GİRİŞ.

Miqren epizodik baş verən baş ağrısı xəstəliyidir. Miqrenin əsasını ürək bulanması və/və ya işığa və səsə həssaslıqla əlaqələndirilən kəskin baş ağrısı təşkil edir. Əksər ölkələrdə təcili tibbi yardım həkimləri və nevropatoloqlara edilən müraciətlər arasında  miqrenə görə edilən müraciətlər tez-tez rast gəlinir.

PATOFİZİOLOGİYA.

Müasir tibbi biliklərə əsasən, miqrenin baş verməsi birincili neyronal disfunksiya ilə əlaqələndirilir. Belə ki, məhz neyronal disfunksiya nəticəsində miqrenə səbəb olan kəllədaxili və ekstrakranial dəyişikliklər inkişaf edir. Neyronal disfunksiya səbəbindən baş verən dəyişikliklər dörd fazaya bölünür: prodromal simptomlar, aura, baş ağrısı və postdromal faza.

Əvvəllər çox populyar olan damar nəzəriyyəsi artıq miqrenin patofiziologiyasını izah etmək üçün istifadə edilmir və düzgün sayılmır. Qeyd edək ki, bu nəzəriyyəyə görə miqren tipli baş ağrısı kəllədaxili qan damarlarının dilyatasiyası, miqrenin aurası isə damarların vazokonstriksiyası ilə əlaqələndirilirdi. Tədqiqatlar göstərmişdi ki, miqren zamanı damarların vazodilyatasiyası baş vermiş olsa da, buna səbəb mərkəzi neyrovaskulyar nəzarət mexanizminin disfunksiyasıdır.

Beyinin qabıq maddəsi ilə yayılan depressiya (kortikal depressiya). Miqrenin aurası ilə miqren baş ağrısı arasında mövcud olan əlaqə həm də hər ikisinin "beyin qabıq maddəsi ilə yayılan depressiya' fenomeni ilə bağlı olmasıdır. Qabıq maddə ilə yayılan depressiya beyinin qabıq maddəsi ilə yayılan neyronal və qlial deployarizasiya dalğasıdır. Kortikal depressiya aşağıdakılarla əlaqələndirilir:

• Miqrenin aurasına səbəb olur,
• Trigeminal sinirin (V Kəllə siniri) afferent şaxələrinin aktivasiyasına səbəb olur,
• Matriks metalloproteinazaların aktivləşdirilməsi ilə qan-beyin baryerinin keçiriciliyinin dəyişməsinə səbəb olur.

Trigeminal afferent şaxələrin kortikal yayılan depressiya fenomeni ilə aktivasiyası ağrıya həssas beyin gişalarında (lat. meninx) iltihab dəyişikliklərinə və nəticədə baş ağrılarına səbəb olur.

Trigeminovaskulyar sistem. Miqrenin patofiziologiyası trigeminovaskulyar sistemin aktivasiyasını da özündə ehtiva edir. Trigeminovaskulyar sistem trigeminal qanqlion və yuxarı servikal dorsal köklərdən çıxan kiçik diametrli psevdounipolyar sensor neyronlardan ibarətdir. Bu sensor neyronlar iri serebral damarların, beyinin yumşaq gişa damarlarının, beyinin sərt gişası və böyük venoz sinusların innervasiysını təmin edir. Öndə yerləşən əksər strukturların innervasiyası trigeminal sinirin (üçlü sinir, V Kəllə siniri) oftalmik şaxəsi ilə təmin edilir.

Trigeminal qanqlionun stimulyasiyası vazoaktiv neyropeptidlərin, o cümlədən, substansiya P, kalsitonin geni ilə bağlı peptidin və neyrokinin ifrazını artırmış olur. Bu neyropeptidlərin ifrazı neyrogen iltihab prosesi ilə bağlıdır. Həmin steril (yəni infeksiysız) iltihab cavabı reaksiyasının iki əsas komponenti damarların genişlənməsi və plazma proteinin ekstravazasiyasıdır.

Neyrogen iltihabın miqren baş ağrılarının intensivləşməsi və uzanmasına təsir göstərməsi düşünülür. Xroniki miqreni olan xəstələrin beyin-onurğa beyin mayesində vazoaktiv neyropeptidlərin səviyyəsinin artması müşahidə edilir. Neyrogen iltihab həm də sensitizasiya prosesinə (həssaslığın artması) səbəb ola bilər.

Sensitizasiya. Nosiseptiv (ağrı törədən) və qeyri-nosiseptiv (ağrı törətməyən) stimulyasiyaya neyronların cavab reaksiyasının artmasına səbəb olan prosesə sensitizasiya deyilir. Sensitizasiya miqrenlə bağlı yaranan kliniki simptomların bir çoxuna səbəbkardır. Məsələn, ağrının pulsasiya xarakterli olması, öskürək, əyilmək və ya başın qəfl hərəkətləri zamanı baş ağrısının pisləşməsi (adətən postdromal fazada), hiperalgeziya (ağrıya səbəb olan qıcıqlandırıcıya həssaslığın artması və ağrının "normadan" daha güclü hiss edilməsi) və allodiniya (normada ağrı törətməyən qıcıqlandırıcı ilə xəstənin qıcıqlandırılmasında bunun ağrı kimi hiss edilməsi) də sensitizasiya ilə bağlıdır.

Serotoninin rolu. Miqrenin kəskin epizodunun müalicəsində serotonin reseptorlarının aktivizasiyasının mühüm rola malik olduğuna baxmayaraq, serotonin reseptorlarının miqrenin yaranmasında rolu dəqiq məlum deyil. Bəzi müəlliflər hesab edir ki, serotonin (beyin kötüyünün serotonergik nüvəsi tərəfindən ifraz olunur) miqrenin patogenezində müəyyən rola malikdir. Serotoninin miqrendə müvafiq rola malik olduğunu sübut edən digər fakt isə onunla bağlıdır ki, trisiklik antidepressantlar (serotoninin geriyə alınmasının inqibisiyası) miqrenin profilaktikası üçün effektiv preparatlar hesab edilir. Əksinə isə, serotoninin geriyə alınmasının selektiv inqibitorlarına aid olan preparatlar (məs., sertralin, sitalopram, paroksetin, fluoksetin) miqrenin profilaktikasında qeyri-effektivdir.

GENETİK ƏSASLAR.

Miqren bir çox hallarda irsi olan beyin pozuntusudur. Digər geniş yayılmış xəstəliklər kimi, miqrenin genetik əsası çox mürəkkəbdir və bir çox şəxslərdə müxtəlif genetik mənbələrin təsirindən asılıdır. Əkizlər arasında aparılmış tədqiqatlarda monoziqotlu əkizlərdə miqrenin daha çox rast gəlməsi də miqrenin genetik əsaslı olduğunu təsdiq edir.

EPİDEMİOLOGİYA.

Miqren ümumi əhalinin təxminən 12%-də rast gəlinir. Miqren daha çox qadınlarda təsadüf edir və əsasən 30-39 yaş arasında müşahidə edilir. Aurasız miqren ən çox rast gəlinən miqren növüdür və bütün miqren hallarının 75%-ni təşkil edir.

Sağdan sola ürəkdaxili şunt. Auralı miqren xəstəliyi bəzi xəstələrdə açıq oval dəlik (PFO) və ya daha az hallarda atrial septal defekt (ASD) və ya irsi hemorraqik telangiektaziyalarda inkişaf edən pulmonar arteriovenoz malformasiyalarsəbəbindən yaranan sağdan sola ürəkdaxili şuntla əlaqələndirilib. Lakin, daha iri miqyaslı tədqiqatlarda PFO-nun miqrenlə əlaqəsi təsdiqini tapmayıb.

KLİNİKİ XÜSUSİYYƏTLƏR.

Miqren təkrar baş verən epizodlardan ibarət baş ağrısı xəstəliyidir. Miqren adətən dörd fazadan ibarət olur: prodromal faza, aura, baş ağrısı və postdromal faza.

Miqrenin prodromal fazası. Prodromal faza miqreni olan xəstələrin 60%-də müşahidə edilir və baş ağrılarının başlanmasından 24-48 saat əvvəl baş verir. Prodromal faza affektiv və ya vegetativ simptomlardan ibarət olur. Onların sırasında daha çox rast gəlinən simptomlara eyforiya, depressiya, qıcıqlanma, gida qəbuluna meyilliyin artması, qəbzlik, boyunun sərtliyi və əsnəmənin artması aiddir.

Miqrenin aurası. Miqreni olan xəstələrin təxminən 25%-də miqrenin bu ikinci fazasında bir və ya bir neçə fokal nevroloji simptomlar müşahidə edilir. Bunlara toplumda aura deyilir. Əvvəllər auranın miqren baş ağrısından yalnız öncə başlanması düşünülürdü. Lakin, tədqiqatlardan məlumdur ki, miqreni olan xəstələrin bir çoxunda baş ağrıları məhz aura fazasında (yəni yanaşı) baş verir.

Miqrenlə bağlı tipik auralar tədricən inkişaf edir, bir saatdan çox davam etmir, müsbət və neqativ xüsusiyyətlərin qarışığından ibarət olur və tam geriyə döndərilə bilir. Auralar çox vaxt vizual olur, lakin, sensor, verbal və ya motor funksiyanın pozulması ilə də müşahidə edilir. Vizual auralar adətən kiçik görmə sahəsinin itirilməsindən başlayır. Bu bəzən çox işıqlı (parıltı kimi qəbul edilən) ləkə kimi də müşahidə edilə bilər. Daha sonra, beş dəqiqədən bir saatadək davam edən müddət ərzində görmə qabiliyyətinin pozulması genişlənərək görmə sahəsinin 1/4 hissəsini və ya yarısını əhatə edə bilər. Görmə sahəsinin pozulması adətən mərkəzdən periferiyaya doğru yayılır (miqrasiya edir) və pozuntu sahəsinin hüdudlarında çox vaxt müxtəlif geometrik fiqurları xatırladan görüntülər və ya əyri xəttlər peyda olur. Aura bitdikdə isə görmə ilk növbədə mərkəzi görmə sahələrində bərpa olunur.

Sensor aura da çox geniş yayılmışdır və adətən vizual auradan bir neçə dəqiqə sonra baş verir. Lakin, sensor aura vizual aurasız da baş verə bilər. Sensor aura adətən ətrafın birində və ya üzün bir tərəfində ürpəşmə (sanki dəri üzərində qarışqa gəzir) hissiyyatı ilə başlayır. Ürpəşmə hissiyatı miqrasiya etdikdə, yəni üz boyu hərəkət etdikdə və ya ayaq boyu aşağıya doğru irəlilədikdə, yerində keyləşmə hissiyatı 1 saatədək davam edə bilər. Sensor aura həm də ağızın içini, xüsusilə də, yanağın selikli gişasını və dilin yarısını əhatə edə bilər. Pozitiv simptomların (görmə sahəsində parıltı hissiyatı və ya ürpəşmə hissiyatı) çox yavaş miqrasiyası və onların neqativ simptomlarla (skotoma və ya keyləşmə hissiyatı) əvəzlənməsi miqren xəstəliyinə çox xas olan bir xüsusiyyətdir. Simptomların bu cür inkişafı miqreni həm də beyinin işemik xəstəliyindən (tranzitor işemik həmlə, işemik insult) fərqləndirir.

Vizual və sensor auralarla yanaşı xəstələrdə daha az hallarda disfazik və ya nitq aurası da müşahidə edilə bilər. Bu cür auralar mülayim (sözlərin ifadə edilməsi ilə bağlı çətinlik) və ya ağır dərəcəli (aşkar disfaziya) ola bilər.

Nadir auralardan biri də motor (hərəki) auradır. Motor aurasının fərqli genetik əsası olduğu səbəbindən, onunla müşaiyət olunan miqren xəstəliyi hemiplegik miqren kimi klassifikasiya edilir. Motor aurası bir tərəfdə üzün və ətrafların zəifliyi ilə müşahidə edilə bilər.

Miqrenin aurası adətən yavaş-yavaş, beş dəqiqədən çox müddət ərzində inkişaf edir. Daha az hallarda aura çox kəskin inkişaf etmiş olur (məs., beş dəqiqədən az müddət ərzində). Auranın bu cür kəskin başlanğıcı onun tez-tez tranzitor işemik həmlə və ya beyin insultu ilə qarışdırılmasına səbəb olur.

Bəzi xəstələr baş ağrısız inkişaf edən auradan əziyyət çəkə bilər. Baş ağrısı olmadan müşahidə edilən auralara asefalgik və ya miqrenə ekvivalent  auralar da deyilir. Baş ağrısız müşahidə edilən auralar yaşlı əhalidə beyin insultu ilə qarışdırıla bilər.

Miqren baş ağrısı. Miqrenin baş ağrısı çox vaxt birtərəfli (unilateral) və əsasən pulsasiyaedici olur. Miqren baş ağrısı inkişaf etdikcə, xəstələr tez-tez ürək bulanma və bəzən də qusmadan əziyyət çəkmiş olur. Bir çox xəstədə fotofobiya və ya fonofobiya da müşahidə edilir. Buna görə də, əksər xəstələr miqren hallarında qaranlıq və sakit otaqda olmağa üstünlük verir. Bəzi hallarda osmofobiya və dəri allodiniyası da baş verə bilər. Normal dərinin ağrıya səbəb olmayan qıcıqlandırıcı ilə stimullaşdırılması nəticəsində ağrının hiss edilməsinə dəri allodiniyası deyilir. Dəri allodiniyasının miqren zamanı mərkəzi ağrı yollarının sensitizasiyası səbəbindən baş verdiyi guman edilir. Məsələn, saçların daranması, başın dərisinə toxunma, üz qırxma və ya kontakt linzalardan istifadə miqren zamanı allodinik simptomlara səbəb ola bilər. Dəri allodiniyası miqren zamanı çox tez-tez müşahidə olunur və hətta baş ağrısı olmadan da inkişaf edə bilər.

Yaşlılarda miqren baş ağrıları ən azı 4 saat, ən çoxu isə bir neçə gün davam edə bilər. Bir çox hallarda miqren epizodu xəstə yuxuya getdikdə bitir.

Miqrenin postdromal fazası. Miqren baş ağrısı dayandıqdan sonra xəstənin vəziyyəti bəzən postdromal fazaya keçir və bu fazada başın qəfl dönməsi qısa müddətli, keçib gedən baş ağrısına səbəb olur. Postdromal faza zamanı xəstələr özlərini çox vaxt halsız və yorğun hiss edir. Bəzi xəstələr isə əksinə eyforiyada ola bilər.

Miqrenə səbəb olan və ya onu pisləşdirən faktorlar.

Aparılmış tədqiqatlardan müəyyən edilib ki, stres, menstruasiya, vizual qıcıqlandırıcılar (stimullar), havanın dəyişməsi, nitratlar, ac qalma və çaxır miqren baş ağrısının başlanmasının potensial triggeridir (yəni miqrenin başlanmasına səbəb ola faktorlardır). Bununla yanaşı yuxu pozğunluğu və aspartam isə miqren baş ağrısının mümkün triggeridir. Qeyd edilməlidir ki, aspartam istisna olmaqla, sadalanmış bütün triggerlər miqrenlə yanaşı digər baş ağrısı növlərinin də triggerləri hesab edilir. Siqaret çəkmə, müxtəlif qoxlar, şokolad və tiraminin miqren baş ağrısı və ya adi baş ağrısının triggeri olduğu tədqiqatlarda təsdiqini tapmamışdır.

Maraqlıdır ki, köklüyü və ya artıq çəkisi olan insanlarda miqren baş ağrıları daha tez-tez baş verir və daha ağır olur. Başın hərəkəti, öskürək, gücənmə, fiziki gərginlik və ya asqırma miqren baş ağrılarının pisləşməsinə səbəb olur.

MİQRENİN ALT NÖVLƏRİ.

Miqrenin bir neçə alt növləri vardır ki, onlara aşağıdakılar aiddir:

• bazilyar (beyin kötüyü) aura ilə miqren
• hemiplegik miqren
• retinal miqren
• vestibulyar miqren
• menstrual miqren
• xronik miqren.