Məqalə Amerika Ailə Həkimləri Akademiyası tərəfindən hazırlanmış "Advanced Life Support in Obstetrics" təlim kitabından götürülüb.
Material Səhiyyə Nazirliyinin İSİM-i tərəfindən tərcümə və redaktə edilib.
Original məqalənin müəllifləri: Ellen Sakornbut, M.D. • Sara Shields, M.D. Tərcümə və redaktə: Nabil Seyidov, MD, PhD və başqaları.
Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: mart 2015-ci il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: yanvar 2015-cı il. Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: yanvar 2018-ci il.
GİRİŞ.
Gec vaginal qanaxmalar doğuşaqədərki hospitalizasiya, hamiləlik ağırlaşmaları və operativ müdaxilənin başlıca səbəblərindən biridir. Qanaxma müşahidə olunmayan hamiləliklərlə müqayisədə bu hallarda yarımçıq doğulma və perinatal ölüm nəticələri daha yüksəkdir. Bu cür pis nəticələr qanaxmanın dəqiq səbəbinin müəyyən edilməməsi hallarında da müşahidə olunur. Hamiləlik zamanı qanaxmalar ananın həyatı üçün daha az risk təşkil edə bilər. Gec vaginal qanaxmanın optimal müalicəsi qanaxmanın səbəbinin dəqiq və vaxtında təyini, xəstənin təhlükəsizliyini əsas götürən sistemli yanaşma və diaqnoza uyğun erkən müdaxilədən asılıdır.
Cədvəl 1-də hamiləlik zamanı baş verən vaginal (uşaqlıq yolu) qanaxmaların ciddi və az ağır səbəbləri, o cümlədən, yalnız hamiləlikdə baş verən hallar sadalanmışdır. Bu fəsildə hamiləliklə bağlı 4 əsas qanaxma səbəbi və onların diaqnostikası və müalicəsinə dair yanaşmalar müzakirə ediləcəkdir.
CİFT GƏLİŞİ (Placenta previa)
“Placenta previa” dedikdə ciftin uşaqlığın aşağı hissəsində, yəni uşaqlıq boynuna yaxın nayihəsində implantasiyası nəzərdə tutulur. Cift gəlişinin bir neçə forması mövcuddur. Aşağı cift gəlişi zamanı, cift uşaqlıq boynu dəliyinə yaxın yerləşir. Ciftin kənar gəlişi zamanı (placenta previa marginalis) cift daxili dəliyə doğru yayılır, lakin onu örtmür. Tam cift gəlişində isə cift daxili dəliyi bütünlüklə örtür. Placenta previa ön və arxa cift gəlişi kimi də xarakterizə edilə bilər.
Yayılması
Cift gəlişinə üçüncü trimestrə çatmış hər 200 hamiləlikdən birində rast gəlinir (0.5%). Cift gəlişi və onun növlərinin diaqnostikası (5%-ə qədər) daha çox 16 və 20-ci həftələr arasında aparılan ultrasəs müayinəsi vasitəsilə təyin edilir. Lakin 30-cu həftədən sonra təkrar müayinə aparıldıqda bu qadınların 90%-də qeyri-normal implantasiya qeyd olunmaya bilər. Cift gəlişi və onunla bağlı simptomların olduğu hamilə qadınlar istisna olmaqla, aşağı risk qrupuna aid olan qadınlarda hamiləliyin sonunda sıradan (rutin) USM aparılmasının ana və körpə üçün əlavə faydası yoxdur.
Cift gəlişinin yaranmasına səbəb olan risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir: əvvəlki doğuşun qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə başa çatması, anamnezdə çoxsaylı doğuşlar, ananın yaşının çox olması, tütünçəkmə və çoxdöllü hamiləlik.
Patofiziologiya
Cift gəlişinin patofiziologiyası tam aydınlaşdırılmamışdır. Normada ciftin implantasiyası uşaqlığın aşağı seqmentindən fərqli olaraq qanla daha yaxşı təchiz olunmuş nahiyələrdə baş verir. Uşaqlıq boşluğunda çapıq və digər patoloji dəyişikliklər olduğu halda ciftin qeyri-normal implantasiyası baş verə bilər. Alternativ nəzəriyyələr hamiləliyin sonlarına doğru cift gəlişinin görünməməsini uşaqlığın aşağı seqmentinin inkişafı və plasentanın “miqrasiyası” ilə izah edirlər, belə ki, bu zaman plasenta uşaqlıq dibinə doğru yaxşı yetişir, lakin uşaqlıq boynuna doğru tədricən yoxa çıxır.
Xəstələnmə və ölüm
Alətlərdən istifadə və barmaqla müayinə aparılmadığı təqdirdə, cift gəlişi nadir hallarda anada ağır dərəcəli qanaxmaya səbəb olur. Cift gəlişi ilə bağlı xəstələnmə hallarının artması, həmin hallarda, adətən, operativ doğuşun keçirilməsinin tələb olunduğu və bu səbəbdən qanaxma, anestetik preparatın istifadəsi və postoperativ ağırlaşmaların inkişafı ilə bağlıdır. Qan preparatlarının transfuziyası da zəruri ola bilər.
Əvvəlki doğuşu qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə nəticələnmiş və hamiləlik zamanı cift gəlişi və ya aşağı ön cift gəlişi olan qadınlarda gələcək hamiləliklərdə ciftin qeyri- normal bitişməsi (placenta accreta, increta, percreta) riski yüksək olacaqdır. Bu cür ciddi ağırlaşma riski hər növbəti qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından sonra yüksəlir və əgər qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə yanaşı cift gəlişi də varsa, ümumilikdə təxminən 10%-ə çatır.
Daha əvvəl qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı keçirmiş xəstədə aşağı cift gəlişi müşahidə olunursa, bu zaman mütəxəssis tərəfindən ciftin və uşaqlığın aşağı seqmentinin transvaginal ultrasonoqrafiyası aparılmalı və doğuşun operativ, yoxsa vaginal yolla həyata keçirilməsi müəyyənləşdirilməlidir.
Şübhə olduqda və ya diaqnoz qoyulduqda, doğuşa hazırlıq mərhələsində histerektomiyanın tələb olunması potensialı da nəzərə alınmalıdır. Placenta accreta hallarında antenatal dövrdə konsultasiya və müvafiq mütəxəssislərin müayinəsinə yönəltmə də nəzərdən keçirilməlidir.
Cift gəlişləri (placenta praevia) ilə bağlı perinatal xəstələnmə və ölüm halları əsasən vaxtından əvvəl doğuşun ağırlaşmaları ilə bağlıdır.
Beləliklə, cift gəlişlərinin müalicəsi və doğuşun aparılması hestasiya yaşından asılıdır və qərarın qəbul edilməsi hallarında dölün ağciyərlərinin yetişkənliyi ilə ananın vəziyyətinin və qanaxmanın ağırlıq və ananın vəziyyətinin ağırlıq dərəcələri nəzərə alınmalıdır.
Anamnez
Cift gəlişinin tipik göstəricisi hamiləliyin ikinci trimestrinin sonu və üçüncü trimestrin əvvəlində baş verən ağrısız qanaxmadır. Qanaxmanın həcmi, ağırlaşdırıcı faktorlar və hamiləliyin gedişatı barədə məlumatlar əldə olunmalıdır. Xəstələrdə qanaxma daha çox cinsi əlaqədən sonra müşahidə olunur, eyni zamanda bu göstəriciyə uşaqlıq boynunun iltihabı (servisit) olan qadınlarda da rast gəlinir. Bəzən qanaxmalar vaxtından əvvəl doğuş sancıları ilə də əlaqəli ola bilər, bu zaman ağrılar sancılararası müddətdə də baş verirsə, bu cift gəlişindən daha çox ciftin vaxtından əvvəl qopmasına dəlalət edə bilər. Böyük mərkəzi cift gəlişi hestasiyanın 26-28-ci həftəsində qanaxma ilə büruzə verəcəkdir - bu “xəbərdaredici qanaxma” adlanır. Cift gəlişinin hər hansı bir növünün daşıyıcısı olan qadınların heç də hamısında bu cür qanaxma müşahidə olunmur, bununla belə, doğuşun başlanması zamanı ilk olaraq qanaxmanın büruzə verməsi yenə də cift gəlişi səbəbindən ola bilər.
Hamiləliyin 20-ci həftəsinə qədər ultrasəs müayinəsi ilə cift gəlişinin və ya onun hər hansı bir növünün erkən diaqnostikası aparılmış qadınlara (mərkəzi cift gəlişi istisna edildikdən sonra) istirahətin tövsiyə edilməsi mütləq deyildir. Lakin bu cür xəstələr, hər hansı qanaxma baş verərsə, dərhal müalicə həkiminə və ya xəstəxanaya müraciət etmələri ilə bağlı xəbərdar edilməlidirlər.
Fiziki müayinənin nəticələri və laborator müayinələr
Uşaqlıq dibinin hündürlüyü, dölün vəziyyəti, çəkisi və ürək vurğularının qiymətləndirilməsi məqsədilə ananın qarın boşluğu müayinə olunmalıdır. Qeyri- normal döl gəlişi müşahidə olunan xəstələrdə də cift gəlişinə şübhə yarana bilər. Bu hallarda ciftin böyük bir hissəsi çanağı tutduğu üçün kəllə göstəricilərinin təyini qeyri- mümkün ola bilər. Operativ doğuşa qədər dölün yerləşməsi haqqında bilgilərin əldə olunması çox vacibdir, belə ki, bu, uşaqlıq üzərində aparılacaq cərrahi kəsiyin seçiminə təsir edəcəkdir.
Ciftin yerləşməsi barədə məlumatın olub-olmamasından asılı olmayaraq, ginekoloji güzgülər vasitəsilə müayinənin aparılması məqbuldur və bu, vaginal qanaxmaların qiymətləndirilməsində faydalı hesab olunur. Uşaqlıq boynu kanalı uşaqlıq yoluna münasibətdə 90 dərəcə bucaq altında yerləşmişdir. Buna görə də vaginal tağ və uşaqlıq boynunun müayinəsi üçün güzgünün yüngülcə yeridilməsi cift gəlişinin zədələnməsinə səbəb olmamalıdır. Ciftin yerləşməsi barədə dəqiq etibarlı məlumat yoxdursa, qanaxma ilə daxil olmuş istənilən xəstənin qiymətləndirilməsində barmaqla müayinəyə icazə verilmir.
Əhəmiyyətli vaginal qanaxması olan qadınlarda laborator müayinələr aşağıdakılardan ibarət olmalıdır:
- disseminə olunmuş damardaxili laxtalanmanın istisna edilməsi üçün laxtalanmanın yoxlanması (koaquloqram),
- hematokrit və ya qanın ümumi analizi,
- ananın qan qrupu və Rh faktor.
Müayinə və müalicə müddəti ərzində disseminə olunmuş damardaxili laxtalanmanın təyini üçün xəstənin yatağı yanında divardan asılmış sınaq şüşəsində laxtanın əmələ gəlməsi testi aparıla bilər.
Cift gəlişinin diaqnostikası
Cift gəlişinin diaqnostikası ultrasəs müayinəsi vasitəsilə ciftin yerləşməsinin müəyyən edilməsinə əsaslanır. Ön cift gəlişinin US müayinəsi ilə təsdiq edilməsi üçün spesifik üsul aşağıdakı kimidir: əvvəlcə qismən dolu, daha sonra boş sidik kisəsi ilə ciftin kənarlarının ultrasəs vizualizasiyası aparılır. Tam dolmuş sidik kisəsi cift gəlişinin yanlış görüntüsünü yarada bilər.
Arxa cift gəlişi kölgə yaratmaqla görüntüdə xüsusi problemlər törədir. Bu hallarda US ötürücüsünü (prob) orta xətdən yan tərəfə və uşaqlıq yoluna və orta xəttə bucaq altında yerləşdirməklə çəp görüntü almaq və cifti daha yaxşı görmək olar. Uşaqlıq yolunun barmaqla müayinəsi “ikili hazırlıqlar”, yəni həm əməliyyat otağı, həm də təbii doğuşa hazırlıqlar olmadan aparıla bilməz. Ciftin kənarlarının və daxili dəliyin dəqiq lokalizasiyasını müəyyənləşdirmək üçün transvaginal ultrasəs müayinəsi təyin edilə bilər. Üzərinə qoruyucu (prezervativ) keçirilmiş ultrasəs aparatının probu (ötürücü) ehtiyatla hissə-hissə uşaqlıq yoluna daxil edilir. Bu yolla uşaqlıq boynu və uşaqlığın aşağı seqmentini müayinə etmək mümkündür.
Müalicə üçün göstərişlər
Daha əvvəl ultrasəs müayinəsi ilə cift gəlişi diaqnozu qoyulmuş xəstələrin müalicəsində gözləmə taktikası tətbiq olunur. Lakin nəzərə almaq lazımdır ki, bu zaman cinsi əlaqə və uşaqlıq yolunun barmaqla müayinəsi qadağan edilir.
Gec hamiləlik qanaxmaları baş verərsə, xəstənin ümumi vəziyyəti və qan dövranının stabilliyi qiymətləndirilməli, ananın hematokrit nəticələri, qanaxmanın davam etməsi və ya dayanmasından asılı olaraq fizioloji məhlulların köçürülməsinə qərar verilməlidir. Bu zaman transfuziyanın ümumi həcmi xəstəyə köçürülmüş mayenin ilk yükləyici dozasına cavab reaksiyasından asılı olur. Cift gəlişi qeyd olunan bir çox xəstələrdə xəbərdaredici (kiçik həcmli) qanaxma müşahidə olunur, lakin bu hələ doğuşun başlanması üçün kifayət deyil. Qanaxmanın sürətini azaltmaq və ya kəsməklə bərabər həkim ananın və dölün cari şərtlər daxilində ən yaxşı tibbi qayğı aldığına əmin olmalı və ya hestasiya müddətinə uyğun olaraq doğuşaqədərki hospitalizasiyaya qərar verməlidir.
Hestasiya müddətinə uyğun olaraq kortikosteroidlər təyin edilə bilər. Rezus-mənfi qadınlarda doğuşaqədərki hər hansı qanaxma hallarında Rh immunoqlobulinin bütöv dozası yeridilməlidir (B kateqoriyası).
Stasionar xəstə ilə müqayisədə ambulator xəstədə kəskin qanaxmalar üzərində nəzarət hestasiya müddəti, qanaxmanın həcmi və ağırlaşması, xəstənin davamlı müayinə baxımından etibarlığı və yaşadığı yerin xəstəxanadan hansı məsafədə yerləşdiyi kimi faktorlara uyğun olaraq fərdiləşdirilməlidir. Cift gəlişinin ev şəraitində simptomatik müalicəsi doğuşaqədərki hospitalizasiyanın müddətini qısaldır. Servikal tikişin (serklyaj) qoyulması doğuşun 34-cü həftədən əvvəl başlanması riskini, habelə çəkisi 2 kiloqramdan az olan körpənin doğulması riskini və Apqar şkalasına görə 5-ci dəqiqədə göstəricisi aşağı olan dölün doğulması riskini azaldır (C kateqoriyası).
İxtisaslaşdırılmış tibbi yardım zamanı hamiləliyin gec qanaxmalarının tokolitik preparatlarla müalicəsi ilə əlaqədar heç bir xəstələnmə və ölüm hallarının artması müşahidə edilmir. Lakin bunu daha əminliklə qeyd etmək üçün randomizasiya olunmuş tədqiqatların aparılması tələb olunur (B kateqoriyası).
“İkili hazırlıq”la müayinə bəzi hallarda məqsədəuyğun hesab edlir. Lakin bu yalnız kiçik cift gəlişi hallarında istifadə edilir və bu zaman həkim əmin olmalıdır ki, vaginal doğuş hallarında dölün başı ilə qanaxmanın tamponadası baş verəcəkdir. Müayinə doğuş və ya cərrahiyyə otağında ciftin kənarlarının palpasiyası ilə başlanmalıdır. Xəstənin təcili cərrahiyyəyə hazır olduğuna, qan ehtiyatının, cərrah və anestezioji heyətin yerində olduğuna əmin olunmalıdır. Hazırlıqlar tamamlandıqdan sonra həkim ehtiyatla barmağını uşaqlıq boynunun daxili dəliyindən içəri salır və palpasiya ilə ciftin kənarlarının yerləşməsini təyin edir. Bu zaman dölün başı da əllənməlidir.
Arxa aşağı cift gəlişi və ya arxa kənar cift gəlişi dölün başının enməsinə maneçilik törədə bilər. Qeyd olunan hallarda doğuş mümkün hesab edilirsə, bu zaman doğuşun davam etdirilməsinə yalnız ətraflı monitorinq və cərrahi personalın hazır olduğu şəraitdə icazə verilir. Əgər ciftin uşaqlıq boynunu tam və ya hissəvi örtdüyü təyin edilərsə və ya ciftin yerdəyişməsi səbəbindən dölün başı çanağa düşməyibsə, bu zaman qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı icra olunmalıdır. Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı, həmçinin, ikili-hazırlıqlı müayinə zamanı baş verən güclü qanaxma hallarında aparılmalıdır.
Operativ doğuş, həmçinin, ana və dölün həyatı üçün təhlükə yaradan davamlı, güclü qanaxma hallarında və ya doğuş üçün dölün kifayət qədər yetişkən olduğu hallarda istənilən vaginal qanaxma zamanı aparılır. Ümumi anesteziya əməliyyat zamanı qan itkisinin yüksəlməsi və qan preparatlarının transfuziyasının tələb olunması ilə müşayiət olunur. Buna görə də yerli anesteziya alternativ variant kimi daha təhlükəsizdir.
CİFTİN VAXTINDAN ƏVVƏL QOPMASI.
Ciftin uşaqlıq divarından ayrılması tam və ya hissəvi və ya digər müxtəlif dərəcələrdə baş verə bilər. Anormal implantasiya və ya ciftin qopması diaqnozu qoyulmadığı halda doğuşaqədərki qanaxmalar “Marginal sinus ayrılması” və ya “Marginal sinus cırılması” kimi anlayışlarla əvəz edilir. Bu cür pasiyentlərdə vaginal qanaxmalar öz-özünə dayanır, uşaqlığın ağrılığı və həssaslığı mövcud olmur, proqnoz isə yaxşı olur.
Epidemiologiya və patofiziologiya
Ciftin qopması hamiləliklərin 1-2%-də baş verir. Risk faktorlarına hamiləlik dövrünün hipertenziv xəstəliyi, tütünçəkmə, spirtli içkilər və narkotiklərdən (xüsusilə, kokain) asılılıq, travma, uşaqlığın həddən artıq genişlənməsi, anamnezdə daha əvvəl ciftin qopması ilə müşahidə olunmuş hamiləliyin olması daxildir. Ananın qanında alfa- fetoproteinin izah olunmayan səbəblərdən artması da ciftin qopması riskinin artması ilə əlaqələndirilir.
Ciftin qopmasının patofiziologiyası çoxfaktorlu hesab olunur. Qarın nahiyəsinin küt travması zamanı ciftin qopması və retroplasentar qansızma baş verə bilər. Ağır yol- nəqliyyat hadisəsinin iştirakçısı olan qadında ciftin qopması ehtimalı daha yüksəkdir. I və II səviyyəli travma mərkəzlərində aparılmış geniş tədqiqat zamanı travma almış bütün hamilə qadınların 86%-də qarın boşluğunun küt travması, 16%-də nüfuzedici yaralar qeydə alınmışdır. Ciftin qopmasına daha geniş yayılmış ağırlaşma olub, zədə almış hamilələrin 3.5%-də rast gəlinmişdir və bu dölün bətndaxili tələf olması hallarının 50%-nə səbəb olmuşdur. Hamilələrin 61%-i üzərində üçüncü trimestrdə kardiotokoqrafik monitorinq aparılmışdır. Dölün ürək fəaliyyətinin monitorinqinin geniş istifadəsi ciftin qopması hallarında döl ölümünü aşağı sala bilər (C kateqoriyası). Hamilə qadınlar üçün yeni qoruyucu tədbirlərin (məs., xüsusi təhlükəsizlik kəmərləri və s.) hazırlanması istiqamətində atılan səylər təşviq edilməlidir.
Ciftin qopması ilə vaxtından əvvəl doğuş, bətndaxili ləngimə və düşük (uşaqsalma) riski yüksəlir. Uşaqsalma riski ciftin qopması dərəcəsi ilə düz mütənasiblik təşkil edir, lakin vaxtından əvvəl doğuş riski qopmanın ən yüngül dərəcəsində belə yüksək olur.
Qopma nəticəsində baş verən qanaxma xarici qanaxma kimi təzahür edə və ya dölyanı mayeyə qansızmaya səbəb olar, yaxud retroplasentar laxta kimi qala bilər. Cift qopması hallarının təxminən 20%-i heç bir xarici qanaxma olmadan, gizli şəkildə keçir.
Miometriumun daxilinə qansızma nəticəsində uşaqlıq-cift apopleksiyası və ya “Küveler uşaqlığı” kimi tanınan hal meydana çıxa bilər. Bu zaman uşaqlığın yığılması effektiv ola və olmaya bilər. Bu isə doğuşdan sonra qanaxma ilə nəticələnə bilər. Koaqulopatiyalar damar xaricinə və damar daxilinə qansızma ilə müşahidə edilir və laxtalanma faktorlarının sərf edilməsinə səbəb olur. Ciftin qopması həm də tromboplastik maddələrin ifrazı ilə müşayiət olunur ki, bunlar da laxtalanma sisteminin işə salınmasına səbəb ola bilər.
Anamnez
Ciftin qopmasının aparıcı simptomu ağrıdır. Hamiləlik zamanı qarın nahiyəsində ağrı hiss edən xəstələrdə ciftin qopması ehtimalı nəzərə alınmalıdır. Ağrı yüngül spazmadan şiddətli ağrılara qədər dəyişə bilər. Ciftin qopması uşaqlığın arxa divarında başlayarsa, xəstələr bel nahiyəsində ağrılardan şikayət edəcək. Normada, ciftin qopması və ya xorioamnionit olmayan qadınlarda doğuş zamanı sancılararası müddətdə abdominal ağrı və həssaslıq şikayətləri olmur.
Travma nəticəsində baş verən cift qopması zamanı xəstələr qanaxma ilə müşayiət olunmayan (gizli və ya daxili qanaxma) ağrıdan şikayətlənirlər, lakin başqa səbəblərdən baş vermiş cift qopması zamanı isə əksər qadınlarda az da olsa qanaxma müşahidə olunur. Xarici qanaxmanın miqdarı ümumi qan itkisi barədə dəqiq məlumat verə bilməz. Qan, adətən, tünd rəngdə, döl qişalarının arxasında təcrid edilmiş şəkildə müəyyən edilir. Bu qanaxmanın ciftin qopması, yoxsa doğuşun sonlarına yaxın ifraz olunan qanlı tıxac olduğunu müəyyən etmək çətin olur. Qanaxma dölyanı mayenin qanlı olması ilə də büruzə verə bilər. Əgər qanaxma döl qişalarının cırılması zamanı qeydə alınmışsa, damar gəlişinin (vasa praevia) olduğu nəzərə alınmalıdır.
Xəstəlik tarixi travma (məişət zorakılığı da daxil olmaqla), ağrı və spazmaların mövcudluğu, döl qişalarının cırılması, risk faktorlarının qiymətləndirilməsi ilə bağlı sualları əhatə etməlidir. Xəstənin ümumi vəziyyətini əks etdirən simptomlar və xəstəlik tarixinə daxil olan digər məlumatlar aydınlaşdırılmalıdır. Buraya hipertenziya (və ya preeklampsiyanın simptom və əlamətləri ) və digər ginekoloji ağırlaşmalar daxildir.
Fiziki müayinələr və diaqnostik testlər
Qan dövranının qeyri-stabilliyini göstərən əlamətlərin olduğu təcili müəyyən edilməlidir. Şok əlamətləri hamiləlik zamanı gec büruzə verir və ümumi qan həcminin 30%-nin itkisi ilə xarakterizə olunur. Hamiləlik zamanı yüngül taxikardiya normal hesab olunur, lakin nəbz və qan təzyiqinin göstəricilərində ortostatik dəyişikliklər əhəmiyyətli ola bilər. Hipertenziv xəstəliyi olan qadında qan təzyiqi daha əvvəl əldə olunmuş qan təzyiqi göstəriciləri ilə müqayisə olunmalıdır. Ananın qarın boşluğunun müayinəsi uşaqlıq dibinin hündürlüyü, dölün çəkisi və ana bətnində yerləşməsi barədə məlumatları əhatə etməlidir.
Tetanik yığılmalar (uşaqlıqdaxili təzyiq kateteri vasitəsilə təyin edilir) uzunmüddətli, sürətli əzələ yığılması kimi xarakterizə olunur. Bu göstəricinin mövcudluğu əhəmiyyət kəsb edir, çünki bu hal, adətən, dölün ürək fəaliyyətinin pozulması (qənaətbəxş olmaması) ilə müşayiət olunur.
Dölün ürək vurğuları və uşaqlığın fəaliyyəti fasiləsiz monitorinq edilir və məlumatlar sənədləşdirilir. Dölün ürək göstəriciləri qənaətbəxş deyilsə, bradikardiya və ya taxikardiya müşahidə olunursa, təcili qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı icra olunmalıdır, çünki cift qopması qeydə alınmış qadınların bir çoxunda hətta xəstəxanaya diri döllə müraciət etmələri hallarında belə dölün tələf olması baş verir. Baxmayaraq ki, ultrasəs müayinəsi retroplasentar hematoma və ya qanaxmanı göstərə bilər, ciftin qopması daha çox klinik diaqnozdur. Əgər dölün ürək fəaliyyətinin göstəriciləri qənaətbəxş deyilsə, həkim USM əldə etmək üçün cərrahi müdaxiləni təxirə salmamalıdır. Əgər dölün və ananın vəziyyəti stabildirsə, bu zaman ciftin yerləşməsi, dölün çəkisi və ana bətnində vəziyyəti barədə məlumatların əldə olunması tibbi qayğının (müdaxilələrin) planlaşdırılmasında yardımçı ola bilər. USM-də, həmçinin, retroplasentar exogenlik, ciftin qeyri-normal qalınlaşması və ya ciftin cırılmış kənarlarının yumurlanmasına bənzər görüntülər əldə edilə bilər.
Laborator müayinələrə qanın ümumi analizi, qan qrupu və Rh- faktor və koaquloqramın təyini daxildir. Sınaq şüşəsində 7-10 dəqiqə ərzində laxtanın yaranmasına diqqət edilir. Əgər laxta yaranmırsa və ya çox az miqdardadırsa, bu zaman koaqulopatiya ehtimalı özünü doğruldur. Bu üsul ucuzdur, istifadəsi asandır və xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini tez bir zamanda təyin etməyə imkan verir.
Fibrinogenin 250 mq/dL az olması normal deyil və 150 mq/dL az olması koaqulopatiya diaqnozunu təsdiq edir. Protrombin vaxtı (PT) və aktivləşmiş hissəvi trombolastin vaxtı (aPTT) qeyri-normal, trombositlərin səviyyəsi aşağı ola bilər. Fibrinin parçalanma məhsulları yüksələ bilər, lakin D-dimer ilə ciftin qopması arasında dəqiq əlaqə müəyyən edilməyib. Ciftin qopmasının yeni markeri trombomodulindir və diaqnozu təsdiq etmək üçün bir çox tədqiqatlarda istifadə edilmişdir. Lakin hazırda onun geniş istifadəsi müşahidə edilmir və buna görə də ciftin qopması hallarında faydalı deyil.
Müalicəyə göstərişlər
Xəstələrdə ciftin kiçik hissəvi qopması konservativ yolla uğurla müalicə olunur. Bu fəsildə cift qopması hallarında davamlı qanaxma və vəziyyətin qeyri-stabilliyi olan xəstələrin müalicəsi müzakirə edilir.
Şer G. (1978) tərəfindən cift qopması 3 dərəcəyə bölünüb. I dərəcəli qopma zamanı proses yüngül olur və qopma, adətən, doğuş zamanı təyin olunur. Bu zaman aşkar edilmiş retroplasentar hematoma gizli qanaxmanın mənşəyini izah edir. II dərəcəli qopma xəstədə ağrılı qarın və dölün diri olması ilə xarakterizə olunur. III dərəcəli qopma dölün tələf olması ilə nəticələnən kifayət qədər ağır vəziyyətdir. Bu zaman iki qrup ayırd edilir: koaqulopatiyası olmayan xəstələr (bütün III dərəcəli xəstələrin 2/3 hissəsi) III A qrupu və koaqulopatiyalı xəstələr ( 1/3 hissəsi) III B qrupu.
Təcili vaginal doğuş həm diri (II dərəcə), həm də ölü döllü (III dərəcə) qadınlarda aparılmalıdır (C kateqoriyası). Dölün ürək döyüntülərinin monitorinqinin nəzarəti aparılırsa və xəstədə doğuş inkişaf edərsə, bu zaman vaginal doğuşa icazə verilir. Doğuş davam edirsə, prosesi sürətləndirmək üçün amniotomiya aparılır. Amniotomiya, həmçinin, dölyanı mayedə emboliyanın yaranmasını qabaqlamaq üçün istifadə edilir. Uşaqlıqdaxili təzyiq kateterinin yeridilməsi uşaqlıq əzələsinin hipertonusunun aşkarlanmasında faydalı hesab olunur. Əgər doğuş proqressivləşmirsə, bu zaman dölə olan yüksək riski nəzərə almaqla qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı həyata keçirilməlidir. Yenidoğulmuşun reanimasiyasına cavabdeh personal istənilən doğuş hallarına, yəni həm vaginal, həm də operativ doğuşa hazır olmalıdır.
Cift qopması olan xəstələrdə qan dövranı dəstəklənməlidir. Sutkalıq diurez saatda 30 ml və ya daha yuxarı, hematokrit isə 30%-dən yuxarı saxlanmalıdır.
Ağır cift qopması və dölün bətndaxili ölümü olan qadınlarda (III dərəcəli qopma) doğuşa yalnız doğuşun adekvat inkişafı olduqda və ananın vəziyyəti buna imkan verdikdə gedilir. Bu hallarda vaginal doğuşa üstünlük verilir. Oksitosinlə doğuşun stimulyasiyası əks göstəriş deyil, lakin uşaqlıqdaxili təzyiqin monitorinqi ilə rasional istifadə olunmalıdır. Ölü dölün operativ yolla xaric edilməsi zəif doğuş fəaliyyəti, qan transfuziyası ilə kompensasiya olunmayan güclü qanaxma hallarında aparılır.
Dölün tələf olması ilə nəticələnən cift qopması olan xəstələrin təxminən 1/3-də koaqulopatiya inkişaf edir. Koaqulopatiya diri döllü cift qopmaları zamanı müşahidə edilmir. Cift qopması zamanı inkişaf edən koaqulopatiyanın etiologiyasında iki amil ayırd edilir: disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma və koaqulyasiya faktorlarının tükənməsi ilə müşayiət olunan koaqulopatiya. Maksimum effekt əldə etmək üçün operativ doğuş başlanmazdan əvvəl trombositlərin bərpası və təzə dondurulmuş plazmanın transfuziyası həyata keçirilməlidir. Bundan əlavə, kriopresipitat və ya faktor-VIII ağır koaqulopatiyalarda xüsusən faydalı ola bilər.
UŞAQLIQ ÇAPIĞININ ARALANMASI.
Uşaqlıq çapığının aralanması təkrar qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı zamanı müşahidə olunur və yara kənarlarının gizli ayrılması, incəlməsi və parçalanması kimi büruzə verə bilər. Digər tərəfdən, uşaqlığın tam cırılması simptomatikdir və təcili laporatomiya tələb edir. Sonuncu qrupa dölün hissələrinin və ciftin hissəvi və ya tam ekstruziyası (qarın boşluğuna çıxması) müşahidə olunan və dölün ekstruziyası müşahidə olunmayan xəstələr daxil edilir.
Epidemiologiya və patofiziologiya
Uşaqlığın spontan cırılmasına bütün doğan qadınların 0.03%-0.08%-də təsadüf edilir, amma bu göstərici anamnezdə uşaqlıq çapığı olan xəstələrdə 0.3%-1.7%-dək ola bilər.
Təzadlı səslənsə də, təhlillər göstərir ki, daha əvvəl qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı keçirmiş xəstələr sonradan vaginal doğuşa hazırlaşırlarsa, bu zaman doğuşa qədər və doğuş ərzində uşaqlığın cırılması riski bir o qədər yüksək olmur. Uşaqlıq çapığının aralanmasında əsas etioloji amil daha əvvəl qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatının aparılmasıdır. Digər geniş yayılmış səbəblərdən uşaqlığın qaşınaraq təmizlənməsi, perforasiyası, oksitosinin qeyri-düzgün istifadəsi və travmanı göstərmək olar.
Hamiləlik müddətində çapığın aralanmasına səbəb olan hallara uşaqlıqda keçirilmiş digər cərrahi əməliyyatlar, uşaqlığın anadangəlmə anomaliyaları, uşaqlığın həddən artıq genişlənməsi, hestasion trofoblastik neoplaziya və adenomioz aiddir. Doğuş zamanı çapığın aralanmasına səbəb olan hallara isə dölün anomaliyası, uşaqlığın hipertonusu, ciftin çətinliklə xaric edilməsi və həqiqi cift bitişmələri aiddir.
Çapığın aralanması ilə əlaqəli hamiləlik ağırlaşmalarının ən geniş yayılmış səbəblərinə qanaxma və bunun nəticəsi olan anemiya daxildir, bu hallarda qan köçürülməsi tələb olunur. Digər ağırlaşmalara sidik kisəsinin cırılması və histerektomiya (uşaqlığın çıxarılması) aid edilir. Döl tərəfdən olan ağırlaşmalar isə daha çox dölün tam ekstruziyası hallarında baş verir və əsasən respirator distress, hipoksiya, asidemiya və neonatal ölümlə nəticələnir.
Xəstəliyin ilkin təzahürü
Klassik göstəricilərə aşağıdakılar aiddir: vaginal qanaxma, ağrı, uşaqlıq yığılmalarının kəsilməsi, dölün ürək vurğularının qeydə alınmaması, ana qarnında dölün hissələrinin asanlıqla əllənməsi, anada güclü taxikardiya və arterial hipotenziyanın mövcudluğu. Bir çox hallarda simptomların inkişafı aşkar görünmür və uşaqlıq yığılmaqda davam edir. Uşaqlığın cırılması hallarının 13%-i xəstəxanadan kənar baş verir. Anamnezdə uşaqlıq çapığı olan xəstələrə məsləhət görülür ki, vaginal qanaxma, ağrı və yığılmaların başlanmasını qiymətləndirmək üçün xəstəxanaya mümkün qədər tez müraciət etsinlər. Əgər xəstədə vaginal qanaxma ağrılarla müşayiət olunursa, ciftin vaxtından əvvəl qopması da nəzərə alınmalıdır.
Tədqiqatların birində 159456 doğuş nəzərdən keçirilmiş və aşkarlanmışdır ki, bu zaman dölün ürək vurğularınn qəfil pisləşməsinə daha çox rast gəlinir. Uşaqlığın fəaliyyəti, oksitosindən istifadə, 10 dəqiqə ərzində taxisistoliya ilə müşahidə olunan 5 və ya daha çox uşaqlıq yığılmaları, 90 saniyədən çox davam edən tetanik yığılmalar uşaqlığın doğuş zamanı cırılmasının baş verdiyini deməyə əsas vermir.
Həkim döldə qəfil dəyişikliklər və ağır dərəcəli deselerasiyaların başlanmasını müşahidə edərsə, təcili bətndaxili reanimasiya tədbirlərinə başlamalıdır. Həmin tədbirlərə aşağıdakılar daxildir: ananın vəziyyətinin dəyişməsi, venadaxili məhlullar infuziyası, oksitosinin dayandırılması, oksigen maskası ilə oksigenin verilməsi və terbutalinin dərialtı yeridilməsinin nəzərdən keçirilməsi. Əgər bu tədbirlər effektiv olmazsa və həmçinin, bradikardiya müşahidə edilmirsə (məs., əvvəl aparılmış epidural anesteziya), təcili laporotomiya əməliyyatı icra olunmalıdır.
Əvvəllər qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı keçirmiş xəstədə uşaqlığın cırılması heç də həmişə uşaqlığın cərrahi kəsiyi ilə əlaqədar olmur. Uşaqlığın cırılması baş vermiş qadınların bir qismində cift nahiyəsində uşaqlığın cırılması müəyyən edilmiş və tam və ya hissəvi qopması aşkar edilmişdir. Bu tapıntılar göstərir ki, uşaqlığın cırılmasında ciftin də rolu ola bilər. Transvaginal ultrasonoqrafiya qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından sonra uşaqlıq divarının ölçülməsində, maqnit rezonans tomoqrafiya isə həqiqi cift bitişmələrinin mövcudluğunu təsdiq etməkdə faydalı ola bilər.
DAMAR GƏLİŞİ (vasa praevia).
Damar gəlişi dedikdə, dölün qan damarlarının döl qişalarına nüfuz etməsi və cift əvəzinə döl qişalarına qeyri-normal birləşməsi başa düşülür.
Epidemiologiya və patofiziologiya
Damar gəlişi (vasa praevia) mamalıq qanaxmalarının nadir rast gəlinən səbəbi hesab olunur. Bu patologiyanın mahiyyəti ondan ibarətdir ki, bu zaman mamalıq qanaxmasının əsas səbəbi başlıca olaraq dölün qan itirməsidir, buna görə də təcili diaqnostika və müdaxilə tələb olunur. Bu cür hallarda dölün ölüm ehtimalı yüksəkdir və təxminən 50% təşkil edir. Tədqiqatların birində 93874 doğuş nəzərdən keçirilmiş və 18 damar gəlişi halı aşkarlanmışdır. Bunlardan 8-i cift gəlişinin “geri çəkilməsindən” sonra inkişaf etmişdir. 6 hadisə 31-ci həftəyə yaxın dövrdə qanaxma ilə müşahidə olunub. Üç xəstədə ultrasəs müayinəsi ilə hamiləliyin 3-cü trimestrində normal göstəricilər qeydə alınmış və vaginal doğuş həyata keçirilmişdir. Qalan xəstələrdə isə qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı icra olunmuşdur.
Anamnez
Damar gəlişinin vaxtında təyini ilk növbədə onun mümkünlüyünün dərhal nəzərə alınmasından asılıdır. Pasiyentdən qanaxmanın döl qişalarının cırılması ilə üst-üstə düşməsi soruşulmalıdır.
Müayinə, diaqnostik testlər və müalicə
Xəstədə damar gəlişinə şübhə olduqda rəngli Doppler müayinəsi faydalı hesab oluna bilər. (C kateqoriya) Bundan əlavə, amnioskopiya vasitəsilə də diaqnoz qoymaq mümkündür. Bəzən vaginal müayinə zamanı damarlar döl qişaları üzərində hiss edilə bilər. Barmaqla müayinə zamanı döl qişalarının cırılması mümkündür, buna görə də müvafiq ehtiyat tədbirləri görülməlidir.
Qanaxma döl qişalarının cırılması ilə başlamışsa, bu zaman dölün qanının təyini üçün iki sürətli testdən istifadə olunur. Apt-testi dölün hemoqlobininin kolorimetrik reaksiyasına əsaslanır. Bunun üçün şpris və venadaxili kateter vasitəsilə uşaqlıq yolundan qan nümunəsi götürülür, qırmızı qan hüceyrələrinin parçalanmasını təmin etmək üçün az miqdarda su ilə qarışdırılır. 5 dəqiqə sentrifuqadan keçirdikdən sonra üst hissədə yığılan maddə xaric edilir və bu maddənin hər 5 sm3-i 1%-li NaOH məhlulunun 1 sm3 ilə qarışdırılır. Əmələ gəlmiş çəhrayı rəng fetal hemoqlobini göstərir. Yetkin insanlarda hemoqlobin qəhvəyi rəng verir.
Bundan əlavə, uşaqlıq yolundan götürülmüş qanın sadə Rayt testi ilə müayinə olunması nüvəli eritrositlərin aşkarlanmasında çox faydalıdır. Belə ki, nüvəli eritrositlər yalnız döl qanı üçün xarakterikdir. Dölün ürək döyüntülərinin stabilliyi fonunda bu test də yubanmadan həyata keçirilə bilər. Dölün qanaxmasını müəyyən etmək üçün Kleihauer-Betke testinin aparılması bir o qədər də məqsədəuyğun sayılmır. Çünki müayinənin yerinə yetirilməsi 2 saat çəkir. Əgər qanaxma döl qişalarının cırılması ilə başlayıbsa və dölün ürək vurğuları qeydə alınmırsa, təcili Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı icra olunmalıdır. Bu patologiya zamanı qansızlaşma dölün əsas ölüm səbəblərindən olduğu üçün reanimasiya tədbirləri zamanı dölün şokda olduğu hallarda infuziya üçün 10-20 sm3/kq dozada isidilmiş fizioloji məhlullar əl altında olmalıdır.
QISA XÜLASƏ.
Gec hamiləlik qanaxmalarına ana və uşaqların həyatı üçün təhlükə törədən hallar daxildir. Həkimlər məqsədyönlülük və yüksək çeviklik nümayiş etdirməlidirlər. Gec hamiləlik qanaxmalarının vaxtında təyini perinatal ölüm göstəricisini azalda bilər. Bu fəsildə hamiləliyin ikinci yarısında baş verən vaginal qanaxmaların əsas səbəblərini müəyyən edildi; qanaxmanın səbəblərinin müəyyən olunmasında sistemli yanaşma təsvir edildi, qanaxmanın səbəbi daha ciddi olan pasiyentlər digər daha yüngül səbəbli pasiyentlərdən fərqləndirildi və gec vaginal qanaxma şikayəti olan qeyri-stabil xəstənin müayinə və müalicəsinə dair yanaşmalar müzakirə edildi. Ciftin yerləşməsi barədə dəqiq məlumat olmadıqda vaginal müayinələrin qarşısının alınmasına dair, habelə ciddi vaginal qanaxması olan xəstələrin müalicəsi zamanı qan preparatlarının transfuziyası üçün qan bankında qan ehtiyatının təmin edilməsi və həmçinin, zəruri hallarda təcili laporatomiyanın yerinə yetirilməsinə dair xəstəxananın müvafiq təlim qaydaları olmalıdır.
TÖVSİYƏLƏRİN YEKUN CƏDVƏLİ
A kateqoriyası üzrə Tövsiyələr
Cift gəlişi və onun simptomlarının məlum olmasından asılı olmayaraq, aşağı risk qrupuna aid olan qadınlarda hamiləliyin son dövrlərində rutin (sıradan) USM-in aparılmasının ana və körpə üçün əlavə faydası yoxdur.
B kateqoriyası üzrə Tövsiyələr
İxtisaslaşdırılmış üçüncü səviyyəli tibbi müəssisələrində hamiləliyin gec qanaxmalarının tokolitik preparatlarla müalicəsi zamanı qadınlar arasında xəstələnmə və ölüm hallarının artması qeydə alınmamışdır. Lakin buna dair konkret yekun fikir söyləmək üçün randomizasiya olunmuş nəzarətli tədqiqatların aparılması tələb olunur.
Rezus-mənfi qadınlarda doğuşa qədər hər hansı qanaxma baş verərsə, onlar Rh immunoqlobulininin bütöv dozası ilə müalicə olunmalıdır.
C kateqoriyası üzrə Tövsiyələr
Cift gəlişinin ev şəraitində simptomatik müalicəsi doğuşaqədərki hospitalizasiyanın müddətini qısaldır.
Servikal tikişin (serklyaj) qoyulması doğuşun 34-cü həftədən əvvəl başlanması, çəkisi 2 kiloqramdan az körpənin doğulması və Apqar şkalası üzrə 5-ci dəqiqədə göstəricisi aşağı olan dölün doğulması riskini azaldır.
Travma nəticəsində yaranan cift qopmalarının səbəb olduğu dölün ölümü dölün ürək vurğularının fasiləsiz monitorinqi vasitəsilə azaldıla bilər.
Antenatal konsultasiya və həkim müayinəsinə yönəldilmə zamanı həqiqi cift bitişmələrinin mövcudluğuna şübhə və ya diaqnostikanın aparılması nəzərə alınmalıdır.
Təcili vaginal doğuş həm diri (II dərəcə), həm də ölü döllü (III dərəcə) xəstələrdə aparılır.
Xəstədə damar gəlişinə şübhə olduqda rəngli Doppler müayinəsi faydalı hesab oluna bilər.
Cift gəlişi zamanı, ümumi anesteziyadan istifadə hallarında əməliyyat zamanı xəstədə təcili qanköçürmə tələb edən yüksək qan itkisinin yaranması müşahidə oluna bilər. Buna görə də yerli anesteziya alternativ variant kimi daha təhlükəsiz hesab olunur.
