GİRİŞ.
Perikard visseral və parietal qatlardan ibarətdir. Visseral qat ürəyin xarici səthinə bitişmişdir. Visseral və parietal qatlar bir birilərindən ayrılmışdır və onların arasında olan boşluğa perikardial boşluq deyilir. Sağlam şəxslərdə perikardial boşluqda plazmanın ultrafiltrasiyası sayəsində alınan 15-50 ml həcmdə maye toplanır. Kliniki praktikada perikardın xəstəlikləri geniş yayılmışdır. Onlar ya yalnız perikardın xəstəliyi kimi, ya da sistem xəstəliyin bir təzahürü kimi müşahidə edilə bilər. Perikardın xəstəliklərinin etiologiyası fərqli olsa da, xəstəliyə cavab olaraq perikardın visseral və pariyetal qatlarının iltihabı və perikardial mayenin ifrazı artmış olur. Fibroz və kalsifikasiya ilə nəticələnən xroniki iltihab prosesi səbəbindən perikardın qalınlaşması və kalsifikasiyası baş verir. Bu proses daha da inkişaf etdikdə perikard boşluğunun daralması və ya konstriktiv perikardit baş verir.
Perikardın xəstəlikləri kliniki cəhətdən 4 növə bölünür:
- Kəskin və təkrarlanan perikardit
- Hemodinamikanın pozulmaması ilə müşahidə edilən perikardial effuziya
- Ürəyin tamponadası
- Konstriktiv perikardit
Perikard boşluğunda böyük həcmdə maye toplandıqda (perikardial effuziya) və ya perikardın çapıqlanması səbəbindən onun elastikliyi və ya genişlənmə bacarığı azaldıqda, perikardın üç mümkün kompressiv sindromlarından biri inkişaf edir:
- Ürəyin tamponadası. Ürəyin tamponadası kəskin və ya yarımkəskin ola bilər və perikardial mayenin təzyiq altında toplanması ilə xarakterizə olunur. Ürəyin tamponadası həm də aşağı təzyiqli (gizli) və regional ola bilər.
- Konstriktiv perikardit. Konstriktiv perikardit perikardın çapıqlanması və bunun nəticəsində elastikliyinin itirilməsi ilə bağlıdır. Perikardın konstriksiyası adətən xroniki prosesdir, lakin bəzi hallarda bu proses yarımkəskin, tranzitor və hətta gizli baş verir.
- Eksudativ-konstriktiv perikardit. Eksudativ-konstriktiv perikardit perikard boşluğunun sıxılması (konstriksiya) ilə yanaşı perikard boşluğuna eksudatın toplanması səbəbindən baş verir. Bu xəstələrdə səhvən yalnız ürəyin tamponadasının olduğu düşünülə bilər. Lakin, perikardial mayenin drenajından sonra sağ qulaqcıq və ağciyər kapilyarlarının qapanması təzyiqlərinin yüksək olması prosesin əsasında həm də konstriktiv patologiyanın durduğuna dəlalət edir.
Həm ürəyin tamponadası, həm də konstriktiv perikarditdə ürək kameralarının qanla dolması ürəkdən kənar faktorların təsiri nəticəsində maneə ilə üzləşir. Ürəyə qayıdan qan həcminin ürəyin kameralarında yerləşdirilməsini təmin etmək üçün perikard normada dartılı, genişlənir. Lakin, perikardın dartılma imkanı tükəndikdə, perikard əhəmiyyətli dərəcədə sərtləşir və perikarddaxilində təzyiq kəskin artır.
Şəkil. EXOKQ. Sağ mədəciyin kompressiyasına səbəb olan perikardial effuziya. Bu xəstədə kliniki baxımdan hemodinamikanın pozulması müşahidə edilir.
FİZİOLOGİYA.
Ürəyin tamponadasında birincili patologiya perikarddaxili təzyiqin artması səbəbindən bütün ürək kameralarının kompressiyası və ya sıxılmasıdır. Perikard müəyyən dərəcədə elastikliyə malikdir. Lakin, perikardın elastiklik limiti tükəndikdə, ürəyə daxil olan qanın təsiri altında ürəyin kameralarının genişlənməsi məhdudlaşır. Ürəyin tamponadası inkişaf etdikcə, ürəyin kameraları get-gedə kiçilir və ürəyin diastolik genişlənmə bacarığı azalır. Ürəyin qanla dolması məhdudlaşdıqda, aşağıdakı fəsadlar inkişaf edir:
- Sistem venoz qanın qayıdışında proqressiv dəyişikliklər. Ürəyə qayıdan venoz qanın əsas hissəsi mədəciklərin sistolası və erkən diastolada ürəyə daxil olur (bimodal). Perikard boşluğunda effuziya isə ürəyin bütöv sikli boyu davamlı kompressiya yaradır və mədəciklər tərəfindən qanın atımı zamanı ürəyin həcmi ən minimal olur. Ürəyin tamponadası artdıqca venoz qanın qayıdışı azalmağa başlayır və əsasən mədəciklərin sistolası zamanı baş verir. Lakin, ürək tamponadası çox ağır dərəcəli olduqda, total venoz qayıdış kəskin aşağı düşür, ürəyin kameraları büzüşür və ürəyin dəqiqəlik həcmi (CO) və qan təzyiqi də enir.
- Venoz qanın qayıdışının tənəffüslə əlaqədar dəyişkənliyi. Nəfəs alma zamanı döş qəfəsi boşluğunda təzyiqin düşməsi perikard vasitəsilə ürəyin sağ kameralarına və ağciyər damarlarına da transmissiya olunur. Bunun nəticəsində, nəfəsalma zamanı ürəyin sağ kameralarına sistem venoz qanın qayıdışı artır. Əskinə, nəfəsalma zamanı ürəyin sol tərəfli kameralarına ağciyərlərdən venoz qanın qayıdışı azalır. Ürəyin tamponadasında isə sərt və elastikliyini itirmiş perikard mədəciklərin sərbəst divarlarının genişlənməsinə maneə olur. Buna görə də, sağ mədəciyin genişlənməsi (qayıdan venoz qanın qəbulu üçün) yalnız mədəciklərarası çəpərin sol tərəfə (sol mədəcik daxilinə) qabarması vasitəsilə mümkün olur. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, sol mədəciyin nəfəsalma zamanı az dolması mədəciklərarası çəpərin məhz sağdan sola qabarmasına şərait yaradır. Bunun nəticəsində sol mədəciyin həcmi daha da azalır, onun genişlənmə bacarığı azalır və nəfəsalma zamanı onun ağciyərdən qayıdan venoz qanla dolması daha da çətinləşir. Bu konsepsiya "mədəciklərin qarşılıqlı asılılığı" adlanır. Təsvir edilmiş dəyişikliklər perikardial boşluqda yaranan təzyiqin mədəciklərin diastolik təzyiqindən xeyli yüksək olduğu hallarda baş verir. Lakin, daha az ağır hallarda, həmin dəyişikliklərin baş verməsi perikardial boşluqda mayenin toplanması sürəti və perikardın genişlənmə bacarığından (elastikliyindən) asılı olur.
- Kəskin qanaxma. Məsələn, travma səbəbindən nisbətən sərt perikard boşluğuna baş verən kəskin qanaxma ürəyin tamponadasına səbəb olur. Perikarddaxili həcm artdıqca, ilkin olaraq perikarddaxili təzyiq azacıq artmış olur, lakin daha sonra təzyiq sürətlə artır. Oxşar mexanizm ürəyin kəskin infarktı nəticəsində ürəyin sərbəst divarının (çapıqlanma səbəbindən və ya anevrizmanın cırılması nəticəsində) cırılması zamanı baş verir.
- Bunlarla müqayisədə, perikardial effuziyanın xroniki toplanması (məs., böyrək çatışmazlığı və ya bədxassəli proses səbəbindən) perikardın tədricən genilşlənməsinə və daxilində daha böyük həcmdə maye toplanmasına imkan verir. Nəticədə isə perikarddaxili təzyiq daha yavaş artır və hemodinamikanın kəskin pozulması ilə müşaiyət olunan kritik məqam daha gec baş verir (xroniki effuziyalarda perikardın dartılma bacarığı daha böyük həcmlərdə tükənir). Bu cür hallarda, ürək tamponadası perikard boşluğunda iki litr və daha çox maye həcmi toplandıqdan sonra özünü biruzə verir.
Perikardın genişlənməsi daha mümkün olmadıqda (elastikliyi tükəndikdə) və ya maksimal genişlənmə nöqtəsinə yaxınlaşdıqca, hətta az miqdarda əlavə maye toplantısı ürəyin tamponadasına səbəb olur. Buna görə də, ilkin perikardiosentez vasitəsilə perikard boşluğundan evakuasiya edilən maye perikarddaxili təzyiqin kəskin aşağı düşməsi ilə nəticələnir.
ETİOLOGİYA.
Ürəyin tamponadası perikardial effuziyaya səbəb olan bütün hallarda, habelə perikard boşluğuna baş verən qanaxma hallarında inkişaf edə bilər. O cümlədən, ürəyin tamponadası idiopatik perikardit, habelə neoplastik, vərəmli və ya irinli perikardit səbəbindən də baş verə bilər.
Kəskin miokard infarktı olan və fibrinolitik terapiya almış xəstələrin <1%-dən azında ürəyin tamponadası inkişaf edə bilər. Bu cür hallar daha çox aşağıdakı iki mexanizm nəticəsində baş verir - sol mədəciyin sərbəst divarının cırılması və hemorragik perikarditdir. Ürəyin tamponadası həm də tip A aortal disseksiyasnın ən çox yayılmış ağırlaşmasıdır (xəstələrin 19%-da təsadüf edir).
KLİNİKA.
Ürəyin tamponadası ilə daxil olan xəstələrin kliniki mənzərəsi müxtəlif olur və perikardial boşluğa mayenin toplanması sürəti və xəstənin ümumi kliniki vəziyyətindən asılı olur:
- Travma, ürəyin və ya aortanın cırılması və ya invaziv diaqnostik və ya terapevtik prosedurun ağırlaşması nəticəsində baş verən ürəyin kəskin tamponadası bir neçə dəqiqə ərzində inkişaf edir və qısa müddət ərzində hemodinamikanın pozulması ilə nəticələnir. Bu cür sürətli inkişaf nəticəsində xəstədə kardiogen şoka bənzər klinika müşahidə edilir. Perikarddaxili təzyiqin azaldılması üçün həmin xəstələrdə təxirəsalınmaz perikardiosentezin aparılması tələb olunur.
- Yarımkəskin ürək tamponadası adətən bir neçə gün və ya həftələr ərzində perikard boşluğuna toplanan maye nəticəsindən inkişaf edir. Bu əsasən neoplastik, uremik və ya idiopatik perikarditlə bağlı olur. Xəstələr adətən aşağıdakı simptomlardan şikayət edir - təngənəfəslik, döşdə diskomfort, periferik ödem və yorğunluq, halsızlıq.
- Aşağı təzyiqli (gizli, çox yavaş inkişaf edən) ürək tamponadası əsasən ağır dərəcəli hipovolemiyası olan xəstələrdə inkişaf edir və yarımkəskin ürək tamponadasının bir variantıdır.
- Ürəyin regional tamponadası perikard boşluğunda lokallaşmış effuziya və ya lokallaşmış hematoma ilə ürəyin yalnız müəyyən kameralarının kompressiyası nəticəsində inkişaf edir. Ürəyin Regional tamponadası adətən əməliyyatdan sonra inkişaf edir. Xüsusilə də, perikardiotomiya ilə müşaiyət olunan cərrahi əməliyyatlardan sonra perikard daxilində bitişmələrin yaranması və ya perkutan koronar angioplastika zamanı koronar arteriyanın zədələnməsi səbəbindən perikard boşluğunda əmələ gəlmiş bitişmələrlə məhdudlaşmış maye toplantası yaranır və ürəyin müvafiq kameralarının sıxılması ilə nəticələnir.
Ürəyin kəskin tamponadası.
Ürəyin kəskin tamponadası qəfl baş verən və sürətlə inkişaf edən bir prosesdir və adətən döş ağrısı, taxipnoye (tezləşmiş tənəffüs) və dispnoye (təngənəfəslik) ilə müşaiyət olunur. Ürəyin kəskin tamponadası hallarında təxirəsalınmaz müdaxilə aparılmalı və perikarddaxili təzyiq azaldılmalıdır. Bu edilmədikdə ürəyin kəskin tamponadası ölümlə nəticələnə bilir. Xəstələrin müayinəsində vidaci venoz təzyiq əhəmiyyətli dərəcədə yüksəlmiş olur, alın və başın dərisində görünən venaların isə genişləndiyi müəyyən edilir. Ürəyin tonları kütləşmiş olur.
Ürəyin dəqiqəlik həcmi azaldığından (CO) hipotenziya da inkişaf edir. Kardiogen şokda olan xəstələrdə adətən ətraflar soyuq olur, periferik sianoz müşahidə edilir və sidiyin ifrazı da azalmış olur.
Ürəyin yarımkəskin tamponadası.
Ürəyin yarımkəskin tamponadası adətən daha az ağır proses kimi inkişaf edir. Xəstələrin bir çoxu prosesin əvvəlində asimptomatik də ola bilər. Lakin, perikarddaxili təzyiq kritik nöqtəyə çatdıqda, xəstələrdə ilk növbədə təngənəfəslik, döşdə diskomfort, periferik ödem, halsızlıq müşahidə edilir, daha sonra xəstələr qısa zamanda ürəyin dolma təzyiqinin artması və ürəyin dəqiqəlik həcminin azalması ilə əlaqədar yaranan simptomlardan şikayətlənməyə başlayır.
Ürəyin yarımkəskin tamponadası olan xəstələrin fiziki müayinəsində ürəyin atım həcmi azaldığından dar nəbz təzyiqi ilə müşaiyət olunan hipotenziya yaranır. Lakin, hipertoniya xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə ürəyin tamponadası zamanı simpatetik aktivliyin artması səbəbindən qan təzyiqi yüksək olaraq qala bilər.
Aşağı təzyiqli ürək tamponadası.
Ağır dərəcəli hipovolemiyası olan xəstələrdə (məs., travmatik qanaxma, hemodializ və ya ultrafiltrasiya, və ya artıq diurez) aşağı təzyiqli ürək tamponadası əmələ gələ bilər. Bu xəstələrdə ürəkdaxili və perikardial diastolik təzyiqlər 6-12 mm c.s. olur. Hipovolemik hallarda inkişaf edən ürək tamponadasının hemodinamikaya təsiri adətən EXOKQ-da sağ ürək kameralarının kollapsı və klapan üzərində qan axının respirator sikl ilə dəyişməsi ilə müəyyən edilir. Bir çox hallarda ürəyin kateterizasiyası zamanı venaya 1 L 0.9%-lı NaCL məhlulunun vurulması ilə ürəyin tamponadasına uyğun hemodinamika müəyyən edilə bilər.
Aşağı təzyiqli ürək tamponadasının kliniki xüsusiyyətlərinə ürək döyüntülərinin sayının artması, vidaci venaların genişlənməsi və pulsus paradoxus aiddir. Lakin, klassik ürək tamponadası ilə müqayisədə bu simptomlar aşağı təzyiqli ürək tamponadası hallarında daha az təsadüf edir.
Ürəyin Regional tamponadası.
Lokallaşmış effuziya və ya hematoma ürəyin yalnız hər-hansı bir bölgəsi ilə məhdudlaşdıqda, ürəyin müəyyən kameralarının kompressiyası səbəbindən ürəyin regional tamponadası inkişaf edə bilir. Proses ürəyin müəyyən kameraları ilə məhdudlaşdığı üçün, həmin xəstələrdə ürək tamponadasının klassik simptom və əlamətləri müşahidə olunmaya da bilər. Ümumiyyətlə, bu xəstələrdə ürək tamponadasına xas olan tipik fiziki, hemodinamik və EXOKQ əlamətləri çox vaxt təyin edilmir. Xüsusilə də, pulsus paradoxus və EXOKQ-də apikal və parasternal görüntülərdə ürək kamerasının kompressiyası müəyyən edilməyə də bilər.
Ürəyin Regional tamponadası çox vaxt perikardiotomiya və ya miokardın infarktından sonra inkişaf etmiş olur.
FİZİKİ MÜAYİNƏDƏ TAPINTILAR.
Ürək tamponadasının növü və ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq, xəstənin müayinəsində müvafiq tapıntılar aşkar edilə bilər. Hətta aşkar hipotenziyası olmayan xəstələrdə sinus taxikardiyasının olması ürəyin tamponadası səbəbindən hemodinamikanın əhəmiyyətli dərəcədə pozulmasına dəlalət edir və həmin xəstələrdə təxirəsalınmaz perikardiosentezin aparılmasına göstəriş hesab edilə bilər.
Məlumdur ki, normada vidaci venoz təzyiq tənəffüsün nəfəsalma fazasında azalır və nəfəsvermədə artır. Bu da, döş boşluğunda təzyiqin dəyişməsi ilə əlaqədardır. Bəzi xəstəliklərdə vidaci venoz təzyiq nəfəsalma zamanı əksinə arta bilər və buna Kussmaul əlaməti deyilir. Ürəyin tamponadasında Kussmaul əlaməti (tənəffüsün nəfəsalma fazasında vidaci venoz təzyiqin artması) çox az hallarda təyin edilir. BU əlamət daha çox konstriktiv perikardit və ya sağ mədəciyin disfunksiyası hallarında müəyyən edilir. Bunlardan fərqli olaraq, ürəyin tamponadasında vidaci venoz təzyiqlə bağlı nəbz dalğalarının monitorinqində x-enmə qeyd edilsə də, y-enmə qeyd edilmir.
Xatırladaq ki, vidaci venoz təzyiqlə bağlı nəbz dalğalarının monitorinqində x-enmə qulaqcıqların relaksasiyasını və sistem venoz qanla dolmasını göstərir, y-enmə isə qulaqcıqların yığılmasını və sağ mədəciyə qanın boşaldılmasını göstərir. Ürəyin tamponadasında x-enmə qeyd edilsə də, y-enmə baş vermir. Bu da sağ mədəciyin sıxılması, habelə ürəyin bütün kameralarında olan təzyiqin tarazlaşması baş verdiyi üçün sağ qulaqcıqda olan qan həcminin sağ mədəciyə boşaldılmasının çətinləşməsi ilə əlaqədardır. Konstriktiv perikardit də isə y-enmə x-enmədən daha dərin və sürətli olur.
Şəkil. Vidaci venoz təzyiqin normada nəbz dalğası.
Şəkil. Konstriktiv perikardit hallarında vidaci venoz təzyiqin nəbz dalğasında y-enmənin daha kəskin və sürətlə endiyi görünür.
Şəkil. Müxtəlif ürək patologiyalarında vidaci venoz təzyiqin nəbz dalğası ilə fərqləndirilməsi.
Sinus taxikardiyası. Sinus taxikardiyası ürək tamponadasından əziyyət çəkən xəstələrin çoxunda müəyyən edilir və ürəyin dəqiqəlik həcminin qismən də olsa təmin edilməsinə yardım edir. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, əzəldən bradikardiya ilə müşahidə edilən xəstəliklərdə (məs., hipotireoz), ürəyin tamponadası və ya perikardial effuziya hallarında xəstələrdə taxikardiya müşahidə edilməyə də bilər. Taxikardiya həm də ürək tamponadasının erkən mərhələsində də olmaya bilər.
Vidaci venoz təzyiqin artması. Ürəyin tamponadası hallarında vidaci venoz təzyiq həmişə artmış olur. Bununla yanaşı alının və başın dərisinin venalarının genişlənməsi müşaiyət olunur.
Pulsus paradoxus. Tənəffüsün nəfəsalma fazasında sistolik arteriyal təzyiqin çox aşağı düşməsinə (>10 mm c.s.) pulsus paradoxus deyilir. Pulsus paradoxus ağır dərəcəli ürək tamponadasında tez-tez rast gəlinən tapıntıdır və mədəciklərin qarşılıqlı asılılığının nəticəsidir. Nəfəsalma zamanı qanın ürəyə daxil olması sağ mədəciyin xaricə doğru genişlənməsinin məhdudlaşması maneə olur (perikarddaxili təzyiq və perikardın sərtliyinin artması səbəbindən). Bununla yanaşı, ürəyin tamponadasında nəfəsalma zamanı sol mədəciyin nisbətən az dolması mədəciklərarası çəpərin sol mədəcik tərəfə qabarmasına səbəb olur. Həm mədəciklərarası çəpərin qabarması, həm də sol mədəciyin qanla dolmasının azalması sol mədəciyin atım həcminin kəskin aşağı düşməsinə gətirib çıxarır. Lakin, pulsus paradoxus heç də ürək tamponadası olan bütün xəstələrdə müşahidə edilmir (məs., xroniki hipertoniya hallarında mədəciyin diastolik təzyiqi əvvəldən yüksək olan xəstələrdə və ya yanaşı atrial septal defekti olan xəstələrdə bu fenomek müəyyən edilməyə bilər).
Perikardın sürtünmə küyü. Perikardın sürtünmə küyü iltihablı perikardit mənşəli ürək tamponadası hallarında eşidilə bilər. Klassik küy kobud, sərt, yüksək tezlikli, iki komponentli küydür. Küyün ən yaxşı eşidildiyi yer sol parasternal, ürəyin mütləq kütlüyü olan bölgədir. Küy stetoskopla döş qəfəsinə təzyiq etdikdə güclənir, və həmçinin nəfəsi alıb saxladıqda da eşidilir.
MÜAYİNƏ.
Ürəyin tamponadasına şübhə olan xəstələrdə EKQ, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və EXOKQ əldə edilməlidir. Digər görüntüləmə metodlarından, KT və kardiovaskulyar MRT-nin isə istifadəsi tələb olunmur.
EKQ.
Ürəyin tamponadası hallarında xəstələrin EKQ-də adətən sinus taxikardiya və dişciklərin voltajının azalması müşahidə edilir. Əgər perikardit mövcuddursa, EKQ-də spesifik patologiyaya uyğun dəyişikliklər də müəyyən oluna bilər.
Ürəyin perikardial mayedə sanki sərbəst üzməsi və "yellənməsinə" dəlalət edən elektrik dəyişkənlik və ya ürəyin elektrik komplekslərinin (QRS) vurğudan vurğuya dəyişməsi (elektrik alternans fenomeni) müşahidə edilə bilər. Elektrik alternans fenomeni nisbətin spesifik əlamət olsa da, heç də ürəyin tamponadasının diaqnostikası üçün kifayət qədər həssaslığa malik deyildir. Nadir hallarda, elektrik alternans iri həcmli perikardial effuziyalarda da müəyyən edilə bilər.
Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası.
Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında ürəyin kölgəsinin (siluetinin) böyüməsi, ağciyər sahələrinin təmiz olduğu müəyyən edilir. Ürəyin kəskin tamponadasında kardiomeqaliya görünməyə də bilər. Kardiomeqaliya adətən ən azı perikardial boşluqda >200 ml-dən çox maye toplandıqda təyin edilir.
EXOKQ.
Ürəyin tamponadasının kliniki diaqnoz olmasına baxmayaraq, 2D və Doppler EXOKQ perikardial effuziyanın və onun hemodinamikaya təsirinin təyin edilməsində müvafiq rola malikdir. Maraqlıdır ki, 2003-cü ildə Amerikanın Ürək Cəmiyyəti tərəfindən verilmiş təlimatlarda perikardial effuziyası olan xəstələrin hamısının EXOKQ ilə müayinə olunması tövsiyə edilmişdir.
Ürək tamponadasının əksər hallarında perikardial boşluqda orta və çox miqdarda effuziya mövcud olur və EXOKQ-də ürəyin həmin mayedə "üzməsi" və "yellənməsi" müəyyən oluna bilər.
Aşağıda ürək tamponadasının əsas EXOKQ əlamətləri təsvir edilir (lakin, xəstələrdə digər yanaşı xəstəliklər səbəbindən heç də bütün əlamətlər təyin olunmaya da bilər):
- Ürək kameralarının kollapsı. Perikarddaxili təzyiq ürəyin hansısa kamerasının daxilində olan təzyiqi üstələməsi, həmin kameranın kollapsına səbəb olur. Adətən ürəyin sağ kameralarının kollapsı EXOKQ-da müəyyən edilir.
- Sağ qulaqcığın diastolik kollapsı. Qulaqcığın relaksasiyası zamanı (diastolanın sonu), sağ qulaqcığın həcmi minimal olur, lakin perikarddaxili təzyiq maksimal olur. Bu səbəbdən də sağ qulaqcığın kollapsı baş verir. Sağ qulaqcığın kollaps vəziyyəti ürək siklinin 1/3 müddətindən çox davam etməsi ürəyin tamponadası diaqnozu baxımından yüksək həssaslığa və spesifikliyə malik olan əlamətdir. Sağ qulaqcığın daha qısa müddətli kollapsı ürəyin tamponadası olmadıqda da baş verə bilər.
- Sağ məqədiyin diastolik kollapsı. Sağ mədəciyin diastolik kollapsı diastolanın əvvəlində - sağ mədəciyin həcmi az olduqda - baş verir. Sağ mədəciyin diastolik kollapsı ürək tamponadası baxımından daha az diaqnostik həssaslığa malikdir, lakin daha spesifik əlamətdir. Qeyd edilməlidir ki, sağ mədəciyin hipertrofiyası və ya diastolik təzyiqi yüksək olduğu hallarda, onun kollapsı baş verməyə də bilər.
- Sol tərəfli kameraların kollapsı. Ürəyin tamponadası səbəbindən hemodinamikası pozulmuş xəstələrin 25%-də sol qulaqcığın kollapsı müəyyən edilə bilər. Sol mədəciyin divarında əzələ qatı daha çox olduğundan, onun kollapsı çox nadir hallarda müşahidə edilir. Lakin, regional ürək tamponadasında sol mədəciyin kollapsı müşahidə edilə bilər.
- Ürəkdaxili həcmlərin və qan axının tənəffüslə bağlı dəyişkənliyi. Tənəffüs sikli zamanı sol və sağ mədəciklərin həcmi əks istiqamətdə dəyişir. Belə ki, tənəffüsün nəfəsalma fazasında mədəciklərarası və qulaqcıqlararası çəpərlər sola meyillik göstərir. Bu meyillik tənəffüsün nəfəsvermə fazasında əks istiqamətdə dəyişir. Yuxarıda qeyd olunduğu kimi, bu cür dəyişikliklər pulsus paradoxus fenomeninin patogenezində mərkəzi rola malikdir. Ürəyin tamponadasında mədəciklərin qarşılıqlı təsiri normadan çox olur və sağ və sol kameraların hemodinamikası tənəffüs sikli zamanı normadan daha çox dəyişmiş olur. Qeyd edilməlidir ki, tənəffüslə bağlı ürək kameralarının hemodinamikasında dəyişkənlik ürək tamponadasının diaqnostikasında yalnız digər EXOKQ və kliniki əlamətlərlə birgə istifadə edilməlidir.
- Aşağı boş venanın dolğunluğu. Tənəffüsün nəfəsalma fazasında aşağı boş venanın (İVC) genişlənməsi və diametrinin 50%-dən az azalması (bu isə mərkəzi venoz təzyiqin yüksəlməsinin əlamətidir, yəni aşağı boş venanın ürəyə boşaldılmasına maneənin olmasını və ya sağ kameralarda təzyiqin yüksək olduğunu göstərir) ürəyin tamponadası və ya iri həcmli perikardial effuziya hallarında tez-tez rast gəlinir.
Şəkil. EXOKQ. Uzun müddət ərzində toplanan iri həcmli perikardial effuziya.
Şəkil. EXOKQ. Perikardial effuziya nəticəsində sağ qulaqcığın diastolik kollapsı. Bu ürək tamponadasına dəlalət edən EXOKQ əlamətlərindən biridir.
Şəkil. EXOKQ-də aşağı boş venanın diametrinin dəyişməməsi və dilatasiyas. Tənəffüsün nəfəsalma fazasında aşağı boş venanın (İVC) genişlənməsi və diametrinin 50%-dən az azalması (bu isə mərkəzi venoz təzyiqin yüksəlməsinin əlamətidir, yəni aşağı boş venanın ürəyə boşaldılmasına maneənin olmasını və ya sağ kameralarda təzyiqin yüksək olduğunu göstərir) ürəyin tamponadası və ya iri həcmli perikardial effuziya hallarında tez-tez rast gəlinir.
KT və ürək-damar MRT görüntüləməsi.
EXOKQ olan yerdə perikardial effuziya və ya ürək tamponadasının diaqnostikasında KT və ürək-damar MRT görüntüləməsinin rolu çox məhduddur və onların təyininə ehtiyac duyulmur. Lakin, bəzi hallarda perikardial effuziya digər səbəblərə görə aparılan KT və ya MRT görüntüləməsində təsadüfi tapıntı da ola bilər. Həmçinin, KT və ya ürək-damar MRT görüntüləməsi postoperativ xəstələrdə regional ürək tamponadasının diaqnostikasına və/və ya lokallaşmış effuziyalarda perkutan və ya cərrahi drenajın aparılmasına dair qərarın qəbuluna yardımçı ola bilər.
KT və ya ürək-damar MRT-də ürək tamponadasına dəlalət edən əlamətlərə aşağıdakılar aiddir: perikardial effuziya, boş venaların və qaraciyər venalarının genişlənməsi, ürək kameralarının deformasiyası və kompressiyası, mədəciklərarası çəpərin qabarması və kontrast maddənin aziqos venası və aşağı boş venaya reflyuksu.
Şəkil. Döş qəfəsi rentgenoqrafiyasında və eyni xəstədə aparılmış KT görüntüləməsində iri həcmli perikardial effuziya və kardiomeqaliya.
Şəkil. KT görüntüləməsində perikardial effuziya. Xəstələrdə hemodinamikanın pozulması perikardial mayenin toplanması sürətindən asılı olur.
Ürəyin kateterizasiyası.
Ürəyin tamponadası hallarında ürəyin kateterizasiyası ilkin diaqnostik test kimi istifadə edilmir. Lakin, ürəyin tamponadası olan xəstələrdə ürəyin kateterizasiyası aparıldıqda iki əlamət müəyyən edilə bilər: ürəkdaxili diastolik təzyiqin bütün kameralarda tarazlanması (adətən 10-30 mm c.s.) və tənəffüs zamanı sağ tərəfli kameralarda təzyiqin artması və sol tərəfli kameralarda təzyiqin azalması nəticəsində pulsus paradoxusun əmələ gəlməsi. Hipovolemiyası olan xəstələrdə ürəkdaxili diastolik təzyiq 6-12 mm c.s. ola bilər və onlarda aşağı təzyiqli ürək tamponadası inkişaf edə bilər.
DİAQNOSTİKA.
Ürəyin tamponadası EKQ-də, döş qəfəsinin rentgen filmində və EXOKQ-da müvafiq dəyişikliklərlə müşaiyət olunur. Xəstədən toplanmış anamnez və aparılmış fiziki müayinə əsasında ürək tamponadası diaqnozu artıq nəzərdən keçirilə bilər. Diqqət cəlb edən simptom və əlamətlərə aşağıdakılar aiddir:
- Döş ağrısı
- Bayılma və ya bayılmaya yaxın vəziyyət
- Təngənəfəslik və taxipnoye
- Hipotenziya
- Taxikardiya
- Periferik ödem
- Vidaci venoz təzyiqin yüksəlməsi
- Pulsus parodoxus
EXOKQ-da perikardial effuziyanın təyin edilməsi, habelə ürək kamerasının kollapsı, qan axınında dəyişkənlik və aşağı boş venanın dilatasiyası ürək tamponadasına dəlalət edən tapıntılardı. Lakin, ürək tamponadası diaqnozu perikardial mayenin drenajından sonra xəstənin hemodinamikasının və kliniki vəziyyətinin yaxşılaşması nəticəsində təsdiqini tapır.
DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.
Diaqnostikaya yanaşma.
Təngənəfəslik, döş ağrısı, halsızlıq, vidaci venoz təzyiqin yüksəlməsi və ödem ilə olan xəstənin müayinəsinda ürəyin tamponadası da nəzərdən keçirilməlidir. Lakin, xəstənin simptomlarının xronik və ya kəskin olmasından asılı olaraq differensial diaqnostika fərqlidir.
- Adətən yüksəlmiş vidaci venoz təzyiq və hipotenziya ilə daxil olan və ürəyin kəskin tamponadasına şübhə olan xəstələrdə miokardın kəskin infarktı (xüsusilə də, sağ mədəciyin infarktı), ağciyər arteriyasının böyük tromboemboliyası və aortanın disseksiyası differensial diaqnostikada nəzərdən keçirilməlidir. Miokardın infarktında EKQ-də müvafiq dəyişikliklər olur. Aortanın disseksiyasında isə ürəyin tamponadası olmadıqda vidaci venoz təzyiq norma daxilində olur. Ağciyər emboliyası təngənəfəslik, hipotenziya və hətta vidaci venoz təzyiqin yüksəlməsinə səbəb ola bilər, lakin pulsus parodoxus-a səbəb olmur. Sadalanmış heç bir patologiya pulsus parodoxus-a səbəb olmur.
- Adətən təngənəfəslik, halsızlıq, vidaci venoz təzyiqin artması və ödem ilə daxil olan ürəyin yarımkəskin tamponadasına şübhə olan xəstələrdə konstriktiv perikardit, durğunlu ürək çatışmazlığı və sirrozla müşaiyət olunan qaraciyərin irəliləmiş xəstəliyi də istisna edilməlidir. Burada EXOKQ ilə ürək çatışmazlığı və ya konstriktiv perikarditə səbəb olan digər ürək patologiyalarının müəyyən edilməsi mümkündür. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, sirrozu olan xəstələrdə adətən sarılıq və qaraciyərin sintetik funksiyasının pozulması (məs., PT/İNR uzanması) müşahidə edilir. Həmçinin, yadda saxlamaq lazımdır ki, iri həcmli plevral effuziya da ürək tamponadasına dəlalət edən əlamətlərə səbəb ola bilər və bu əlamətlər torakosentezdən sonra aradan qalxmış olur.
Konstriktiv perikardit vs Ürəyin tamponadası.
Ürəyin tamponadası ilə konstriktiv perikarditin bir sıra oxşar xüsusiyyətləri olsa da, onlar mədəciklərin diastola zamanı dolmasına təsiri ilə fərqlənir. Bunun nəticəsində isə bu patologiyalar müxtəlif kliniki mənzərəyə, fiziki müayinədəki fərqli tapıntılara, habelə EXOKQ və hemodinamikada fərqlərə səbəb olur.
Ürəyin tamponadası ilə konstriktiv perikarditin oxşar xüsusiyyətləri aşağıdakı kimidir:
- Diastolik disfunksiya. Konstriktiv perikardit ürəyin diastolik disfunksiyası və ya diastolik ürək çatışmazlığının mühüm səbəblərindən biridir.
- Mədəciklərin qarşılıqlı təsiri artmış olur.
- Mədəciklərə axan qanın sürətinin tənəffüslə dəyişkənliyi. Həm konstriktiv perikardit, həm də ürəyin tamponadası hallarında tənəffüs zamanı mədəciklərə axan qanın sürətində kəskin dəyişikliklər müşahidə edilir. Konstriktiv perikarditdə pulsus parodoxus fenomeni tez-tez rast gəlinsə də, bu fenomen daha çox ürəyin tamponadasında müşahidə edilir. Xatırladaq ki, pulsus paradoxus mədəciklərə axan qanın sürətində tənəffüs zamanı müəyyən edilən dəyişkinliyin təzahürüdür.
- Mərkəzi venoz təzyiq, ağciyər venaları və mədəciklərin diastolik təzyiqinin artması müşahidə edilir.
- Ağciyər arteriyasında sistolik təzyiqin 35-50 mm c.s. olması ilə müşaiyət olunan ağciyər hipertenziyası da mövcuddur.
Ürəyin tamponadası ilə konstriktiv perikarditin fərqli xüsusiyyətləri isə aşağıdakı kimidir:
- Ürəyin tamponadasında perikardial kisənin boşluğu sərbəstdir və tənəffüs zamanı döş qəfəsi daxilində təzyiqin dəyişməsi bir başa ürəyə də təsir göstərir. Əksinə, konstriktiv perikarditi olan xəstələrdə perikard qalınlaşmış və sərt olur və tənəffüsün nəfəsalma fazasında döş qəfəsi daxilindəki təzyiqin azalmasını ürəyə ötürməyə maneə olur.
- Ürəyin tamponadasında nəfəsalma fazasında ürəyə qayıdan sistem venoz qanın həcmi artmış olur, sağ mədəcik böyüyür və mədəciklərarası çəpərin sol mədəcik boşluğuna qabarması baş verir. Lakin, konstriktiv perikarditdə ürəyə qayıdan sistem venoz qanın həcmi nəfəsalma zamanı artmır.
- Ürəyin tamponadasında sağ qulaqcıq, sağ və sol mədəciyin və ağciyər arteriyasının diastolik təzyiqləri tarazlaşmış olur. Konstriktiv perikarditdə isə sağ qulaqcıqdaxili təzyiq nəfəsalma zamanı dəyişməz olur, lakin ağciyər arteriyasının diastolik təzyiqi azalır.
MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ.
Ürək tamponadasının müalicəsinin əsasını perikardial mayenin drenajı təşkil edir. Bunu etməklə perikarddaxili təzyiqin aşağı salınması və hemodinamikanın yaxşılaşmasına nail olmaq mümkündür. Nadir hallarda hemodinamikası pozulmamış xəstələr hospitalizasiya oluna və ardıcıl təkrar fiziki müayinə və EXOKQ ilə müşahidə oluna bilər. Lakin, ürəyin tamponadası diaqnozu qoyulmuş xəstələrin, demək olar ki, hamısında perikardial mayenin drenajı tələb olunur. Xəstənin hemodinamikasının stabilləşdirilməsi və ya normallaşdırılması üçün maye infuziyası və/və ya inotropik preparatlardan istifadə oluna bilər, lakin bu yardımçı tədbirlər perikardial mayenin drenajını əvəzləməməlidir.
Ürəyin tamponadasına şübhə olan xəstələrdə perikardial drenajın aparılmasına dair qərarın qəbulunda xəstənin kliniki vəziyyəti, EXOKQ-nin nəticələri və prosedurun riski nəzərə alınmalıdır. Hemodinamikanın pozulması ilə müşahidə olunan ürək tamponadası hallarında perikardian mayenin drenajı təxirəsalınmaz tədbir kimi aparılmalıdır. Bu cür hallarda drenajdan sonra xəstənin kliniki vəziyyəti və hemodinamik göstəriciləri sürətlə yaxşılaşmış olur.
Minimal və ya hemodinamikanın pozulması müşahidə edilməyən "inkişafda olan" və ya "erkən" ürək tamponadası hallarının müalicəsi konservativ aparıla bilər. Lakin, bu qrup xəstələr yaxından müşahidə edilməli, onlarda ardıcıl fiziki müayinə və EXOKQ nəzarəti təmin edilməli, artıq maye infuziyası verilməməli və perikardial effuziyanın səbəbi müəyyən edilməlidir. Proqressiv artan, kliniki simptomların pisləşməsinə səbəb olan və ürək tamponadası əlamətləri inkişaf edən, habelə konservativ müalicəyə cavabsız qalan xəstələrdə perikardial mayenin drenajı təmin edilməlidir.
Perkutan və ya Cərrahi perikardial drenaj.
Həm perkutan drenaj (məs., perikardiosentez), həm də perikardial mayenin cərrahi drenajı perikard boşluğunda toplanmış artıq mayenin çıxarılması və hemodinamikanın pozulması ilə əlaqədar simptomların aradan qaldırılmasında effektivdir. Əksər hallarda ilk addım kateterlə perkutan perikardiosentezin aparılmasıdır və bu cür yanaşma 2004-cü ildə Avropa kardioloqlar cəmiyyətinin tövsiyələrində də öz əksini tapıb.
Perikardial mayenin drenajı a) perkutan kateterlə perikardiosentez, b) perikardioektomiyasız açıq cərrahi drenaj və c) perikardioektomiya ilə açıq cərrahi drenaj və ya video görüntü altında torakoskopik perikardioektomiya ilə aparıla bilər.
- Kateterlə perkutan perikardiosentezin EXOKQ nəzarəti altında aparılması daha məqsədə uyğundur. Bu cür yanaşma punksiya üçün ən yaxşı mövqeyin seçilməsi və hemodinamikanın davamlı olaraq EXO nəzarəti altında saxlanmasına imkan verir. Bu metod həm də daha ucuzcur və eksudativ konstriktiv perikardit diaqnozunun da istisna edilməsinə imkan verir.
- Cərrahi drenajın üstünlüyü ondan ibarətdir ki, açıq perikardial drenaj zamanı perikarddan diaqnostik biopsiyalar götürülə bilər və tələb olunarsa (məs., bədxassəli effuziyalarda) perikardioektomiya da həyata keçirilə bilər. Cərrahi drenajı bəzən uğursuz perkutan drenajdan sonra və ya perkutan drenajdan sonra perikard boşluğuna mayenin təkrar toplanması hallarında da aparılır. Həmçinin, lokallaşmış effuziyalarda da açıq cərrahi drenaja üstünlük verilə bilər. Koaqulopatiyası olan xəstələrdə və ya histopatoloji müayinə üçün biopsiya materialı tələb olunan hallarda da açıq cərrahi yanaşma tələb olunur. Lakin, açıq cərrahi drenajın aparılması üçün ümumi anesteziya tələb olunur ki, bu da xəstənin hemodinamikasını daha pisləşdirə bilər. Buna görə də, bir çox hallarda cərrahi drenajdan öncə ürək tamponadası səbəbindən inkişaf etmiş hemodinamik pozuntuların qismən də olsa aradan qaldırılması üçün perkutan perikardiosentez aparılır.
Şəkil. Perkutan Perikardiosentezin sxematik təsviri.
Tədqiqatların birində EXO nəzarəti altında aparılan perkutan perikardiosentezlə açıq cərrahi drenaj əməliyyatı müqayisə edilmişdir. Tədqiqatdan məlum olmuşdur ki, perkutan perikardiosentez olan xəstələr arasında ağırlaşma halları çox az və mortalite daha aşağı olur.
Bununla yanaşı tövsiyə edilir ki, hemodinamikası pozulmuş və ya qeyri-stabil olan xəstələrdə daha sürətli olduğu üçün və hemodinamikanı sürətlə yaxşılaşdırmağa imkan verdiyi üçün, ilk addım kimi məhz perkutan perikardiosentez aparılsın.
Əksinə, trvmatik ürək tamponadası, irinli perikardit və ya residivləşən bədxassəli perikardial effuziyalarda üstünlük cərrahi drenaja verilir.
Aşağıda verilmiş xüsusi hallarda sadalanmış prosedurlardan birinə üstünlük verilir:
- Effuziyanın xüsusiyyətləri. Kiçik, təşkilatlanmış və/və ya lokallaşmış effuziyalarda iynə ilə perkutan drenajın edilməsi tövsiyə edilmir. Digər tərəfdən, iri həcmli effuziyaların perkutan yolla drenajı asanlıqla həyata keçirilə bilər.
- Kəskinliyi. Qeyd etmək lazımdır ki, antikoaqulyasiya ilə ürəkdə aparılan müxtəlif prosedurlar və ya müdaxilələrdən sonra (məs., perkuan koronar müdaxilə, invaziv elektrofizioloji test və ya ablasiya) inkişafı etmiş kəskin ürək tamponadası hallarında perikard boşluğunda toplanmış mayenin həcmi az əhəmiyyət kəsb edir. Belə ki, kəskin hallarda hətta kiçik həcmdə mayenin perikard boşluğunda toplanması perikarddaxili təzyiqi sürətlə artmasına və ürəyin tamponadasına səbəb ola bilər. Bu cür hallarda təxirəsalınmaz perkutan perikardiosentez aparılır. Lakin, həcmi 1 sm-dən kiçik olan effuziyaların perkutan yolla drenajı daha risklidir və çətindir. Düzdür, təcrübəsi çox olan invaziv kardioloqlar hətta kiçik effuziyaların EXOKQ nəzarəti altında drenajını həyata keçirə bilər.
- Aortanın disseksiyası və ya miokardın cırılması. Aortanın disseksiyası və ya miokardın cırılması səbəbindən inkişaf etmiş perikardial effuziyaların drenajı perkutan yolla aparılmamalıdır. Belə ki, bu cür hallarda ürək tamponadasının aradan qaldırılması qanaxmanı daha da pisləşdirə bilər. Bu cür xəstələrdə təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə aparılmalıdır.
- Travma səbəbindən inkişaf etmiş hemoperikardium və həmçinin irinli perikardit hallarında üstünlük cərrahi drenaja verilir.
Perikardial drenaja nisbi əksgöstərişlər.
Perkutan perikardiosentez adətən təhlükəsiz bir prosedur olmağına baxmayaraq, bir sıra hallarda prosedurun ləngidilməsi və ya cərrahi müdaxiləyə üstünlüyün verilməsi nəzərdən keçirilə bilər.
- Ağır dərəcəli ağciyər hipertenziyası. Ağır ağciyər hipertenziyası olan xəstələrdə perikardiosentezin aparılmasında ehtiyyatlı olmaq tələb olunur. Belə ki, bu xəstələrdə perikardia effuziya sağ mədəciyin genişlənməsinin qarşısını almış olur. Perikardial mayenin drenajından sonra ağciyər arteriyasında olan yüksək təzyiq sağ mədəciyin dilatasiyasına və daha ağır dərəcəli trikuspidal requrqitasiyaya səbəb olur.
- Qanaxma diatezi və ya koaqulopatiya. Qanaxma diatezi və ya koaqulopatiyası olan xəstələrdə perikardiosentezin riskləri və faydası tutuşdurulmalıdır. Qanaxma riski aşağı olsa da, koaqulopatiyası olan xəstələrdə qanaxma ehtimalı yüksək olur. Həmçinin, koaqulopatiyası olan xəstələrdə perikardiosentezin subkostal yanaşmadan aparılması tövsiyə edilmir, çünki bu hallarda qaraciyər zədələnməsi və qanaxması riski yüksək olur.
Lakin, xatırlatmaq lazımdır ki, hemodinamikası qeyri-stabil olan xəstələrdə qanaxma riskinin olduğuna baxmayaraq, xəstənin həyatını xilas etmək üçün perikardiosentezin həyata keçirilməsi yeganə çıxış yola ola bilər.
Perikardial mayenin analizi.
Perikardiosentez və ya açıq cərrahi drenaj ilə evakuasiya olunmuş perikardial mayenin sitoloji, biokimyəvi və mikrobioloji analizinin aparılması nəzərdən keçirilə bilər. Xüsusilə də, naməlum səbəbli perikardial effuziyalarda maye nümunəsinin təhlili xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
Perikardiosentezdən sonra xəstənin müşahidəsi.
Perikardiosentez olunmuş xəstə 24-48 saat ərzində həkim nəzarəti altında olmalı və hemodinamik göstəriciləri monitorinq edilməli, habelə davamlı EKQ monitorinqi təmin olunmalıdır. Xəstəxanadan evə yazmaqdan öncə isə təkrar 2D və Doppler EXOKQ həyata keçirilməlidir. 2003-cü ildə Amerika Ürək Cəmiyyətinin tövsiyələrinə görə perikardiosentez olunmuş və evə yazılmış xəstələrin təkrar EXOKQ müayinəsi 1-2 həftə sonra aparılmalı və yenidən 6-12 ay sonra təkrar olunmalıdır. Lakin, bütün hallarda xəstənin müşahidəsi və təkrar müayinələrin tezliyi effuziyanın mənşəyi, xəstənin kliniki vəziyyəti və simptomları əsasında müəyyən edilir.
