Müayinə və diaqnostika

Yeni yaranmış assiti olan ambulator və hospitalizasiya olunmuş xəstələrdə abdominal parasentez vasitəsilə assit mayesinin nümunəsi əldə edilməlidir.

Qanaxma riski çox aşağı olduğundan, parasentez zamanı profilaktika məqsədilə təzə dondurulmuş plazmanın (FFP) transfuziyası yalnız istisna hallarda istifadə edilməlidir.

Diferensial diaqnoz

Assit mayesinin ilkin laborator müayinəsi aşağıdakılardan ibarət olmalıdır: assit mayesində hüceyrə sayı və leykoformula, assit mayedə ümumi zülal və qanda albuminin assit mayedə albuminə nisbəti (SAAG, serum-assitic albumin gradient).

Əgər assit mayedə infeksiyanın olduğu düşünülürsə, antibiotiklərin yeridilməsindən əvvəl onun mikrobioloji əkilməsi təmin edilməlidir.

Müvafiq hallarda assit mayesindən digər laborator analizlərin aparılması nəzərdən keçirilə bilər.

Assitin diferensial diaqnostikasında qanda CA125-in təyini məqsədəmüvafiq hesab edilmir. İstənilən səbəbdən inkişaf etmiş assit hallarında CA-125-in təyini tövsiyə olunmur.

Assitin müalicəsi

Alkoqol qəbulu ilə bağlı olan qaraciyər xəstəliyi nəticəsində inkişaf etmiş assistli xəstələr spirtli içkilərin qəbulunu dayandırmalıdır.

Alkoqol qəbulu ilə bağlı olan qaraciyər xəstəliyində alkoqoldan asılılığın və onun qəbulunun azaldılması məqsədilə Baklofendən istifadə edilə bilər.

Sirrozla assiti olan xəstələrin müalicəsinin birinci xətt terapiyası duz (sodium) qəbulunun məhdudlaşdırılması (88 mmol/gündə [2000 mq/gündə]) və diuretiklərdən ibarətdir (oral furosemidlə və ya təklikdə spironolakton; ikisi də istifadə edildikdə furosemid-spironolakton nisbəti 40 mq:100 mq olmalıdır).

Qanda sodiumun səviyyəsi 125 mmol/L-dən aşağı olmayan xəstələrdə maye qəbulunun məhdudlaşdırılması tələb olunmur.

Gərgin assiti olan xəstələrdə ilkin terapevtik (müalicəvi) abdominal parasentezin aparılması məqsədəuyğundur. Həmin xəstələrdə daha sonra duz qəbulunun məhdudlaşdırılması və ora diuretiklərin başlanması tövsiyə edilir.

Diuretiklərə həssas xəstələrin müalicəsi duz (sodium) qəbulunun məhdudlaşdırılması və oral diuretiklərlə aparılmalıdır. Ardıcıl parasentezin istifadəsi ikinci xətt müalicədir.

AÇF inqibitorları və Angiotenzin reseptorlarının blokatorlarının istifadəsi zərərli ola bilər və xüsusilə də, böyrək funksiyasının pisləşməsinə və arteriyal təzyiqin aşağı düşməsinə səbəb ola bilər. Hər bir halda həmin preparatların istifadəsi çox ehtiyyatla nəzərdən keçirilməlidir. AÇFİ və ya ARB alan xəstələrdə qan təzyiqi və böyrək funksiyası yaxından izlənməlidir.

Xüsusi hallar istisna olmaqla, sirrozla assiti olan xəstələrdə QSİƏP-ların istifadəsi tövsiyə edilmir.

Sirrozla assiti olan bütün xəstələrdə qaraciyər transplantasiyası nəzərdən keçirilməlidir.

Davamlı assit

Davamlı assiti olan xəstələrdə beta blokatorların istifadəsi ölüm riskini artırır. Həmin xəstələrdə beta blokatorların istifadəsinin faydası və potensial risklər müqayisə edilməlidir.

Davamlı assiti olan xəstələrdə AÇF inqibitorlar və ARB-lərin istifadəsi tövsiyə edilmir.

Davamlı assiti olan xəstələrdə oral midodrin klinik nəticələrin və sağqalmanın yaxşılaşmasına yardımçı olur və bu səbəbdən onun tətbiqi nəzərdən keçirilməlidir.

Ardıcıl terapevtik parasentez davamlı assiti olan xəstələrdə istifadə edilə bilər.

Xaric edilmiş assit maye həcmi 4-5 L-dən çox olmayan xəstələrdə parasentezdən sonra albumin məhlulunun infuziyası tələb olunmur.

İri həcmli parasentezdən sonra hər xaric edilmiş 1 Litr assit mayesi əvəzində 6-8 qram albumin infuziya edilməlidir.

Davamlı assiti olan xəstələrdə qaraciyər transplantasiyası ciddi şəkildə nəzərdən keçirilməli və sürətləndirilməlidir.

Müvafiq meyarlara cavab verən xəstələrdə transyuqulyar intrahepatik portokaval stent-şuntun (TIPS) qoyulması nəzərdən keçirilə bilər.

Periton-venoz şuntu təcrübəli cərrah tərəfindən qoyulmalıdır və yalnız parasentez, transplantasiya və ya transyuqulyar qaraciyərdaxili portokaval şuntun qoyulması mümkün olmayan xəstələrdə nəzərdən keçirilməlidir.

Hepatorenal sindrom

Sirrozu olan azotemiyalı xəstələrdə diferensial diaqnostika məqsədilə sidik biomarkerləri, məs., neytrofil jelatinaza ilə bağlı lipokalsinin təyini faydalı ola bilər.

Tip 1 hepatorenal sindromun müalicəsində albuminin infuziyası ilə yanaşı oktreotid və midodrin kimi vazoaktiv preparatların istifadəsi nəzərdən keçirilməlidir.

Reanimasiya şöbəsində olan tip 1 hepatorenal sindromu olan xəstələrin müalicəsində albumin infuziyası ilə yanaşı noradrenalinin əlavə edilməsi nəzərdən keçirilməlidir.

Sirroz, assit və tip 1 və ya İİ hepatorenal sindromu olan xəstələr qaraciyər transplantasiyasına göndərişi sürətləndirilməlidir.

Spontan bakteriyal peritonit (SBP)

Hospitalizasiya olunmuş assitli xəstələrdə abdominal parasentez aparılmalıdır. İnfeksiyaya dəlalət edən simptom və ya əlamətləri olan və ya laborator analizlərdə infeksiyaya uyğun dəyişiklikləri olan bütün assitli xəstələrdə (hospitalizasiya olunmuş və ya ambulator müalicə alanlar) abdominal parasentez təkrarlanmalıdır. İnfeksiyaya dəlalət edən əlamətlər: qarında ağrı və ya gərginlik, yüksək hərarət, ensefalopatiya, böyrək çatışmazlığı, asidoz, periferik leykositoz.

Assit mayesində polimorfnüvəli hüceyrə sayı ≥250 hüceyrə/mm³ (0.25 X 10⁹/L) olan xəstələrdə empirik antibiotik terapiyası başlanmalıdır. Empirik antibiotik terapiya üçüncü nəsil sefalosporinlərlə (venadaxili sefotaksim 2 qram hər 8 saatdan bir) aparıla bilər.

Oral ofloksasin (400 mq gündə 2 dəfə) venadaxili sefotaksimə alternativ kimi əvvəllər ftorxinolonlarla müalicə almayan, habelə qusma, şok, 2-ci dərəcə və daya yüksək dərəcəli hepatik ensefalopatiyası olmayan və ya qanda kreatinin səviyyəsi >3 mq/dL-dən yüksək olmayan xəstələrdə nəzərdən keçirilə bilər.

Assit mayesində polimorfnüvəli hüceyrə sayı <250 hüceyrə/mm³ (0.25 X 10⁹/L) olan və infeksiyaya dəlalət edən simptom və ya əlamətləri olan (yüksək hərarət, qarın ağrısı və ya qarında gərginlik) xəstələrdə də empirik antibiotik terapiyası başlanmalıdır. Mikrobioloji əkmənin nəticələrini gözləyərkən, empirik antibiotik terapiya üçüncü nəsil sefalosporinlərlə (venadaxili sefotaksim 2 qram hər 8 saatdan bir) aparıla bilər.

Sirrozu olan xəstələrdə assit mayesində polimorfnüvəli (PMN) hüceyrə sayı ≥250 hüceyrə/mm³ (0.25 X 10⁹/L) və ikincili peritonitə şübhə olan bütün xəstələrdə həmçinin assit mayedə ümumi protein, laktatdehidrogenaza, qlükoza, qram yaxma, karsioembrionik antigen və qələvi fosfataza da təyin edilməlidir. Bu analizlər spontan bakteriyal peritoniti ikincili peritonitdən fərqləndirməyə yardımçı ola bilər. Qarın boşluğunun KT görüntüləməsi də təyin edilməlidir.

Hospitalizasiya olunmuş sirrozlu xəstələrin assit mayesində PMN hüceyrə sayı ≥250 hüceyrə/mm³ (0.25 X 10⁹/L) yüksək olarsa və/və ya həmin xəstələr yaxınlarda beta-laktam antibotik qəbul ediblərsə və/və ya mikrobioloji əkmədə atipik mikroblar müəyyən edilibsə və/və ya aparılan müalicəyə atipik cavab alınıbsa, bu hallarda müalicənin başlanmasından 48 saat sonra təkrar parasentez aparılmalı və assit mayedə yenidən PMN sayı təyin edilməli və assit maye nümunəsi mikrobioloji əkmə üçün göndərilməlidir.

Assit mayedə PMN hüceyrə sayı ≥250 hüceyrə/mm³ (0.25 X 10⁹/L) və spontan bakteriyal peritonitə klinik şübhə olarsa, habelə qanda kreatinin səviyyəsi >1 mq/dL, sidik cövhəri (BUN) >30 mq/dL, və ya ümumi bilirubin >4 mq/dL olarsa, həmin xəstələrdə ilk 6 saat ərzində bədən çəkisinin hər 1 kq-na 1.5 qram albumin infuziya edilməlidir. Üçüncü gün isə albuminin infuziyası 1 qram/kq dozada aparılmalıdır.

Spontan bakteriyal peritonitin (SBP) profilaktikası

Sirroz və mədə-bağırsaq qanaxması olan xəstələrə SBP-nin profilaktikası məqsədilə venadaxili seftriakson (7 gün) və ya gündə iki dəfə norfloksasin (7 gün) verilməlidir.

SBP-nin uğurlu müalicəsindən sonra sağ qalan xəstələrdə SBP-nin profilaktikası məqsədilə uzunmüddətli gündəlik norfloksasin (və ya trimetrom-sulfametoksazol) təyin edilməlidir.

Sirroz və assiti olan, lakin mədə-bağırsaq qanaxması olmayan xəstələrdə uzunmüddətli profilaktik norfloksasin (və ya trimetrom-sulfametoksazol) aşağıdakı hallarda təyin edilə bilər – assit mayedə protein <1.5 q/dL və aşağıdakılardan ən azı biri olduqda: qanda kreatinin ≥1.2 mq/dL, sidik cövhəri (BUN) ≥25 mq/dL, qanda Natrium ≤130 mEq/L, və ya Child-Pugh şkalası üzrə ≥9 xal və bilirubin səviyyəsi ≥3 mq/dL.

Bakteriyal peritonitin profilaktikası məqsədilə antibiotiklərin aralıqlı verilməsi daha az effektivdir, çünki bu halda antibiotiklərə rezistentlik inkişaf edir. Bu səbəbdən də, profilaktik antibiotiklər gündəlik qəbul edilməlidir.

Hepatik hidrotoraks

Hepatik hidrotoraksı olan xəstələrdə torakostomiyanın aparılması məsləhət görülmür və əslində əksgöstərişdir.

Hepatik hidrotoraksın birinci xətt terapiyası duz (sodium) qəbulunun məhdudlaşdırılması və diuretiklərdir.

Diuretiklər və sodium qəbulunun məhdudlaşdırılması az effektiv olduqda, TIPS və ya transyuqulyar intrahepatik portokaval şuntlama ikinci xətt terapiya kimi nəzərdən keçirilə bilər.

Əlavə məqamlar

Sirrozla assiti olan xəstələrdə tez-tez müşahidə edilən göbək yırtığı hallarının cərrahi korreksiyasının faydası və potensial riskləri müqayisə edilməlidir. Planlı şəkildə cərrahi korreksiya transplantasiya zamanı və ya ondan sonra aparıla bilər.

Yırtığın planlı cərrahi korreksiyası assitin medikamentoz terapiya ilə kontrol edildikdə, xəstənin klinik vəziyyəti yaxşılaşdıqda və çoxmütəxəssisli komandanın iştirakı ilə və əməliyyatətrafı dövrdə transyuqulyar intraheptik portokaval şuntun qoyulması ilə birgə nəzərdən keçirilməlidir.

Boğulmuş və ya perforasiya olunmuş göbək yırtığının təxirəsalınmaz korreksiyası sirrozlu xəstələrdə həmin əməliyyatın aparılmasında ən çox təcrübəsi olan cərrah tərəfindən aparılmalıdır.

Sirrozla assiti olan xəstələrdə ağrı və yüksək hərarət sellülitlə izah oluna bilər və diuretiklər və antibiotiklərlə müalicə olunmalıdır.

Sirrozla assiti olan xəstələrdə perkutan endoskopik qastrostomiya borusunun qoyulması məsləhət görülmür və aparılmamalıdır.