Sayta giriş  Hesab

Hiperkalemiyanın müalicəsi və profilaktikası.

GİRİŞ.

Hiperkalemiya geniş yayılmış klinik problemdir və çox vaxt kəskin və ya xronik böyrək çatışmazlığı səbəbindən və/və ya renin-angiotenzin-aldosteron oxunu inqibisiya edən dərman və ya xəstəliklər nəticəsində sidiklə potassiumun çıxarılmasının pozulması ilə bağlı olur. Potassiumun bədəndən çıxarılmasının pozulması ilə müşahidə edilən hiperkalemiyanın müalicəsi potassiumun çıxarılmasının stimullaşdırılmasından ibarətdir.

Bəzi hallarda, bədəndə ümümi potassiumun həcmi azalmış olsa da, potassiumun hüceyrələrdən xaric edilməsi səbəbindən hiperkalemiya inkişaf edir. Bu cür hiperkalemiya adətən kontrol olunmayan hiperqlikemiya (məs., diabetik ketoasidoz və ya hiperosmolyar hiperqlikemik vəziyyət) hallarında müəyyən edilir. Həmin pozuntularda, hiperosmolyallıq və insulin çatışmazlığı potassiumun hüceyrələrdən çıxarılaraq ekstrasellular mayeyə keçməsinə səbəb olur, yəni transsellular yerdəyişmə (transcellular shift) baş verir. Hiperqlikemiya səbəbindən inkişaf etmiş hiperkalemiyanın korreksiyası üçün maye və insulin terapiyası tələb olunur. Bu xəstələrin bir çoxunda bədəndə potassiumun defisiti mövcud olur və hiperqlikemiyanın korreksiyası zamanı hipokalemiyanın baş verməsi ethimalı yüksək olduğundan, həmin xəstələrdə potassiumun səviyyəsi ciddi şəkildə monitorinq edilməlidir.

Burada hiperkalemiyanın müalicəsi və profilaktikası müzakirə ediləcəkdir. Hiperkalemiyanın diaqnostikası və klinikası isə www.uptodate.az tibbi məlumat bazasında yerləşdiriləcək digər məqalələrdə təsvir ediləcəkdir.

 

 

MÜALİCƏNİN TƏXİRƏSALINMAZLIĞI.

Hiperkalemiyanın müalicəsinin təcililiyi və ya təxirəsalınmazlığı onun səbəblərindən və hiperkalemiya ilə əlaqədar inkişaf edən simptom və əlamətlərin mövcudluğundan asılıdır. Bununla yanaşı, toxumaların parçalanması baş verən xəstələrdə (məs., rabdomioliz, əzilmə ilə müşahidə edilən sindrom, törəmə lizis sindromu) zədələnmiş hüceyrələrdən çoxlu miqdarda potassium ekstrasellular sahəyə keçir və bu da qanda potassiumun sürətli və ağır dərəcəli artmasına səbəb ola bilər. Buna görə də, həmin xəstələrin müalicəsi üçün artıq potassiumun (hətta az dərəcədə qalmış olsa belə) xaric edilməsi üçün aqressiv terapiyaya start verilməlidir.

Hiperkalemiyanın ağır klinik əlamətlərinə əzələ zəifliyi və ya iflic, ürək keçiriciliyinin pozulması və ürək aritmiyaları (o cümlədən, sinus bradikardiyası, sinus blokadası, yavaş idioventrikulyar ritm, mədəciklərin taxikardiyası, mədəciklərin fibrilyasiyası və asistola) müşahidə edilir. Hiperkalemiya ilə bağlı bu növ klinik simptomlar adətən a) xronik hiperkalemiya hallarda qanda potassiumun səviyyəsi >7.0 meq/L-dən yüksək olanda, b) kəskin inkişaf etmiş hiperkalemiya hallarında isə daha az qalxmış hallarda müşahidə edilir.

Hiperkalemiya ilə bağlı klinik simptomlar adətən EKQ-də pozuntular qeydə alınan xəstələrdə müəyyən edilir. Hündür T- dalğaları və qısalmış QT intervalı hiperkalemiya ilə bağlı ən erkən müəyyən edilən EKQ pozuntularıdır. Daha sonra PR intervalı və QRS kompleksinin də uzanması baş verir. P dalğası bəzən tam itir və QRS kompleks isə getdikcə daha da genişlənir. Hiperkalemiya inkişaf etdikcə və müalicə aparılmadıqda, EKQ pozuntuları daha da pisləşə, mədəciklərin fəaliyyəti dayana və EKQ-də elektrik aktivliyinin dayanması müşahidə edilə bilər. Burada xüsusilə vurğulanmalıdır ki, EKQ dəyişiklikləri heç də həmişə qanda potassiumun səviyyəsi ilə korrelyasiya etmir.

Hiperkalemiyanın müalicəsi ilə bağlı 3 yanaşma mövcuddur:

  • Potassiumun hüceyrə membranlarına olan təsirinin kalsiumla qarşısının alınması,
  • Ekstrasellular (hüceyrədən kənar sahədə olan) potassiumun hüceyrə daxilinə nəqlinin təmin edilməsi,
  • Artıq potassiumun bədəndən xaric edilməsi.

 

DAHA SÜRƏTLİ TƏSİRƏ MALİK TERAPİYALAR.
Aşağıda verilmiş müalicə tədbirlər ən sürətli təsirə malik olanlardan, təsiri daha gec başlayanlara uyğun ardıcıllıqla sıralanıb. Həmin tədbirlərin tətbiqi, potassiumun bədəndən xaric edilməsinə yönəlik terapiyanın (məs., dializ və ya kationların mübadiləsini təmin edən qatran) başlanmasına qədər qiymətli vaxtı udmağa imkan verir. Müvafiq terapiyaların qısa təsviri aşağıda verilmişdir.
 
İstifadəyə göstərişlər.
Sürətli təsirə malik müalicəvi tədbirlərə kalsium, qlyukoza ilə insulin, beta-2-adrenergik aqonistlər və bəzi seçilmiş xəstələrdə həm də sodium bikarbonat daxildir. Bu növ müalicə tədbirləri aşağıdakı hallarda istifadə edilir:
  • Hiperkalemiya ilə yanaşı EKQ-də dəyişiklikləri olan xəstələrdə,
  • Qanda potassiumun səviyyəsi >6.5-7.0 meq/L-dən yüksək olan xəstələrdə. Bəzi mütəxəssislər klinik simptomları və ya EKQ dəyişiklikləri olmayan hallarda müalicəvi tədbirlərə əsasən qanda potassiumun səviyyəsi >7.0 meq/L-dən yuxarı olduqda start verir.
  • Qanda səviyyəsi sürətlə artan hiperkalemiya hallarında.

 

Monitorinq.
Hiperkalemiyanın sürətli korreksiyasını tələb edən bütün xəstələrdə ürək fəaliyyətinin fasiləsiz monitorinqi təmin edilməli və periodik EKQ-lər əldə edilməlidir. Potassiumun korreksiyası üçün terapiyaya start verildikdən sonra, qanda potassiumun səviyyəti hər 1-2 saatdan sonra təkrar yoxlanmalıdır. Daha sonra isə potassiumun səviyyəsindən və aparılan terapiyanın effektivliyindən asılı olaraq potassiumun qanda səviyyəsi müvafiq intervallarla yoxlanılır.

 

Kalsium.
Kalsium hiperkalemiyanın hüceyrə membranlarına təsirinə qarşı əks təsir göstərir. Həmçinin qeyd edilməlidir ki, hipokalsemiya hiperkalemiyanın kardiotoksikliyini artırmış olur. Məlumdur ki, hiperkalemiya səbəbindən hüceyrə membran potensialının depolyarizasiyası sodium kanallarının inaktivasiyası və membran oyanıqlığını azaltmış olur.
Kalsiumun venadaxili inyeksiyasından sonra effekti bir neçə dəqiqə ərzində başlayır, lakin 30-60 dəqiqə davam edir. Buna görə də, hiperkalemiyanın müalicəsi üçün kalsium monoterapiya kimi istifadə edilməməlidir. Kalsiumla terapiya ilə kombinasiyada ekstrasellular potassiumun hüceyrə daxilinə qaytarılmasını təmin edən müvafiq terapevtik tədbirlər də tətbiq edilməlidir.
Kalsium ya kalsium qlyukonat, ya da kalsium xlorid məhlulu kimi venadaxili infuziya edilə bilər. Kalsium Xlorid (CalCl2) məhlulunun tərkibində elementar kalsiumun dozası kalsium qlyukonatla müqayisədə üç dəfə çoxdur. Belə ki, 10 ml 10%-lı Kalsium Xlorid məhlulunda 13.6 meq Ca2+, Kalsium qlyukonat məhlulunda isə 4.6 meq elementar Ca2+ olur.
Hiperkalemiyanın müalicəsi üçün adətən kalsium tərkibli məhlullar aşağıdakı dozalarda istifadə edilir:
  • 10 ml 10%-lı Kalsium qlyukonat: 1.000 mq dozası olan məhlul 2-3 dəqiqə ərzində infuziya edilir və bu zaman ürək funksiyasının monitorinqi mütləq aparılır.
  • 5-10 ml 10%-lı Kalsium xlorid: 500-1.000 mq dozası olan məhlul 2-3 dəqiqə ərzində infuziya edilir və yenə də bu müddət ərzində ürək funksiyasının monitorinqi təmin edilir.
Hər iki növ məhlulun infuziyası tələb olunduqda (EKQ pozuntuları davam etdikdə və ya təkrar baş verdikdə) 5 dəqiqədən sonra təkrar verilə bilər.
Nəzərə alınmalıdır ki, qatılaşmış kalsium məhlullarının infuziyası çox vaxt venaları qıcıqlandırır və onun venadan xaric ekstravazasiyası toxuma nekrozuna səbəb ola bilər. Buna görə də, kalsium xlorid məhlulunun infuziyası üçün mərkəzi və ya dərin venaya çıxışın əldə edilməsi tövsiyə edilir. Kalsium qlyukonat isə periferik vena vasitəsilə də infuziya edilə bilər. Kalsium heç vaxt bikarbonat tərkibli məhlullarla yanaşı infuziya edilməməlidir. Belə ki, bu kalsium karbonat çöküntülərinin əmələ gəlməsinə səbəb olur.
Məlumdur ki, diqitalis preparatlarının qəbulunun toksik effektlərindən biri Hiperkalsemiya diqitalisin kardiotoksik təsirini artırmış olsa da, diqitalis preparatı ilə müalicə alan xəstələrdə hiperkalemiyanın kalsiumla müalicəsi diqitalislə müalicə almayan xəstələrlə eyni aparılır. Lakin, diqitalislə müalicə alan xəstələrdə kalsium tərkibli məhlullar daha az konsentrasiyada və daha yavaş infuziya edilməsi tövsiyə edilir. Məs., 10 ml 10%-lı kalsium qlyukonat məhlulunun 100 ml venadaxili infuziya üçün Suda həll edilmiş 5%-lı Dekstroza məhluluna (D5W və ya D5H2O) qatılaraq 20-30 dəqiqə ərzində infuziya edilməlidir. Bu kəskin hiperkalsemiyanın qarşısını almağa imkan verir. Diqitalisin toksik təsiri nəticəsində inkişaf edən hiperkalemiyanın müalicəsində diqoksin-spesifik anticismlərin fraqmentlərinin istifadəsinə üstünlük verilir.

İnsulinlə qlyukoza.
İnsulinin inyeksiyası nəticəsində ekstrasellular mayedə olan potassiumun hüceyrə daxilinə qayıtması vasitəsilə qanda potassiumun konsentrasiyası aşağı salınır. Bu proses əsasən skelet əzələlərinin hüceyrə membranlarında yerləşən Na-K-ATPaza nasosunun aktivliyinin artırılması sayəsində mümkün olur. Qlyukoza isə insulinlə yanaşı infuziya edilir ki, hipoqlikemiya yaranmasın. Lakin, qanda şəkərin səviyyəsi >250 mq/dL (13.9 mmol/L) yüksək olduqda, insulin qlyukozasız inyeksiya edilməlidir.
Əksər hallarda hiperkalemiyanın müalicəsi üçün aşağıdakı seçimlər vardır:
  • 10 vahid requlyar insulin (məs., aktropid) və 500 ml 10%-lı Dekstroza məhlulu 60 dəqiqə ərzində infuziya oluna bilər.
  • 10 vahid requlyar insulinlə yanaşı 50 ml 50%-lı və ya 40%-lı Dekstroza (25 qm qlyukoza) məhlulu infuziya edilə bilər. Bu seçimdə qanda potassiumun səviyyəsi daha qısa zamanda və daha çox endirilə bilir. Belə ki,  10 vahid insulinin bolyus və ya şırnaqla venaya sürətli yeridilməsi potassiumun səviyyəsini daha tez azalda bilir. Məhz buna görə də, bu ikinci metodun istifadəsi zamanı xəstələrin 75%-də insulinin infuziyasından 1 saat sonra hipoqlikemiya inkişaf edir.
  • Bolyus kimi (şırnaqla) verilən insulin infuziyası səbəbindən hipoqlikemiyanın profilaktikası məqsədilə xəstələrdə qanda qlyukozanın səviyyəsi tez-tez monitorinq edilməli və insulinin infuziyasından sonra 10%-lı Dekstroza məhlulunun 50-75 ml/saatda sürətli infuziyasına start verilməlidir.
Qlyukoza məhlulunun insulinsiz infuziyası tövsiyə edilmir, çünki bu cür hallarda qlyukozanın artan səviyyəsinə cavab reaksiyası olaraq endogen insulinin qeyri-adekvat həcmdə sekresiyası baş verir. Xüsusilə də, qanda şəkərin səviyyəsinin artmasına həssas olan xəstələrdə (məs., hiporeninli hipoaldosteronizmi olan diabetli xəstələr), insulinsiz hipertonik qlyukozanın infuziyası qanda potasiumun səviyyəsini kəskin qaldıra bilər. Qlyukozanın artmış konsentrasiyası nəticəsində qanın osmolyallığının artması və bu səbəbdən də, su və potassiumun hüceyrələrdən çıxaraq ekstrasellular mayeyə keşməsinə şərait yaradır.
İnsulin inyeksiyasının təsiri adətən 10-20 dəqiqə sonra başlayır və 30-60 dəqiqəyə zirvəyə çatır və təxminən 4-6 saat davam edir. Demək olar ki, bütün xəstələrdə qanda potassiumun səviyyəsin 0.5-1.2 meq/L enmiş olur. Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə insulinin qanda şəkərin azaldılması təsirinə qarşı rezistentlik olsa da, insulinin hipokalemik effektinə rezistentliyi qeydə alınmayıb. Səbəb isə bu prosesdə Na-K-ATPazanın aktivliyinin artmasıdır.

Beta-2 adrenergik aqonistlər.
Beta-2 adrenergik aqonistlərin potensial yan təsirlərini nəzərə alaraq (aşağıda təsvir edilib), əksər mütəxəssislər hesab edir ki, hiperkalemiyanın müalicəsi üçün venadaxili adrenalin istifadə edilməməlidir. Albuterol isə çox az hallarda istifadə edilir və əsasən kalsium preparatları və insulinlə qlyukozanın istifadəsinə baxmayaraq simptomları davam edən və ya ciddi EKQ dəyişiklikləri olan xəstələrdə əlavə terapiya kimi tətbiq edilir.
Beta-2 adrenergik aqonistlər də, insulin kimi, skelet əzələlərinin hüceyrə membranlarında olan Na-K-ATPaza nasosunun aktivliyinin artırılması ilə potassiumun hüceyrə daxilinə nəqlini stimullaşdırır. Bununla yanaşı, skelet əzələrinin hüceyrə membranlarında yerləşən və daxilə yönəlmiş Na-K-2Cl kotransporteri də potassiumun hüceyrə daxilinə keçməsinə yardım edir.
Beta-2 adrenergik aqonistlər hiperkalemiyanın müalicəsində effektiv ola bilər. Onlar potassiumun səviyyəsini 0.5-1.5 meq/L aşağı salmağa qadirdir. Albuterol nisbətən beta-2 adrenergik reseptorlara qarşı selektivdir və 4 ml 0.9%-lı NaCl məhluluna 10-20 mq dozada qarışıdırılaraq inqalyasiya kimi 10 dəqiqə ərzində verilə bilər (xatırladaq ki, bu doza bronxodilyatasiya üçün tələb olunan dozadan 4-8 dəfə çoxdur). Alternativ metod kimi, albuterol 0.5 mq dozada İV infuziya ilə də verilə bilər. Albuterolun İV yolla verilməsindən sonra zirvə effekt 30 dəqiqə sonra, inqalyasiya ilə verildikdə is 90 dəqiqə sonra başlayır. İnqalyasiya və ya İV albuterol qəbul edə bilməyən xəstələrdə dərialtı Terbutalin inyeksiyası istifadə edilə bilər.
Albuterol və insulinlə qlyukozanın birgə istifadəsi potassiumun səviyyəsini daha çox aşağı salır. Buna görə də, hiperkalemiyası olan son mərhələ böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə albuterolun monoterapiya kimi istifadə edilməsi tövsiyə edilməsə də, onun insulinlə qlyukoza ilə aparılan terapiyaya əlavə edilməsi potassiumun səviyyəsini daha çox aşağı salmağa yardım edə bilər. Daimi dializ alan xəstələrdə hiperkalemiyanı insulin və qlyukoza və albuterolla müalicəsinin əlverişsizliyi ondan ibarətdir ki, həmin terapiya sayəsində potassium hüceyrə daxilinə keçmiş olur və artıq potassiumun sonradan dializ zamanı xaric edilməsi problemə çevrilir. Bunun nəticəsində həmin xəstələrdə dializdən sonra təkrar hiperkalemiya inkişaf edə bilir.
Beta-2 aqonistlərin potensial yan təsirlərinə mülayim dərəcəli taxikardiya və həssas olan xəstələrdə stenokardiyanın baş verməsi aiddir. Buna görə də, koronar arteriyaların xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə beta-2 aqonistlərin istifadəsi tövsiyə edilmir. Digər tərəfdən son mərhələ böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə subkliniki və ya irəliləmiş koronar damar xəstəliyi geniş yayıldığından, həmin preparatların bu qrup xəstələrdə istifadəsi zamanı onların daha yaxından monitorinqi təmin edilməlidir.

Sodium bikarbonat.
Sistem pH-ın sodium bikarbonatla qaldırılması hidrogen ionlarının hüceyrələrdən xaric edilməsinə səbəb olur. Bunun nəticəsində hüceyrə daxilində elektrik neytallığı qorumaq üçün ekstrasellular mühitdə olan potassium hüceyrə daxilinə keçir. Hiperkalemiyanın müalicəsi üçün bikarbonatın istifadəsi əsasən kiçik həcmli klinik tədqiqatlarda təcrübədən keçirilib. Lakin, bir sıra tədqiqatlarda hemodializlə müqayisədə bikarbonatın infuziyası müqayisə edildikdə, bikarbonatın effektivliyi öz təsdiqini tapmamışdır.
Bikarbonatın effektivliyinin çox məhdud olduğunu nəzərə alaraq, əksər mütəxəssislər hiperkalemiyanın müalicəsində bikarbonatdan monoterapiya kimi istifadəni məsləhət görülmür. Hətta mülayim və ya orta dərəcəli metabolik asidozu olan hiperkalemik xəstələrdə də bikarbonat monoterapiya kimi istifadə edilməməlidir. Lakin, metabolik asidozu olan xəstələrin uzun müddət bikarbonatla müalicəsi faydalı hesab edilir. Tədqiqatların birindən məlum olmuşdur ki, bikarbonatın davamlı olaraq ən azı 4-6 saat ərzində infuziyası hiperkalemiyanın səviyyəsinin aşağı salınmasına təsir göstərmişdir.
Bununla yanaşı xatırlatmaq lazımdır ki, hiperkalemiya ilə müşaiyət olunan asidemiyanın müalicəsində də kəskin və ya xronik bikarbonat terapiyasının tətbiqi faydalı ola bilər.
Əgər bikarbonat kəskin hallarda istifadə edilirsə, aşağıdakı sxemdən yararlanmaq olar:
  • 150 meq sodium bikarbonat 1 L 5%-lı D5W (su ilə qarışdırılmış dekstroza) məhlulunda həll edilir və 2-4 saat ərzində infuziya olunur. Burada xəstənin maye statusunun monitorinqi tələb olunur. Xüsusilə də, ürək çatışmazlığı və böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə artıq maye yüklənməsinə yol verməmək tələb olunur.
  • 50 meq sodium bikarbonatın 50 ml məhlula qatılaraq infuziyası tövsiyə edilmir, çünki bu cür hipertonik məhlulun verilməsi potensial təhlükədir və təkrar dozaların infuziyası hipernatremiyaya səbəb ola bilər.
Bir daha qeyd edək ki, xronik böyrək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrdə metabolik asidozun müalicəsi üçün qələviləşdirmə terapiyasının tərkib hissəsi kimi uzun müddət ərzində bikabronatla terapiya çox faydalı hesab edilir.

Son mərhələ böyrək çatışmazlığında effektivlik.
İrəliləmiş böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrin (qlomerulyar filtrasiya sürəti {GFR} < 30 ml/dəqiqədə) böyük əksəriyyətində davamlı hiperkalemiya müşahidə edilir. Dializdən asılı xəstələrdə kəskin hiperkalemiyanın müalicəsində müxtəlif metodların tətbiqindən 1 saat sonra baş verən dəyişikliklər aşağıda təsvir edilib:
  • İnsulin və qlyukoza ilə müalicə nəticəsində potassiumun qanda səviyyəsi 0.85 meq/L-dək düşür.
  • Adrenalinin inyeksiyası nəticəsində potassiumun səviyyəsi 0.3 meq/L-dən enir. Albuterolun inqalyasiyası və ya venadaxili və ya dərialtı inyeksiyası ilə potassiumun qanda səviyyəsi 0.85 meq/L-dək endirilə bilər.
  • Sodium bikarbonatın infuziyası potassiumun səviyyəsini dəyişmir.
  • Hemodializlə potassiumun səviyyəsi 1.3 meq/L azaldıla bilir.

KORREKSİYASI MÜMKÜN OLAN SƏBƏBLƏRİN ARADAN QALDIRILMASI.
Hiperkalemiya bir çox səbəblərdən inkişaf edə bilər. Həmçinin müxtəlif faktorlar hiperkalemiyanı ağırlaşdıra bilər. Buna görə də, həmin faktorların aradan qaldırılması üçün müvafiq tədbirlər görülməlidir. Hiperkalemiyaya səbəb olan və korreksiyası mümkün olan səbəblərə aşağıdakılar aiddir: hipovolemiya, qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar (QSİƏP), sidik yollarının obstruksiyası və renin-angiotenzin-aldosteron sisteminin inqibitorları. Bu sadalanmıç səbəblərdən hər biri bir başa hiperkalemiyaya səbəb olur.
Qeyd edilməlidir ki, sadalanmış səbəblər nəticəsində baş verən pozuntuların qısa müddətdə korreksiyası çox vaxt mümkün olmur və onların aradan qaldırılması da qanda potassiumun səviyyəsinin qısa müddətdə əhəmiyyətli dərəcədə aşağı salınmasına gətirib çıxarmır. Buna görə də, artıq mülayim dərəcəli hiperkalemiyası olan xəstələrdə artıq potassiumun xaric edilməsinə yönəlik terapiyalar təcili şəkildə tətbiq olunmağa başlamalıdır.

POTASSİUMUN XARİC EDİLMƏSİ.
Hiperkalemiyanın müalicəsi üçün yuxarıda təsvir edilmiş metodlar qanda potassiumun səviyyəsini müvəqqəti olaraq aşağı salmağa müvəffəq olur. Buna görə də, bədəndə olan artıq potassiumun xaric edilməsinə yönəlik terapiyanın  aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Lakin, metabolik asidoz, insulin çatışmazlığı, hiperqlikemiya və digər bu kimi geriyə dönən hiperkalemiyası olan xəstələrdə hiperkalemiyanın müalicəsi üçün potassiumun bədəndən xaric edilməsinə yönəlik terapiya aparılmamalıdır.
Ümumiyyətlə is, potassiumun artıq miqdarda toplanması ilə müşaiyət olunan bütün hiperkalemiya hallarında potassiumun xaric edilməsi üçün aşağıdakı metodlardan istifadə etmək tövsiyə edilə bilər: diuretiklər, kationların mübadiləsini təmin edən qatran və dializ.

İlmə və ya tiazid diuretiklər.
Böyrək funksiyası normal və ya mülayim və orta dərəcədə pozulmuş olan xəstələrdə ilmə və tiazid diuretiklərinin istifadəsi potassiumun sidiklə xaric edilməsinə səbəb olur. Həmin diuretiklərlə yanaşı xəstəyə İV 0.9%-lı NaCL məhlulunun infuziyasının aparılması potassiumun xaric edilməsini daha da artırmış olur. Lakin, davamlı hiperkalemiyası olan xəstələrdə böyrəklərin kaliuretik funksiyası pozulmuş olur və qısa müddətli diuretik terapiya effektiv olmaya bilər.
Xronik böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə isə diuretiklərin uzun müddət istifadəsi hiperkalemiyanın müalicəsi və profilaktikası baxımından effektiv hesab edilir. Orta dərəcəli hiperkalemiyası olan və böyrək funksiyası ağır dərəcədə pozulmuş xəstələrdə də bəzi hallarda (hipertenziya və ya hipervolemiya) diuretik terapiyası tətbiq edilə bilər. Angiotenzin inqibitorları ilə müalicə alan xəstələrdə inkişaf edən hiperkalemiyanın profilaktikası üçün həmin xəstələrə tərkibində az potassium olan pəhriz və xronik diuretik terapiyası aparıla bilər.

Kationların mübadiləsini təmin edən qatranlar.
Ən çox yayılmış kationların mübadiləsini təmin edən qatran sodium polistiren sulfonatdır (məs., kayexelate adı altında Sanofi şirkəti tərəfindən istehsal edilir). Kationların mübadiləsini təmin edən qatranların bir neçə dəfə qəbulundan sonra qanda sodiumun səviyyəsinin effektiv aşağı salınması mümkündür. Lakin, bu preparatlar dərhal təsirə malik deyil və onların effektivliyi digər laksativ və ya bağırsaqları işlədən preparatlardan elə də yüksək deyil. Bununla yanaşı, kationların mübadiləsini təmin edən qatranların bir sıra yan təsirləri vardır ki, bunlara ölümlə nəticələnə bilən bağırsaq nekrozu da aiddir.
Böyrək xəstəliyi və hiperkalemiyası olan xəstələrin müalicəsi zamanı həkimlər adətən sodium polistiren sulfonatın və ya dializin aparılması kimi iki seçimarasında qalır. Lakin, artıq deyildiyi kimi, kationların mübadiləsini təmin edən qatranlar yalnız bir neçə dozadan sonra effektiv olur və ölümlə nəticələnə bilən yan təsirlərə malikdir (xüsusilə də, postoperativ xəstələrdə və ya ileusu və ya bağırsaq obstruksiyası olanlarda və həmçinin böyrək transplantasiyası almış xəstələrdə).
Bu narahtçılıqları nəzərə alaraq, ağır böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən və həyata təhlükə törədən hiperkalemiyası olan xəstələrin müalicəsində dializə üstünlük verilir. Daha az ağır dərəcəli hiperkalemiyası olan xəstələrdə isə diuretik terapiyası, aşağı potassium tərkibli pəhriz və hiperkalemiyaya səbəb olan və korreksiyası mümkün olan səbəblərin aradan qaldırılması (məs., angiotenzini çevirən fermentin inqibitorları, angiotenzin reseptorlarının blokatorları, aldosteron antaqonistləri və s.) kifayət edə bilər.
Bunları nəzərə alaraq, sodium polistiren sulfonatın yalnız aşağıdakı meyarlara uyğun gələn xəstələrdə (digər yanaşı terapiyalarla kombinasiyada) istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər:
  • Həyata təhlükə törədən hiperkalemiya
  • Dializ dərhal əlçatan olmadıqda
  • Potassiumun xaric edilməsinə yönəlik digər terapiyalar (məs., diuretiklər, böyrək funksiyasının sürətli bərpası) effektiv olmadıqda və ya istifadəsi mümkün olmadıqda.
Bununla yanaşı, aşağıdakı xəstələrdə sodium polistiren sulfonatın istifadəsi məsləhət görülmür, belə ki, bu bağırsaq nekrozu riskini artırmış olur:
  • Postoperativ xəstələr,
  • İleusu olan və ya opiat qrupuna aid preparatlar alan (narkotik analgetiklər) xəstələr,
  • Yoğun və ya nazik bağırsaq obstruksiyası olan xəstələr.
Hətta böyrək funksiyasının bərpası və ya dializin aparılması mümkün olmasa da belə, yuxarıdaki yüksək risk qrupuna aid xəstələrdə sodium polistiren sulfonatın (kayexelate) istifadəsi tövsiyə edilmir. Həmin xəstələrin müalicəsi üçün dializ əlçatan olanadək insulinlə qlyukozanın təkrar infuziyaları ilə aparıla bilər.
Effektivliyi orta dərəcəli olan və bununla yanaşı təhlükəli fəsadı olduğuna baxmayaraq, sodium polistiren sulfonat hazırda hiperkalemiyanın müalicəsi üçün ən çox istifadə edilən preparatdır. Bununla yanaşı, kayexelat (sodium polistiren sulfonat) həm də xronik böyrək çatışmazlığından əziyyət çəkən, lakin dializin başlanmasına digər göstərişi olmayan və/və ya pəhriz, diuretik preparatı və hiperkalemiya səbəb olan potensial faktorların aradan qaldırılması tədbirlərinin görülməsinə baxmayaraq hiperkalemiyası olan xəstələrdə qanda potassiumun səviyyəsinin kontrolu üçün geniş və uzun müddətli istifadə edilir.
Təsir mexanizmi. Bağırsaqlarda, sodium polistiren sulfonat potassiumu (və həmçinin kalsium və maqneziumu) özünə çəkir və sodiumu sərbəst buraxır. Kayexelatın hər 1 qramı təxminən 1 meq Potassiumu birləşdirə və təxminən 1-2 meq sodiumu sərbəst buraxa bilər. Buna görə də, kayexelatın istifadəsinin digər mühüm yan təsiri sodiumun saxlanması səbəbindən xəstələrdə ödemin pisləşməsidir. Sodium polistiren sulfonatla yanaşı bəzi ölkələrdə kalsium polistiren sulfonat preparatı da istifadə edilir və bu preparatın tərkibində sodium olmadığı üçün onun istifadəsi ödemin artmasına səbəb olmur.
Bununla yanaşı, sodium polistiren sulfonata (kayexelat) sorbitolun əlavə edilməsi xəstələrdə osmotik ishala (diareya) səbəb olur ki, bu da potassiumun xaric edilməsinə yardım göstərir. Araşdırmalar göstərib ki, sorbitol əlavə edilmiş kayexelatın istifadəsi səbəbindən baş verən osmotik ishalla əhəmiyyətli dərəcədə potassiumun xaric edilməsi mümkündür.
İstifadəsi və dozalar. Sorbitol və ya sorbitolsuz olan sodium polistiren sulfonat per os verilə bilər. Sorbitolsuz kayexelat isə həm də retension imalə kimi də istifadə edilə bilər. Bağırsaq funksiyası normal olan xəstələrdə preparatın per os verilməsi daha effektivdir. Adətən kayexelatın per os dozası 15-30 qramdır və bu doza hər 4-6 saatdan bir təkrar verilə bilər. Kayexalatın birdəfəlik dozası effektiv deyildir.
İmalə kimi verilməsi nəzərdən tutulan kayexalat 50 qram dozada 150 ml ilıq suda qarışdırılır (sorbitolsuz). Bu məhlulun verilməsindən öncə xəstəyə təmizləyici imalə qoyulur. Bundan sonra isə həmin 150 ml suda həll edilmiş qatran (sodium polistiren sulfonat) saxlayıcı imalə kimi xüsusi rezin boru vasitəsilə 20 sm dərinliyinədək bağırsaq daxilinə yerin cazibə qüvvəsi altında yeridilir. Tələb olunduqda, məhlulun bağırsağa keçməsinə yardım etmək üçün 50-100 ml su (sodium olmayan məhlul) kayexalatın ardınca bağırsağa yeridilir.
Bağırsaq daxilinə yeridilmiş kayexalat məhlulu orada təxminən 30-60 dəqiqə saxlanılır və 2-4 saat sonra 250-1.000 ml ilıq su ilə təmizləyici imalə qoyulur. Saxlayıcı (retension) imalə hər 2-4 saatdan bir təkrarlana bilər.

DİALİZ.
Yuxarıda qeyd edilmiş müalicəvi tədbirlər yetərli olmadıqda və ya hiperkalemiya çox ağır dərəcəli olduqda və ya hiperkalemiyanın sürətlə daha da pisləşməsi ehtimalı yüksək olduqda (məs., əzilmə sindromu nəticəsində toxumaların parçalanması səbəbindən zədələnmiş hüceyrələrdən çoxlu miqdarda potassiumun çıxması), dializin aparılması tələb olunur.
Dializ baxımından xəstələrdə həm hemodializ, həm də peritoneal dializ aparıla bilər. Lakin, qanın potassiumun artığından daha tez təmizlədiyinə görə hemodializə üstünlük verilir. Hemodializ vasitəsilə saatda 25-50 meq potassium xaric edilə bilər. Qandan xaric edilən potassiumun həcmi hemodializ zamanı qanın axma sürəti, dializin müddəti, dializatın potassium tərkibi, istifadə edilən dializ cihazının növü və dializ sahəsindən asılıdır.
Dializatın potassium konsentrasiyası. Dializ zamanı potassiumun xaric edilməsinin həcmi plazmada və dializatda potassiumun konsentrasiyasının fərqi ilə müəyyən edilir.
Dializdən sonra potassiumun səviyyəsinin təkrar artması. Hemodializ alan bütün xəstələrdə dializdən sonra qanda potassiumun səviyyəsi təkrar artmış olur. Buna səbəb isə hemodializ zamanı potassiumdan təmizlənmiş qanla hüceyrələr daxilində olan potassium konsentrasiyası arasında fərq - qradiyent yaranmış olur. Məhz yaranan qradiyent nəticəsində potassium hüceyrələrdən çıxaraq ekstrasellular mayeyə keçir və qanda potassiumun konsentrasiyası artır. Buna görə də, hemodializdən dərhal sonra qanda potassiumun səviyyəsini ölçmək tövsiyə edilmir, çünki alınan laborator nəticələr aldadıcı ola bilər.
Dializdən sonra təkrar olaraq potassiumun konsentrasiyasının qalxması daha çox aşağıdakı xəstələrdə müşahidə edilir:
  • zədələnmiş hüceyrələrdən (məs., törəmə lizis sindromu, rabdomioliz) çox miqdarda potassiumun ekstrasellular mayeyə keçməsi səbəbindən kəskin hemodializ alan xəstələrdə,
  • dializdən öncə qanda potassiumun səviyyəsi yüksək olan xəstələrdə müntəzəm hemodializ çərçivəsində növbəti dializ alan xəstələrdə.
Bundan əlavə qeyd edilməlidir ki, yüksək sodium tərkibli dializatla hemodializin aparılması da dializdən sonra potassiumun səviyyəsinin təkrar qalxmasına səbəb olur. Buna səbəb isə yüksək sodiumlu dializatla dializ nəticəsində qanın osmolyallığının artması və bu səbəbdən su qradiyentinin yaranması və hüceyrələrdən potassiumun çıxarılmasıdır. Dializdən sonra qanda potassiumun səviyyəsi təkrar yuxarı qalxan xəstələrdə ya gündəlik dializin aparılması tələb olunur, ya da fasiləsiz böyrək əvəzləyici terapiyasının tətbiqi lazımdır.

SON MƏRHƏLƏ BÖYRƏK XƏSTƏLİYİ.
Dializ tələb edən son mərhələ böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə müxtəlif dərəcəli hiperkalemiya çox tez-tez müşahidə edilir. Həmin xəstələrdə qanda potassiumun konsentrasiyasından asılı olaraq dializatdakı potassiumun konsentrasiyası uyğunlaşdırılmalıdır. Təcili olmayan hallarda son mərhələ böyrək xəstəliyi olan xəstələrdə dializin əsas hədəfi qanda potassiumun səviyyəsinin tədricən normayadək aşağı salınmasıdır. Bu cür hallarda potassiumun səviyyəsinin kəskin aşağı salınması tələb olunmur.
Təcili cərrahi müdaxiləyə hazırlanan son mərhələ böyrək çatışmazlığından əziyyət çəkən və yanaşı hiperkalemiyası olan xəstələrin müalicəsi fərqlidir və nefroloqun təcili konsultasiyası əldə edilməlidir. Bu məsələ digər məqalələrdə daha ətraflı təsvir ediləcəkdir.

DƏRMAN MƏNŞƏLİ HİPERKALEMİYA.
Bir sıra dərman preparatları qanda potassiumun səviyyəsini artıra bilər. Onların əksəriyyəti bunu renin-angiotenzin-aldosteron sisteminə müdaxilə etməklə edir. Məsələn, angiotenzin inqibitorları (angiotenzin çevirən fermentin inqibitoru, angiotenzin İİ reseptorlarının blokatorları), aldosteron antaqonistləri və digər potassium qoruyucu diuretiklər (spironolakton, eplerenon və amilorid), digitalis və QSİƏP-ların istifadəsi hiperkalemiyaya tez-tez səbəb olur.
Həmin preparatları istifadə edən xəstələrdə hiperkalemiya baş verdikdə, törədici dərmanın qəbulunun müvəqqəti və ya tam dayandırılması və ya dozasının azaldılması tələb olunur.

PROFİLAKTİKA.
Xronik böyrək çatışmazlığından və xüsusilə də, son mərhələ böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə hiperkalemiyanın profilaktikası üçün bir sıra tədbirlərin görülməsi tövsiyə edilə bilər. Hemodializ alan xəstələrdə aşağı potassium tərkibli pəhrizlə yanaşı aşağıdakı tədbirlərin effektiv olması sübuta yetirilib:
  • Aclıq epizodlarından yayınmaq lazımdır. Belə ki, aclıq edən insalarda insulin ifrazı azalmış olur və bunun nəticəsində hüceyrələrdən potassium ekstrasellular mayeyə keçir və qanda potassiumun səviyyəsi artır. Tədqiqatların birində göstərilib ki, hemodializ alan xəstələrdə 18 saatlıq aclıqdan sonra qanda potassiumun səviyyəsi orta hesabla 0.6 meq/L-dək qalxmışdır. Həmin xəstələrə 18 saatlıq aclıqdan öncə insulin və qlyukozanın infuziyası isə potassiumun səviyyəsinin artmasının qarşısını almağa müvəffəq olmuşdur. Burada xüsusilə vurğulanmalıdır ki, diabeti olmayan son mərhələ böyrək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrdə planlı cərrahi müdaxilənin aparılması nəzərdə tutulursa, onların əməliyyatda bir gün öncə xəstəxanaya yerləşdirilməsi və əməliyyatdan öncə gecə ac qaldıqları müddət ərzində qlyukoza tərkibli məhlulun infuziyasının verilməsi tövsiyə edilir.
  • Qanda potassiumun səviyyəsini qaldıran dərman preparatlarından istifadə etməmək tövsiyə olunur. Bu preparatlara renin-angiotenzin-aldosteron sisteminin (RAAS) inqibitorları, o cümlədən angiotenzin inqibitorları, renin inqibitorları, aldosteron antaqonistləri və qeyri-selektiv beta blokatorlar (məs., propranolol) aiddir.  Beta-1 selektiv blokatorlar, o cümlədən də, metoprolol və atenololun istifadəsi nəticəsində hiperkalemiyanın baş verməsi ehtimalı çox azdır.
Xronik böyrək çatışmazlığı və ya ürək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrin bir çoxu RAAS inqibitorları ilə müalicə olunur. Bu xəstələrdə hiperkalemiyanın baş verməsi riskinin azaldılması üçün bir sıra preventiv tədbirlər vardır. Həmin tədbirlərə aşağıdakılar aiddir:
  • RAAS inqibitoru ilə aparılan terapiyaya dəyişikliklər edildikdən sonra qanda potassiumun konsentrasiyası və Qlomerulyar Filtrasiya Sürətinin (GFR) yaxından monitorinqi.
  • Pəhriz vasitəsilə potassium qəbulunun məhdudlaşdırılması.
  • Potassiumun sidiklə xaric edilməsinə maneə olan dərmanların dayandırılması və ya onların istifadə edilməməsi (məs., QSİƏP-lar).
  • Spesifik səbəblərə görə (məs., ürək çatışmazlığı, proteinuriya ilə müşaiyət olunan xronik böyrək çatışmazlığı) qəbul edilən RAAS inqibitorlarının ən az effektiv dozalarda istifadəsi təmin edilməlidir. Orta dərəcəli hiperkalemiyası olan (qanda potassiumun səviyyəsi <5.5 meq/L) xəstələrdə RAAS inqibitorlarının dozası azaldılmalıdır. Qanda potassiumun səviyyəsi >5.5 meq/L-dən çox olan xəstələrdə isə RAAS inqibitorlarının qəbulu dayandırılmalıdır. Lakin, diuretiklə qanda potassiumun səviyyəsini azaltmaq mümkündürsə, onda RAAS inqibitorunun tam dayandırılması tələb olunmaya da bilər.
  • Bəzi xəstələrdə davamlı hiperkalemiyası olan xəstələrin müalicəsi üçün per os qələviləşdirmə (sodium bikarbonat və ya sodium sitrat) terapiyasının təyin edilməsi tövsiyə edilə bilər. Belə ki, metabolik asidozu olan xəstələrin qələviləşdirən preparatlarla müalicəsi faydalıdır.