Ədəbiyyatın son yenilənməsi tarixi: iyul 2016. | Məqalənin son yenilənmə tarixi: aprel 2016. | Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: aprel 2018.

 

GİRİŞ — Yaşı 44-dən aşağı olan şəxslər arasnda travma aparıcı ölüm səbəbi olaraq qalır. Yaşı 45-dən yuxarı olanlar arasında isə travma ölümün əsas 5 səbəbi sırasındadır. Travma almış xəstələrin müayinə və müalicəsi bir sıra çətinliklərlə müşayiət olunur. Həmin xəstələr adətən multidissiplinar komandalar tərəfindən müayinə edilir, təcili tibbi yardım şöbələrində onların ilkin reanimasiyası və stabilləşdirilməsi və tələb olunarsa hospitalizasiyadan əvvəl cərrahi müdaxilələr aparılır. Travma almış xəstələrdə aşkar edilməmiş və ya gizli qalan zədələnmələr səbəbindən hospitalizasiyanın istənilən dövründə ağırlaşmaların başvermə riski yüksək olaraq qalır. Həmçinin ilkin stabilləşdirmə və reanimasiya tədbirləri dövründə də aparılmış müdaxilələr nəticəsində sonradan müxtəlif ağırlaşmaların başvermə ehtimalı mövcuddur. 

XƏSTƏNİN MÜAYİNƏ VƏ QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ — Zədələnmiş xəstələrin müalicəsinin məhz stasionar dövrü (davamlı müayinə və monitorinqi) çox önəmlidir. Xüsusilə də, "damage control" və ya "zədələnmələrin kontrolu taktikası" tətbiq edilmiş və ya müalicəsi konservativ aparılan zədələnmələri olan (məs., dalağın, qaraciyərin, duodenumun və ya mədəaltı vəzinin küt travmaları) xəstələrin yaxından müşahidəsi və monitorinqi tələb olunur. Travmanın dərəcəsini müəyyən etmək və bütün zədələnmələri aşkar etmək üçün xəstələrdən ətraflı anamnez toplanmalı, hərtərəfli fiziki müayinə aparılmalı və diaqnostik müayinələr vaxtında təyin edilməlidir. 

Anamnezin toplanması — Ciddi travmatik zədələnmələr almış xəstələr çox vaxt keçmiş xəstəlikləri barədə məlumat verməkdə çətinlik çəkir və ya edə bilmir. Təcili tibbi yardım şöbəsinə gətirilmiş xəstənin ailə üzvləri və ya dostları ilk anlarda əlatan olmadığı üçün əlavə məlumatın əldə edilməsi mümkün olmaya bilər. Lakin düzgün müalicəvi və diaqnostik tədbirlərin aparılması üçün xəstəni qəbul edən həkim tərəfindən xəstədən anamnez vita toplanmalı, evdə qəbul etdiyi dərmanlar, allergiyaları və narkotik preparatlar və ya spirtli içkilərin qəbuluna dair məlumat əldə edilməlidir. 

Travmanın baş verdiyi şərait və ya ona gətirib çıxarmış hadisələrə dair məlumatın əldə edilməsi çox vacibdir. Belə ki, yüksəklikdən yıxılma və ya avtomobil qəzası bəzən tibbi səbəblərdən, məs., ürək aritmiyaları, hipoqlikemiya və ya baş beyin insultu səbəbindən baş verə bilər. Həmçinin bəzi zədələnmələr məişət zorakılığının nəticəsi ola bilər. Özünəqəsd və ya intihara cəhd zamanı yetirilən xəsarətlər isə psixi pozğunluğun nəticəsi olur. 

Xəstələrin müalicəsini optimallaşdırmaqla yanaşı, detallı anamnez həm də xəstəliyin gedişatını və ya xəstənin ümumi klinik proqnozunu dəyərləndirməyə yardımçı olur. Xəstənin travmadan əvvəlki sağlamlıq durumu da hospitalizasiya müddətinə təsir göstərə bilir. ABŞ-da aparılmış tədqiqatdan müəyyən edilib ki, travma ilə hospitalizasiya olunmuş xəstələrin 3 həftədən çox xəstəxanada qalıb qalmaması digər faktorlarla yanaşı xəstədə ciddi yanaşı xəstəliklərin, o cümlədən, son mərhələ böyrək çatışmazlığı, xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyi və ya onkoloji xəstəliyin olub olmamasından asılıdır. 

Tədqiqatların birindən müəyyən edilmişdi ki, travma ilə hospitalizasiya olunmuş xəstələrin 30%-də alkoqoldan və ya narkotiklərdən asılılıq olur. Həmin şəxslərin hospitalizasiyası dövründə pnevmoniya, digər infeksiyalar və s. ciddi ağırlaşmaların baş verməsi riski yüksəkdir. Həmin xəstələrdə narkotiklərdən və ya alkoqoldan "imtina və ya abstinent sindromu"nun baş verməsi riski də yüksəkdir. Travma almış xəstələrdə, xüsusilə də, kəllə beyin travması almış, intubasiya olunmuş və ya keyləşmə və ya stupor/sopor vəziyyətində olan xəstələrdə bu növ ağırlaşmaların ("imtina sindromunun") diaqnostikası çətindir. 

Təkrar fiziki müayinə — Təcili təbbi yardım şöbəsi və ya əməliyyatxanadan intensiv terapiya və ya reanimasiya və ya ümumi terapiya palatasına köçürülmüş bütün xəstələr qəbul edən həkim tərəfindən təkrar fiziki müayinə olunmalıdır. Bu zaman da müayinənin ABŞ-ın Travmada İrəliləmiş Tibbi Yardım (ATLS) və ya digər oxşar protokola uyğun aparılması tövsiyə edilir. Təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə tələb edən xəstələrdə aşkar edilməmiş zədələnmələrin olma ehtimalı yüksək olur. Bu səbəbdən də, təcili tibbi yardım şöbəsindən dərhal cərrahi və s. invaziv müdaxilələrə götürülmüş xəstələr, həmin əməliyyatlardan sonra diqqətli müayinə edilməlidir. Üçüncülü qiymətləndirmə və ya travma almış xəstənin təkrar müayinəsi aşkar edilməmiş və ya ötürülmüş zədələnmələrin müəyyən edilməsi ehtimalını artırır. 

Travma almış xəstələrin müayinəsində ilk növbədə diqqət ABC və ya tənəffüs yollarının keçiriciliyi (A-airway), tənəffüsə (B-breathing) və qan dövranı/sirkulyasiyanın (C-circulation) qiymətləndirilməsinə yönəlməlidir:

• Tənəffüs küyləri auskultasiya ilə qiymətləndirilməli və əgər xəstə intubasiya olunubsa, endotraxeal borunun düzgün yerləşməsi kontrol edilməlidir. Endotraxeal borunun xəstənin daşınması zamanı yerdəyişməsi riski mövcuddur. 
• Xəstənin ürək-damar sisteminin vəziyyəti dəyərləndirilməli, periferik və mərkəzi venoz kateterlərin işlək olması təsdiq edilməli və xəstənin daxil olduğu andan venadaxili yolla aldığı ümumi maye həcmi hesablanmalıdır. 
• Hərtərəfli nevroloji müayinə təkrar aparılmalı və nəticələr sənədləşdirilməlidir. Nevroloji müayinənin aparılması üçün sedativ preparatların verilməsi müvəqqəti dayandırıla bilər. 
• Bütün ətraflarda nəbz və damarların tamlığı dəyərləndirilməli, damar zədələnmələrinin olub olmadığı sənədləşdirilməlidir. Ətrafların zədələnməsi hallarında hər iki tərəfdə topuq-bazu indeksi (ABİ və ya ankle-brachial index, yəni topuq və bazuda ölçülən arteriyal təzyiqlərin nisbəti) təyin edilməlidir. 
• Xəstənin fiziki müayinəsi "saçdan dırnağadək" və ya "başdan ayağadək" aparılmalı, bütün travmalar qeyd edilməli, kateterlər, torakostomiya və ya drenajların lokalizasiyası və möhtəviyyatı sənədləşdirilməlidir. 

Diaqnostik müayinələrin nəticələrinin icmalı — Hər bir diaqnostik müayinənin, o cümlədən, rentgenoqrafiya və kompüter tomoqrafiyasının nəticələrinə yenidən baxılmalı, radioloqun yekun rəyləri əldə edilməlidir. Tələb olunan hallarda zədələnmələrin dinamikada müşahidəsi üçün təkrar diaqnostik müayinələr təyin edilməlidir. Radioloji və s. müayinələrdə təsadüfi tapıntılar barədə isə xəstə və onun ailə üzvləri məlumatlandırılmalı, ailə həkimi və ya poliklinika həkiminə təqdim ediləcək epikrizdə də qeyd olunmalıdır. 

İntubasiya edilmiş xəstələrdə endotraxeal borunun düzgün yerləşdiyini təsdiq etmək və ağciyərlərin vəziyyətinin qiymətləndirilməsi üçün döş qəfəsinin təkrar rentgenoqrafiyası aparılmalıdır. Torakostomiya boruları və ya mərkəzi venoz kateterlərin də düzgün yerləşdiyi yoxlanmalıdır. 

Təcili qaydada cərrahi əməliyyata götürülmüş xəstələrdə əməliyyatxanada əldə edilmiş diaqnostik müayinələrin nəticələri təkrar nəzərdən keçirilməlidir. "Damage control" və ya "Zədələnmələrin kontrolu taktikası" tədbirləri aparılmış xəstələrdə daxildə yad cismlərin (tampon, cərrahi alət və s.) qalması riski yüksək olur. 

Digər mümkün zədələnmələrin nəzərdən keçirilməsi — Diaqnostika ilə bağlı təlimatlar və protokolların yerinə yetirilməsinə baxmayaraq, travmaya görə aparılan ilkin müayinələr zamanı 1.3%-39.0%-dək zədələnmələr aşkar edilməmiş qalır. Aşkar edilməmiş zədələnmələr xəstələnmə və ölüm hallarını, habelə hospitalizasiya müddətini artırır. Bir sıra araşdırmalardan müəyyən edilib ki, daha çox məhz ətrafların zədələnmələri gizli və ya aşkar edilməmiş qalır. Lakin həyata təhlükə törədə bilən zədələnmələr çox az hallarda gec müəyyən olunur. 

İntraabdominal zədələnmələr — Travma, xüsusilə də, küt travma almış xəstələrdə qarındaxili zədələnmələrin aşkar edilməməsi və ya diaqnostikasının gecikməsi travma almış xəstələrdə qarşısı alına bilən ölüm hallarının səbəblərindən biridir. Araşdırmalardan məlumdur ki, abdominal travma almış xəstələrin 2%-də ilkin müayinə və ya birinci cərrahi müdaxilə zamanı aşkar edilməmiş zədələnmələr qeydə alınır. Bu cür səhvlərin səbəbi kimi aşağıdakılar vurğulanıb: həkimin klinik təcrübəsinin az olması, radioloji görüntülərə ötəri baxılması və ya atipik tapıntıların olması, travmanın mexanizminə dair qeyri-dəqiq məlumat.

Ümumiyyətlə, davam edən asidoz, davamlı taxikardiya, əlavə maye və ya qan preparatlarının transfuziyası tələb olunan, abdominal sepsis və sistemli iltihab reaksiyası sindromu olan küt və ya nüfuz edən travma almış xəstələrdə nəzərdən qaçmış zədələnmələrə şübhə yaranmalıdır. Abdominal sepsis daha gec aşkar edilir, lakin digər sadalanmış əlamət və simptomlar adətən travmadan sonrakı 24-36 saat ərzində müəyyən edilir. 

İntraabdominal travmanın diaqnostikası üçün əsasən kompüter tomoqrafiyası, ultrasəs müayinəsi, MRT xolangiopankreatoqrafiya, endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya və diaqnostik laparosentez (peritondaxili lavaj) istifadə edilir. Cərrahi korreksiyası mümkün olan, lakin abdominal müayinənin aparılması çətinləşmiş (məs., intubasiya, onurğa beyin zədələnməsi) hallarda, ciddi zədələnmələrin olduğu guman edilən xəstələrdə təftişedici laparotomiya "qızıl standart" hesab edilir. Periton boşluğu və daxili oqranların müayinəsi üçün həm də daha az invaziv olan diaqnostik laporoskopik müayinə də istifadə edilə bilər. 

Diafraqmanın zədələnməsi — Xüsusilə də, nüfuz edən travmalar zamanı baş verən diafraqmanın zədələnmələrini müəyyən etmək çətindir. Diafraqmaya yaxın zonaları əhatə edən travma hallarında, xüsusilə də, diafraqmadan yuxarı və ya aşağı nahiyələrin, qaraciyər və dalağın müştərək və ya yanaşı travmalarında diafraqmanın cırılması nəzərdən keçirilməlidir. 

Ağciyər əzilməsi — Ağciyər və ya pulmonar əzilmə adətən küt travma nəticəsində baş verən ağciyər parenximasının zədələnməsidir. Tədqiqatlar göstərir ki, çoxsaylı travmatik zədələnmələri olan xəstələr arasında ağciyərin əzilməsi 17% hallarda qeydə alınır. Həmin xəstələrin 6-25%-də inkişaf edən pnevmoniya və ya kəskin respirator distress sindromu səbəbindən ölüm halları tez-tez müşahidə edilir. 

Ağciyər əzilməsi yüksək sürətlə hərəkət edən avtonəqliyyat vasitələrinin toqquşması zamanı başverən sürətli deselerasiya və ya tormozlama ilə bağlıdır. Həmçinin yıxılmalar, nüfuzedən zədələnmələr və partlayış nəticəsində yaranan zədələnmələr də ağciyər toxumasının əzilməsinə səbəb ola bilər. 

Şəkil. Ağciyərlərin travmatik əzilməsi. Döş qəfəsinin rentgen filmi.

 

Çox vaxt klinik və radioloji dəyişikliklər ləngidiyi üçün (radioloji müayinələrdə adətən ağciyər sahəsində homogen kölgə və ya ağciyər görüntüsünün güclənməsi müəyyən edilir) ağciyər əzilməsinin diaqnostikası gecikmiş olur. Həmçinin qeyd olunmalıdır ki, ağciyər əzilməsi ilə yanaşı döş qəfəsində digər zədələnmələr və ya radioloji görüntüləmədə qabırğa sınıqları olmaya da bilər. Ağciyər əzilməsi hallarında müalicə dəstəkləyici tədbirlərdən ibarətdir. Lakin nəzərə almaq lazımdır ki, ağciyər əzilməsinin ağırlıq dərəcəsi özünü bir neçə gün sonra da biruzə verə bilər. Bu səbəbdən, ağciyər əzilməsi diaqnozu qoyulmuş xəstələrin mütamadi müayinəsi və respirator funksiyasının monitorinqi çox önəmlidir.

Başın travması — Nadir hallarda olsa da, aşağıdakı səbəblərə görə ciddi kəllədaxili zədələnmələr diqqətdən kənarda qala bilər: başın KT görüntüləməsinin aparılmaması, KT görüntülərinin səhv interpretasiyası. Təkrar və müntəzəm nevroloji müayinənin nəticələri əsasında əlavə diaqnostik müayinələrə olan ehtiyacı müəyyən etmək mümkündür. Xüsusilə də, travma almış xəstədə huşun dəyişməsi, yeni inkişaf etmiş lokal nevroloji defisit və s. hallarda təcili nevroloji müayinə və KT görüntüləməsinin əldə edilməsi tələb oluna bilər. 

Baş beyinin travmatik zədələnmələrində bir sıra hallarda kəllədaxili təzyiqin monitorinqi aparılır. Dəqiq bilinməyən səbəblərə görə kəllədaxili təzyiqin artması hallarında bəzən başın KT görüntüləməsinin təkrar aparılması tələb oluna bilər. KT görüntüləməsinin nəticələri normal olan huşu keyləşmiş xəstələrdə qıcolmalar istisna edilməlidir. 

MONİTORİNQ — Zədələnmələrin ağırlıq dərəcəsi və başvermə mexanizmindən asılı olaraq, stasionar müalicəyə qəbul edilmiş xəstələrin davamlı və müntəzəm monitorinqi tələb oluna bilər. Ümumiyyətlə, kəllədaxili qanaxma və ya orqanların çoxsaylı orta və yüksək dərəcəli zədələnməsi də daxil olmaqla, ağır dərəcəli travması olan xəstələr reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsinə qəbul edilir. Solid orqanların təcrid olunmuş zədələnmələri və ya çox kiçik beyindaxili qanaxma da daxil olmaqla orta dərəcəli travmatik zədələnmələr almış xəstələr həm intensiv terapiya şöbəsinə, həm də davamlı nəzarət və monitorinq təmin edilən terapevtik və ya cərrahi şöbəyə qəbul edilə bilər. 

Laborator analizlər — Təcili tibbi yardım şöbəsindən və ya bir başa əməliyyat otağından stasionar müalicəyə (reanimasiya, intensiv terapiya və digər müvafiq şöbəyə) qəbul edilmiş travmalı xəstələrdə əvvəlki nəticələri qeyri-normal olan laborator analizlər təkrar yoxlanmalıdır. Diaqnozdan asılı olaraq digər müvafiq laborator analizlər də təyin edilməlidir. 

• Qanın ümumi analizi əldə edilir və xəstənin xəstəxanaya daxil olduğu an və ya təcili tibbi yardım şöbəsində və ya əməliyyat otağında olduğu zaman götürülmüş analizlərin nəticələri ilə müqayisə edilir. Daxili qanaxma riski olan xəstələrdə qanda hemoqlobinin səviyyəsi müəyyən intervallarla yoxlanmalıdır. Bütün hallarda qanaxmanın mənbəyi müəyyən edilməli və kontrol edilməsi üçün tədbirlər görülməlidir. Hemoqlobinin səviyyəsi adətən 6 saatdan bir təyin edilir, lakin klinik vəziyyətdən asılı olaraq daha qısa intervallarla da aparıla bilər. 
• Böyrək funksiyası – Müxtəlif diaqnostik görüntüləmə prosedurları üçün venadaxili kontrast almış xəstələrdə böyrək funksiyasının qiymətləndirilməsi üçün istifadə edilən laborator analizlər (qanda sidik cövhəri və ya BUN, kreatinin) hər gün təyin edilməlidir. Xüsusilə də, kontrast mənşəli nefropatiyanın yaranması riski yüksək olan (məs., xronik böyrək çatışmazlığı, hipovolemiya dövründə kontrast maddə almış xəstələr, böyrək funksiyasının xronik pozğunluğu olan xəstələr) travmalı xəstələrdə böyrək funksiyası gündəlik yoxlanmalıdır. Kontrastın verilməsindən 24-48 saat sonra qanda kreatinin səviyyəsinin yüksəlməsi (oliquriya ilə və ya normal sidik ifrazı ilə) kontrast mənşəli nefropatiyanın inkişafından xəbər verə bilər. Qanda kreatininin səviyyəsi 3-5 gün ərzində zirvəyə çatır və növbəti 1-3 həftə ərzində adətən baza səviyyəyə dönür. Kontrast mənşəli nefropatiyanın müalicəsi dəstəkləyici terapiyadan ibarətdir və dializ çox nadir hallarda tələb olunur. 
• Laxtalanma parametrləri – Travma almış xəstələrdə laxtalanmanın pozulması və ya koaqulopatiya adətən asidoz, hipotermiya, hemodilyusiya və toxumaların zədələnməsi də daxil olmaqla müxtəlif fizioloji proseslərin pozulması nəticəsində baş verir. Ağır travma almış xəstələrdə kəskin koaqulopatiya həmçinin digər səbəblərdən qaynaqlana bilər. Xüsusilə də, ağır dərəcəli baş beyin travması hallarında qan axınına beyin mənşəli tromboplastinin düşməsi nəticəsində dərin koaqulopatiya inkişaf edə bilər. Müvafiq transfuziya strategiyalarından istifadə etməklə, koaqulopatiyanın erkən diaqnostikası və müalicəsi nəticəsində travmalı xəstələrdə xəstələnmə və ölüm hallarının qarşısını almaq önəmlidir. 
• Təcili tibbi yardım şöbəsində götürülmüş qan analizlərində laxtalanması normal olan və qanaxma əlamətləri olmayan xəstələrdə laxtalanma parametrlərinin təkrar yoxlanması tələb olunmur. Lakin qan preparatlarının iri həcmli transfuziyası aparılmış və ya qan preparatlarının transfuziyası tələb olunan xəstələrdə laxtalanma parametrləri hər 4-6 saatdan bir yoxlanmalıdır. Koaqulyasiyanı yaxşılaşdıran dərmanların (prokoaqulyantlar) verilmsindən sonra da koaqulopatiyanın korreksiyası təmin edilənədək laxtalanma parametrləri monitorinq olunmalıdır. Amerika Cərrahlar Cəmiyyəti tövsiyə edir ki, I və II səviyyəli Travma Mərkəzləri elastoqrafiyanın (TEG və ya ROTEM) aparılması imkanlarına malik olmalıdır. Bu testlər koaqulopatiyanın spesifik səbəbini müəyyən etməyə və beləliklə daha fokuslu terapiyanın aparılmasına yardım edir. 
• Kreatin kinaza və mioqlobin – Əzilmə, uzunmüddətli immobilizasiya, kompartment sindrom və damar zədələnmələrinin bərpasından sonra inkişaf edən işemiya-reperfuziya da daxil olmaqla, ciddi əzələ zədəsi almış xəstələrdə rabdomioliz və mioqlobinuriya inkişaf edə bilər. Rabdomioliz hallarında qanda əzələ fermentlərinin yüksəlməsi (o cümlədən, kreatin kinaza), mioqlobinuriya səbəbindən sidiyin qırmızı və ya tünd qəhvəyi rəngə boyanması və elektrolitlərin səviyyəsinin pozulması müşahidə edilir. Rabdomiolizə şübhə olduqda, kreatin kinazanın səviyyəsi monitorinq edilməlidir. Kreatin kinazanın səviyyəsi azalanadək xəstədə yaxşı sidik ifrazının təmin edilməsi üçün venadaxili maye infuziyası davam etdirilməlidir. Sidik ifrazının artması nəticəsində qanda kaliumun səviyyəsi azala bilər. Böyrək funksiyasının pozulması hallarında və ya miositlərin davam edən nekrozu nəticəsində isə kaliumun səviyyəsi əksinə arta bilər. Travma almış xəstələrdə sidiyin qələviləşdirilməsi artıq tövsiyə edilmir. 
• Arteriyal qan qazları – Mexaniki ventilyasiya olunan xəstələrdə mütləq əvvəlcədən arteriyal qan qazlarının təyin edilməsi tövsiyə edilir. 
• Laktat – Bütün ağır travma almış xəstələrdə qanda laktatın səviyyəsi yoxlanmalıdır. Laktatın səviyyəsi hədəf orqanlarının perfuziyası vəziyyətinin və metabolizmin göstəricisidir və aparılan reanimasiya tədbirlərinin tənzimlənməsinə yardım edir. Travmadan 24 saat sonra laktatın səviyyəsinin normallaşmaması ölüm riskini artırır. Anemiyası və qanaxması olmayan euvolemik xəstələrdə laktatın səviyyəsi normallaşmadıqda aşağıdakı tədbirlərin görülməsi önəmlidir:
  • aşkar edilməmiş travma, xüsusilə də, boşluqlu orqan zədələnməsi
  • qaraciyər xəstəliyi
  • ürəyin disfunksiyası.
• Qələvi defisiti – Laktatla yanaşı qələvi defisiti də toxuma perfuziyasının biomarkeridir. Qələvi defisiti daha pis klinik nəticələrlə əlaqəlidir. 

Kompartment sindromları.

Intraabdominal təzyiq — Abdominal kompartment sindromu çox ağır travma almış xəstələrdə aqressiv maye infuziyası səbəbindən inkişaf edir və bəzi hallarda ölümlə nəticələnə bilir.  Abdominal kompartment sindromunun inkişaf riski yüksək olan xəstələrdə sidik kisəsində təzyiqin müntəzəm ölçüləməsi (sidik kisəsi daxilindəki təzyiq intraabdominal təzyiqlə korrelyasiya edir) tələb olunur. Abdominal kompartment sindromu cərrahi təxirəsalınmaz hal hesab edilir və cərrahi konsultasiyasının əldə edilməsi tələb olunur.  

Ətraf kompartmentlərdə təzyiq — Ətrafların travması hallarında zədələnmiş ətrafın kompartmentində yüksək təzyiq yarana bilər. Təzyiqin artması toxumaların əzilməsi, uzun sümüklərin sınığı və ya cırılmış arteriyal damarın bərpasından sonra yaranan işemiya-reperfuziya ilə bağlıdır. Həm arteriya, həm də venoz damarların zədələnməsi hallarında kompartment sindromu daha çox rast gəlinir. Həmin xəstələrin ən azı 24 saat və ya zədələnmələrin müalicəsindən sonra daha uzunmüddətli  müşahidəsi tələb olunur. Qanda kreatin kinazanın yüksəlməsi kompartment sindromun inkişafına şübhə yarada bilər, lakin diaqnozu təsdiq etmir. Eyni ilə qanda kreatin kinazanın səviyyəsinin normal və ya aşağı olması da kompartment sindromunu istisna etmir. 

Venoz tromboemboliya — Travma almış xəstələrdə venoz tromboemboliyanın istisna edilməsi üçün ətraf damarların dupleks US müayinəsinin aparılmasının faydası mübahisəlidir. Travma almış xəstələr arasında dərin venaların trombozu halları çox olsa da, ağciyər emobiliyası hallarının sayı nisbətən azdır və son illərdə artmamışdır. Tromboprofilaktikanın aparılmasına baxmayaraq, travma almış xəstələrdə VTE (venoz tromboemboliya) hallarının sayı yüksək olaraq qalır. 

PROFİLAKTİKA VƏ QABAQLAYICI TƏDBİRLƏR — Ciddi travmatik zədələnmələr nəticəsində inkişaf edən potensial ağırlaşmaların qarşısının alınması məqsədilə müvafiq tədbirlərin görülməsi önəmlidir. 

Antibiotiklər — Əksər travma xəstələrinə profilaktik antibiotiklərin yeridilməsi məqsədəuyğun sayılmır. Xüsusilə də, nüfuz edən yaralanmalarda (məs., odlu silah yaralanması, bıçaq yarası) infeksiyanın lokal əlamətləri olmadıqda, antibiotik terapiyasına göstəriş yoxdur. Həmçinin, təftişedici laporotomiya və ya diaqnostik laparoskopiyanın aparılması nəzərdə tutulan hallarda, profilaktik antibiotik cərrahi kəsiyin aparılmasından 1 saat əvvəl yeridilir və əksər hallarda 24 saat davam etdirilir.

Vaxtında aşkar edilib cərrahi müalicəsi aparılmış boşluqlu orqan zədələnmələrinin cərrahi müalicəsindən sonra antibiotiklə adətən 24 saat ərzində davam etdirilir. 

Ümumiyyətlə, profilaktik antibiotik terapiyası aşağıdakı hallarda tələb olunur: cərrahi müdaxilə tələb edən xəstələr və torakostomiyanın qoyulması tələb olunan nüfuzedən torakal travmalar.

Tromboprofilaktika — Hospitalizasiya olunmuş travma xəstələri arasında venoz tromboemboliya (dərin venaların trombozu, ağciyər emboliyası) qarşısı alına bilən ölüm hallarının aparıcı səbəbidir. Travma xəstələrində tromboemboliyanın risk faktorlarına aşağıdakılar aiddir: onurğa beyin zədələnmələri, baş beyin travmaları, aşağı ətraf sümüklərinin sınıqları, çanaq sümüklərinin sınıqları, cərrahi müdaxilə, yaşın çox olması, bud venasının kateterizasiyası, zədələnmiş venaların cərrahi bərpası, uzunmüddətli immobilizasiya, uzun hospitalizasiya müddəti və ağır travmalar.  TESS - "trauma embolic scoring system" və ya travmada emboliyanın qiymətləndirilməsi sistemi (TEQS) travma xəstələrində venoz tromboemboliya riskinin dəyərləndirilməsi üçün istifadə edilir. TEQS-ə görə ≥6 çox balla qiymətləndirilmiş xəstələrdə venoz tromboemboliya riski yüksək olur. 

Tromboembolik ağırlaşmaların profilaktikası məqsədilə bir sıra yanaşmalar təklif edilib. Onların sırasında antiembolik corablar, ardıcıl kompressiya cihazları, antitrombotik terapiya və aşağı boş venaya profilaktik filtrin qoyulması metodları çox önəmlidir. Lakin qeyd edilməlidir ki, aşağı boş venaya filtrin qoyulması dərin venaların trombozu hallarının qarşısını almır və əksinə DVT (dərin venaların trombozu) hallarının artmasına səbəb ola bilər. Bununla yanaşı aşağı boş venaya filtrin qoyulması ağciyər emboliyası hallarının qarşısını ala bilir. Buna görə də, profilaktika məqsədilə aşağı boş venaya filtrin qoyulmasının (adətən çıxarıla bilən filtr) məqsədəuyğunluğu mübahisəlidir. 

Travma xəstələrində tromboprofilaktikanın metodlarına dair aparılmış meta-analiz nəticəsində aşağıdakı nəticələr əldə edilmişdir: 

• Profilaktikanın aparılmaması ilə müqayisədə mexaniki profilaktika (kompressiyaedici corablar, ardıcıl kompressiya cihazı) dərin venaların trombozu riskini azaldır.
• DVT riskinin azaldılmasında farmakoloji tromboprofilaktika mexaniki metodlardan daha üstündür. 

Beləliklə, travma xəstələrində DVT-nin profilaktikası məqsədilə ən azı bir tromboprofilaktika metodunun istifadəsi tövsiyə edilir. Bir çox mərkəzlərdə yüksək risk qrupuna aid xəstələrdə bir neçə tromboprofilaktika metodunun kombinasiyası istifadə edilir. Məsələn, yüksək riskli travma xəstələrində tromboprofilaktika məqsədilə çox vaxt pnevmatik kompressiya cihazı (ardıcıl kompressiya) və aşağı molekul çəkili heparin (enoksaparin, dalteparin) istifadə edilir. Tromboprofilaktika üçün optimal metodun seçilməsində qanaxma riski, travmatik beyin zədələnməsi, ağır dərəcəli qaraciyər zədələnməsi və digər yanaşı xəstəliklərin olub olmadığı nəzərə alınmalıdır. 

Stress xoraların profilaktikası — Ağır travmalı xəstələr (intubasiya olunmuş, koaqulopatiyası olanlar) və anamnezində mədə/duodenumun peptik xora xəstəliyi olan xəstələrdə stress xoraların inkişafı riski yüksəkdir. Stress xoralar mədənin dibi (fundus) və cismində selikli gişanın eroziyalarıdır. Lakin bəzən bu növ eroziyalar həmçinin mədənin çıxacaq hissəsində (antrum), duodenumda və ya distal ezofaqusda da inkişaf edə bilər. Çox vaxtı bu eroziyalar səthi kapilyar yatağının zədələnməsinə və qanaxmaya səbəb our. Daha irəliləmiş hallarda eroziyalar selikaltı qişaya da sirayət edə və bu zaman daha iri həcmli qanaxmalar baş verə bilər. Bununla yanaşı mədə divarının perforasiyası da baş verə bilər. Reanimasiya və ya intensiv terapiya şöbəsinə qəbul edilmiş yüksək riskli xəstələrdə stress xoraların inkişafına qarşı profilaktikanın aparılması tövsiyə olunur. 

Qlyukokortikoidlər — Travmadan əvvəl müxtəlif səbəblərə görə qlyukokortikoidlər qəbul edən xəstələrdə travma ilə bağlı yaranmış stressin müalicəsi üçün əlavə tədbirlərin görülməsi tələb oluna bilər. 

Tədqiqatlardan məlumdur ki, kortikosteroidlər septik şokun müddətini azaldır. Lakin ağır travma almış xəstələrdə onların təsiri hazırda tədqiqat obyektidir. 

• Təxminən 23 travma almış xəstədə hidrokortizonun (50 mq dozada) verilməsi fonunda mezatonun (fenilefrin) effektiv dozasında hər hansı dəyişikliyin edilməsi öyrənilmişdir. Bu müşahidəli tədqiqatdan aşağıdakı nəticə əldə edilmişdir: hemorragik şokda olan xəstələrə hidrokortizonun yeridilməsi nəticəsində tələb olunan fenilefrinin dozası 37%-dək azalmışdır. 
• Digər bir tədqiqatda politravma almış xəstələrdə təsadüfi seçim əsasında ya 5 gün ərzində günə 200 mq, altıncı gün 100 mq və yeddinci gün isə 50 mq olmaqla davamlı venadaxili hidrokortizon infuziyası aparılmış, ya da onlara plasebo verilmişdir. Hidrokortizon alan xəstələrdə nasokomial pnevmoniya halları əhəmiyyətli dərəcədə az olmuş (36% vs 51%) və mexaniki ventilyasiya müddəti də azalmışdır.  

Yataq xoralarının profilaktikası — Uzun müddətli mexaniki ventilyasiya tələb edən, baş beyin, onurğa beyin, çanaq və ya aşağı ətrafların travması olan, habelə solid orqanların küt travmasına görə yataq rejimi təyin edilmiş xəstələrdə yataq xoralarının yaranması riski yüksəkdir. Travmatik zədələnmələrin ağırlıq dərəcəsi və növündən asılı olaraq, yataq xoralarının profilaktikası üçün müvafiq tədbirlərin görülməsi önəmlidir. 

Şəkil. Yataq xorası.

Şəkil. Yataq xoralarının inkişafı: eritema, səthi xoralanma, epidermis və dermisi əhatə edən xora və nəhayət daha dərin toxumaları, o cümlədən, əzələləri, vətərləri və ya sümüklərədək uzanan xora.  

 

Hipotermiya — Travmadan sonra inkişaf edən hipotermiya əsasən xəstənin məhz travma zamanı, habelə təcili tibbi yardım zamanı isidilməmiş məhlulların infuziyası və xəstənin ümumi müayinə və ilkin qiymətləndirilməsi zamanı soyuq havanın təsirinə məruz qalması ilə bağlıdır. Hipotermiya həmçinin irəliləmiş şokun, xüsusilə də, hemorragik şokun əlaməti ola bilər. Cərrahi müdaxilə tələb edən xəstələrdə hipotermiya riski daha yüksək olur. Belə ki, əməliyyat otağında həmin xəstələr soyuğa fiziki təsirinə, habelə isidilməmiş məhlulların venadaxili koçürülməsinə, qarın və digər anatomik boşluqların isidilməmiş məhlullarla yuyulmasına və ümumi anesteziyanın təsirinə məruz qala bilər. Travma almış xəstələrdə hipotermiya klinik nəticələrin pisləşməsinə səbəb olur. 

Xəstəxanaya qəbul edildikdə xəstənin bədən temperaturu ölçülməli və onun isidilməsi və ya hipotermiyanın qarşısını almaq üçün müvafiq tədbirlər görülməlidir. Xəstənin bədən temperaturunun monitorinqi təmin edilməlidir. Hipotermiyanın bərpası üçün xəstə soyuq havanın təsirindən qorunmalı, infuziya üçün isidilmiş məhlulların istifadəsi təmin edilməli, normotermiyanın təmin edilməsi və istiliyin itirilməməsi üçün xəstə isidilmiş ədyallarla örtülməli və s. tədbirlər görülməlidir. Orta və ya ağır dərəcəli hipotermiya və koaqulopatiya hallarında xəstənin isidilməsi daha aqressiv aparılmalıdır.  

Alkoqol/psixotrop/narkotik maddələrin təsir altında olan xəstələr — Araşdırmalar göstərir ki, travma almış xəstələr arasında sərxoş və ya spirtli içkilərin təsiri altında olan, habelə psixotrop və ya narkotik maddələrin təsiri altında olanların sayı çoxdur. Bütün travma almış xəstələr alkoqol/psixotrop/narkotik maddələrin istifadəsinə görə yoxlanmalıdır. Narkotik/psixotrop və ya alkoqoldan imtina sindromunun inkişafı riski yüksək olan xəstələr müvafiq qaydada profilaktika müalicə almalıdır. İmtina sindromu ilə əlaqədar delirium, keyləşmə və ya ajitasiyası olan xəstələrin də müayinə və müalicəsi təmin edilməlidir. 

Psixoloji dəstək — Təcavüzə məruz qalmış və ya ağır dərəcəli fiziki travma ilə üzləşmiş xəstələrdə kəskin stress pozğunluğu və post-travmatik stress pozğunluğunun inkişafı riski yüksək olur. Bu tip pozğunluqlar adətən gecə vahimələri, fikirlərdə hadisələrin yenidən yaşanması, yuxu pozğunluğu, hədsiz qorxu, hədsiz ayıqlıq, çarəsizlik və s. bu kimi simptomlarla xarakterizə olunur.  Həmin simptomların 2 həftədən çox davam etməsi xəstənin psixoloji müayinəyə və müalicəyə yönəldilməsinə göstərişdir. Müvəqqəti olaraq trankvilizatorlardan istifadə oluna bilər. Daha ağır hallarda psixiatra yönəltmə erkən baş verməlidir. 

Ağır travma almış xəstələrin əməliyyata götürülməsi anesteziya üçün preparatların tələb olunandan aşağı dozada verilməsi ilə müşayiət olunur. Bu həm də hipotenziyanın profilaktikası məqsədilə də edilir. Səthi sedasiya nəticəsində həmin xəstələrdə əməliyyat zamanı baş verən hadisələr yadda qalmış olur. Bu səbəbindən onlarda yuxarıdakı simptomlarla müşahidə olunan kəskin stress pozğunluğu inkişaf edə bilər. 

MAYE İNFUZİYASI VƏ QİDALANMA — Ağır travma xəstələrində kəskin reanimasiya dövrü aşağıdakı prinsiplərə uyğun aparılır: 

• toxumaların perfuziyasının optimallaşdırılması,
• normotermiyanın təmin edilməsi,
• koaqulyasiya parametrlərinin bərpa olunması.

Spesifik hədəflər aşağıdakı kimidir: bədən temperaturunun >37ºC yuxarı , qələvi defisini <6 aşağı və laxtalanma parametrlərini norma daxilində saxlamaq.

Qeyd edilmiş spesifik hədəflərə nail olmaq üçün müxtəlif çoxsaylı alqoritmlər və ya təlimatlar mövcuddur. Əksər hallarda bu alqoritmlər xəstəyə kristalloid və/və ya kolloid məhlullarının infuziyasını, habelə tələb olunduqda inotrop və ya vazopressor preparatların yeridilməsini nəzərdə tutur. Lakin kristalloid məhlullarının infuziyası zamanı ehtiyyatlı olmaq və tələb olunandan artıq mayenin köçürülməsinə yol verməmək gərəkdir. Belə ki, artıq maye kəllədaxili təzyiqin artmasına, ağciyər ödeminə və qarındaxili visseral və retroperiton toxumalarının ödeminə və nəticədə ikincili abdominal kompartment sindroma səbəb ola bilər. 

Travma almış xəstələrdə Hemoqlobinin optimal səviyyəsi dəqiq məlum olmasa da, şokda olan xəstələrdə toxumaların oksigenasiyasını təmin etmək üçün hemoqlobinin səviyyəsini normallaşdırmaq tövsiyə edilir. Əvvəldən sağlam olan travma xəstələrində Hb<7 qram/dL-dən aşağı düşdükdə, paketləşdirilmiş qırmızı qan hüceyrələri və ya eritrositar kütlənin transfuziyasını aparmaq tövsiyə edilir. 

İnotrop və ya vazopressor preparatları alan xəstələrdə hemodinamikaya ciddi nəzarət təmin edilməli və lazım gələrsə ağciyər arteriyasının kateterizasiyası (Svan-Qanz kateteri), xəstənin maye balansı, ürəyin funksiyası, periferik damarların tonusu və s. monitorinqi aparılmalıdır. 

Sistem damar rezistentliyi və orta arteriyal təzyiqi aşağı olan xəstələrdə vazoaktiv preparatlardan noradrenalinin istifadəsinə üstünlük verilir. 

May balansının tənzimlənməsi. Hospitalizasiya olunduqda xəstəyə yeridilən və per os qəbul edilən və ifraz olunan maye həcminin qeydiyyatı aparılmalıdır. Xüsusilə də, ilkin reanimasiya tədbirləri zamanı və/və ya anesteziya və cərrahi əməliyyat zamanı maye balansı dəqiqləşdirilməlidir. 

Hemodinamikası norma daxilində olan stabil euvolemik xəstələrin qidalanmasından asılı olaraq, maye və elektrolitlərin infuziyası aparıla bilər. Torakostomiya boruları, yaralar, açıq qarın boşluğu və fassiotomiya yaraları, qarındaxili drenajlar vasitəsilə itirilən və ya xaric olunan maye həcmi hesablanmalıdır. 

Gündəlik maye və elektrolit itkisinin bərpası üçün verilən maye infuziyasına baxmayaraq hipotenziv və ya oliqurik olan xəstələr əlavə maye almalıdır. Maye infuziyasının adekvatlığı böyrək funksiyası normal olan xəstələrdə sidik ifrazının həcmi ilə müəyyənləşdirilməlidir. Davam edən qanaxma hallarında qanın oksigen daşıma qabiliyyətini təmin etmək və koaqulopatiyanı korreksiya etmək üçün qan preparatlarının transfuziyası (eritrositar kütlə, təzə dondurulmuş plazma və ya digərləri) aparılmalıdır. 

Ağır travma xəstələrində qan preparatlarının massiv transfuziyası və kristalloid məhlullarının infuziyası nəticəsində müsbət maye balansı yarana bilər. 

Təkrar kontrastlı radioloji müayinələrin aparılması tələb olunan xəstələrə həmin müayinələrdən bir neçə saat əvvəl kristalloiod məhlullaların infuziyası kontrast maddələrin nefrotoksik təsirini azaldır. Bununla yanaşı kontrastlı müayinələrdən əvvəl sodium bikarbonat və ya asetilsisteinin venadaxili yeridilməsi də kontrast maddələrin böyrəyə neqativ təsirini minimuma endirir və ya qarşısını alır. 

Enteral və parenteral qidalanma — Travma almış xəstələrin qidalanmasının əsas məqsədi neqativ zülal balansının qarşısını almaq və çoxsaylı orqanların çatışmazlığının inkişafına yol verməməkdir. Travma almış xəstələrin erkən dövrlərdən qidalanması üçün yüksək zülal tərkibli yeməklərlə aparılmalıdır. Travma xəstələrində adətən hipermetabolizmə çox həssas olur və onlarda skelet əzələlərinin tərkibində olan zülalların parçalanması və protein sintezinin supressiyası (inqibisiyası) baş verir. Açıq saxlanmış qarın divarı hallarında isə qarın boşluğundan sızan maye ilə zülal itkisi baş verir. Hesablamalar göstərir ki, hər 1 l abdominal maye itkisi ilə 2 qram zülal itirilir. Beləliklə, travma almış xəstələrə enteral və/və ya parenteral qidalanma təyin edildikdə, bütün bu potensial zülal itkisi halları nəzərə alınmalıdır. 

Tədqiqatlar göstərib ki, mümkün olan bütün hallarda enteral qidalanmaya üstünlük verilməlidir. Belə ki, enteral qidalanma alan xəstələrdə infeksion ağırlaşmalar daha az rast gəlinir. Enteral qidalanma zamanı xəstələrə əlavə olaraq qlutamin və antioksidantların verilməsi faydalı olsa da, tam yetkin fikir formalaşmayıb.

Travmadan sonrakı 7 gün ərzində özü qidalana biləcək xəstələrdə parenteral qidalanmanın başlanmasının gecikdirilməsi məqsədəuyğun ola bilər. Enteral qidalanmaya mütləq əksgöstərişlər zamanı parenteral qidalanmaya start verilməlidir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, yaxınlarda anastomozun qoyulması ilə aparılmış bağırsaq rezeksiyası və ya "açıq saxlanmış qarın" enteral qidalanmaya əksgöstəriş hesab edilmir. Kiçik tədqiqatdan məlumdur ki, "açıq saxlanmış qarın" hallarında laparotomiyadan 4 gün sonra xəstələrin 52%-də enteral qidalanma uğurla təmin edilmişdir. Mədə-bağırsaq traktının proksimal hissələrinin travması (məs., duodenum, mədəaltı vəzinin zədələnmələri) hallarında xəstələrin qidalanması distal yeyunostomiya ilə aparıla bilər. 

Ciddi abdominal travma və ağır abdominal əməliyyat keçirmiş xəstələrdə enteral qidalanmaya dözümsüzlük yarana bilər. Bu hallarda total parenteral qidalanmanın başlanması məqsədəmüvafiqdir. Ümumiyyətlə, aşağıdakı hallarda total parenteral qidalanmanın başlanması məsləhət görülür: 

• davamlı ileus 
• bağırsaq obstruksiyası
• enteral qidalanmaya dözümsüzlüklə müşayiət olunan iri həcmli bağırsaq rezeksiyası
• malabsorbsiya və ya qida maddələrinin sovrulmasının pozğunluğu halları
• qarındaxili orqanların hipoperfuziyası səbəbindən müsariqənin işemiyası və bağırsaq nekrozu riski yüksək olan xəstələr
• yüksək ifrazatlı enteral fistula
• enteral qidalanma ilə gündəlik kalori tələbatının ödənilməməsi. 

Qlyukozaya nəzarət — Qanda şəkəri normadan yuxarı və ya aşağı olan xəstələr aşkar edilməli və müvafiq olaraq dərialtı insulin inyeksiyası və ya dekstroza (5%-lı Qlyukoza) məhlulunun venadaxili infuziyası ilə müalicə almalıdır. Son dövrlərdə aparılmış çoxsaylı tədqiqatlar bir daha təsdiq edib ki, travma almış xəstələrdə hiperqlikemiya (stresslə əlaqədar) klinik gedişata və klinik nəticələr neqativ təsir göstərir. Belə ki,xəstəxanaya qəbulu zamanı diabeti olmayan travma xəstələrində qanda qlyukozanın səviyyəsinin >200 mq/dL-dən yüksək olması infeksiya riskini (pnevmoniya, sidik yollarının inkfesiyası, yara infeksiyası) artırmış olur. 

YARAYA QULLUQ — Travmanın mexanizmindən asılı olaraq, zədə almış xəstələrdə müxtəlif növ yaralar ola bilər. Xəstənin müayinəsindən sonra bütün yaraların lokalizasiyası, ölçüsü, çirkli olub olmaması, dərinliyi və s. qeyd edilməlidir. Dərin və böyük yaralar, o cümlədən, iri damarlara yaxın yerləşən yaraların əməliyyat otağında təftişi tövsiyə edilir. Bu həm yaraların daha detallı müayinəsinə, həm də tələb olunduqda yaraların cərrahi təmizlənməsini və damar zədələnməsi hallarında damarların bərpasına imkan verə bilər.

Yaralara qayğı üçün nəm sarğı, antibiotikli sarğı, xüsusi hazır sarğılar və bəzən də vakumla neqativ təzyiqli cihazlar istifadə edilə bilər. 

Açıq saxlanmış qarın — Cərrahi əməliyyatın tamamlanmasında bilərəkdən fassiya və qarın divarı dərisinin tikilməməsi nəticəsində abdominal defektin yaradılıması "açıq saxlanmış qarın" adlanır. "Açıq saxlanmış qarın" əsasən abdominal kompartment sindromun inkişafı riski yüksək olan və "damage control" yəni zədələnmələrin kontrolu taktikası zamanı tətbiq edilir. Bu növ əməliyyatdan sonra istilik və maye itkisinin qarşısını almaq üçün qarın divarı müvəqqəti olaraq xüsusi materiallarla bağlanır. 

 

   

 

Şəkil. Açıq saxlanmış qarın. Qarın divarı tamponlarla və ya xüsusi plastik materialla örtülə bilər.

 

 

Şəkil. Açıq saxlanmış qarın. Qarın divarı VAC sistemi ilə örtülüb.

 

Fassiotomiya yaraları — Aşağı ətrafların kəskin kompartment sindromu fassiotomiya ilə müalicə olunur. Bəzi xəstələrdə, məs., arteriyal damarın bərpasından sonra yaranan işemiya-perfuziya vəziyyəti, qamış sümüyünün sınığı və s., fassiotomiya profilaktik tədbir kimi də aparıla bilər. Fassiotomiya yaraları ilkin olaraq nəm sarğılarla müalicə olunur, daha sonra əzələ ödemi azaldıqda isə dərinin cərrahi yolla bağlanması təmin edilir. 

KATETERLƏR, BORULAR, DRENAJLAR VƏ DAMAR KATETERLƏRİ — Travma almış xəstələrin ilkin müayinəsi zamanı əksər hallarda sidik kisəsinin kateterizasiyası aparılır, periferik və ya mərkəzi venaların kateterizasiyası təmin olunur, lazım gəldikdə endotraxeal boru və ya torakostomiya borusu da yerləşdirilir. Postoperativ xəstələrdə isə drenaj borular ola bilər. 

Xəstənin qəbulu zamanı bütün borular, kateterlər və drenajların lokalizasiyası, möhtəviyyatın/ifrazatın miqdarı və xüsusiyyətləri qeyd edilməlidir. Həmçinin onların yerləşməni təsdiq etmək üçün tələb olunduqda radioloji müayinələr təyin edilə bilər. Təcili tibbi yardım zamanı qismən "steril" şəraitdə qoyulmuş kateterlər, drenajlar, borular və s. mümkün olduqda steril şəraitdə mütləq dəyişdirilməlidir. Borular, drenajlar və ya kateterlərlə müvafiq qulluq göstərməklə, onların infeksiyalaşmasının qarşısını almaq mümkündür.

AĞRININ TƏNZİMLƏNMƏSİ — Travma almış xəstələrdə ağrının tənzimlənməsi postoperativ ağrının menecmentinə uyğun aparılır. Ağrının adekvat kontrolunu təmin etmək üçün intensiv terapiya və reanimasiyada olan ağır xəstələrin tez-tez müayinəsi önəmlidir. 

Döş qəfəsi divarının zədələnmələri ciddi ağrı sindromu ilə müşayiət olunur və bu ağrı çox vaxt tənəffüs funksiyasının pisləşməsinə səbəb olur. Həmin xəstələrdə neuroaksial anesteziya və ya narkotik olmayan venadaxili və ya əzələdaxili analgetiklərin, o cümlədən, ketaminin, istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər. Qeyd edilməlidir ki, qabırğa sınığı olan xəstələr arasında baş verən ölüm hallarının böyük əksəriyyəti pnevmoniya ilə bağlıdır. Bu qrup xəstələrdə dərindən nəfəs almaq, öskürmək və hərəkətetmə qabiliyyəti məhdudlaşdırıldığı üçün onlarda pnevmoniya riski artmış olur. Bu səbəbdən də, qabırğa sınıqları olan xəstələrdə ağrınızı yaxşı tənzimlənməsi xüsusi önəm kəsb edir.

KONSERVATİV MÜALİCƏ — Hemodinamikası stabil olan solid orqan zədələnməsi (qaraciyər, dalaq, böyrək) almış bəzi xəstələrin müalicəsi konservativ yolla aparılır. Həmçinin, mədəaltı vəzin axarı (pankreatik axar) zədələnmədikdə, mədəaltı vəzinin zədələnmələri də konservativ yolla müalicə oluna bilər. 

Konservativ müalicə həmçinin intervension və ya invaziv müdaxilələri özündə ehtiva edir. Həmin müdaxilələrə angioqrafiya, embolizasiya, endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya aiddir. İnvaziv müdaxilələrin tətbiqi xəstəxanda hospitalizasiya müddətini qısaldır və klinik nəticələri yaxşılaşdırır. 

ZƏDƏLƏNMƏLƏRİN KONTROLU TAKTİKASI VƏ YA "DAMAGE CONTROL" — Ağır travma xəstələrinin müalicəsində zədələnmələrin kontrolu taktikası və ya "damage control" artıq geniş tətbiq olunan yanaşmadır. Bu yanaşma özündə aşağıdakıları ehtiva edir: xəstədə qanaxmanın kontrolu, daxili çirklənmənin (məs., bağırsağın cırılması) aradan qaldırılması və davamlı reanimasiya tədbirləri üçün xəstənin intensiv terapiya/reanimasiya şöbəsinə köçürülməsi. Politravma və ağır travma xəstələrində zədələnmələrin kontrolu taktikasının tətbiqi ölüm faizini azaldır. 

Reanimasiya şöbəsinə köçürüldükdən sonra ilk növbədə asidoz, hipotermiya və koaqulopatiya qiymətləndirilir və korreksiya olunur, davamlı maye infuziyası və qan preparatlarının transfuziyası aparılır. Xəstə stabilləşdirildikdən sonra müəyyən edilmiş zədələnmələrin aradan qaldırılmasına cəhd edilə bilər. 

AĞIRLAŞMALAR — Ağırlaşmalar adətən baş vermiş travmatik zədələnmələrdən asıdılır (məs., pankreatik fistula, qarındaxili abses). Ağırlaşmalar həmçinin aparılan reanimasiya tədbirləri nəticəsində, uzun müddət davam edən ventilyasiya və ya immobilizasiya ilə bağlı ola bilər. Ağırlaşmalar həmçinin yatrogen ola bilər. 

Dərin venaların trombozu və ağciyər emboliyası — Böyük travma almış xəstələrdə dərin venaların trombozu riski yüksək olur. Xüsusilə də, tromboprofilaktikanın aparılmasına əksgöstərişi olan xəstələrdə bu risk daha yüksəkdir. Eyni zamanda, tromboprofilaktika almış travma xəstələri arasında aşağı ətrafların dərin venalarının trombozu 12-65% hallarda qeydə alınır. 

Ağciyər emboliyası halları daha az rast gəlinir. ABŞ-da aparılmış araşdırmadan müəyyən edilib ki, travma almış xəstələrin 0.35%-də ağciyər emboliyası baş verir.

Kəskin respirator distress sindrom — Ağır travma ağciyərin kəskin zədələnməsi, kəskin respirator distress sindromunun inkişafına şərait yaradır. Bu növ ağırlaşmaların inkişafı travmanın mexanizmindən (məs., ağciyərin əzilməsi, uzun sümüklərin sınıqları nəticəsində piy emboliyası) və ya reanimasiya tədbirlərindən (məs, qan preparatlarının transfuziyası) asılıdır. 

Qan preparatlarının transfuziyası ilə bağlı ağırlaşmalar — Eritrositar kütlə və ya təzə dondurulmuş plazmanın transfuziyası bəzi hallarda ağciyərlərin kəskin zədələnməsinə və ürəklə bağlı olmayan ağciyər ödeminə səbəb ola bilər. 

Mexaniki ventilyasiya ilə bağlı pnevmoniya — Travması olmayan xəstələrlə müqayisədə travma almış xəstələrdə mexaniki ventilyasiya ilə bağlı pnevmoniya riski daha yüksəkdir. Lakin travması olmayan xəstələrlə müqayisədə mexaniki ventilyasiya ilə bağlı pnevmoniyadan ölüm halları travma almış xəstələrdə əhəmiyyətli dərəcədə az hallarda qeydə alınır. 

Kəskin böyrək zədələnməsi —  Tədqiqatdan müəyyən edilib ki, kKüt travma almış və 24 saatdan sonra hələ də sağ qalan 982 xəstənin 26%-də RİFLE (risk, injury, failure, loss and end-stage kidney) təsnifatına əsasən müəyyən edilən kəskin böyrək zədələnməsi halı qeydə alınıb. Kəskin böyrək zədələnməsinin inkişafı aşağıdakı risk faktorları ilə bağlı olub: plazmada kreatininin yüksək olması, laktatın yüksəlməsi, bədən hərarətinin aşağı olması, eritrositar kütlə və ya kriopresipitatın transfuziyası, yanaşı xəstəliklər və s. 

Kəskin böyrək zədələnməsi təyin edildikdə, müalicə yalnız dəstəkləyici tədbirlərdən ibarətdir.  

KLİNİK NƏTİCƏLƏR.

Mülki əhali arasında xəstələnmə və ölüm faizi —Ağırlaşmaların yaranması riski yüksək olan travma xəstələrin erkən aşkarlanması və müalicəsi xəstələnmə və ölüm hallarının qarşısını almağa yardım edir. Təxminən 3.000-dən çox xəstənin cəlb olunduğu tədqiqatdan məlum olub ki, aşağıdakı risk faktorların mövcudluğu ölüm riskini artırır: xəstənin yaşının çox olması, kişi cinsi, Qlazqo Koma Şkalası ilə <8 baldan aşağı qiymət, massiv transfuziyanın aparılması, qələvi defisitinin <-3-dən aşağı olması, sistolik AT 90 mm c.s.-dan aşağı olması, koaqulopatiyanın mövcudluğu, başın zədələnməsi şkalası (AİS, abbreviated injury scale) >3, döş qəfəsinin zədələnməsi şkalası (AİS, abbreviated injury scale) >3. 

Travma almış xəstələrdə yanaşı gedən müxtəlif xronik xəstəliklər proqnozu pisləşdirir. Xüsusilə də, travma xəstələrində xronik ürək çatışmazlığı, xronik böyrək çatışmazlığı, kontrol olunmayan şəkərli diabet və s. yanaşı xəstəliklər klinik nəticələrə neqativ təsir göstərir.

Piylənmə də travma almış xəstələrdə klinik nəticələri pisləşdirir. Tədqiqatlar göstərib ki, piylənməsi olan travma xəstələrində ölüm riski, reanimasiya şöbəsində qalma müddətinin daha uzun olması riski və ağırlaşmaların inkişafı (kəskin böyrək çatışmazlığı, çoxsaylı orqanların çatışmazlığı, böyüklərdə respirator distress sindromu) riski daha yüksək olur. 

 

---

---

BİBLİOQRAFİYA.