GİRİŞ.
Kəskin ağciyər emboliyası geniş yayılmış və çox vaxt ölümlə nəticələnən bir xəstəlikdir. Kəskin ağciyər emboliyasının müalicəsiz mortalitesi və ya ölüm faizi təxminən 30%-dır. Ölüm hallarının əksər hissəsi ilkin emboliya hadisəsindən sonra bir neçə saat ərzində təkrar baş verən ağciyər emboliyası hadisələri ilə əlaqəli olur. Antikoaqulyantlarla terapiyanın aparılması mortaliteni 3-8%-dək azaldır. Lakin, antikoaqulyasiya vaxt çox itirmədən aparılmalıdır.
Kəskin Ağciyər emboliyasının (AE) klinik ağırlıq dərəcəsi çox müxtəlifdir və asimptomatik xəstəlikdən tutmuş ağır hipoksemiya, sağ mədəciyin çatışmazlığı, şok və ölümlə nəticələnən xəstəlik kimi təzahür edə bilər. Buna görə də, AE-nin müalicəsi də xəstədən xəstəyə fərqli aparılır və həkimin klinik mühakiməsi əsasında təyin edilir. Kəskin AE ilə daxil olan xəstənin müalicəsinə başlamazdan əvvəl həkim aşağıdakı suallara cavab tapmağa çalışır:
- Hansı antikoaqulyantla müalicənin aparılması məqsədə uyğundur? Hansı dozada? Hansı müddət ərzində müalicə davam etdirilməlidir?
- Trombolitik terapiyanın aparılması gərəkdirmi?
- Aşağı boş venaya filtirin qoyulması nəzərdən keçirilməlidirmi?
- Embolektomiyanın aparılmasına göstəriş varmı?
- Xəstə ambulator qaydada müalicə oluna bilərmi?
Bu məqalədə kəskin AE keçirmiş xəstələrin müalicəsi təsvir edilib. Ayrıca məqalədə isə kəskin AE olan xəstələrdə trombolizis və antikoaqulyasiyanın aparılması məsələləri geniş təsvir edilib.
REANİMASİYA VƏ İNTENSİV TERAPİYA.
Kəskin AE ilə daxil olan xəstənin müalicəsində ilkin məqsəd onun stabilləşdirilməsidir. Bunun üçün respirator terapiya, hemodinamikanın korreksiyası və/və ya empirik antikoaqulyasiya tələb oluna bilər.
Respirator terapiya.
Hipoksemiya olduqda əlavə oksigenin verilməsi təmin olunmalıdır. Ağır hipoksemiya və ya respirator çatışmazlıq hallarında xəstənin intubasiyası və mexaniki ventilyasiyası nəzərdən keçirilməlidir. Sağ mədəciyin çatışmazlığı olan xəstələrdə intubasiyadan sonra hipotenziya tez-tez müşahidə edilir.
Hemodinamikanın dəstəklənməsi.
Kəskin AE və yanaşı hipotenziya ilə daxil olan xəstələrdə hemodinamikanən korreksiyası və tənzimlənməsi üçün müvafiq tədbirlər görülməlidir. Ümumiyyətlə, sistolik AT <90 mm c.s. olan və ya xəstənin tipik təzyiqi ilə müqayisədə AT-in 40 mm c.s.-dan çox düşməsi hipotenziya kimi qəbul edilir. Lakin, konkret xəstədə hipotenziyanın olub olmadığını müəyyən etmək üçün onun tipik təzyiqini bilmək gərəkdir. Digər tərəfdən hipotenziyanın olub olmaması həm də kliniki müayinədə hipoperfuziyanın olub olmaması əsasında müəyyən olunur (məs., huşun dəyişməsi, sidik ifrazının azalması).
Hemodinamikası qeyri-stabil olan xəstələrdə ilk növbədə venadaxili infuzion terapiya aparılmalıdır. İntravenoz maye infuziyası hemodinamikanı yaxşılaşdıra bilər. Təxminən 500 ml Dekstran məhlulunun infuziyası ürək indeksinin artmasına səbəb olur.
Venadaxili maye infuziyası (adətən 0.9%-lı NaCL) çox ehiyyatla aparılmalıdır, çünki sağ mədəciyin divar gərginliyinin artması sağ mədəcik əzələsinin oksigen tələbatını artırmış our. Bu isə ürəyin işemiyası, sağ mədəcik funksiyasının pisləşməsi və sağ mədəcik çatışmazlığının ağırlaşmasına səbəbə ola bilər. İlkin intensiv terapiya dövründə 500-1.000 ml-dən çox fizioloji NaCL məhlulunun infuziyasının aparılmasında ehtiyyatlı olmalıdırlar. Əgər venadaxili maye infuziyasına baxmayaraq xəstənin AT və hemodinamik statusu yaxşılaşmırsa, venadaxili vazopressor terapiyasının dərhal başlanması tələb olunur.
Kəskin AE səbəbindən inkişaf etmiş şokun müalicəsində hansı vazopressora üstünlüyün verilməsinə dair yetkin fikir yoxdur.
- Noradrenalin, dofamin və ya adrenalin effektiv ola bilər. Noradrenalin daha az hallarda taxikardiyaya səbəb olur.
- Dobutamin miokardın qısalma dərəcəsini artırır və vazodilatasiyaya səbəb olur (ürəyin yığılmasına qarşı müqaviməti azaldır) və buna görə də kardiogen şokun müalicəsi üçün ideal preparat hesab oluna bilər. Lakin, bir çox hallarda, xüsusilə də, aşağı dozalarda vazodilyatasiya effekti miokardın qısalma dərəcəsinin yüksəldilməsi effektindən daha çox ola bilər. Bu halda dobutamin hipotenziyanı daha da pisləşdirə bilər. Dobutaminlə noradrenalin kombinasiyasının istifadəsi nəticəsində isə ilkin olaraq miokardın qısalma dərəcəsinin artması ilə yanaşı minimal vazodilyatasiya və hipotenziya riski müşahidə edilir. Lakin, dobutaminin dozası artırıldıqca, onun miokardın qısalma dərəcəsinə təsiri vazodilyatasiya effektindən daha çox olur. Bu isə tədricən noradrenalinin dozasını azaltmağa və onu dayandırmağa imkan vermiş olur.
- İzoproterenol, amrinon və milrinon da bir çox heyvan modellərindən istifadə edilib. Lakin bu preparatlar kəskin AE səbəbindən inkişaf etmiş hipotenziyada istifadə edilmir.
Empirik antikoaqulyasiya.
Reanimasiya və intensiv terapiya zamanı ağciyər emboliyasının aradan qaldırılmasına yönəlik terapiyanın başlanması nəzərdən keçirilməlidir. Aşağıdakı hallarda antikoaqulyasiyanın başlanması tövsiyə edilir:
- Qanaxma riski yüksək olmadıqda və kəskin AE diaqnozuna şübhə yüksək olduqda,
- Kəskin AE diaqnozuna şübhə orta dərəcəli olduqda və diaqnostik müayinənin aparılması 4 saat çox vaxt tələb etdikdə,
- Kəskin AE diaqnozuna şübhə az olduqda və diaqnostik müayinənin aparılması 24 saatdan çox vaxt tələb etdikdə.
Empirik antikoaqulyasiyanın başlanmasına göstərişin olduğu (yuxarıdakı meyarlara əsasən) müəyyən edildikdə, onun vaxt itkisinə yol verməməklə başlanması tələb olunur. Üç müxtəlif tədqiqatdan məlum olmuşdur ki, ilk 24 saat ərzində aPTT-nin səviyyəsi terapevtik olmadıqda, təkrar AE-nın baş verməsi riski 25% olur.
Qanaxma riski yüksək olmayan xəstələrlə müqayisədə qanaxma riski yüksək və ya orta dərəcəli olan xəstələrdə, habelə differensial diaqnostikada nəzərdən keçirilən xəstəliklər arasında antikoaqulyasiyanın aprılmasına əksgöstəriş hesab edilənlər olduqda (məs., perikardın tamponadası, aortal disseksiya), antikoaqulyasiyanın başlanmasına dair qərar fərdi qaydada qəbul edilir. Əgər antikoaqulyasiyanın başlanmasına əksgöstərişin olduğu düşünülərsə, xəstənin diaqnostik müayinəsi sürətləndirilməlidir ki, kəskin AE təsdiq edildikdə antikoaqulyasiya tələb etməyən digər müvafiq müalicə tədbirləri (məs., aşağı boş vena daxilinə filtr, embolektomiya) görülə bilsin.
İNTENSİV TERAPİYA VƏ İLKİN REANİMASİYADAN SONRAKI MÜALİCƏ.
Xəstənin vəziyyəti stabilləşdirildikdən dərhal sonra diaqnostik müayinə aparılmalıdır. Diaqnostik müayinə nəticəsində xəstədə kəskin AE istisna edilirsə, empirik olaraq ilkin reanimasiya və intensiv terapiya zamanı başlanmış antikoaqulyasiya terapiyası dayandırılmalıdır. Xəstənin vəziyyətinə və simptom və əlamətlərinə səbəb olan digər alternativ səbəblər nəzərdən keçirilməlidir.
Diaqnostik müayinə ilə xəstədə kəskin AE-nin olması təsdiq edilərsə:
- Antikoaqulyasiya terapiyası başlanmalı və ya əgər empirik olaraq başlanmışdırsa, onda davam etdirilməlidir. Qanaxma riski yüksək olan, antikoaqulyasiya nəticəsində ağırlaşmalar inkişaf etdikdə və ya antikoaqulyasiya uğursuz olduqda, antikoaqulyasiya terapiyasına alternativ olaraq aşağı boş vena daxilinə filtr qoyula bilər.
- Trombolizisin aparılmasına dair qərar verməzdən öncə xəstənin kliniki vəziyyətinin nə dərəcədə ağır olduğu müəyyən edilməlidir. Vəziyyəti ağır olan, lakin trombolizisin aparılmasına əksgöstərişi olan və ya trombolizis uğursuz olan xəstələrdə embolektomiyanın aparılması məqsədə müvafiqdir.
Antikoaqulyasiya. Kəskin AE-nin birincili terapiyası antikoaqulyasiyadır. Antikoaqulyasiya terapiyasının aparılmasına dair daha ətraflı məlumat ayrıca məqalədən əldə edilə bilər (www.uptodate.az Kəskin Ağciyər emboliyasının müalicəsinə antikoaqulyasiya terapiyası).
Trombolitik terapiya. Ağır klinik əlamətləri olan xəstələrdə trombolitik terapiya nəzərdən keçirilməlidir. Kəskin AE-nın müalicəsində trombolitik terapiyaya dair daha ətraflı məlumat ayrıca məqalədən əldə edilə bilər.
Aşağı boş vena daxilinə filtr. Aşağı boş vena daxilinə fitrlərin qoyulması nəticəsində çanaq və ya aşağı ətraflardan böyük ölçülü embolların axını əngəllənmiş olur. Həmçinin, bir çox hallarda iri ölçülü embollar filtrdən keçərən parçalanmış olur. Antikoaqulyasiyaya əksgöstərişi olan, antikoaqulyasiya uğursuz olduqda və ya antikoaqulyasiya səbəbindən ağırlaşmaya məruz qalmış xəstələrdə aşağı boş venaya filtirin yerləşdirilməsi nəzərdən keçirilir. Bundan əlavə, hemodinamikası pozulmuş və ya respirator çatışmazlığı olan xəstələrdə təkrar ağciyər emboliyası riski yüksək olduqda da aşağı boşa venaya filtirin qoyulması nəzərdən keçirilməlidir.
EMBOLEKTOMIYA.
Embolektomiya (və ya embolun çıxarılması) kateterlərin istifadəsilə və ya cərrahi yolla həyata keçirilə bilər. Klinik vəziyyəti ağır olduğu üçün trombolizisin həyata keçirilməsi tələb olunan (məs., kəskin PE səbəbindən davam edən hipotenziya), lakin aparılmasına əksgöstəriş olan və ya aparılmış trombolizis uğursuz olan xəstələrdə embolektomiya proseduru nəzərdən keçirilməlidir. Cərrahi və ya kateter vasitəsilə embolektomiyanın seçimi xəstəxananın resursları və həkimlərin təcrübəsindən asılıdır. Bu iki metod arasında müqayisə hələ aparılmadığından, hansı metodun daha effektiv olduğu məlum deyildir.
Kateterlə embolektomiya. Hazırda kəskin AE olan xəstələrdə emboliya yükünün azaldılması məqsədilə kateterlə embolektomiyanın müxtəlif növləri geniş istfadə edilir - reolitik embolektomiya, fırlayıcı embolektomiya, sovurucu embolektomiya, trombun fraqmentasiyası və ultrasəs üstəgəl aşağı dozalı trombolitik terapiya.
- Reolitik embolektomiya. Reolitik embolektomiya üçün xüsusi kateterin istifadəsi ilə (məs.,AngioJet embolektomiya sistemi) təzyiq altında olan normal fizioloji məhlulla embolun təmizlənməsi prosesi həyata keçirilir. Fizioloji məhlul və dağıdılan embolun hissələri eyni zamanda kateterin digər mənfəzi ilə geriyə sovrulur. Bu metodun ən mühüm əlverişsizliyi ondan ibarətdir ki, kateterin yeridilməsi üçün böyük ölçülü venoz çıxış (veneseksiya) tələb olunur və bu qanaxma riski artırmış olur.
- Fırlayıcı embolektomiya. Fırlanan kateterlə embolların fraqmentasiyası (parçalanması) üçün venotomiya tələb etməyən ürək kateterləri istifadə edilir.
- Sovurucu embolektomiya. Bu metodun əsas məahiyyəti ondan ibarətdir ki, iri diametrli mənfəzə malik olan kateterin xarici ucuna şpris qoşulur və onu çəkməklə kateter daxilində neqativ təzyiq yaradılır və tromb aspirasiya edilir. Bu metod üçün xüsusi kateterlər istifadə edilir.
- Trombun fraqmentasiyası (parçalanması). Trombun mexaniki parçalanması üçün ağciyər arteriyası mənfəzinə yeridilmiş xüsusi kateteri və ya periferik balon angioplastikasında istifadə edilən kateter fırladılır.
- Ultrasəs üstəgəl aşağı dozalı trombolitik terapiya. Kateterlə istiqamətləndirilən US-lə aşağı dozalı trombolitik terapiyanın da faydalığı tədqiqatlarda təsdiqini tapıb. Bu metodikaya əsasən xəstə ilkin olaraq standart system trombolitik terapiya alır və daha sonra kateterlə istiqamətləndirilən US və davamlı aşağı dozalı trombolitik terapiya ilə müalicə alır. Bəzi hallarda ağciyər embolları 24 saat ərzində aradan qaldırılmış olur.
Cərrahi embolektomiya. Cərrahi embolektomiya adətən iri tibb mərkəzlərində təcrübəli cərrah tərəfindən aparılır və bunun üçün ürək-ağciyər aparatı tələb olunur. Cərrahi embolektomiya kəskin AE səbəbindən system hipotenziyası ilə yanaşı trombolitik terapiyaya əksgöstərişi olan xəstələrdə və həmçinin EXOKQ-da embolun açıq oval dəlik, sağ mədəcik və ya sağ qulaqcıqda tıxanması hallarında tətbiq edilir.
Ağciyər arteriyasından xaric trombların istisna edilməsi üçün (məs., sağ qulaqcıq, sağ mədəcik və ya boş venalarda) ağciyər arteriyasının embolektomiyasından öncə transezofaqal exokardioqrafiya aparılmalıdır.
Araşdırmalardan məlumdur ki, kəskin AE səbəbindən ürəyin dayanmasını keçirmiş və ürək-ağciyər canlandırılması ilə həyata qaytarılmış xəstələrdə aparılmış cərrahi embolektomiyadan sonra mortalite 75%-a çatır. Ürəyin dayanması olmayan xəstələrdə mortalite isə 3% olub. Düzdür qeyd edilməlidir ki, ürəyin dayanması ilə müşaiyət olunmuş kəskin AE hallarında konservativ yolla müalicə olunan xəstələrdə də mortalite çox yüksək olur.
STASİONAR VƏ YA AMBULATOR MÜALİCƏ.
Simptomatik kəskin AE olan xəstələrin heç də hamısının ilkin stasionar müalicəyə qəbul edilməsi tələb olunmur. Lakin, xəstənin ambulatory müalicəyə buraxılmasına dair qərar verilərkən evdə aparılan müalicənin faydası ilə antikoaqulyasiya və təkrar emboliya riski müqayisə edilməlidir. Ambulator müalicə üçün xəstələrin seçiminə xüsusi diqqət yetirilməlidir. Xəstənin etibarlılığı, həkimin təyinatlarının düzgün yerinə yetirilməsi, evdə əlavə adamların olması, ailə üzvləri arasında həkim və ya tibb işçisinin olması, ilkin klinik vəziyyət, xəstənin istəyi və s. nəzərə alınmalıdır.
Araşdırmalara əsasən aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrin ambulator müalicəsinin aparılması nəzərdən keçirilə bilər:
- Ölüm riski aşağı olan – ağciyər emboliyasının ağırlıq indeksi (PESİ) üzrə sinif İ və ya İİ aid edilən xəstələr.
- Əlavə oksigen tələb etməyən.
- Ağrının tənzimlənməsi üçün narkotik analgetiklər tələb etməyən.
- Respirator distresdə olmayan.
- Arteriyal təzyiq (AT) və nəbzi normal olan.
- Yaxınlarda qanaxması olmayan.
- Yanaşı ciddi xəstəlikləri olmayan (məs., ürəyin işemik xəstəliyi, ağciyərlərin xroniki xəstəliyi, qaraciyər və ya böyrək çatışmazlığı, trombositopeniya və ya bədxassəli törəmə).
- Huşu normal olan və stasionar və ambulatory müalicənin risk və faydasını aydın anlayan, inyeksiyalardan qorxmayan və evdə ailə üzvləri tərəfindən yaxşı dəstək alan və qayğı ilə əhatə olunmuş xəstələr.
- Yanaşı dərin venaların trombozu olmayan xəstələr (aşağı ətraflarda trombun olması ölüm riskini artırır və əlavə müalicə tədbirlərinin aparılmasını tələb edir).
- Ambulator qaydada müalicə alan xəstələrin müalicəsi ilkin olaraq dərialtı inyeksiya olunan aşağı molekul çəkili heparinlə (enoksaparin, dalteparin) başlanır və daha sonra varfarinlə davam etdirilir. Ambulator müalicə alan xəstələrdə qanaxma və təkrar emboliya riski bir qədər yüksək olsa da, araşdırmalara əsasən stasionar qaydada müalicə alan xəstələrlə müqayisədə evdə müalicə olunan xəstələr arasında mortalite eyni olmuşdur.
