GİRİŞ.

Mədəciklərin vurma tezliyi dəqiqədə >100 vurğudan çox olan qeyri-normal ürək ritminə taxiaritmiyalar deyilir. Bu cür ritm pozuntuları çox vaxt simptomatik olur və xəstələri həkimə və ya təcili tibbi yardım xəstəxanasına müraciət etməyə vadar edir. Taxiaritmiyaların əlamət və simptomlarına şok, hipotenziya, təngənəfəslik, döş ağrısı, kəskin miokard infarktı, ürək döyüntüləri və/və ya huşun müəyyən dərəcədə pozulması aiddir.

Şəkil. Dar QRS kompleksli requlyar taxikardiya - supraventrikulyar taxikardiya. Ürək döyüntülərinin sayı təxminən dəqiqədə 200 vurğudur.

İLKİN DİAQNOSTİK VƏ TERAPEVTİK QƏRARLAR.

Simptomatik taxiaritmiya ilə daxil olan xəstələrin hər birində vəziyyətin qısa ümumi qiymətləndirilməsi ilə yanaşı 12-aparmada EKQ əldə edilməlidir. Hemodinamikası qeyri-stabil olan xəstələrdə çox vaxt təcili kardioversiyadan öncə tam EKQ-nin əldə edilməsi əvəzinə yalnız hansısa bir aparmada EKQ-nin əldə edilməsi və ritmin təhlili kifayətdir.

Xəstə kliniki cəhətdən (və ya hemodinamika baxımından) stabildirmi?

Taxiaritmiya ilə daxil olmuş xəstənin kliniki vəziyyəti və hemodinamikasının stabilliyinin təyin edilməsi xüsusi əhəmiyyətə malikdir. Burada xüsusi məqsəd ondan ibarətdir ki, xəstənin şikayət etdiyi simptom və əlamətlərin məhz sürətli ürək döyüntüsü ilə bağlılığı təsdiq edilmiş olsun. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, taxiaritmiyası olan xəstələrdə aşağıdakı simptomlar müəyyən edilə bilər: şok, hipotenziya, təngənəfəslik, döş ağrısı, kəskin miokard infarktı, sürətli ürək döyüntüləri və/və ya huşun müəyyən dərəcədə pozulması.

Xəstənin simptomlarının taxiaritmiya səbəbindən baş verdiyinin müəyyən edilməsi xəstənin yaşı və anamnezində ürək xəstəliyi tarixçəsinin olub olmaması da daxil olmaqla, bir sıra faktorlardan asılıdır:

• Hemodinamika qeyri-stabildir və EKQ-də qeyri-sinus ritmidir. Taxiaritmiya səbəbindən hemodinamikası əhəmiyyətli dərəcədə qeyri-stabil olması düşünülən xəstələrdə ilk növbədə ritmin sinus taxikardiya olub olmaması müəyyən edilməlidir. Əgər ritm qeyri-sinus taxikardiyasıdırsa və ya ritmin sinus taxikardiya olmasına hər hansı şübhə varsa, təcili kardioversiyanın aparılması tövsiyə edilir.
• Hemodinamika stabildir. Əgər xəstənin hemodinamikası stabildirsə, ritm pozuntusunun diaqnostikası daha az təcili və ardıcıl qaydada aparıla bilər. İlk növbədə yenə də 12-aparmada EKQ-nin əldə edilməsi və ritmin müəyyənləşdirilməsi tələb olunur. Yalnız EKQ vasitəsilə 80% hallarda ürək ritmini müəyyən etmək mümkün olur.

QRS kompleks dardır yoxsa genişdir? Ritm requlyardır yoxsa irrequlyar?

İstənilən taxiaritmiyaların müalicəsi bir sıra mühüm kliniki faktorlardan asılıdır. Lakin, müalicəyə dair qərarlar əsasən QRS kompleksinin requlyarlığı, morfologiyası, genişliyi əsasında qəbul edilir.

• Dar QRS kompleksli taxiaritmiyalarda QRS kompleksinin müddəti <120 millisaniyədən az olur.
• Geniş QRS kompleksli taxiaritmiyalarda QRS kompleksinin müddəti >120 millisaniyədən çox our.

DAR QRS KOMPLEKSLİ TAXİARİTMİYALAR.

Dar QRS kompleksli taxiaritmiyaların müalicəsi mədəciklərin ritminin requlyar və ya irrequlyar olması əsasında müəyyən edilir.

Requlyar dar QRS kompleksli taxiaritmiyalar. Requlyar dar QRS kompleksli taxiaritmiyalara aşağıdakılar aid edilir:

• Sinus taxikardiyası
• Qeyri-uyğun sinus taxikardiyası
• Sinoatrial düyün reentrant taxikardiyası (SANRT) (Eng. reentrant - oyanmanın təkrar daxil olması)
• Atrioventrikulyar düyün reentrant taxikardiyası (AVNRT) (Eng. reentrant - oyanmanın təkrar daxil olması)
• Atrioventrikulyar reentrant (və ya resiproklaşan) taxikardiya (AVRT) (Eng. reentrant - oyanmanın təkrar daxil olması)
• Atrial taxikardiya
• Atrial titrəmə (flutter)
• Qulaqcıqdaxili reentrant taxikardiya (İART) (Eng. reentrant - oyanmanın təkrar daxil olması)
• Qulaqcıq-mədəcik birləşməsinin ektopik taxikardiyası (Eng. junctional)
• Qeyri-paroksizmal birləşmə taxikardiyası (Eng. junctional)

Əksər requlyar dar QRS kompleksli taxikardiyaların sinus taxikardiyası, AVNRT, AVRT, atrial taxikardiya və qulaqcıqların titrəməsi olduğunu nəzərə alaraq, burada məhz bunlar ətraflı təsvir ediləcəkdir.

Sinus taxikardiyası.

Ən çox rast gəlinən taxikardiya məhz sinus taxikardiyasıdır. Əgər xəstənin EKQ-sinin təhlili nəticəsində ürək ritminun sinus taxikardiya olduğu təsdiqlənərsə və kliniki müayinədə ürəklə bağlı simptomlar olarsa, bu halda xəstənin müalicəsi əsas ürək patologiyasının diaqnostikasından və ürəyin sürətli döyüntüsünə səbəb olan faktorların (məs., koronar işemiya, ağciyər emboliyası, respirator və ya ürək çatışmazlığı, hipovolemiya, anemiya, hərarət, ağrı, təşviş) aradan qaldırılmasından ibarət olmalıdır. Səbəbdən asılı olaraq xəstələrin müalicəsi aşağıdakılardan ibarət ola bilər - hipovolemiyanın korreksiyası üçün maye infuziyası, ürək çatışmazlığı hallarında diurez, digər müvafiq hallarda isə antibiotiklər, antipiretiklər, oksigen, ağrıkəsicilər və s. Sinus taxikardiyasına səbəb olmuş müvafiq ürək xəstəliyi (məs., tac damarların xəstəliyi və ya aortal stenoz) aşkar edildikdə, müalicə məhz həmin patologiyanın aradan qaldırılmasına və ya kontroluna yönəlməlidir. Bu cür hallarda çox ehtiyyatla İV beta-blokatorlar istifadə edilə bilər (məs., ürək döyüntüləri kontrol olunanadək ümumi maksimal dozası 15 mq olmaqla, metoprolol 5 mq İV hər 2 dəqiqədən bir verilə və ardınca per oral metoprolol tabletkalarına keçid təmin edilə bilər).

Sinus taxikardiyasının əsas EKQ xüsusiyyətləri:

• P dalğasının morfologiyası sinus ritmində olduğu kimidir və İ, İİ, İİİ və aVF aparmalarında pozitiv və iki fazalıdır.
• Ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə 100-dən çoxdur.
• ST (sinus taxikardiyası) adətən fizioloji stress, farmakoloji preparatların təsiri, hərarət, infeksiya, hipotenziya və ya təşviş səbəbindən inkişaf edir.

Şəkil. Dar QRS kompleksli requlyar taxikardiya - sinus taxikardiyası. Ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə təxminən 120-150 vurğudur.

Şəkil. Dar QRS kompleksli requlyar taxikardiya - sinus taxikardiyası. Ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə təxminən 150 vurğudur.

Atrio-ventrikulyar düyün reentrant taxikardiyası (Eng. AVNRT və ya AV nodal reentry tachycardia, oyanmanın AV düyün vasitəsilə təkrar daxil olması).

EKQ-də AVNRT müəyyən edilmiş və taxikardiya səbəbindən hemodinamikası pozulmuş və ya ağır dərəcəli simptomlardan (məs., stenokardiya, hipotenziya, ürək çatışmazlığı) şikayət edən xəstələrdə aritmiyanın tez bir zamanda dayandırılması tələb olunur.

• AVNRT olan və aritmiya səbəbindən hemodinamikası qeyri-stabil xəstələrdə sabit cərəyanla kardioversiya (DC cardioversion - direct current) aparılmalıdır. Bəzi hallarda vaqal manevrlərdən də istifadə edilə bilər (məs., Valsalva manevri, karotid sinusun masajı). Lakin, bu tədbirlər kardioversiyanı gecikdirməməlidir.
• Taxikardiya səbəbindən ağır dərəcəli simptomları (məs., stenokardiya, hipotenziya, ürək çatışmazlığı, huşun dəyişməsi) olan xəstələrdə periferik və ya mərkəzi venoz kateter olduqda, ilkin cəhd kimi kardioversiya əvəzinə İV adenozinin tətbiq edilməsi tövsiyə olunur. Adenozinin verilməsi mümkün olmadıqda və ya effektiv olmadıqda, təcili sabit cərəyanla kardioversiya aparılmalıdır. Periferik venoz kateterlə verildikdə adenozinin dozaları İV 6 mq, daha sonra 12 mq və nəhayət bir daha 12 mq-dır. Mərkəzi venoz kateterlə verildikdə isə dozalar 3 mq, daha sonra 6 mq və yenə də 6 mq-dır.
• AVNRT ilə hemodinamikası stabil olan və ya ağır dərəcəli simptomları olmayan və ya asimptomatik xəstələrdə aşağıdakı yanaşmanın tətbiqi tövsiyə edilir: 
  • Vaqal manevrlər
  • Adenozin
  • Qeyri-dihidropiridin qrupundan olan kalsium kanallarının blokatoru və ya beta blokator.

• AVNRT-də ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə 100-250 vurğu olur.
• Tipik AVNRT-də anteqrad keçiricilik yavaş yolla və retroqrad keçiricilik isə sürətli yolla aparılır. Retroqrad keçiricilik sürətli yolla baş verdiyi üçün, qulaqcıqların (inversiya olunmuş P dalğaları) stimulyasiyası mədəciklərlə eyni zaman baş verir. Buun nəticəsində inversiya olunmuş P dalğaları EKQ-də görünməyə də bilər, belə ki, onlar QRS kompleksinin içində gizlənmiş olur.
• Nadir hallarda anteqrad keçiricilik sürətli yolla və retroqrad keçiricilik yavaş yolla aparılmış olur. Retroqrad keçiriciliyin yavaş yolla baş verdiyinə görə qulaqcıqların stimulyasiyası ləngimiş olur və adətən QRS kompleksindən sonra inversiya olunmuş P dalğası kimi müəyyən edilir.
• Taxikardiya zamanı P dalğası qismən və ya bütövlükdə QRS kompleksi tərkibində gizlənmiş olur. Ümumiyyətlə, AVNRT-də P dalğası QRS kompleksinə çox yaxın olur və RP'>RR və R'P/P'R>0,75 olur/
• P dalğası göründükdə isə çox vaxt İİ, İİİ və aVF aparmalarda psevdo-s və ya V1 aparmada psevdo-r' kimi qeydə alınır. Ümumiyyətlə, EKQ-də psevdo-s və ya psevdo-r' dalğalarının müəyyən edilməsi AVNRT diaqnozunu təxminən 100% təsdiq etmiş olur.
• Bir sıra hallarda P dalğası QRS kompleksinin terminal hissəsinin pozulmasına səbəb ola bilər.

Şəkil. V1 aparmada rSR' və ya üç fazalı QRS müəyyən edilirsə və R' dalğası ilkin r dalğasından hündürdürsə, böyük ehtimalla EKQ-də Supraventrikulyar Taxikardiyadır.

 

Şəkil. V1 aparmada S dalğası ən azı izoelektrik xəttə çatırsa və ya onu keçirsə, bu zaman taxikardiyanın böyük ehtimalla SVT olduğu nəzərdən keçirilə bilər.

• AVRT səbəbindən hemodinamikası qeyri-stabil olan xəstələrin müalicəsi üçün təcili sürətdə sabit cərəyanla kardioversiyanın aparılması tövsiyə edilir. Bəzi hallarda vaqal manevrlərdən də istifadə edilə bilər (məs., Valsalva manevri, karotid sinusun masajı). Lakin, bu tədbirlər kardioversiyanı gecikdirməməlidir.
• Kəskin simptomatik ortodrom AVRT ilə hemodinamikası stabil olan xəstələrdə (adətən dar QRS kompleksli) terapevtik yanaşma aşağıdakı kimidir: 
  • İlkin terapiyanın bir və ya bir neçə vaqal manevri ilə aparılmasına üstünlük verilir. Farmakoloji terapiya ikincilidir.
  • Əgər vaqal manevrlər effekt vermisə, AV düyünün blokadasını təmin edən preparatla farmakoloji terapiyaya start verilə bilər. Bir çox mütəxəssis ilkin olaraq İV adenozindən istifadəyə üstünlük verir. Adenozinin üstünlüyü onun yüksək effektivliyi və qısa yarı parçalanma vaxtına malik olması ilə bağlıdır. Buna görə İV verapamillə müqayisədə məhz adenozinə üstünlük verilir.
  • Əgər adenozin effektiv deyilsə, bu zaman ikinci variant kimi İV verapamil (adətən 2.5 mq, 5 mq dozalarda) istifadə edilir. Əgər ortodrom AVRT davam edirsə, İV prokainamid və beta blokatorların (propranolol, metoprolol, esmolol) istifadəsi mümkündür. Amiodaron da nəzərdən keçirilə bilər.
• Kəskin antidrom AVRT olan xəstələrdə QRS kompleksi geniş olduğu üçün bu xəstələrin müalicəsi geniş QRS kompleksli taxikardiyalarda olduğu kimi aparılır.
• Terminologiya: 
  • Ortodrom - Qulaqcıqlarda başlayan, AV düyündən His-Purkinye sisteminə keçən və əlavə keçirici yollarla geriyə qayıdan (retroqrad) impulsun hərəkətin ortodrom adlanır.
  • Antidrom - Qulaqcıqlarda başlayan, əlavə keçirici yollarla mədəciklərə keçən və oradan AV düyün vasitəsilə retroqrad olaraq geriyə qulaqcıqlara qayıdan impulsun hərəkəti antidrom adlanır.

AVRT-nin EKQ xüsusiyyətləri:

• Ortodrom AVRT: EKQ-də P dalğasından sonra gələn dar QRS kompleks müəyyən edilir.
• Antidrom AVRT: EKQ-də P dalğası dar QRS kompleksindən sonra müəyyən edilir.
• Ortodrom keçiriciliklə xarakterizə olunan AVRT Wolf Parkinson White sindromuna aid edilir. Bu zaman EKQ-də bütün aşağı aparmalarda (İİ,İİİ və aVF) və prekordial aparmalarda (V1-V6) delta dalğası müəyyən edilir.

Atrial taxikardiya.

Fokal atrial taxikardiya, adətən paroksizmal və ya qısa müddətli olur və sinus düyünündən kənarda hansısa bir sahədə yaranır.

• Atrial taxikardiyası olan və aritmiya səbəbindən hemodinamikası qeyri-stabil xəstələrdə təcili sabit cərəyanla kardioversiyanın aparılması tövsiyə edilir.
• Hemodinamikası stabil olan lakin simptomatik xəstələrdə per oral və ya İV beta blokator və ya qeyri-dihidropiridin qrupundan olan kalsium kanallarının blokatoru ilə müalicənin aparılması tövsiyə edilir. Bu cür müalicə mədəciklərin yığılma sürətini azalda və/və ya aritmiyanı aradan qaldırmağa müvəffəq ola bilər. İV amiodaron da alternativ preparat kimi sitifadə edilə bilər. Lakin, amiodarona daha çox hipotenziyası olan xəstələrdə üstünlük verilir. Amiodaron ya mədəciklərin vurma tezliyini azalda bilər və ya xəstəni normal sinus ritminə qaytara bilər.

Qulaqcıqların titrəməsi (Eng. atrial flutter).

Qulaqcıqların titrəməsi adətən requlyar dar QRS kompleksli taxikardiya kimi müşahidə edilir, halbuki bəzi hallarda irrequlyar ritm də müəyyən edilə bilər. Ümumiyyətlə, kliniki praktikada requlyar dar QRS kompleksli taxikardiya ilə yanaşı mədəciklərin vurma tezliyi dəqiqədə >150-dən çox olan xəstələrin differensial diaqnostikasında qulaqcıqların titrəməsi mütləq nəzərdən keçirilməlidir. Atrial fibrilyasiyada olduğu kimi, yeni baş vermiş qulaqcıqların titrəməsi hallarında kardioversiyanın, mədəciklərin vurma tezliyinin azaldılmasına yönəlik terapiyanın və antitrombotik terapiyanın aparılmasına ehtiyacın olub olmadığı müəyyən edilməlidir. Bir çox mütəxəssis tərəfindən qulaqcıqların titrəməsinin müalicəsi qulaqcıqların səyrici aritmiyasında olduğu kimi aparılır.

Şəkil. Atrial titrəmə. EKQ-də xarakter "mişar dişləri" görünür. Ritm requlyardır. Burada AV düyündə 4:1 keçiriciliyin olduğu müəyyən edilir və ya hər 4 impulsdan (P dalğası) yalnız 1 AV düyündən keçərən mədəciklərin yığılmasına (QRS kompleks) səbəb olur.

Şəkil. Atrial titrəmə. EKQ-də xarakter "mişar dişləri" görünür. Ritm requlyardır. Burada AV düyündə 3:1 keçiriciliyin olduğu müəyyən edilir və ya hər 3 impulsdan (P dalğası) yalnız 1 AV düyündən keçərən mədəciklərin yığılmasına (QRS kompleks) səbəb olur.

 

Şəkil. Atrial titrəmə. EKQ-də xarakter "mişar dişləri" görünür. Ritm requlyardır. Burada AV düyündə 2:1 keçiriciliyin olduğu müəyyən edilir və ya hər 2 impulsdan (P dalğası) yalnız 1 AV düyündən keçərən mədəciklərin yığılmasına (QRS kompleks) səbəb olur.

 

Qulaqcıqların titrəməsinin EKQ xüsusiyyətləri:

• Qulaqcıqların titrəməsinin əmələ gəlməsi səbəbi sağ qulaqcıqda makro-reentrant həlqənin yaranmasıdır. Bu cür reentrant həlqə üzrə impulsun hərəkəti saat əqrəbinin hərəkəti istiqamətində və ya əks istiqamətdə baş verə bilər. Ən çox yayılmış mexanizm impulsun saat əqrəbinin hərəkəti istiqamətinə əks hərəkətidir ki, onun nəticəsində EKQ-də titrəmə dalğaları ("mişar dişcikləri") müşahidə edilir.
• Qulaqcıqların vurma sürəti dəqiqədə 250-350 və bəzən isə 400 vurğuya çata bilər.
• AV düyünü vasitəsilə bütün impulsların keçirilməsi mümkün olmadığından, qulaqcıqların titrəməsində çox vaxt AV blokada da müşahidə edilir. Düzdür, qeyd edilməlidir ki, bəzi hallarda 1:1 keçiricilik baş verə bilər. Lakin, çox vaxt məhz 2:1 keçiriciliyi (yəni qulaqcıqda generasiya olunmuş hər 2 impulsdan yalnız 1 AV düyündən keçərək mədəciklərin oyanmasına səbəb olur) və ya 3:1 keçiriciliyi müşahidə edilir.

---

İrrequlyar dar QRS kompleksli taxiaritmiyalar. İrrequlyar dar QRS kompleksli taxiaritmiyalara aşağıdakılar aid edilir:

• Atrial fibrilyasiya (qulaqcıqların səyrici aritmiyası)
• Dəyişkən keçiriciklə müşaiyət olunan qulaqcıqların titrəməsi
• Multifokal atrial taxikardiya (MAT).

Atrial fibrilyasiya.

Mədəciklərin sürətli vurması ilə müşaiyət olunan yeni əmələ gəlmiş (məs., ilk dəfə müəyyən edilmiş və ya diaqnostika olunmuş) AF olan xəstələrin əskəriyyəti aritmiya səbəbindən baş verən simptomlardan şikayətlənir. Embolizasiya istisna olmaqla, yeni əmələ gəlmiş AF ilə bağlı simptomlar əsasən mədəciklərin sürətli və irrequlyar (qeyri-requlyar) vurmasından irəli gəlir. Yeni əmələ gəlmiş və mədəciklərin sürətli vurması ilə müşaiyət olunan AF-lı xəstələrin müalicəsi kardioversiyanın, mədəciklərin vurma tezliyinin azaldılmasına yönəlik terapiyanın və antitrombotik terapiyanın aparılmasına ehtiyacın olub olmadığın müəyyən edilməsindən ibarətdir.

• Aktiv işemiya, əhəmiyyətli dərəcədə hipotenziya, ağır ürək çatışmazlığı və ya əlavə keçirici yollarla əlaqəli olaraq sürətli keçiriciliklə müşahidə edilən öncədən oyanma sindromu olan xəstələrin müalicəsi təcili və ya təxirəsalınmaz kardioversiya ilə aparılır.
• Təcili və ya təxirəsalınmaz kardioversiya tələb etməyən bütün digər xəstələrdə isə simptomların yaxşılaşdırılması və taxikardiya səbəbindən inkişaf edən kardiomiopatiya riskinin azaldılması üçün mədəciklərin vurma tezliyinin kontrol edilməsinə nail olmaq tövsiyə edilir. Bu cür hallarda beta-blokatorlar (əksgöstəriş olmadıqda) və qeyri-dihidropiridin kalsium kanallarının blokatorlarının istifadəsinə üstünlük verilir. Diqoksin isə alternativ və ya yardımçı preparat kimi nəzərdən keçirilə bilər. Mədəciklərin sürətli vurmasının kontrola tez bir zamanda alınması üçün sadalanmış preparatların İV ilə verilməsinə üstünlük verilməlidir.
• AF 48 saatdan az davam edən və kardioversiyanın aparılması planlaşdırılan xəstələrdə anti-trombotik terapiyanın istifadəsi embolizasiya riskini azaltmış olur.
• AF 48 saatdan çox davam edən, stabil olduğu üçün kardioversiyanın planlı şəkildə aparılması nəzərdən tutulan xəstələrdə kardioversiyadan öncə 4 həftə ərzində terapevtik dozada oral antikoaqulyasiyanın aparılması tövsiyə edilir. Əgər kardioversiyanın 4 həftədən tez aparılması tələb olunursa, bu zaman qulaqcıqlardaxili trombların istisna edilməsi üçün TEE (transezofaqal EXOKQ) aparılması tövsiyə edilir. Kardioversiyadan sonra antikoaqulyasiya əlavə olaraq 4 həftə davam etdirilməlidir. Antikoaqulyasiyanın daha uzun müddət davam etdirilməsi xəstədə insult riskinin qiymətləndirilməsindən asılıdır.

Atrial fibrilyasiyanın EKQ meyarları:

• P dalğalarının müəyyən olunmaması,
• mədəciklərin irrequlyar olan irrequlyar ritmi.
• EKQ-də ya izoelektrik xətt ola bilər, ya da fibrilyasiya dalğaları müəyyən edilə bilər.
• Fibrilyasiya dalğalarının sayı dəqiqədə 400-700 vurğu ola bilər.

Şəkil. Qulaqcıqların (atrial) fibrilyasiyası (səyrici aritmiyası). EKQ-də ritm qeyri-requlyardır və normal P dalğası əvəzində müxtəlif formalı və amplitudalı səyrici dalğalar müşahidə edilir.

Multifokal atrial taxikardiya.

Multifokal atrial taxikardiya EKQ-də 3 və daha çox müxtəlif morfologiyaya malik P dalğası ilə müşaiyət olunan atrial aktivliklə xarakterizə olunur. MAT (multifokal atrial taxikardiya) çox vaxt ciddi ağciyər və ya ürək xəstəliyi ilə bağlı olur.

• MAT-ın əksər epizodları hemodinamikanın pozulmasına səbəb olmur. Buna görə də, MAT hallarında müalicə tədbirləri əsas xəstəliyə yönəlməlidir.
• MAT və yanaşı hipokalemiya və ya hipomaqnezemiyası olan xəstələrdə MAT-ın aradan qaldırılmasına yönəlik terapiyadan öncə elektrolitlərin korreksiya təmin edilməlidir.
• MAT-ın müalicəsinə yönəlik terapiya adətən MAT səbəbindən mədəciklərin sürətli vurması nəticəsində miokardın işemiyasının və ürək çatışmazlığının baş verməsi və ya pisləşməsi, periferik perfuziyanın və ya oksigenasiyanın pisləşməsi hallarında tələb olunur. Mədəciklərin sürətli vurmasını kontrol etmək üçün adətən qeyri-dihidropiridin qrupundan olan kalsium kanallarının blokatorları və beta blokatorlar (əksgöstəriş olmadıqda) istifadə edilir. Ürək çatışmazlığı və ya bronxospazmı olmayan xəstələrdə beta blokatorların istifadəsinə üstünlük verilir. Əksinə, bronxospazmı olan xəstələrdə qeyri-dihidropiridin qrupundan olan kalsium kanallarının blokatorlarının (verapamil) istifadəsi daha məqsədə uyğundur. Stabil ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə beta blokatorların ehtiyyatlı istifadəsi də mümkündür.

Şəkil. Multifokal atrial taxikardiya. EKQ-də qeyri-requlyar ritm və P dalğalarının vurğudan vurğuya dəyişməsi müşahidə edilir.

Şəkil. Multifokal atrial taxikardiya. EKQ-də qeyri-requlyar ritm və müxtəlif formada P dalğaları müəyyən edilir.

MAT-in spesifik EKQ xüsusiyyətləri:

• qulaqcıqların vurma sürəti dəqiqədə >100-dən çox vurğu.
• sinus ritmini xarakterizə edən sinus P dalğasından fərqli olan və ən azı 3 müxtəlif morfologiyaya malik P dalğaları (eyni aparmada)
• EKQ-də izoelektrik xəttin saxlanması (yəni titrəmə və ya fibrilyasiya dalğalarının olmaması)
• PP, PR və RR intervallarının irrequlyarlığı.

---

---

GENİŞ QRS KOMPLEKSLİ TAXİARİTMİYALAR.

Geniş QRS kompleksli taxikardiyaların müalicəsi dar QRS kompleksli taxikardaiyalar kimi iki hissəyə bölünə bilər - requlyar geniş QRS kompleksli taxikardiyalar və irrequlyar geniş QRS kompleksli taxikardiyaların müalicəsi.

Requlyar geniş QRS kompleksli taxiaritmiyalar.

Requlyar geniş QRS kompleksli taxikardiyalar aşağıdakılardan ibarətdir:

• Monomorfik ventrikulyar taxikardiya (mədəciklərin taxikardiyası)
• Aberrant keçiricilik, keçiriciliyin gecikməsi və ya əlavə keçirici yoldan keçən Supraventrikulyar taxikardiya (məs., His dəstəsinin sağ ayaqcığının blokadası (RBBB) ilə AVNRT)
• Peysmeykerlə kontrol edilən mədəciklərin vurma tezliyi ilə Supraventrikulyar taxikardiya
• Antidrom AVRT

Geniş QRS kompleksli taxikardiyalarda ən narahatedici məqam VT və ya ventrikulyar taxikardiyanın baş verməsi potensialıdır. Əksər xəstələrdə isə geniş kompleksli taxikardiya müşahidə edildikdə onun əvvəlcədən VT olması nəzərdən keçirilməlidir. Xəstənin stabilliyi ilkin olaraq qiymətləndirilməlidir.

• Huşsuz və ya nəbzsiz olan xəstələrdə müalicə tədbirləri İrəliləmiş Təcili tibbi yardım alqoritmləri əsasında aparılmalıdır.
• Qeyri-stabil lakin huşu üstündə olan xəstələrdə isə sedasiya altında sinxronlaşdırılmış kardioversiyanın təcili aparılması tövsiyə edilir.
• Stabil xəstələrdə müalicə tədbirləri isə aritmiyanın etiologiyasının müəyyən edilməsi və səbəbin aradan qaldırılmasına ünvanlanmış terapiyanın tətbiqindən ibarət olmalıdır.

Mədəciklərin taxikardiyası.

Stabil olan xəstələrdə öncədən məlum və ya olduğu düşünülən VT hallarında aşağıdakı tədbirlərin görülməsi tövsiyə edilir.

• Stabil VT olan xəstələrdə sedasiyadan sonra sinxronlaşdırılmış xarici kardioversiyanın aparılması tövsiyə olunur.
• Refrakter və ya təkrarlanan geniş QRS kompleksli taxikardiyaların aradan qaldırılması üçün sinif İ və ya İİİ antiaritmik preparatların istifadəsi (məs., amiodaron, lidokain və ya prokainamid) tövsiyə edilir.

Şəkil. Monomorfik ventrikulyar taxikardiya.

VT-nin EKQ xüsusiyyətləri:

• Mədəciklərin sürətli vurması (adətən dəqiqədə >100-200 vurğu)
• Mədəciklərin sürətli vurması səbəbindən P-P intervalı təyin edilmir və buna görə qulaqcıqların vurma tezliyini müəyyən etmək mümkün olmur.
• R-R interval isə adətən requlyar olur.
• EKQ-nin prekordial (V1-V6) aparmalarında RS morfologiyasının olmaması VT-yə işarə edir.
• V6 aparmasında QR və ya QS olması da VT-yə işarə edir. Prekordial aparmalarda QRS komplekslərin hamısı pozitiv və ya neqativ olur.
• QRS kompleks adətən >120 millisaniya olur, T dalğası isə QRS kompleksi ilə müqayisədə əks tərəfdə olur.
• VT ritmində AV-dissosiasiya müşahidə edilir (50% hallarda, lakin olduqda çox spesifik əlamətdir), belə ki, P dalğaları ilə QRS dalğaları arasında əlaqə itmiş olur və P dalğaları sanki müstəqil olur.

Aberrant keçiriciliklə müşaiyət olunan Supraventrikulyar taxikardiya.

Dar QRS kompleksli taxikardiyalarda (SVT) aberrant keçiricilik və ya əlavə yollarla baş verən keçiricilik (AVRT istisna olmaqla) hallarında geniş QRS kompleksi müşahidə edilə bilər.

• SVT olduğu məlum olan geniş kompleksli taxikardiyaların müalicəsi dar QRS kompleksli SVT-lərdə olduğu kimi aparılır. Aritmiyanın dayandırılması və ya mədəciklərin sürətli vurmasının azaldılmasına yönəlik bütün tədbirlər zamanı davamlı EKQ monitorinq həyata keçirilməlidir.
• AVNRT və ya AVRT və ya məlum olmayan spesifik ritmlə müşaiyət olunan SVT hallarında aritmiyanın terminasiyası və ya mədəciklərin vurma tezliyinin yavaşıdılması və diaqnostikanın aparılması üçün aşağıdakı tədbirlərin görülməsi tövsiyə edilir: 
  • Vaqotonik manevrlər (məs., valsalva manevri, karotid sinusun masajı)
  • İV adenozin
  • İV kalsium kanallarının blokatorları və ya beta blokatorlar
  • Davamlı hallarda və ya qeyri-stabil xəstələrin bəzilərində kardioversiya.

Peysmeykerlə yanaşı müşahidə edilən supraventrikulyar taxikardiya.

Peysmeykeri olan xəstələrdə requlyar geniş kompleksli taxikardiyalar adətən tipik supraventrikulyar taxikardiyalar (məs., sinus taxikardiya, qulaqcıqların titrəməsi, digərləri) və ya sonsuz ilmə taxikardiyası (və ya peysmeyker səbəbindən inkişaf etmiş taxikardiya) ilə bağlı olur.

• Supraventrikulyar taxiaritmiyalar zamanı peysmeyker adətən taxikardiyanın izlənməməsi metoduna keçirilmiş olur. Lakin, bu baş vermədikdə peysmeykerin üzərində maqnitin qoyulması fiksə olunmuş və daha aşağı tezliklə asinxron stimulyasiya metoduna keçidi təmin edə bilər.
• Əgər aritmiya sonsuz ilmə taxikardiyası səbəbindəndirsə, mədəcikdən qulaqcığa retroqrad keçiricilik peysmeyker vasitəsilə hiss edilir və mədəciklərin stimulyasiyası üçün triqqer (başlatan mexanizm) rolunu oynayır. Nəticədə impuls təkrar olaraq mədəcikdən qulaqcığa qayıdır və beləliklə taxikardiya davam etmiş olur. Peysmeyker üzərinə maqnitin yerləşdirilməsi asinxron stimulyasiyaya və taxikardiyanın dayanmasına səbəb olur.

Antidrom AVRT.

Kəskin simptomatik antidrom AVRT (requlyar və geniş QRS kompleksli) və hemodinamikası stabil olan xəstələrdə müalicə aşağıdakı kimi aparılır:

• İV prokainamid ilə taxikardiyanın dayandırılmasına cəhd edilir və ya taxikardiya davam edirsə mədəciklərin vurma tezliyi yavaşıdılır. Bəzi hallarda ritmin mədəciklərin taxikardiyası yoxsa antidrom AVRT olmasını dəqiq təyin etmək çətin olur.
• Əgər ritm dəqiq antidrom AVRT olarsa, adenozin, verapamil və ya İV beta blokatorların istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər.

---

İrrequlyar geniş QRS kompleksli taxiaritmiyalar.

İrrequlyar geniş kompleksli taxikardiyalara aşağıdakılar aiddir:

• Polimorfik VT (ventrikulyar və ya mədəciklərin taxikardiyası)
• Aberrant keçiricilik və ya keçiriciliyin ləngiməsi ilə müşaiyət olunan irrequlyar dar kompleksli taxikardiyalar (məs., His dəstəsinin sağ ayaqcığının blokadası (RBBB) ilə müşaiyət olunan atrial fibrilyasiya)
• Vaxtından əvvəl oyanma səbəbindən (preeksitasiya) atrial fibrilyasiya

Polimorfik VT (ventrikulyar və ya mədəciklərin polimorfik taxikardiyası).

Polimorfik ventrikulyar taxikardiya (VT) istənilən EKQ aparmasında fasiləsiz dəyişkən QRS kompleks morfologiyasına malik olan qeyri-stabil ritmdir. Polimorfik VT adətən sürətlidir və hemodinamikanın qeyri-stabil olması ilə müşaiyət olunan ritmdir. Polimorfik VT-nin təxirəsalınmaz müalicəsi defibrilyasiyadır. Təcili defibrilyasiya ilə yanaşı VT-nin səbəblərinin müəyyən edilməsi və gələcəkdə baş verməsinin profilaktikası üçün müvafiq tədbirlərin görülməsi də zəruridir.

Polimorfik ventrikulyar taxikardiyalarda müalicəvi yanaşma EKQ-də QT intervalının uzanmasından asılıdır. Sinus ritmi olan xəstədə QT intervalının uzanması səbəbindən baş verən polimorfik VT tamamilə fərqli aritmiya növü - torsades de pointes - hesab edilir.

Şəkil. EKQ-də polimorfik VT və ya torsades de pointes ritmi müşahidə edilir.

• Torsades de pointes aritmiyası səbəbindən hemodinamikası qeyri-stabil olan xəstələrdə təxirəsalınmaz defibrilyasiya həyata keçirilməlidir.
• Huşu normal olan xəstələrdə təkrar baş verən torsades de pointes aritmiyalarında aşağıdakı tədbirlərin görülməsi tövsiyə edilir: 
  • İV maqnezium preparatı ilk seçimdir və torsades de pointes aritmiyalarının müalicəsi və profilaktikasında çox effektivdir. Hətta qanda maqnezium səviyyəsi normal olan xəstələrdə İV maqneziumun vurulması torsades de pointes aritmiyasının dayandırılmasına səbəb olur.
  • İV maqneziumla müalicə olunmayan torsades de pointes aritmiyası hallarında. müvəqqəti transvenoz peysmeyker (qulaqcıq və ya mədəcik) ilə ürək döyüntülərinin təxminən dəqiqədə 100 vurğu civarında saxlanması nəzərdən keçirilməlidir.
  • Anadangəlmə uzun QT sindromu hallarda, vaxtından əvvəl (premature) baş verən mədəcik yığılmalarının tezliyinin azaldılması və QT intervalının qısaldılması üçün beta blokatorlar istifadə edilə bilər.
  • Pauza və ya bradikardiya ilə başladılan (triqqer olunmuş) polimorfik VT hallarında izoproterenol (ilkin dozası uşaqlarda 0.05-0.1 mkq/kq/dəqiqədə və böyüklərdə 2 mkq/dəqiqədə başlana və ürək döyüntülərinin sayını dəqiqədə 100 vurğuya düşməsinədək dozası tənzimlənməlidir) müvəqqəti tədbir kimi istifadə edilə bilər. 
• Polimorfik VT və normal QT intervalı olan xəstələrdə, polimorfik VT-nin səbəbi çox vaxt miokardın işemiyası olur. Bu hallarda müalicə aşağıdakılardan ibarət ola bilər: 
  • Hemodinamikası qeyri-stabil olan xəstələrdə təxirəsalınmaz defibrilyasiya
  • Arteriyal qan təzyiqi imkan verdikdə beta blokatorlar. Metoprolol 5 mq İV hər 2 dəqiqədən bir vurulmaqla, maksimum 15 mq-dək verilə bilər.
  • İV amiodaron təkrar aritmiya epizodunun qarşısını ala bilər.
  • Təcili koronar angioqraiya və potensial revaskulyarizasiya.
  • Aortadaxili balon kontrapulsasiyası
  • Normal QT intervalı olan xəstələrdə polimorfik VT-nin müalicəsində İV maqnezium çox nadir hallarda effektiv olur.
• Əgər polimorfik VT katexolaminergik polimorfik ventrikulyar taxikardiya səbəbindən əmələ gəlibsə, beta blokatorların istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər. Əgər polimorfik VT Bruqada sindromu səbəbindəndirsə, bu zaman izoproterenolun istifadəsi məqsədə uyğundur.

Vaxtından əvvəl oyanma səbəbindən atrial fibrilyasiya.

Kəskin simptomatik vaxtında əvvəl oyanma səbəbindən əmələ gələn atrial fibrilyasiyası olan və hemodinamikası stabil olan xəstələrdə terapiya aşağıdakı kimi aparılır:

• İlkin müalicə ya ritmin, ya da mədəciklərin vurma sürətinin kontrol edilməsindən ibarət ola bilər. Bu məqsədlə ibutilid, prokainamid və amiodaron istifadə edilə bilər.
• Vaxtından əvvəl oynama səbəbindən atrial fibrilyasiya hallarında AV düyünü blokada edən preparatların (məs., beta blokatorlar, qeyri-dihidropiridin qrupuna aid kalsium kanallarının blokatorları (verapamil, diltiazem), diqoksin, adenozin) istifadəsi tövsiyə edilmir. Belə ki, AV düyünün blokadası nəticəsində qulaqcıqlardan başlanan impulslar əlavə keçirici yollarla mədəciklərə keçə bilər və mədəciklərin vurma sürətini artıra, hemodinamikanın pozulması və mədəciklərin fibrilyasiyasına səbəb ola bilər.
• EKQ-də geniş kompleksli irrequlyar olan irrequlyar ritm müəyyən edilir.