GİRİŞ.

Hər iki ağciyərin kəskin funksional pozuntusu ilə xarakterizə olunan hipoksemik respirator çatışmazlıq ilk dəfə 1960-cı illərdə təsvir edilib. Vyetnam müharibəsi zamanı cərrahi səhra xəstəxanalarında çalışan hərbi həkimlər bunu "şoka düşmüş ağciyər" adlandırmışdı. Mülki həkimlər isə buna "yaşlıların kəskin respirator distres sindromu" adı vermişdi. Sonrakı tədqiqatlarda həmin patologiyanın istənilən yaşda baş verə bildiyi göstərildiyi üçün xəstəliyin adı dəyişdirilərək "kəskin respirator distres sindromu" qoyulmuşdur.

KRDS kəskin, diffuz, iltihablı ağciyər zədələnməsidir və inkişaf etdikdə pulmonar damarların keçiriciliyinin artması, ağciyərlərin çəkisinin artması və hava mübadiləsində iştirak edən ağciyər toxumasının itirilməsi ilə müşaiyət olunur. KRDS-in kliniki əlamətləri hipoksemiya və radioloji müayinədə ağciyərdə ikitərəfli diffuz kölgələrdirsə, xəstəliyin patoloji əlaməti isə alveolaların diffuz zədələnməsidir (məs., fokal qanaxma ilə və ya qanaxmasız müşahidə edilən alveolar ödem, alveolar divarların kəskin iltihabı və hiyalin membranlar).

KRDS çoxsaylı risk faktorları və səbəblərlə bağlıdır. Hansı səbəbdən inkişaf etdiyindən asılı olmayaraq, kliniki, fizioloji və patoloji xüsusiyyətləri, habelə müalicəsi eyni olduğundan, bütün bu hallar KRDS termini altında birləşmişdir.

Şəkil. KRDS-i olan xəstənin döş qəfəsinin rentgen filmi.

KLİNİKİ XÜSUSİYYƏTLƏR.

KRDS-in kliniki mənzərəsi. KRDS-in kliniki xüsusiyyətləri adətən səbəbkar hadisədən 6-72 saat sonra müəyyən edilir və sürətlə pisləşir. Xəstələrin müayinəsində adətən təngənəfəslik (dispnoye), sianoz (məs., hipoksemiya) və ağciyərlərin auskultasiyasında diffuz nəm xırıltılar təyin edilir. Respirator distres adətən çox aşkar müşahidə edilir və xəstələrdə taxipnoye, taxikardiya, diaforez və tənəffüsün yardımçı əzələlərinin (döş-körpücük, çiyin qurşağı) cəlb edilməsi aydın görünür. Ösgürək və döş ağrısı da şikayətlər sırasında ola bilər.

Arteriyal qan qazlarının müayinəsində kəskin respirator alkaloz və alveolar-arteriyal oksigen qradiyentinin artması ilə müşaiyət olunan hipoksemiya müəyyən edilir. KRDS-i olan xəstələrdə adekvat oksigenasiyanın təmin edilməsi üçün yüksək konsentrasiyalarda əlavə oksigenin verilməsi tələb olunur.

Döş qəfəsinin ilkin rentgenoqrafiyasında adətən ikitərəfli alveolar infiltratlar, döş qəfəsinin KT-də isə adətən geniş yayılmış və ağciyərin müxtəlif sahələrini əhatə edən kölgələr müəyyən edilir. KRDS-in diaqnostikası üçün ağciyər parenximasında infiltratların diffuz və ya ağır dərəcəli olması tələb olunmur. İstənilən ağırlıq dərəcəsində olan ikitərəfli infiltratların olması diaqnostika üçün kifayətdir.

Əksər hallarda KRDS-ə gətirib çıxarmış səbəbkar faktorlara xas kliniki əlamətlər və simptomlar da xəstələrdə müəyyən edilə bilər. Məsələn, sepsis nəticəsində inkişaf etmiş KRDS hallarında, xəstələrdə həm də yanaşı yüksək hərarət, hipotenziya, leykositoz, laktat asidozu və disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma (defibrinasiya) müəyyən edilə bilər.

Kliniki gedişatı. KRDS-in ilk günləri hipoksemiya ilə xarakterizə olunur və orta və ya yüksək konsentrasiyada əlavə oksigenin verilməsini tələb edir. Bu dövrdə ikitərəfli alveolar infiltratlar və diffuz nəm xırıltılar mövcud olur və ağır dərəcəli hipoksemiya səbəbindən xəstələrdə xeyli zəiflik müşahidə edilir.

KRDS-in ilkin kliniki mərhələsindən sağ çıxmış xəstələrin əksəriyyətində oksigenasiya yaxşılaşır və növbəti günlər ərzində alveolar infiltratlar azalmağa başlayır. Bu zaman süni tənəffüs aparatı ilə xəstəyə verilən yardım azaldıla və xəstənin süni tənəffüs aparatından tədricən ayrılması üçün müvafiq tədbirlərin başlanmasına start verilə bilər.

Lakin, bəzi xəstələr davamlı olaraq ağır dərəcəli hipoksemiyadan əziyyət çəkir və süni ventilyasiyadan asılı qalır. Ağciyərin proliferativ dəyişiklikləri və fibroz proqressiv olaraq inkişaf edir və respirator çatışmazlığın başlanğıcından 10 gün sonra diffuz alveolar zədələnməyə dəlalət edən patoloji tapıntıları əvəzləyir. KRDS-in fibroproliferativ fazası radioloji görüntüləmələrdə ağciyərlərin retikulyar (torşəkilli) infiltrasiyası kimi görünür. Ağciyər parenximasında baş verən bu cür dəyişikliklər çox vaxt davamlı hipoksemiya, ağciyərlərin elastikliyinin azalması, ölü sahə (qazlar mübadiləsində iştirak etməyən) həcminin afrtması və bəzən proqressiv ağciyər hipertenziyası ilə müşaiyət olunur.

Fibroproliferativ fazadan sağ çıxan xəstələrin ağciyərləri uzun müddət davam edən yaxşılaşma və bərpa fazasına başlayır. Hipoksemiya və ağciyər infiltratları tədricən azalır və bu həftələr və aylar davam edə bilər. Ürək-ağciyər funksiyası çox vaxt ağciyərlərin ilkin zədələnməsindən 6 ay və ya daha uzun müddətdən sonra normaya qayıdır. Lakin, KRDS keçirmiş və sağ qalmış xəstələrin bir çoxu sonradan müəyyən dərəcədə əqli pozğunluq, emosional pozğunluq və əzələlərin qalıq zəifliyindən əziyyət çəkməyə davam edir və bu onlarn həyat keyfiyyətinə ciddi təsir göstərmiş olur.

Şəkil. KRDS-i olan xəstələrdə KT dəyişiklikləri. A) 68 yaşlı xəstədə S.pneumonia mənşəli KRDS. KT-də ağciyərlərin asılı sahələrində konsolidasiyalar görünür, lakin asılı olmayan sahələrində normal görüntü var. Bu KRDS-in eksudativ fazasına dəlalət edir və həmin xəstələrin KT-də traksion bronxoektaziyalar müəyyən edilmir. B) 84 yaşlı xəstədə sepsis səbəbindən KRDS. KT-də ağciyərin sağ aşağı payının konsolidasiyası və traksion bronxoektaziyalar (oxlarla işarələnib) müəyyən edilir. Bu KRDS-in fibroproliferativ fazasına dəlalət edir. C) 65 yaşlı xəstədə viruslu pnevmoniya səbəbindən KRDS. KT görüntüləri KRDS-in fibrotik fazasına dəlalət edir və KT-də traksion bronxoektaziyalar (oxlar) və kistoz dəyişikliklər (ox başları) müəyyən edilir.

Ağırlaşmalar. KRDS-i olan xəstələrdə ağırlaşma riski çox yüksək olur. Bəzi ağırlaşmalar aparılan mexaniki süni tənəffüslə bağlı olur (məs., ağciyərlərin barotravması, hospitaldaxili pnevmoniya, mexaniki ventilyasiya ilə bağlı pnevmoniya), digərləri isə xəstələrin reanimasiya şöbəsində olması və keçirdikləri ağır xəstəliklə bağlı olur (məs., delirium, dərin venaların trombozu, stres xoralanma səbəbindən mədə-bağırsaq qanaxması və kateterlə bağlı infeksiya).

• Barotravma. KRDS-i olan xəstələrdə ağciyərlərin barotravması riski yüksək olur. Bu isə mexaniki ventilyasiya zamanı artıq kəskin zədələnmiş alveolar membranların tənəffüsün sonunda pozitiv təzyiqin (PEEP-in) tətbiqi ilə əlavə olaraq fiziki stresə məruz qalması ilə bağlıdır. Əvvəllər KRDS olan xəstələrdə tək və ya çoxsaylı pnevmotorakslar tez-tez müşahidə edilirdi. Lakin son dövrlərdə aşağı tənəffüs həcmi (Td) ilə aparılan ventilyasiya sayəsində pnevmotorakslar çox az hallarda baş verir. Tədqiqatlar sübut etmişdir ki, a) aşağı tənəffüs həcmi (Td) ilə ventilyasiyanın aparılması tənəffüs yollarında plato təzyiqini azaltmış olur və b) azalmış plato təzyiq isə ağciyərlərin barotravması hallarını azaltmış olur.
• Delirium. KRDS və ağciyərlərin kəskin çatışmazlığının digər formaları çox vaxt deliriumla ağırlaşmış olur. Dərin sedasiya və farmakoterapiya ilə təmin edilən neyro-əzələ blokadası kəskin deliriumun müalicəsində tez-tez tətbiq olunur. Bu cür müdaxilələr bəzi fəsadlara, o cümlədən, mexaniki ventilyasiyanın müddətinin uzanması, davamlı əzələ zəifliyi və əqli funksiyanın uzun müddətli pozulması və yaddaşın qısa müddətli itirilməsinə səbəb olsa da, bu cür metodlar həm də mexaniki ventilyasiyanın optimallaşdırılması (məs., xəstə ilə süni tənəffüs aparatı arasında desinxronizasiyanın aradan qalxması nəticəsində) və endotraxeal borunun və damardaxili kateterlərin yerdəyişməsinin qarşısını ala bilər. Aparılmış tədqiqatlardan birində neyro-əzələ blokadası KRDS-i olan xəstələr arasında sağ qalmana müsbət təsir göstərmişdir.
• Hospitaldaxili infeksiya. KRDS-i olan xəstələrdə hospitaldaxili (nozokomial) pnevmoniya morbidliyin və mortalitenin artmasına səbəb olan mühüm faktorlardandır. KRDS-i olan xəstələr arasında nozokomial pnevmoniya hallarının baş verməsi dərəcəsini müəyyən etmək çətindir. Belə ki, pnevmoniya ilə KRDS-in oxşar radioloji tapıntıları, əlamətləri və simptomları oxşar olduğundan onların differensiasiyası çətin olur. KRDS ilə pnevmoniyanın fərqləndirilməsi çətin olsa da, araşdırmalarda müəyyən edilmişdir ki, mexaniki ventilyasiya tələb edən digər hallarla müqayisədə KRDS-ə görə mexaniki ventilyasiya alan xəstələrdə pnevmoniya halları daha çox rast gəlinir.
• Digər ağırlaşmalar. KRDS-i olan xəstələrin hospitalizasiyası dövründə baş verə bilən digər ağırlaşmalara aşağıdakılar aiddir: 
  • Dərin venaların trombozu
  • Stres xoralanma səbəbindən mədə-bağırsaq qanaxması
  • Zəif gidalanma
  • Kateterlələ bağlı infeksiyalar.

DİAQNOSTİK MÜAYİNƏ.

Diaqnostik müayinənin əsas məqsədi KRDS-in spesifik səbəblərinin müəyyən edilməsi və müvafiq müalicə tədbirlərinin aparılmasından ibarətdir. Bununla yanaşı kəskin hipoksemiya, iki tərəfli alveolar infiltratlar və respirator distresə səbəb olan digər potensial xəstəliklərin istisna edilməsi də tələb olunur. Hazırda aşağıda verilmiş xəstəliklər KRDS-in mümkün səbəbi kimi nəzərdən keçirilir: viruslu və bakteriyal pnevmoniyalar, kəskin inqalyasiyalı zədələnmələr. Lakin, məsələn, eozinofilik pnevmoniya və kollagen damar xəstəlikləri ilə bağlı inkişaf edən diffuz alveolar qanaxma KRDS-in səbəbi kimi qəbul edilmir. Kardiogen ağciyər ödeminin klinikası KRDS-ə çox bənzəyir və buna görə də, KRDS-i olan xəstələrdə kardiogen şokun istisna edilməsi tələb olunur.

Şəkil. KRDS-i olan xəstədə rentgen və KT görüntüləri.

Kardiogen ağciyər ödeminin istisna edilməsi. Ürəyin müayinəsində pozuntuların olmaması (məs., S3 və ya S4 qalop ritmi, yeni və ya dəyişmiş ürək küyü), habelə ürəyin sağ tərəfli kameralarının dolma təzyiqinin artmış olmaması (məs., vidaci venoz təzyiqin artması) və radioloji görüntüləmədə müəyyən pozuntuların qeyd edilməməsi (məs., ağciyər venaların durğunluğu, Kerli B xətləri, kardiomeqaliya və plevral effuziya), KRDS-i kardiogen ağciyər ödemindən fərqləndirməyə yardım edir. Bir sıra diaqnostik testlərin təyini də yardımçı ola bilər. O cümlədən, qanda beyin natriuretik peptidin səviyyəsinin təyini, exokardioqrafiya və sağ ürəyin kateterizasiyasının aparılması da faydalı ola bilər:

• Beyin natriuretik peptid (BNP) - qanda beyin natriuretik peptidin səviyyəsinin <100 pq/mL-dan az olması KRDS diaqnozuna dəlalət edir. Lakin, BNP səviyyəsinin yüksək olması heç də ürək çatışmazlığını təsdiq və ya KRDS diaqnozunu istisna etmir.
• EXOKQ - Kliniki müayinə vasitəsilə və BNP-nin səviyyəsinin təyin edilməsi ilə kardiogen ağciyər ödeminin istisna edilməsi mümkün olmadıqda, əksər mütəxəssislər həmin xəstələrdə transtorakal EXOKQ-nın aparılmasına üstünlük verir. Lakin, nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, EXOKQ-də aortal və ya mitral klapanın ağır dərəcəli disfunksiyası, ağır dərəcəli diastolik disfunksiya və ya sol mədəciyin atım fraksiyasının kəskin azalması kardiogen ağciyər ödemi diaqnozuna daha çox uyğun gəlsə də, bu əlamətlər heç də birincili kardiogen ağciyər ödemi diaqnozunu təsdiq etmir. Belə ki, KRDS-ə səbəb ola bilən bəzi hallar (septik şok) da kəskin, ağır dərəcəli kardiomiopatiyaya səbəb ola bilər. Bununla yanaşı sol mədəciyin funksiyası normal olduqda belə xəstələrdə diastolik disfunksiya və maye ilə yüklənmə müşahidə edilə bildiyindən, EXOKQ ilə kardiogen ağciyər ödemi diaqnozu istisna edilə bilməz.
• Ürəyin sağ tərəfli kateterizasiyası - KRDS-in diaqnostikası və ya müalicəsi üçün bütün xəstələrdə ürəyin sağ tərəfli kateterizasiyasının aparılmasında elə bir fayda yoxdur. Lakin, birincili kardiogen ağciyər ödeminin istisna edilməsi mümkün olmadıqda, ağciyər arteriyasının kateterizasiyası nəzərdən keçirilə bilər.

Şəkil. Kardiogen ağciyər ödemi ilə KRDS-in differensiasiyası çox vaxt çətin olur. Burada kəskin ürək çatışmazlığı olan xəstənin rentgen filmi göstərilib və bu KRDS-ə çox bənzərdir.

Hipoksemik respirator çatışmazlığın digər səbəblərinin istisna edilməsi. Kardiogen ağciyər ödemi istisna olunduqdan sonra, KRDS və həmçinin ikitərəfli ağciyər infiltratları ilə müşaiyət olunan kəskin hipoksemik ağciyər çatışmazlığının digər alternativ formalarının nəzərdən keçirilməsi tələb olunur. Əgər kliniki müayinə və mövcud olan kliniki əlamətlər və simptomlar əsasında həmin xəstəliklərin müəyyən edilməsi mümkün deyilsə, bu zaman aşağıdakı diaqnostik testlərin aparılması nəzərdən keçirilə bilər:

• Tənəffüs yollarından qeyri-invaziv metodlarla nümunələrin götürülməsi. Aşağı respirator yollardan histolopatoloji və mikrobioloji müayinə üçün toxuma nümunəsinin əldə edilməsi məqsədilə traxeobronxial aspirasiya və ya mini-bronxioalveolar lavaj aparıla bilər. Traxeobronxial aspirasiyanın aparılması üçün endotraxeal boru vasitəsilə müqavimətə rast gələnədək xüsusi kateter tənəffüs yollarına yeridilir və möhtəviyyat sovrulur. Mini-Bronxioalveolar lavajın aparılması üçün isə endotraxeal boru vasitəsilə müqavimətə rast gələnədək xüsusi kateter tənəffüs yollarına yeridilir və tənəffüs yolları daxilinə steril 0.9%-lı NaCL məhlulu infuziya olunduqdan sonra möhtəviyyat aspirasiya edilir. İstifadə edilmiş metodlardan asılı olmayaraq, əldə edilmiş nümunələr mikroskopik müayinə (Qram yaxma, sitoloji müayinə) və mikrobioloji əkmə üçün istifadə edilir. Bu cür yanaşma pnevmoniyanın və ya proqressiv inkişaf edən xərçəngin təyin edilməsinə yardım edə bilər.
• Qatlanan bronxoskopiya. Əgər non-invaziv metodlarla tənəffüs yollarından nümunələrin götürülməsi uğursuz olarsa və ya əldə edilən nəticələr qeyri-müəyyən olarsa, bu zaman daha invaziv metod olan qatlanan bronxoskopiya ilə aşağı tənəffüs yollarından histopatoloji müayinə və mikrobioloji əkmə üçün nümunələrin əldə edilməsi nəzərdən keçirilə bilər. Qatlanan bronxoskopiya həm də tənəffüs yollarının bir başa vizualizasiyasına imkan verir. Qeyri-invaziv və invaziv qatlanan bronxoskopiya zamanı aşağıdakıların aşkar edilməsi hipoksemik respirator çatışmazlığın spesifik səbəblərini müəyyən etməyə yardım edə bilər: a) tənəffüs yollarında köpüklü qanlı ifrazat, b) ardıcıl bronxoalveolar lavaj nümunələrində sayı artan qırmızı qan hüceyrələri və c) hemosiderinli makrofaqların təyin edilməsi diffuz alveolar qanaxmandan xəbər verir. Bronxioalveolar lavaj ilə əldə edilmiş nümunələrdə çoxlu sayda eozinofilllərin təyin edilməsi idiopatik kəskin eozinofilik pnevmoniyaya dəlalət edir. Lipidlərlə yüklənmiş makrofaqlar və ya qida hissəciklərinin müəyyən edilməsi aspirasion pnevmonitə dəlalət edir.
• Ağciyərin biopsiyası. Kəskin hipoksemik respirator çatışmazlığın alternativ səbəblərinin kliniki müayinə, simptom və əlamətlər, habelə bronxoskopiya ilə istisna edilməsi mümkün olmadıqda, cərrahi ağciyər biopsiyasının aparılması nəzərdən keçirilə bilər. Tədqiqatlar göstərib ki, hipoksemik respirator çatışmazlığı olan xəstələrdə ağciyər biopsiyasının aparılması təhlükəsizdir və ağırlaşmalar çox az hallarda baş verir. Lakin, qeyd edilməlidir ki, əksər mütəxəssislərin fikrincə, ağciyər biopsiyası yalnız ən son vasitə olmalı və yalnız müalicənin dəyişə biləcəyinə ehtimal olduqda aparılmalıdır. Məs., kriptogen təşkilatlanan pnevmoniya, ağciyərlərin kəskin göbələk infeksiyası, xroniki interstisial ağciyər xəstəliyinin kəskinləşməsi, vaskulit və ya disseminə olunmuş xərçəng hallarının müəyyən edilməsində ağciyər biopsiyasının aparılması faydalı hesab edilir.

DİAQNOSTİK MEYARLAR.

Kardiogen ağciyər ödemi və kəskin hipoksemik respirator çatışmazlıq və ikitərəfli ağciyər infiltratlarına səbəb olan digər alternativ xəstəliklər istisna edildikdən sonra KRDS-in diaqnostikası aparıla bilər. Berlində qəbul edilmiş tərifə görə KRDS-in diaqnostikası üçün xəstənin vəziyyəti aşağıdakı bütün meyarlara cavab verməlidir:

• Respirator simptomlar 1 həftə ərzində başlamış olmalı və ya xəstədə son həftə ərzində yeni və ya pisləşən simptomlar baş vermiş olmalıdır.
• Döş qəfəsi rentgenində və ya KT görüntüləməsində ağciyər ödeminə dəlalət edən ikitərəfli kölgələr müəyyən edilməlidir. Bu kölgələr tam şəkildə plevral effuziya, ağciyər payının kollapsı, ağciyər kollapsı və ya ağciyər düyünləri ilə izah edilə bilməyən olmalıdır.
• Xəstənin respirator çatışmazlığı ürək çatışmazlığı və ya artıq maye yüklənməsi ilə tam izah edilə bilməz. KRDS-in inkişafına şərait yaradan risk faktorlar olmadıqda, xəstənin EXOKQ ilə müayinəsi və hidrostatik ağciyər ödeminin istisna edilməsi tələb olunur.
• Oksigenasiyanın orta və ya ağır dərəcəli pozulması mövcud olmalıdır. Bunu müəyyən etmək üçün arteriyal qanda oksigenin parsial təzyiqinin ağciyərlərə daxil olan oksigenin parsial təzyiqinə olan nisbəti və ya PaO2/FiO2 nisbəti təyin edilir. Hipoksemiyanın ağırlıq dərəcəsi KRDS-in ağırlıq dərəcəsini müəyyən edir: 
  • Az ağır və ya mülayim dərəcəli KRDS: PPE və ya CPAP >5 sm H2O olmaqla mexaniki ventilyasiya alan xəstələrdə PaO2/FiO2 >200 mm c.s.-dan çox olur, lakin <300 mm c.s.-dan az olur.
  • Orta dərəcəli KRDS: PEEP>5 sm H2O olmaqla mexaniki ventilyasiya alan xəstələrdə PaO2/FiO2 >100 mm c.s.-dan çox olur, akin <200 mm c.s.-dan az olur.
  • Ağır dərəcəli KRDS: PEEP>5 sm H2O olmaqla mexaniki ventilyasiya alan xəstələrdə PaO2/FiO2 <100 mm c.s. olur.