.5-dən aşağı salmaq üçün əlavə FFP transfuziyası aparılır. Əlavə olaraq, Vitamin K 10 mq dozada D5W və ya 0.9%-lı NaCl məhlulunda venadaxili yavaş infuziya ilə 1 saat müddətində aparılır.

FFP-nin transfuziyası.

FFP-nin transfuziyası üçün ilkin doza adətən 10 ml/kq olur. FFP-ı əldə olunan kimi dərhal transfuziya olunmalıdır, çünki onun tərkibində olan bəzi faktorlar (xüsusilə də, Faktor Vİİ) qısa müddətdən sonra (3-5 saat) dağılmağa başlayır. Buna görə də, FFP həm də əməliyyatdan bir neçə saat öncə transfuziya edilməlidir ki, əməliyyat zamanı Faktor Vİİ-nin səviyyəsi azalmamış olsun. 1 vahid FFP-nin transfuziyası nəticəsində koaqulyasiya faktorlarının qanda səviyyəsi 25%-dək artmış olur. Ümumiyyətlə, FFP-nin həcmi adətən 200 ml olur. Və 70 kq çəkisi olan xəstəyə ilkin olaraq 3-4 vahid FFP tələb oluna bilər. Qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə isə FFP-nin ilkin olaraq 20 ml/kq dozada verilməsi tövsiyə edilir.

Digər məqamlar.

Kəllədaxili təzyiqi artan SDH olan xəstələrdə təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə aparılmalıdır. Cərrahi müdaxilənin məqsədi hematomanın evakuasiyasıdır. Bununla yanaşı tibbi konservativ tədbirlər də görülə bilər - xəstənin baş hissəsinin qaldırılması, hiperventilyasiya və İV mannitolla osmotik diurez. Bu qrup xəstələrdə qlyukokortikoid terapiyasının aparılması məqsədə uyğun hesab edilmir və əksinə mortaliteni yüksəltmiş olur.

SDH-nın RESİDİVİ.

Kəskin SDH-nın residivi çox nadir hallarda baş verir və adətən dural arteriovenoz malformasiya, bədxassəli şişlərin metastazı və ya kəllədaxili hipertenziya ilə bağlı olur. Xronik SDH-ların residivi isə 5-30% xəstələrdə müşahidə edilir. Cərrahi müdaxilədən sonra drenajlardan istifadə SDH-ların residivi riskini azaltmış olur. Antikoaqulyasiya və/və ya antitrombositar terapiya alan xəstələrdə SDH-nın təkrarlanması (residivi) daha çox müşahidə edilir.

SDH olan xəstələrdə SDH-nın cərrahi və ya konservativ müalicəsindən sonra antikoaqulyasiya və/və ya antitrombositar terapiyanın yenidən başlanmasına dair qərarın veriməsi qanaxma riski ilə antikoaqulyasiyanın aparılmaması nəticəsində baş verəcək trombotik hadisələrin riskinin müqayisəsi əsasında mümkündür. Məsələn, ürəyin işemik xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə travma nəticəsində baş vermiş SDH-nın müalicəsindən sonra anti-trombositar preparatların qəbulu davam etdirilə bilər.

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Subdural hematoma və Epidural hematoma beyini əhatə edən sahələrə qanaxma ilə xarakterizə olunur.

  • Subdural hematoma beyinin sərt gişası (dura mater) ilə beyinin hörümçək toruna bənzər gişası (araxnoid mater) arasında qanın toplanmasıdır.
  • Epidural hematoma beyinin sərt gişası (dura mater) ilə kəllə sümükləri arasında olan sahədə qanın toplanmasıdır.
• SDH səbəbindən əməliyyat tələb edən xəstələr arasında mortalite 40-60% olur. Cərrahi müayinəyədək xəstəxanaya komada daxil olmuş (gətirilmiş) xəstələr arasında isə mortalite 57-68% olur.
• Aşağıdakı meyarlara uyğun gələn SDH-ı olan xəstələrin müalicəsi konservativ yolla aparıla bilər:
  • SDH-nın ölçüsü kiçik olan (hematomanın qalınlığı <10 mm-dən kiçik), habelə kliniki cəhətdən vəziyyəti stabil olan (o cümlədən, komada olan) və kliniki müayinədə və KT-də beyinin dislokasiyası əlamətləri olmayan (məs., beyinin <5 mm-dən az dislokasiyası) və ya kəllədaxili təzyiq norma daxilində olan xəstələrdə.
• Aşağıdakı meyarlara cavab verən SDH-lı xəstələrin kəllədaxili təzyiqin monitorinqi ilə reanimasiya şöbəsində konservativ müalicəsi aparıla bilər:
  • Xəstə komadadır (QKŞ üzrə vəziyyəti <9 xalla qiymətləndirilən), lakin nevroloji cəhətdən stabildir,
  • hematomanın qalınlığı <10 mm-dən az olduqda,
  • beyinin orta xətt boyu dislokasiyasının <5 mm-dən az olduqda,
  • bəbəklərin pozuntuları və kəllədaxili təzyiqi olmadıqda.
• Simptomatik kəskin SDH-ların cərrahi evakuasiyası üçün müxtəlif metodlar vardır. Bu metodlara trepanasiya, kraniotomiya və dekompressiyaedici kraniektomiya daxildir. Göstəriş olduqda, qanaxmaya səbəb olan damarın müəyyən edilərək liqasiyası da həyata keçirilməlidir.
• kəskin SDH-ı olan xəstələrdə hematomanın 2-4 saat ərzində təcili cərrahi evakuasiyası aşağıdakı hallarda tələb olunur:
  • Hematomanın qalınlığı >10 mm-dən çox
  • Beyin toxumasının orta xətt üzrə >5 mm-dən çox dislokasiyası
  • Beyin toxumasının dislokasiyası və ya yüksək kəllədaxili təzyiq əlamətləri olan xəstələr (məs. asimmetrik və ya genişlənmiş və fiksə olunmuş bəbəklər)
  • Zədənin baş verməsi vaxtından nevroloji statusu pisləşən xəstələr

  Konservativ müalicə alan huşu pozulmuş və ya komada olan xəstələr müalicəsi reanimasiya şöbəsində aparılır. Həmin xəstələrdə kəllədaxili təzyiq monitorinq olunur və başın ardıcıl KT görüntüləməsi də aparılır. Müşahidə altında olan xəstələrdə kəllədaxili təziyiqin davamlı olaraq >20 mm c.s.-dan yuxarı olduqda və ya nevroloji statusun pisləşməsi müəyyən olunduqda, hematomanın təcili cərrahi evakuasiyası aparılmalıdır.
• Antikoaqulyant və/və ya antitrombositar preparatlar qəbul edən və kəllədaxili və ya beyindaxili qanaxması olan xəstələrdə aşağıdakı tədbirlərin görülməsi zəruridir:
  • Bütün antikoaqulyasiya və antitrombositar terapiyanın dayandırılması.
  • Protrombin kompleksinin konsentratı (PCC, Bebulin VH və ya Profilnin SO), insanın rekombinant faktor Vİİ, təzə dondurulmuş plazmanın infuziyası. PCC əlçatan olan tibb mərkəzlərində məhz onun infuziyasına üstünlük verilir. Belə ki, PCC vitamin-K-dan asılı bütün koaqulyasiya faktorlarını təmin edir.
  • Vitamin K-nın 10 mq dozada yavaş venadaxili infuziyası.
• SDH olan xəstələrdə SDH-nın cərrahi və ya konservativ müalicəsindən sonra antikoaqulyasiya və/və ya antitrombositar terapiyanın yenidən başlanmasına dair qərarın veriməsi qanaxma riski ilə antikoaqulyasiyanın aparılmaması nəticəsində baş verəcək trombotik hadisələrin riskinin müqayisəsi əsasında mümkündür. Məsələn, ürəyin işemik xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə travma nəticəsində baş vermiş SDH-nın müalicəsindən sonra anti-trombositar preparatların qəbulu davam etdirilə bilər.