ÜMUMİ BAXIŞ:

• Kəskin qaraciyər çatışmazlığı (fulminant qaraciyər çatışmazlığı) dedikdə, yenicə başlamış qaraciyər xəstəliyi (<26 həftədən az müddətdə) olan xəstədə koaqulyasiya sisteminin qeyri-normallığı (INR≥1.5) və xəstənin əqli statusunun hər hansı bir səviyyədə pozulması kimi anlaşılır.

• adətən səbəblər sırasında dərmanlar və ya toksinlər, xüsusilə də, asetamenofen və ya göbələk zəhərlənməsi) və viruslu hepatit daha çox rast gəlinir.

 

Diaqnostik müayinə

• • orta və ağır dərəcəli kəskin hepatiti olan bütün xəstələrdə dərhal protrombin zamanı (İNR) və əqli status qiymətləndirilməlidir. Xəstədə hepatik ensefalopatiya varsa, onun dərəcəsi də müəyyən edilməlidir.
  • kəskin qaraciyər çatışmazlığında aparılması tələb olunan ilkin testlərə protrombin zamanı/İNR, elektrolitlər, şəkər, qaraciyər funksional paneli, böyrəklərin funksional paneli, arteriyal qan qazları, qanın ümumi analizi, qan qrupu, asetamenofenin qanda səviyyəsi, toksikoloji yoxlama, viruslu hepatitlərə görə seroloji testlər, hamiləlik testi, arteriyal qanda ammoniyanın səviyyəsi, autoimmun markerlər, HİV, amilaza və lipaza  aiddir.
  • əlavə olaraq KT, qaraciyər biopsiyası (xüsusilə, autoimmun hepatit, bədxassəli törəmə və ya Vilson xəstəliyi düşünülürsə), EEQ (elektro-ensefaloqrafiya_ və səbəbi araşdırmaq üçün Vilson xəstəliyi və ya Bud-Kiari sindromu ilə bağlı testlər aparılmalıdır.

 

Xəstənin təqibi və müalicə

• xəstə stasional müalicəyə qəbul edilməli və həyat göstəriciləri davamlı olaraq monitorinq olunmalıdır. Xəstənin reanimasiyaya yerləşdirilməsi kliniki vəziyyətdən asılı olaraq qəbul edilə bilər.
• əgər tələb olunursa, transplantasiya mərkəzinə dərhal məlumat verilməli və xəstənin ixtisaslaşmış qaraciyər mərkəzinə transferi nəzərdən keçirilməlidir.
• proqnostik indikatorlara görə yüsək mortalite (ölüm halları) ilə müşahidə edilən kəskin qaraciyər çatışmazlığı hallarında təcili qaraciyər transplantasiyası nəzərdən keçirilməlidir:
  • bütün hallarda qaraciyər çatışmazlığının səbəbi (etiologiyası) transplantasiyanın tələb olunub olunmaması baxımından əz vacib proqnostik indkatordu
• qaraciyər çatışmazlığının etiologiyasını müəyyən etmək lazımdır ki, xəstənin davamlı təqibi və müalicəsi prosesi təmin edilsin:
  • əgər asetamenofen toksikliyidir (və ya asetamenofen toksikliyini istisna etmək mümkün deyilsə)
    • aktivləşdirilmiş kömür istifadə edilə bilər, lakin onun faydası sübuta yetirilməmişdir.
    • N-asetilsistein tövsiyə edilir
      • əgər 1-ci dərəcli ensefalopatiya varsa - ilkin yükləyici doza per oral 140 mq/kq olmaqla, sonradan hər 4 saatdan bir 70 mq/kq dozada 68 saat müddətinə verilir.
      • əgər yüksək dərəcəli ensefalopatiyası, hipotenziyası varsa və ya peroral qəbul mümkün deyilsə, bu zaman İV asetilsistein 150 mq/kq doza 60 dəqiqə ərzində vurulur, sonra isə 50 mq/kq doza 4 saat ərzində vurulur, sonra isə 100 mq/kq doza 16 saat müddətinə verilir.
  • əgər göbələk zəhərlənməsi düşünülürsə
    • qəbul edilmiş və tövsiyə edilən antidot penisillin G 300,000-1,000,000 vahid/kq/gün IV və ya Silimarin (milk thistle) 30-40 mq/kq/gün IV və ya peroral 3-4 gün verilir.
    • digər müdaxilələrə isə maye infuziyası, mədə-bağırsaq simptomları varsa - mədənin lavajı, N-asetilsistein və aktivləşmiş kömürün verilməsi, və qaraciyər transplantasiyası.
• Koaqulopatiyanın müalicəsi üçün
  • trombositopeniya və/və ya artmış protrombin vaxtı (İNR) müəyyən edildikdə əvəzləyici terapiya yalnız qanaxma və ya invaziv müdaxilələr nəzərdə tutulan zaman tövsiyə edilir.
  • vitamin K 5-10 mq dərialtına və ya İV olaraq verilə bilər.
  • rekombinant faktor VII (rFVIIa) fulminant qaraciyər çatışmazlığı olan  və təzə dondurulmuş plazma alan xəstələrdə mortaliteni azaltmağa yardım edir.
• Ensefalopatiya olduqda
  • xəstəni sedasiya etmək tövsiyə edilmir.
  • yatağın başını 30 dərəcə yuxarı qaldırmaq və III-IV dərəcəli ensefalopatiya olduqda isə endotraxeal intubasiyanın aparılması məsləhət görülür.
• Qıcolmalar olduqda onları fenitoin və aşağı dozalı benzodiazepin preparatları ilə müalicə etmək olar.
• Kəllədaxili (intrakranial) qanaxma olduqda isə
  • kəllədaxili təzyiqin sıradan monitorinqi nadir hallarda, əsasən transplantasiya olunacaq, xəstələrdə aparılır.
  • xəstənin qıcıqlandırılmasını minimuma endirmək, başını neytral saxlamaq və yatağın başını 30 dərəcə yuxarı saxlamaq gərəkdir.
  • Kəllədaxili təzyiqi müvəqqəti də olsa azaltmaq üçün mannitol və hiperventilyasiya tətbiq edilə bilər. Lakin, bu müdaxilələri profilaktik olaraq istifadə etmək gərəkli deyil.
  • refrakter yəni yuxarıdakı tədbirlərə baxmayaraq davamlı olan kəllədaxili təzyiq müəyyən edildikdə, xəstəyə hipertonik (3%) natrium xlorid verməklə hipernatremiyanı saxlamaq, orta dərəcəli hipotermiya, barbiturat koması və 25 mq VD indometasin istifadə etmək olar.
  • qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə kortikosteroidlər serebral ödemi kontrol etməkdə faydasızdır və ya xəstənin sağ qalması ehtimalını yaxşılaşdırmır.
• Hemodinamik, böyrək və metabolik proseslərin kontrol edilməsi üçün aşağıdakı tədbirlər görülə bilər:
  • xəstələrin adekvat damadaxili maye həcmi saxlamaq gərəkdir.
  • əgər hipotenziya davam edirsə, norepinefrin əlavə oluna bilər. Əgər buna baxmayaraq hipotenziya davam edirs, onda hidrokortizon 200-300 mq/gündə əlavə oluna bilər.
  • kəskin böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə isə davamlı arteriovenoz hemofiltrasiya və ya dializlə birgə davamlı arteriovenoz hemofiltrasiyanın aparılması tövsiyə edilir və daha az mortalite(ölüm halları) ilə nəticələnir.
  • metabolik homeostazı norma daxilində saxlamaq üçün xəstənin qidalanması təmin edilməli, qanda şəkər, fosfat, kalium və maqnezium monitorinq edilməlidir.
  • enteral qidalanmaya erkən başlamaq tövsiyə edilir. Enteral qidalanmaya əksgöstəriş olduqda isə parenteral qidalanma nəzərdən keçirilməlidir.
• infeksiyaların erkən müəyyən edilməsi üçün qan və sidiyin gündəlik akilməsi (bakteriyal) və gündəlik döş qəfəsinin rentgeni tövsiyə edilsə də, fyadası birbaşa sübuta yetirilməyib.
• bakteriyal əkmə (qan və/və ya sidikdə) pozitiv olarsa və ya xəstəlik çox inkişaf etmiş olarsa və ya xəstənin adı transplantasiya növbəsinə salınmış olarsa, empirik antibiotiklərin (antibakteriyal və antifunqal preparatlar) başlanması tövsiyə edilir.
• mədə-bağırsaq qanaxmasının profilaktikası baxımından xəstələrə H2-blokatorları (famotidin) və ya proton nasosunun inhibitorlarını (pantaprozol, lansoprazol) vermək tövsiyə edilir.
• hazırda istifadədə olan qaraciyər əvəzləyici sistemlərinin (məs., MARS) kliniki tədqiqatlardan kənarda istifadəsi tövsiyə edilmir.

 

Geniş məlumat

Təsvir

• koaqulopatiya və əqli funksiyanın (huşun) pozulması ilə yanaşı müşahidə edilən qaraciyər funksiyalarının pisləşməsi kəskin qaraciyər çatışmazlığı kimi qəbul edilir.
• konkret olaraq, kəskin qaraciyər çatışmazlığı dedikdə əvvəldən sirrozu olmayan və <26 həftədən az davam edən və koaqulopatiya (adətən İNR≥1.5) və əqli funksiyanın müəyyən dərəcədə pozulması (ensefalopatiya) ilə müşahidə edilən xəstəlik başa düşülür.
• Vilson xəstəliyi, doğuş zamanı anadan uşağa keçmiş hepatit B və ya utoimmun hepatit olduqda, sirrozun olub olmamasından asılı olmayaraq, əgər xəstəlik 26 həftədən az davam edirsə, bu kəskin qaraciyər çatışmazlığı kimi qəbul edilir.
• xəstənin müraciət etdiyi zaman kliniki vəziyyətinə əsaslanan təsnifat:

• hiperkəskin faza adətən asetamenofen toksikliyi, kəskin Hepatit A və ya E ilə əlaqəlidir
  • xəstəlik 1 həftədən az müddət ərzində sarılıqdan ensefalopatiyayadək inkişaf edir.
  • ağır dərəcəli koaqulopatiya
  • orta dərəcəli intrakranial (kəllədaxili) təzyiq.
• kəskin hepatit B ilə əlaqədar kəskin faza
  • 1-4 həftə ərzində xəstəliyin sarılıqdan ensefalopatiyayadək inkişaf etməsi.
  • orta ağırlıq dərəcəsi olan koaqulopatiya
  • mülayim-orta dərəcəli kəllədaxili təzyiq
• yarımkəskin faza asetamenofenlə bağlı olmayan dərmanların istifadəsi nəticəsində toksiklikdən yaranır
  • xəstəlik 4-12 həftə ərzində sarılıqdan ensefalopatiyayadək inkişaf edir.
  • mülayim dərəcəli koaqulopatiya
  • ağır dərəcəli sarılıq
  • az dərəcəli kəllədaxili təzyiq və ya normal təzyiq

 

Differensial diaqnostika

 

Dərmanlar və toksinlər:

• asetamenofen zəhərlənməsi bir çox Avropa ölkəsində və ABŞ-da kəskin qaraciyər çatışmazlığı törədən ən aparıcı səbəbdir.

• göbələk zəhərlənməsi (adətən Amanita phalloides növü ilə)
• dərman qəbulu səbəbindən hepatotoksiklik

• hepatotoksikliyi olan dərmanlara aşağıdakılar aiddir
  • antibiotiklər
    • izoniazid, xüsusilə rifampinlə birgə qəbul etdikdə
    • ofloksasin
    • pirazinamid
    • trimetoprim-sulfametoksazol
    • amoksisillin-klavulanat
  • QSİƏD, xüsusilə də, diklofenak
  • antiepileptik preparatlar
    • fenitoin
    • valproik turşusu
  • antidiabetik preparatlar
    • sulfonilurealar (qliburid, qlimepirid)
    • metformin
  • statinlər
  • antihipertenziv dərmanlar
    • lizinopril
    • labetalol
  • antivirus preparatları
    • didanozin
    • efavirenz
  • antidepressantlar
    • imipramin
    • nefazodon
  • propiltiourasil
  • halotan
  • izofluran
  • disulfiram
  • amiodaron
  • dapson
  • nikotin turşusu
  • gemtuzumab
  • amfetaminlər
  • etoposid
  • flutamid
  • tolkapon
  • kitapin (quetapin)
  • alopurinol
  • metildopa
  • ketokonazol

• hepatotoksikliyi olan otlar və pəhriz üçün qida əlavələri

• • kava kava
  • penniroyal
  • heliotrop
  • senesio
  • He Shon Wu
  • LipoKinetiks
  • şaparral
  • qermander
  • Jin Bu Huan
  • ma huang
  • Bai-Fanq otları

 

Infeksiyalar:

• hepatit B kəskin qaraciyər çatışmazlığı ilə əlaqədardır
• viruslu hepatitlər

• Hepatit B daha çox kəskin qaraciyər çatışmazlığına səbəb olur. Hepatit B təklikdə və ya hepatit D ilə birgə kəskin qaraciyər çatışmazlığına gətirib çıxara bilər.
• Mövcud kliniki məlumata görə Hepatit C kəskin qaraciyər çatışmazlığına  səbəb olmur.
• Hepatitis E endemik regionlarda , xüsusilə də, hamilə qadınlarda, kəskin qaraciyər çatışmazlığına səbəb ola bilər.
  • Hepatit E əsasən Rusiya, Pakistan, Meksika və ya Hindistanda yaxınlarda olmuş şəxslərdə nəzərdən keçirilməlidir.
• Herpes simpleks virus (HSV) infeksiyaları düşünüldükdə qaraciyər biopsiyasının aparılması tələb oluna bilər
  • adətən hamiləlik (üçüncü trimester) və ya immun sistemi zəif olan və immunosupressiv dərmanlar qəbul edən xəstələrdə müşahidə edilə bilər.

 

Endokrin və metabolik xəstəliklər:

• Vilson xəstəliyi olan xəstələrdə kəskin qaraciyər çatışmazlığı inkişaf edə bilər

 

Hamiləliklə bağlı hallar:

• hamiləliyin kəskin qaraciyər piylənməsi
• HELLP (hemoliz, yüksəlmiş qaraciyər fermentləri, aşağı trombositlər) sindromu

 

Ürək-damar və tromboembolik səbəblər:

• kəskin işemik zədələnmə (“şok qaraciyər”) aşağıdakı hallarda baş verə bilər

• • ürək dayanması
  • ağır dərəcəli hipovolemiya və ya hipotenziya
  • ağır dərəcəli ürək çatışmazlığı

• dərman qəbulu nəticəsində hipotenziya və ya hipoperfuziya aşağıdakılardan yarana bilər

• • uzun müddətli niasin
  • kokain
  • metamfetamin

• Badd-Kiari sindromu (kəskin qaraciyər venasının trombozu)

 

Digər səbəblər:

• autoimmun hepatit
• bədxassəli infiltrasiya - qaraciyərin kəskin ağır dərəcəli infiltrasiyası aşağıdakı bədxassəli şişlərlə əlaqəlidir

• • döş vəzi kanseri
  • kiçik hüceyrəli ağ ciyər kanseri
  • limfoma
  • melanoma

 

 

ANAMNEZ VƏ FİZİKİ MÜAYİNƏ

History:

• xəstənin hər hansı viruslara yoluxması, müxtəlif dərmanlar və ya toksinlərlə təmasının mümkünlüyü araşdırılmalı (o cümlədən, cinsi həyatı, venadaxili narkotiklərdən istifadə).
• əgər xəstədə ağır dəcərə ensefalopatiya müşahidə edilirsə, bu zaman ailə üzvlərindən vacib məlumatların əldə edilməsi nəzərdən keçirilməlidir.
• müxtəlif növ reseptlə və reseptsiz əldə olunmuş və xəstə tərəfindən qəbul edilən dərmanların siyahısı, qəbulu tezliyi və qəbulun son tarixləri və dozaları barədə məlumat əldə edilməlidir.
• asetamenofen səbəbindən hepatotoksiklik nəzərdən keçirilməlidir:
  • suiqəsd cəhdi və ya bilməzdən xeyli miqdarda asetamenofen həblərinin qəbulu
  • əsasən günə 10 q həcmində qəbul olunduqda asetamenofen kəskin qaraciyər çatışmazlığına səbəb olur. Günə 3-4 q miqdarında qəbul olunduqda, asetamenofen çox nadir hallarda qaraciyər çatışmazlığına səbəb olur.
• yaxınlarda göbələk yeməsi barədə xəstədən soruşmaq gərəkdir.
• Əgər aşağıdakı ağır mədə-bağırsaq simptomları göbələk yedikdən bir neçə saatdan 1 günədək müddətdə müşahidə edilirsə - qusma, diareya(ishal), qarın ağrısı - xəstənin göbələkdən zəhərlənməsi nəzərdən keçirilməlidir.
• Meksika, Rusiya Federasiyası, Hindistan və ya Pakistana yaxınlarda səfər etmiş xəstələrdə hepatit E nəzərdən keçirilməlidir.

 

Fiziki müayinə

• Xəstənin mental statusunu və ensefalopatiyanın dərəcəsini qiymətləndirmək lazımdır

• • dərəcə I - huşun minimal dəyişməsi ilə müşahidə edilən davranışın dəyişməsi.
  • dərəcə II - müşahidə edilən dizoriyentasiya, yuxululuq, bəzən asteriksis (barmaqların titrəməsi), qeyri-adekvat davranış və hərəkətlər.
  • dərəcə III - əhəmiyyətli dərəcədə keyləşmə, danışığın anlaşılmazlığı, əksər zamanlarda xəstənin yatması və səsə ayılmaması.
  • dərəcə IV - komatoz vəziyyət, ağrıya reaksiyanın olmaması, dekortikal və ya deserebral vəziyyət

• xroniki qaraciyər xəstəliyinin əlamətlərinə diqqət yetirmək lazımdır
• sarılıq əksər hallarda müşahidə edilir
• sağ yuxarı qarın nayihəsində ağrı hissi
• qaraciyərin palpasiya və ya perkusiya edilə bilməməsi, adətən hepatositlərin dağılması səbəbindən qaraciyər həcminin kəskin azalması ilə bağlı olur.
• qaraciyərin böyüməsi (hepatomeqaliya) aşağıdakı hallarda müşahidə edilir:
  • viruslu hepatitin ilkin mərhələsi
  • maliqnant və ya bədxassəli proseslə qraciyərin infiltrasiyası (massiv hepatomeqaliya ola bilər)
  • ürək çatışmazlığı
  • kəskin Badd-Kiari sindromu (hepatik venanın kəskin trombozu) (əhəmiyyətli dərəcədə böyümüş qaraciyər diqqəti cəlb edə bilər)
• Kayzer-Fleyşer halqaları (xüsusi lampa ilə gözlərin müayinəsində görünür) Vilson xəstəliyi səbəbindən yaranmış kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrin 50%-da müəyyən edilir.
• assit və əhəmiyyətli dərəcədə hepatomeqaliya adətən Badd-Kiari sindromunda müşahidə edilir.

 

İlkin analizlər:

• ağır dərəcəli kəskin hepatiti olan bütün xəstələrdə mütləq şəkildə dərhal protrombin vaxtı öyrənilməli və əqli funksiyanın səviyyəsi qiymətləndirilməlidir.
• kəskin qaraciyər çatışmazlığının ağırlıq dərəcəsi və onun mümkün etiologiyasını müəyyən etmək üçün aşağıdakı testlərin ilkin olaraq aparılması gərəklidir

• • protrombin vaxtı/INR
  • elektrolitlər - sodium, kalium, xlor, bikarbonat, kalsium, fosfor, maqniy
  • qanda şəkər
  • qaraciyər funksional testlər - aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), alkalin fosfataz, qamma-qlutamil transpeptidaz (QQT), ümumi bilirubin, albumin
  • asetaminofenin level
  • böyrəklərin funksional testləri - qanda sidik cövhəri (BUN), kreatinin
  • arteriyal qan qazları
  • qanın ümumi analizi
  • qan qrupu və rezus
  • toksikoloji müayinə
  • viruslu hepatitlərin serologiyası - anti-HAV IqM, HBsAq, anti-HBc IqM, anti-HCV, anti-HEV (əgər kliniki cəhətdən göstəriş varsa)
  • hamiləlik testi
  • qanda ammoniyanın səviyyəsi (mümkün olduqda ammoniya arteriyal qanda təyin edilməlidir)
  • autoimmun markerlər - antinuklear anticismlər (ANA), anti-smooth əzələ yə qarşı anticismlər (ASMA), immunqlobulinlərin səviyyəsi
  • HIV statusu
  • amilaza, lipaza
  • asetamenofen səbəbindən kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə, arteriyal qanda laktatın səviyyəsi mortaliteni (yəni ölüm ehtimalını)  proqnozlaşdırmağa yardım edir
  • qanın sterilliyə görə əkilməsi

 

Əlavə testlər (kliniki vəziyyətdən asılı olaraq)

• Aşağıdakı hallarda beyinin KT olunması nəzərdən keçirilə bilər

• • İ və ya İİ dərəcəli ensefalopatiya olduqda əqli statusun pisləşməsinə gətirib çıxaran digər səbəbləri istisna etmək üçün
  • İİİ və ya İV dərəcəli ensefalopatiyaya inkişaf etmiş xəstələrdə
  • əqli statusun kəskin dəyişməsi zamanı
  • kəllədaxili təzyiqin ölçülməsi üçün monitorun yerləşdirilməsindən əvvəl.

• kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan və əvvəllər kanseri və ya çox böyümüş qaraciyəri olmuş xəstələrdə, bədxassəli prosesin olması ehtimalı diqqətə çəkilməli, görüntüləmə əldə olunmalı və qaraciyərin biopsiyası nəzərdən keçirilməlidir.
• Əgər Vilson xəstəliyi nəzərdən keçirilirsə (yaşı 40-dan aşağı olduqda) aşağıdakı diaqnostik testlərin aparılması tövsiyə edilir

• • seruloplazmin səviyyəsi
  • sidik turşusunun səviyyəsi
  • ümumi bilirubinin qələvi fosfatazaya nisbəti
  • sidikdə və zərdabda misin səviyyəsi
  • xüsusi lampa ilə Kayzer-Fleyşer halqalarının müəyyən edilməsi
  • qaraciyərin biopsiyası nəzərdən keçirilirsə, bu zaman qaraciyərdə misin səviyyəsi də ölçülməlidir

• Əgər Badd-Kiari sindromu (qaraciyər venaların kəskin trombozu) düşünülürsə, aşağıdakı görüntüləmə müayinələrinin aparılması tövsiyə edilir

• • Kompüter tomoqrafiyası
  • Doppler ultrasəs müayinəsi
  • Venoqrafiya
  • Maqnetik rezonans venoqrafiyası

• elektroensefaloqram (EEQ) aşağıdakı hallarda tövsiyə olunur

• • III və ya IV dərəcə hepatik ensefalopatiya
  • nevroloji müayinədə izah edilə bilməyən pisləşmə müəyyən edildikdə
  • mioklonus
  • serebral ödemin müailəcisi üçün barbiturat komanın titrə edilməsinə ehtiyac yaranır

 

Qaraciyər biopsiyası

• Aşağıdakı xəstəliklər düşünüldükdə qaraciyərin biopsiyası nəzərdən keçirilməlidir

• • autoimmun hepatit
  • metastatik qaraciyər xəstəliyi
  • limfoma
  • herpes simpleks hepatiti
  • Vilson xəstəliyi

• Koaqulopatiya səbəbindən qaraciyərin biopsiyası adətən transyuqulyar yolla aparılır.
• Qaraciyərin kəskin çatışmazlığının səbəbi kimi autoimmun hepatitə şübhə olduqda

• • diaqnozun qoyulması üçün qaraciyərin biopsiyası nəzərdən keçirilməlidir
  • qaraciyər biopsiyasının nəticələrinə interfeys hepatitlə əlaqəli ağır dərəcəli hepatik nekroz, plazma hüceyrələrinin infiltrasiyası və hepatosit rozetləri daxildir

• Yağlı-qırmızı O boyanması texnikası hepatit steatozun müəyyən edilməsi üçün daha faydalıdır (məsələn, hamiləliyin kəskin qaraciyər piylənməsi nəzərdən keçirildikdə).

 

Laborator analizlərin təhlili və interpretasiyası:

• aminotransferazanın səviyyəsi

• • asetamenofen səbəbindən hepatotoksiklik zamanı çox yüksək rəqəmlə ola bilər
  • > 3,500 vahid/L olan aminotransferaza səviyyəsi əksər hallarda (hətta xəstəlik tarixçəsində olmasada belə) məhz asetamenofen hepatotoksikliyə işarə edir.
  • Kəskin işemik qaraciyər zədələnməsi zamanı isə əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olan transaminazaların səviyyəsi hemodinamikanın stabilləşməsi və qan dövranın yaxşlaşması nəticəsində aşağı düşür.

• asetaminofenin səviyyəsi - qanda asetaminofen təyin olunmaması və ya aşağı səviyyədə olması, asetaminofenlə zəhərlənməni istisna etmir, çünki asetaminofenin qəbulu vaxtı məlum olmaya da bilər.
• Vilson xəstəliyi ilə əlaqəli tapıntılar aşağıdakı kimi ola bilər

• • qanda bilirubinin səviyyəsinin 20 mq/dL-dən çox olması ilə yanaşı müşahidə edilən qəfl başlamış hemolitik anemiya
  • əhəmiyyətli dərəcədə yüksək birləşməmiş bilirubinin səviyyəsi
  • qanın zərdabında seruloplazminin səviyyəsi adətən aşağı olur, lakin 15% hallarda seruloplazminin səviyyəsi normal və ya kəskin qaraciyər çatışmazlığı olduqda isə ətta aşağı olur.
  • qanda və sidikdə misin səviyyəsi yüksək olur
  • qaraciyərdə misin səviyyəsinin təyini diaqnozun qoyulmasına yardım etmiş olar

• hamiləlik zamanı nəzərə alınmalı məqamlar

• • sarılıq, koaqulopatiya və trombositlərin sayının azlığı ilə səciyyələnən triada həmçinin hipoqlikemiya ilə birgə müşahidə edilə bilər
  • hipertenziya və proteinuriya da müşahidə edilə bilər

• böyrək çatışmazlığı və əzələ nekrozunun yanaşı müəyyən edilməsi qaraciyərin kəskin işemik zədələnməsinə işarə ola bilər.

 

Müalicə və xəstənin aparılması

Xəstəxanaya qəbul:

• xəstələrin xəstəxanaya qəbulu və monitorinqi, xüsusilə də, daha ağır vəziyyətlərdə intensiv terapiya və ya reanimasiya şöbəsində, tövsiyə edilir.
• xəstənin kliniki vəziyyətinin qiymətləndirilməsi zamanı müvafiq xəstələrlə bağlı transplantasiya mərkəzinə məlumat verilməli və mümkün qədər tez bir zamanda onların transplatasiya mərkəzinə köçürülməsi məsələsi həllini tapmalıdır.

• • transplantasiya mərkəzi ilə erkən əlaqələrin qurulması və xəstə barədə məlumatın erkən ötürülməsi ona görə vacibdir ki, bəzi hallarda qaraciyərin kəskin çatışmazlığı sürətlə inkişaf edə bilər və xəstənin ölümünə gətirib çıxara bilər.
  • asetamenofen toksikliyi səbəbindən yaranmış kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə arteriyal qanda pH<7.3-dən az olduqda, həmin xəstələrin  transplantasiya mərkəzinə transfer olunması və transplantasiya növbəsinə daxil edilməsi dərhal aparılmalıdır.
  • İ və ya İİ dərəcəli ensefalopatiyası olan xəstələrin transplantasiya mərkəzinə transferi ilə bağlı planlaşdırma işi aparıla bilər.
  • İİİ və ya İV dərəcəli ensefalopatiyası olan xəstələrin transplantasiya məqsədilə müvafiq mərkəzinə transferi mümkün olmaya da bilər.

 

Səbəbə ünvanlanmış müalicə:

Kəskin qaraciyər çatışmazlığını törətmiş səbəbin müəyyən edilməsi müalicə taktikası və müvafiq müalicə tədbirlərinin aparılması üçün zəruridir.

 

Asetaminofen toksikliyi (zəhərlənmə və ya artıq dozada qəbulu):

• Amerikanın Qaraciyər xəstəliyinin tədqiqatı Assosiasiyası tərəfindən aşağıdakı tövsiyələr verilib:

• • əgər xəstənin asetaminofenlə zəhərlənməsi (və ya sui-qəsd məqsədilə qəbulu) və ya ehtimal edilən qəbulu 4 saatdan az müddət keçibsə, bu zaman aktivləşdirilmiş kömür dərhal verilməli və ardınca N-asetilsistein verilməlidir.
  • Asetaminofen qəbul etmiş xəstələrin müayinəsi zamanı qəbul edilmiş aseteminofenin miqdarı çox olduqda, və ya qanın analizində asetaminofenin səviyyəsi yüksək olduqda və ya transaminazaların artması müşahidə edildikdə və bununla da kəskin qaraciyərin zədələnməsi mümkünlüyü yüksək olduqda, həmin xəstələrə dərhal N-asetilsistein verilməlidir.

• Hətta asetaminofenin qəbulundan keçən vaxt məlum olmadıqda, qəbul edilən miqdar və ya asetaminofenin plazmada səviyyəsi bilinmədikdə, tövsiyə edilir ki, N-asetilsistein verilsin.

• • İ dərəcəli ensefalopatiyası olan xəstələrdə ilkin terapiya kimi peroral N-asetilsistein verilməlidir.
  • İİ və ya daha ağır dərəcəli ensefalopatiyası olan, hipotenziya və ya preparatın ağızla qəbuluna ikman verməyən digər hallarda İV (venadaxili) asetilsistein verilə bilər.
  • N-asetilsisteinin xəstəyə verilməsi qaraciyərin funksiyasının yaxşılaşması müşahidə edilənədək verilməsi tövsiyə edilir. Yəni asetilsisteinlə terapiya aparıldıqda, plazmada asetaminofenin səviyyəsi ikinci dərəcəli rol oynayır.

• Asetaminofenlə zəhərlənmənin müalicəsi

• Şübhəli olan kəskin asetaminofen zəhərlənməsinin müalicəsi baxımından tövsiyələr
  • hepatotoksikliyi qiymətləndirmək üçün plazmada aseteminofenin səviyyəsi ölçülməlidir.
  • hepatotoksikliyin baş verməsi riski yüksək olan xəstələrdə terapiyanın aparılması hətta aseteminofenin plazmada səviyyəsi çox da yüksək olmadıqda tövsiyə edilir.
  • Əgər xəstənin müraciət etdiyi vaxtdan sonra 8 saat ərzində asetaminofenin plazmada səviyyəsi məlum deyilsə, bu xəstələr 12 q və ya >150 mq/kq dozada asetaminofen qəbul etmiş xəstə kimi müalicə olunmalıdır.
  • Əgər xəstənin müraciətindən 4 saatdan sonra plazmada asetaminofenin səviyyəsi hepatotoksiklik törətmə potensialı baxımından aşağıdırsa və xəstənin ümumi vəziyyəti yaxşıdırsa, xəstə müalicə olunmadan evə yazıla bilər.
  • plazmada asetaminofenin səviyyəsi normal qəbul edilən həddə düşdükdə, müalicə tədbirləri dayandırılır
  • koaqulopatiya (İNR>1.5) və əqli (psixi) vəziyyətin dəyişməsi müəyyən edildikdə, xəstənin intensiv terapiya və ya reanimasiya şöbəsində müalicəsi davam etdirilməlidir.
  • Ümumiyyətlə, plazmada asetaminofenin səviyyəsi toksik həddə olduqda (yəni zəhərlənmə və ya bilərəkdən qəbulundan 4 saat sonra) - təxminən 150-200 mkq/mL [993-1,324 mkmol/L - həmin xəstələr hospitalizasiya olunmalı və müalicə tədbirlərinə başlanılmalıdır.
• Əgər xəstə <100 mq/kq dozada asetaminofen qəbul edibsə, və ya plazmada səviyyəsi qeyri-toksik həddədirsə, həmin xəstələrin müalicəsinə ehtiyac duyulmur. Lakin, diqqət yetirmək lazımdır ki, xəstənin qəbul etdiyi asetaminofen həbləri uzun-müddətli olmasın. Əks təqdirdə həmin xəstələrin daha uzun müddət monitorinqi tövsiyə edilir.
• Asetaminofenin plazmada səviyyəsi toksik səviyyədədirsə, bu zaman N-asetilsisteinlə aşağıdakı alqoritmə əsasən müalicə başlanmalıdır:
  • N-asetilsisteinlə müalicə asetaminofenin qəbulundan sonra 8-10 saat ərzində  başlayarsa, daha efektiv olur. Lakin, hətta zəhərlənmədən 24 saatdan çox vaxt keçərsə belə, N-asetilsistein yenə də efektiv ola bilər.
  • Asetilsistein peroral və ya venadaxili verilə bilər
    • peroral qəbul üçün (Mukormist adı altında) ilkin yükləyici doza 140 mq/kq olur, sonra isə hər 4 saatdan bir 70 mq/kq dozada cəmisi 68 saat müddətinə verilə bilər (yəni cəmisi 17 doza).
    • IV formada (Asetadot adı altında) isə ilkin olaraq 150 mq/kq doza 60 dəqiqə ərzində verilir, sonra isə 50 mq/kq doza 4 saat müddətinə verilir, nəhayət 100 mq/kq doza 16 saat ərzində infuziya edilir.
  • əgər müalicəyə başlamazdan əvvəl götürülmüş qanda asetaminofenin səviyyəsi qeyri-toksik çıxıbsa, N-asetilsisteinlə müalicə dayandırılır.
• asetaminofenlə toksik dərəcədə zəhərlənmə hallarında xəstənin 4 gün ərzində monitorinqi və qaraciyərin funksional testlərinin və qanın biokimyəvi analizlərinin yoxlanması gərəklidir.
• qaraciyər çatışmazlığı təyin edildikdə, qaraciyər üzrə mütəxəssisin (hepatoloq) cəlb edilməsi mütləqdir.

 

Göbələk (Amanita phalloides) zəhərlənməsi:

• xəstənin göbələklə zəhərlənməsi yaxınlarda baş veribsə, nazoqastrik zond yerləşdirməklə xəstənin mədəsi lavaj edilməli və aktivləşmiş kömür verilməlidir.
• venadaxili maye infuziyasının başlanması çox vacibdir.
• kəskin araciyər çatışmazlığı inkişaf etmiş xəstələrdə göbələk zəhərlənməsinə şübhə olduqda, mütləq şəkildə penisillin G və silimarin verilməsi məqsədə uyğundur.

• penisillin G və silimarin (silibinin, qanqal südü və ya dəvədikanı südü) geniş qəbul olunmuş antidotlar hesab edilir.
• penisillin G ABŞ-da daha geniş tətbiq edilir və verilmə dozası günə İV 300,000-1,000,000 vahid/kq-dır.
• silibinin (silimarin) isə
  • Avropa və digər ölkələrdə daha geniş istifadə edilir antidot kimi.
  • göbələk zəhərlənməsində silibinin verilmə dozası günə İV 30-40 mq/kq-dır.
  • Silibinin həmçinin eyni dozada 3-4 gün müddətində peroral verilə bilər.

• göbələk zəhərlənməsi nəticəsində qaraciyər çatışmazlığı inkişaf etmiş xəstələr mütləq transplantasiya növbəsinə daxil edilməlidir.
• ABŞ-ın qaraciyər çatışmazlığının tədqiqi assosiasiyası tərəfindən göbələk zəhərlənməsinin müalicəsi məqsədilə aşağıdakı tövsiyə verilib

• • penisillin G günə 1 q/kq və həmçinin
  • N-asetilsistein (NAS) (asetaminofenlə zəhərlənmədə olduğu kimi).

 

Dərmanların qəbulu səbəbindən hepatotoksiklik:

• Dərmanların qəbulu səbəbindən hepatotoksikliyə şübhə olarsa, ən vacib dərmanlardan başqa digər dərmanların dayandırılması tövsiyə edilir.
• Dərmanlara hiperhəssaslığın olması düşünülmədikdə, kortikosteroidlərin verilməsinə göstəriş yoxdur.

 

Viruslu hepatit:

• Viruslu hepatit A, B və E səbəbindən kəskin qaraciyər çatışmazlığının müalicəsi əsasən dəstəkləyici qayğıdır, çünki heç bir digər virus-spesifik müalicə efektiv deyildir.
• Hepatiti olan xəstələrdə

• kimya terapiyası alan və hepatit B səthi antigeni müsbət olan xəstələrə nukleozid analoqlarının kimya terapiyasının başlanmasından əvvəl və ondan 6 ay sonra verilməsi hepatitin reaktivasiyasının və ya kəskinləşməsinin qarşısını alır.
• nukleozid analoqları
  • nukleozid analoqları hepatit B səbəbindən təkrarlanan kəskin və ya xroniki qaraciyər çatışmazlığının kəskinləşməsi hallarının sayını azaltmış olur, lakin mortaliteni azaltmaya bilər.
  • lamivudin böyrək transplantasiyası olunmuş hepatit B-li xəstələrdə fulminant hepatik çatışmazlıqdan mortaliteni (ölüm hallarını) azaltmış olur.

• Məlum olan və ya şübhəli bilinən Herpes virusu və ya Varisella Zoster virusu səbəbindən kəskin qaraciyər çatışmazlığına tutulmuş xəstələrin askilovirlə müalicəsi tövsiyə edilir. Bu xəstələrdə asiklovir 30 mq/kq/günə IV dozada verilir.

 

Vilson xəstəliyi:

• Vilson xəstəliyi ehtiman edilən və kəskin qaraciyər çatışmazlığına tutulmuş xəstələrin qaraciyər transplantasiyası növbəsinə daxil edilməsi dərhal həyata keçirilməlidir.
• Davamlı hemolizin dayandırılması və qanda misin səviyyəsinin kəskin şəkildə aşağı salınması məqsədilə aşağıkı tədbirlərin görülməsi tövsiyə edilir

• • albuminlə dializ
  • davamlı hemofiltrasiya
  • plazmaferez
  • plazma mübadiləsi

• Hiperhəssaslığın yarana biləcəyi səbəbindən penisillamin kəskin qaraciyər çatışmazlığında tövsiyə edilmir.

 

Autoimmun hepatit:

• autoimmun hepatit səbəbindən kəskin qaraciyər çatışmazlığının müalicəsi üçün kortikosteroid preparatları, o cümlədən, prednizon 40-60 mq/günə tövsiyə edilir.
• Digər mərkəzlər isə autoimmun hepatit səbəbindən kəskin qaraciyər çatışmazlığının müalicəsi üçün 60 mq/günə IV metilprednizolon tövsiyə edir.

 

Hamiləliklə əlaqəli kəskin qaraciyər çatışmazlığı

• Hamiləliyin kəskin piyli qaraciyəri və ya HELLP (hemoliz, qalxmış qaraciyər fermentləri və düşmüş trombositlərlə müşahidə edilən sindrom) sindromunun müalicəsi üçün tövsiyə edilən tədbirlər aşağıdakılardı

• • mama-ginekoloji xidmətlə məsləhətləşmə
  • doğuşun tezləşdirilməsi.

 

Digər səbəblər:

• işemik zədə ilə müşahidə edilən kəskin qaraciyər çatışmazlığının birincili müalicəsi ürək-damar sisteminin dəstəklənməsidir, yəni hemodinamikanın korreksiyasıdır.
• qaraciyər venasının trombozu ilə müşahidə edilən qaraciyər çatışmazlığı müəyyən edildikdə və əgər bədxassəli proses istisna edilirsə, bu zaman qaraciyər transplantasiyası nəzərdən keçirilir.

 

Koaqulopatiyanın müalicəsi:

• trombositopeniya və/və ya artmış protrombin vaxtı (İNR) müəyyən edildikdə, əvəzləyici terapiya yalnız qanaxma və ya invaziv prosedurlar aparıldıqda tövsiyə edilir.
• trombositlərin transfuziyası üçün aşağıdakı təlimatdan istifadə etmək olar:

• • qanaxma olmadıqda trombositlərin sayının 10,000/mm3 və daha çox olması təhlükəsiz hesab edilir.
  • sepsis və ya infeksiyası olan xəstələrdə trombosit sayının 15-20,000/mm3 civarında saxlanması tövsiyə edilir.
  • əhəmiyyətli dərəcədə qanaxma varsa və ya olubsa, xəstədə trombositlərin sayının 50,000/mm3 civarında saxlanması tövsiyə edilir.
  • invaziv prosedurlar nəzərdə tutulduqda, trombositlərin 50-70,000/mm3 civarında saxlanması tələb olunur.

• vitamin K

• • protrombin vaxtının artması zamanı 5-10 mq vitamin K dərialtı vurulması tövsiyə edilir.
  • vitamin K 10 mq IV vurulması da tövsiyə edilə bilər.

• Protrombin vaxtının artması (İNR>1.5) ilə müşahidə edilən qanaxma zamanı təzə dondurulmuş plazmanın verilməsi tövsiyə edilir.
• Rekombinant faktor VII (rFVIIa)

• • qaraiyər xəstəliyi ilə əlaqəli olan koaqulopatiyanın müalicəsi üçün istifadə edilə bilər.
  • Fulminan qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə rFVIIa ölüm hallarını - mortaliteni azalda bilər.
  • təzə dondurulmuş plazmanın rFVIIa-dan əvvəl verilməsi tövsiyə edilir.
  • rFVIIa-nın aşağıdakı qrup xəstələrdə istifadəsi məsləhət deyil:
• • • son 2 həftə ərzində miokardın infarktı, insult və ya qeyri-stabil stenokardiyası olan xəstələrdə
    • aktiv dərin venaların trombozu olan xəstələrdə
    • hamiləlik, Bad-Kiari sindromu və ya qaraciyərin bədxassəli infiltrasiyası səbəbindən qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə.

• Xəstədə hipofibrinogenemiya < 100 mq/dL olduqda isə kriopresipitatın verilməsi tövsiyə edilir.
• Hiperfibrinolitik vəziyyətlərdə (diffuz selikli gişa daxilinə və deşilmiş yaralardan qansızma hallarında) və laxtanın lizis vaxtının sürətlənməsi hallarında antifibrinolitik preparatların (məs., aminokapron turşusu) istifadəsi tövsiyə edilir.
• rFVİİ faktorunun verilməsinə əksgöstəriş olan xəstələrdə təzə dondurulmuş plazmanın verilməsinə baxmayaraq koaqulopatiyanın davam etməsi hallarında, plazma mübadiləsi (plazmaferez) nəzərdən keçirilə bilər.

 

Mərkəzi sinir sistemi pozuntularının müalicəsi:

Ensefalopatiya:

• İ və ya İİ dərəcə ensefalopatiya zamanı

• • xəstənin qıcıqlandırılmasından vaz keçmək lazımdır
  • mümkün olduqda, xəstənin sedasiya edilməsi tövsiyə edilmir.
  • laktuloza istifadə edilə bilər, lakin sonradan transplantasiya zamanı bağırsaqların genişlənməsinə gətirib çıxara bilər.
  • xəstənin qaraciyər transplantasiyası mərkəzinə köçürülməsi və/və ya transplantasiya növbəsinə alınması nəzərdən keçirilə bilər.
  • əqli vəziyyətin pisləşməsinin digər səbəblərini istisna etmək üçün beyinin KT-i tövsiyə edilir.

• III və ya IV dərəcə ensefalopatiya zamanı

• • yuxarıda İ və ya İİ dərəcə ensefalopatiya üçün tövsiyə edilən tədbirlər davam etdirilməli
  • xəstənin yatağının baş hissəsi 30 dərəcə yuxarı qaldırılmalıdır
  • xəstə endotraxeal intubasiya edilməlidir (sedasiya gərəkli ola bilər)
  • kəllədaxili təzyiqin ölçülməsi üçün xüsusi monitorinq cihazının yerləşdirilməsi nəzərdən keçirilə bilər.

• Laktuloza

• kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə laktulozanın istifadəsinə dair tədqiqatların və sübutların qıtlığı səbəbindən, onu şərtsiz tövsiyə etmək mümkün deyil.
• Əgər laktuloza istifadə edilirsə, aşağıdakı ehtiyyat tədbirləri nəzərə alınmalıdır
  • abdominal gərginliyin artması baxımından xəstənin mütamadi müayinəsi gərəklidir, çünki qarın boşluğunda gərginliyin artması sonradan qaraciyər transplantasiyası zamanı cərrahi sahəyə çıxışı çətinləşdirə bilər.
  • hepatik ensefalopatiyanın son mərhələlərində endotraxeal intubasiya olunmamış xəstələrə peroral və ya nazoqastrik zondla laktuloza verilməməlidir, çünki bu aspirasiya riskini xeyli artırmış olur.
  • laktulozanın istifadəsi hipovolemiyaya səbəb ola bilər ki, buna yol vermək tövsiyə edilmir.

• Əgər xəstənin sedasiya olunması lazımdırsa, bu zaman aşağıdakılar istifadə edilə bilər

• kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə sedasiya üçün ən optimal preparatın müəyyən edilməsi üçün kifayət qədər sübutlar yoxdur.
• propofol və benzodiazepinlər hepatik ensefalopatiyanı daha da ağırlaşdıra, pisləşdirə bilər
• diskomfortun müalicəsi və ya profilaktikası üçün opiatların infuziyası tövsiyə edilir
  • fentanil kimi qısa müddətli preparatlara üstünlük verilir.
  • kəskin qaraciyər və böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə morfin və meperidin istifadəsi tövsiyə edilmir.

Qıcolmalar:

• qıcolmaları fenitoin və aşağı dozada benzodiazepinlərlə müalicə etmək tövsiyə edilir.
• qıcolmaların dərhal müalicəsi tələb olnur. Lakin qıcolmaların profilaktikasının səmərəliliyi isə məlum deyildir. İki müxtəlif kliniki tədqiqatlarda profilaktika məqsədilə fenitoinin verilməsi ziddiyyətli nəticələr vermişdir.

 

Kəllədaxili təzyiq:

• Kəllədaxili təzyiqin monitorinqi əsasən transplantasiya növbəsində olan xəstələrdə nəzərdən keçirilə bilər.
• Kəllədaxili təzyiqin monitorinqi aparılmadıqda isə (kəllə daxilinə yeridilmiş xüsusi cihazla) xəstədə kəllədaxili təzyiqin artması əlamətləri monitorinq edilməlidir ki, unkal yırtıq baş verdikdə onu erkən müəyyən etmək olsun.
• Ümumiyyətlə isə kəllədaxili təzyiqin monitorinqinin rolu ziddiyyətlidir

• • kəllədaxili təzyiqin monitorinqi xəstənin sağ qalmasını artırmır.
  • əksər hallarda İİİ və İV dərəcəli ensefalopatiyası olan və qaraciyər transplantasiyası üçün növbədə olan xəstələrdə istifadə edilir.

• Kəllədaxili Təzyiqin monitorinqi üçün cihazın yerləşdirilməsndən əvvəl koaqulopatiyanın korreksiyası tövsiyə edilir.
• Əgər kəllədaxili təzyiqin monitoru yerləşdirilibsə, bu zaman həm kəllədaxili təzyiq, həm də serebral perfuzion təzyiq izlənməlidir

• • Kəllədaxili təzyiqin İCP < 30-35 mm c.s.-dan aşağı saxlamaq tövsiyə edilir.
  • Serebral perfuzion təzyiqin CPP> 50-60 mm c.s.-dan yuxarı saxlamaq tövsiyə edilir.
  • Serebral perfuzion təzyiqin CPP > 70 mm c.s.-dan yuxarıda saxlamaq nevroloji baxımdan nəticələri daha da yaxşılaşdıra bilər. Bu mülahizə travma nəticəsində beyin ödemi olan xəstələrdə aparılmış tədqiqatlarda müəyyən edilib.
  • Serebral perfuzion təzyiqi (CPP) tələb olunan səviyyədə saxlamaq üçün sistem qan təzyiqinin dəstəklənməsi tələb oluna bilər.

• Əgər kəllədaxili təzyiq yuxarıdırsa (beyin ödemi)

• • xəstənin qıcıqlandırılması minimuma endirilməli və ətrafında sakit mühit yaradılmalıdır
  • endotraxeal sovurma (təmizləmə, sanasiya) və döş qəfəsinin fiziki terapiyası məhdudlaşdırılmalıdır.
  • endotraxeal sanasiyadan əvvəl İV lidokainin verilməsi nəzərdən keçirilə bilər.
  • xəstənin başı neytral pozisiyada saxlanmalı və yatağın baş hissəsi 30 dərəcə yuxarıda olmalıdır.

• Yüksək kəllədaxili təzyiq olduqda, onun aşağı salınması üçün aşağıdakı tədbirlər tətbiq edilə bilər

• • mannitol,
  • hiperventilyasiya.
  • Həmin tədibrlərin profilaktik məqsədlə tətbiqi tövsiyə edilmir və faydasızdır.

• Hipertermiyanın baş verməsinə imkan verməmək üçün yüksək hərarət olduqda onun müalicəsi aqressiv olaraq aparılmalıdır. Spontan olaraq mülayim dərəcəli hipotermiyanın müalicəsinə ehtiyac yoxdur.
• mannitol

• kəllədaxili təzyiq 10 dəqiqədən artıq müddətə ≥ 25 mm c.s.-dan yuxarı olarsa, mannitolun verilməsi tövsiyə edilir.
• Mannitolun verilməsi zamanl optimal doza hələki qeyri müəyyəndir. Lakin aşağıdakı kimi istifadəsi geniş yayılıbdır
  • 0.25-1 q/kq IV bolus doza verilir.
  • Əks efektləri azaltmaq məqsədilə daha aşağı dozalarda mannitolun istifadəsi tövsiyə edilə bilər (0.25-0.5 q/kq).
• Fulminant qaraciyər çatışmazlığı və yanaşı beyin ödemi olan xəstələrdə mannitol xəstələrin sağ qalması ehtimalını artırmış olur.

• Davamlı yuxarı olan kəllədaxili təzyiqin müalicəsi aşağıdakı kimi aparıla bilər

• Hipertonik NaCl məhlulun verilməsi ilə hipernatremiyanın saxlanması qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə kəllədaxili təzyiqin azalmasına yardım etmiş olur.
• Terapevtik hipotermiya
  • orta dərəcəli hipotermiya (32-34C və ya 89.6-93.2 dərəcə Farenqeyt üzrə) kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə kəllədaxili təzyiqin kontrol edilməsi və ya profilaktikasını təmin edə bilər.
  • Lakin profilaktik hipotermiyanın şərtsiz tövsiyə edilməsi üçün kifayət qədər sübut mövcud deyil. Düzdür eksperimental heyvanlarda hipotermiya beyin ödeminin profilaktikasını təmin edir.
  • Hipotermiyanın mümkün əks efektlərinə infeksiya, koaqulopatiya, ürək ritminin pozuntuları (aritmiyalar) daxildir.
• Davamlı kəllədaxili təzyiq olduqda qısa müddətli barbituratlar (tiopental və ya pentobarbital) nəzərdən keçirilə bilər.
• Barbiturat koması
  • pentobarbitalla yaradılır (3-5 mq/kq IV bolus, sonradan 1-3 mq/kq/saata IV infuziya) və ya tiopental (5-10 mq/kq IV bolus, sonra isə 3-5 mq/kq/saata IV infuziya)
  • bu preparatların potensial əks efektlərinə hipotenziya, hipotermiya, immun sistemin supressiyası, hipokalemiya və uzanmış koma aiddir.
  • serebral perfuzion təzyiqin > 50 mm c.s.-dan yuxarı saxlamaq üçün adətən vazopressorların əlavə edilməsi tələb olunur.
• İndometasin 25 mq IV 1 dəqiqə ərzində verildikdə kəllədaxili təzyiqi kəskin şəkildə azaltmağa qadirdir və serebral damarların daralması (vazokonstriksiya) nəticəsində serebral perfuzion təzyiqin artırılmasına səbəb olur.

• Kortikosteroidlər

• • kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə qalxmış kəllədaxili təzyiqin azaldılması üçün kortikosteroidlərin istifadəsi tövsiyə edilmir.

 

Hemodimanik, renal və metabolik pozuntuların müalicəsi və korreksiyası:

• Kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə maye infuziyası və intravaskulyar həcmin saxlanılmasına xüsusi diqqət yetirmək lazımdır.
• Əgər kəskin böyrək çatışmazlığı inkişaf edibsə və dializ tələb olunursa, bu zaman

• • periodik dializdənsə davamlı dializə üstünlük verilir.
  • davamlı arterio-venoz hemofiltrasiya (DAVHF) və ya dializlə yanaşı davamlı  arterio-venoz hemofiltrasiya daha az mortalite ilə əlaqəlidir.

• əgər hemodinamik qeyri-stabillik müşahidə edilirsə, xəstəyə ağ ciyər arteriyası kateterinin qoyulması nəzərdən keçirilə bilər.
• Əgər maye infuziyası ilə orta arteriyal qan təzyiqini 50-60 mm c.s. civarında saxlamaq mümkün olmadıqda, bu zaman vazopressorlardan istifadə etmək gərəkli ola bilər

• • adrenalin (epinefrin)
  • noradrenalin (norepinefrin) - qeyd etmək lazımdır ki, noradrenalinə üstünlük verilir
  • dofamin
  • lakin, vazopressindən istifadə etmək tövsiyə olunmur.

• əgər maye infuziyası ilə damardaxili maye həcminin artırılması və həmçinin noradrenalinin (və ya digər vazopressorun) verilməsi nəticəsində qan təzyiqini tələb olunan səviyyədə saxlamaq mümkün deyilsə, bu zaman nisbi adrenal çatışmazlığı korreksiya etmək üçün 200-300 mq/günə hidrokortizon İV verilə bilər.
• nefrotoksik dərmanlardan istifadə etməmək tövsiyə edilir.
• kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə metabolik homeostazın dəstəklənməsi gərəklidir

• • xəstələrin ümumi qidalanması statusu, qanda şəkər, fosfor, kalium və maqneziumun səviyyələrini tez-tez ölçmək lazımdır.
  • hər hansı bir metabolik və elektrolit pozuntularını cəld korreksiya etmək lazımdır.

• enteral qidalanma

• • mümkün qədər erkən başlamaq lazımdır
  • qidalanmada proteini tam şəkildə məhdudlaşdırmaq tövsiyə edilmir. Gün ərzində 60 qm protein əksər hallarda kifayət edir.

• parenteral qidalanma

• • əgər enteral qidalanmaya əksgöstəriş varsa və ya mümkün deyilsə, bu zaman parenteral qidalanma tətbiq edilə bilər (məs., kəskin ağır dərəcəli pankreatit olduqda)
  • infeksiya riski yüksək olduqda.

 

 

Profilaktik tədbirlər:

Antimikrob və ya antibakteriyal profilaktika:

• İnfeksiyaların erkən müəyyən edilməsi üçün monitorinq aparılmalıdır

• • qandan və ya digər mayelərdən əkmələrin dövrü götürülməsi bakteriyal və göbələk infeksiyalarının mümkün qədər erkən müəyyən edilməsi və müalicənin başlanmasına yardım edə bilər.
  • kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdən qan və sidikdən gündəlik bakteriyal əkmələrin əldə edilməsi və gündəlik döş qəfəsi rentqenin çəkilməsi tövsiyə edilir.

• Profilaktik antibiotiklər

• • profilaktik antibiotiklər və anti-funqal (göbələk əleyhinə) preparatların verilməsi nəzərdən keçirilə bilər, lakin nəticələrin yaxşılaşmasına təsiri təsdiq edilməmişdir.
  • empirik antibiotiklər (antibakteriyal və antifunqal) aşağıdakı hallarda tövsiyə edilir
• • • monitorinq məqsədilə əldə edilmiş əkmələrdə əhəmiyyətli dərəcədə mikrob ların müəyyən edildiyi hallarda
    • hepatik ensefalopatiyasının inkişaf etməsi və ya yüksək dərəcəsi (İİİ və ya İV dərəcəli ensefalopatiya) olduğu olduğu hallarda
    • korreksiyası çətin olan və ya mümkün olmayan hipotenziya
    • sistemli iltihablı cavab sindromunun əlamətləri müəyyən edildikdə
  • • • hərarət > 38C və ya < 36C,
      • leykositlərin sayının > 12,000/mm3  və ya < 4,000/mm3
      • nəbzin > 90 vurğu/dəqiqə olduqda.
    • qaraciyər transplantasiyası üçün növbəyə götürülmə.

 

Mədə-bağırsaq qanaxmasının profilaktikası

• streslə bağlı mədə turşusu ilə əlaqədar mədə-bağırsaq qanaxmasının profilaktikası üçün kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan və intensiv terapiya şöbəsində müalicə olunan xəstələrdə aşağıdakılardan biri ilə aparılır

• • H2 blokatorları
  • proton nasosun inhibitorları
  • sukralfat ikincili preparat kimi.

 

Transplantasiya:

• proqnozlaşdırma üçün istifadə edilən əlamətlərə əsasən yüksək mortalite gözlənilən hallarda qaraciyərin transplantasiyası nəzərdən keçirilməlidir.
• həyatı təmin etmək üçün kifayət qədər hepatosit reqenerasiyasına malik olmayan xəstələrdə ortotopik qaraciyər transplantasiyası müalicəvi xarakter daşıyır.
• Xəstələrin qaraciyər transplantasiyası baxımından müayinəsi aşağıdakılara əsasən aparıla bilər

• • ölü donor orqanı transplantasiyası baxımından fulminant qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələr xüsusi kateqoriyaya aid edilir və onlara növbədə üstünlük verilir.
  • həmin xəstələr transplantasiya üçün donor orqanı gözləyən zaman intensiv terapiya üçün transplantasiya mərkəzinə transfer edilməlidir.

• kəskin dekompensasiya olunmuş Vilson xəstəliyi olan xəstələrdə xəstəliyin proqnozu pis olduğu halda onların transplantasiya üçün növbəyə alınması həyata keçirilməlidir.
• Hepatit B virusu (xüsusilə də, hepatit D virusu ilə yanaşı infeksiya olduqda) səbəbindən fulminant hepatik çatışmazlığı olan xəstələrdə aparılmış qaraciyər transplantasiyasından sonra təkrar Hepatit B-yə tutulma ehtimalı, hepatit B səbəbindən xroniki qaraciyər xəstəliyinə görə transplantasiya edilənlərdən daha azdır.

 

Qaraciyər əvəzləyici sistemləri:

• Hazırda qaraciyər dəstəkləyici sistemlərin kliniki tədqiqatlardan kənarda istifadəsi tövsiyə edilmir.
• Sorbent əsaslı sistemlər

• • bu sistemlər qaraciyər hüceyrələrini əvəzləmir, lakin qanın detoksifikasiyasını təmin edir.
  • sorbent sistemləri trombositlərin sayını azaldır və koaqulopatiyanı pisləşdirir.
  • hepatositlərsiz süni cihazlar (“qaraciyər dializi‘ və ya “albumin dializi”)
• • • Avropada geniş tətbiq edilir
    • qandan suda həll olunan və albuminlə birləşmiş toksinləri çıxardır
    • daha geniş istifadə edilən sistemlərə MARS və Prometeus aiddir
    • hər iki ekstrakorporal sistemlər hepatik ensefalopatiyanı və biokimyəvi markerlərin (xüsusilə də, bilirubinin) miqdarını azaldılmasına yardım edir.

 

Proqnoz

Hazırda mövcud olan proqnostik sxemlər kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə proqnozu dəqiq təyin etməyə imkan vermir. Lakin, son illərdə müalicə və diaqnostika tədbirlərinin təkmilləşdirilməsi nəticəsində kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrin sağ qalması faizi transplantasiya erasında olan 15%-dan hazırda 60%-dək yüksəlmişdir.

 

Qaraciyər çatışmazlığının etiologiyası ən mühüm proqnostik faktor hesab edilir. Burada vurğulamaq lazımdır ki, asetamenofen səbəbindən kəskin qaraciyər çatışmazlığı 27% mortalite ilə nəticələnir.

 

Kinq Koleci tərəfindən təklif edilmiş meyarlar:

kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə proqnozun pis olmasını təxmin etmək üçün Kinq Koleci tərəfindən xüsusi meyarlar təklif edilmiş və hazırda bu meyarlar daha geniş tətbiq edilir.

• Bu meyarlar transplantasiya aparılmadan kəskin qraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə proqnozun pis olacağını təxmin etməyə kömək edir.

• asetaminofen səbəbindən kəskin qaraciyər çatışmazlığı
  • arteriyal qanda pH < 7.3 (adekvat maye infuziyasına baxmayaraq), VƏ YA
  • İİİ və ya İV dərəcə komada olan xəstələrdə protrombin vaxtı > 100 saniyədən çox olduqda (INR ≥ 6.5) üstəgəl qanda kreatinin > 300 mkmol/L (3.4 mq/dL) olduqda
• asetaminofenlə əlaqəli olmayan səbəblərdən kəskin qaraciyər çatışmazlığı
  • protrombin vaxtı > 100 saniyədən çox olduqda (INR ≥ 6.5), VƏ YA
  • aşağıdakılardan hər hansı 3 əlamət olduqda
    • dərman toksikliyi və ya kəskin qaraciyər çatışmazlığının səbəbinin naməlum olduğu
    • yaşı < 10 yaşdan aşağı və ya > 40-dan yuxarı
    • sarılığın başlanmasından komayadək müddətin > 7 gündən çox olması
    • protrombin vaxtı > 50 saniyə (INR ≥ 3.5)
    • qanın zərdabında bilirubinin səviyyəsi > 300 mkmol/L (17.5 mq/dL).