GİRİŞ — Kəskin yuxarı mədə-bağırsaq (MB) qanaxması olan xəstələr adətən hematemezis (yəni qanla və ya kofe rəngli materialla qusma) və/və ya melena (qara rəngli nəcis) ilə həkimə müraciət edir. Yuxarı MB qanaxması ilə müraciət etmiş xəstələrin ilkin müayinəsi onların hemodinamik stabilliyinin təyin edilməsinə və tələb olunduqda reanimasion tədbirlərin və infuzion terapiyanın aparılmasından ibarət olmalıdır. Bundan sonra diaqnostik müayinə (adətən endoskopiya) aparılır və mümkün olduqda qanaxmaya səbəb olan spesifik xəstəliyin müalicəsi başlanır.  
Bu məqalədə təsvir edilmiş yanaşma 2012-ci ildə Amerika Mədə-Bağırsaq Endoskopiyası Cəmiyyəti tərəfindən qəbul edilmiş qaydalara əsaslanır. 

İLKİN MÜAYİNƏ — Kəskin MB qanaxması ilə daxil olmuş xəstənin ilkin müayinəsi zamanı mütləq şəkildə tam xəstəlik tarixçəsi, anamnez vitae və morbi əldə olunmalı, fiziki müayinə aparılmalı, laborator testlər göndərilməlidir və bəzi hallarda nazoqastrik lavaj da edilməlidir. Müayinənin məqsədi qanaxmanın ağırlıq dərəcəsini təyin etmək və xəstənin müalicəsinə təsir edəcək digər xəstəliklərin olub olmadığını müəyyən etməkdir. İlkin müayinə zamanı toplanmış məlumat xəstənin növbəti mərhələlərdə müalicəsi, diaqnostik müayinələrin aparılması və infuzion terapiyanın aparılmasına dair qərarların qəbul edilməsinə təsir edəcək. 
Araşdırmalarda müəyyən edilib ki, taxikardiya, nazoqastrik lavajda qan və/və ya hemoqlobinin səviyyəsinin 8 q/dL-dən az olması yuxarı MB qanaxmasının ciddi olduğuna işarə edir. Digər tərəfdən nəcisə qan laxtalarının olması qanaxmanın yuxarı MB-la əlaqəli olması ehtimalını azaldır. 

Qanaxma — Hematemezis (qırmızı qan və ya kofe-rəngli materialla qusma) either red blood or coffee-ground emesis) qanaxmanın əsasən Treytz liqamentindən proksimal  baş verməsinə işarə edir. Qırmızı qanla qusma daha çox orta və ya ağır dərəcəli davam edən qanaxmanın əlamətidir. Lakin, kofe-rəngli materialla qusma daha çox məhdud qanaxmaya işarə edir. 
Melena (qara rəngli nəcis) əsasən Treyts bağından proksimal hissədə baş verən qanaxmadan irəli gəlir (90% hallarda), lakin nazik bağırsaq və ya sağ tərəfli yoğun bağırsaq da melenaya səbəb ola bilər. Melena müxtəlif dərəcəli qanaxma nəticəsində baş verə bilər. Bəzi hallarda 50 ml qan da melenaya səbəb ola bilər. 
Hematoxeziya (nəcisdə qırmızı və ya al rəngli qan) adətən aşağı MB qanaxması səbəbindən baş verir. Lakin, iri həcmli yuxarı MB qanaxması da nəcisdə qırmızı qanla nəticələnə bilər. Bu cür hallarda xəstələrdə ortostatik hipotenziya çox zaman müşahidə edilir.

Anamnez vitae və ya əvvəl keçirilmiş xəstəlik tarixi - Xəstələrdən əvvəl baş verən yuxarı MB qanaxmaları barədə məlumat əldə etmək lazımdır. Belə ki, MB qanaxması ilə daxil olan xəstələrin əksəriyyətində (60%-də) əvvəllərdə oxşar epizodlar olub və bu eyni lokalizasiyadan qanaxmanın baş verməsinə işarə edə bilər. Eyni zamanda xüsusi əhəmiyyət kəsb edən yanaşı xəstəliklərə dair də məlumat əldə edilməlidir, çünki bir çox hallar yuxarı MB qanaxması olan xəstələrin müalicəsi prosesinə təsir etmiş ola bilər. Xəstənin keçmiş xəstəlik tarixçəsindən irəli gələrək aşağıda mümkün qanaxma mənbələri göstərilibdir:

• Qaraciyər xəstəliyi və ya alqokolizmi olan xəstələrdə qida borusunun varikoz venalarının qanaxması və ya portal hipertenziv qastropatiya
• Abdominal aortanın anevrizması və ya aortal protezi olan xəstələrdə aortal-bağırsaq fistulası
• Böyrək xəstəliyi, aortal stenoz və ya irsi hemorraqik telanqiektaziyası olan xəstələrdə anqiodisplaziya
• H.Pilori olan və ya siqaret çəkən xəstələrdə peptik xora xəstəliyi
• Siqaret çəkən, alkoqoldan xeyli istifadə edən və ya H.Pilori infeksiyası olan xəstələrdə maliqnant şiş
• Qastroenterik anastomozu olan xəstələrdə marqinal xoralar (anatomoz sahəsində yaranan xoralar)

Xəstələrin yanaşı xəstəlikləri kəskin MB qanaxması hallarında onların müalicəsi prosesinə təsir etmiş olur. Məsələn,

• yanaşı xəstəliklər xəstələri hipoksemiyaya daha çox həssas edə bilər (məs., koronar arteriyaların xəstəliyi, ağ ciyər xəstəliyi). Bu qrup xəstələrdə hemoqlobinin səviyyəsini daha yüksək səviyyədə saxlamaq məqsədə müvafiq olar.
• xəstələri infuzion terapiya və ya qan transfuziyası nəticəsində maye həcmi ilə artıq yüklənməyə məruz qoya bilər (məs., böyrək xəstəliyi, ürək çatışmazlığı). Bu qrup xəstələrdə reanimasion tədbirlər zamanı invaziv monitorinqin (məs., mərkəzi venoz kateterlə Mərkəzi Venoz Təzyiqin ölçülməsi) aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
• kontrolu çox çətin olan qanaxmaya səbəb ola bilər (məs., koaqulopatiyalar, trombositopeniya, qaraciyərin ağır dəcərəli disfunksiyası). Bu qrup xəstələrdə təzə dondurulmuş plazma və ya trombositar kütlə köçürülməsi tələb oluna bilər.
• aspirasiyaya səbəb ola bilər (məs., demensiya, hepatik ensefalopatiya). Bu qrup xəstələrin endotraxeal intubasiyası aspirasiyanın profilaktikası məqsədilə nəzərdən keçirilməlidir.

Dərman qəbulu tarixçəsi — Aşağıdakı dərmanlara xüsusi diqqət yetirməklə, xəstələrin qəbul etdikləri dərmanların siyahısı əldə olunmalıdır. 
QSİƏD-lar və aspirin məsələn, peptik xoranın yaranmasına səbəb ola bilər.

• Həb qəbulu səbəbindən ezofaqit yarana bilər.
• Anti-Trombositar dərmanlar (məs., klopidrogel) və antikoaqulyantlar (məs., varfarin) qanaxmanı artıra bilər.
• Xəstələr tərəfindən qəbul edilən vismut və dəmir nəcisin rəngini qara edərək xəstələrin kliniki təqdimatının dəyişməsinə səbəb ola bilər.

Simptomların qiymətləndirilməsi — Xəstələrin müayinəsinin bir hissəsi kimi şikayət etdikləri və ya onları narahat edən simptomlar barəsində məlumat əldə edilməlidir. Qanaxmanın ağır dərəcəli olmasına işarə edən əlamətlərinə ortostatik baş gicəllənmə, keyləşmə, stenokardiya, ağır dərəcəli ürək döyüntüləri və ətrafların soyuq olması aiddir. Xəstənin simptomlarından asılı olaraq yuxarı MB qanaxmasının spesifik səbəbləri müəyyən edilə bilər.

• Peptik xora: Epiqastrik və ya qarının sağ yuxarı kvadratında ağrı
• Ezofaqal xora: Odinofaqiya (ağrılı udma), qastroezofaqal reflyuks, udmanın çətinləşməsi
• Mallory-Weiss zədələnməsi: Qusma, qusmaya çağırışlar və ya hematemezisdən öncə öskürək
• Varikoz venalardan qanaxma və ya portal hipertenziv qastropatiya: Sarılıq, zəiflik, halsızlıq, anoreksiya, abdominal gərginlik
• Bədxassəli şiş: Disfagiya, erkən toxluq, istənilmədən baş verən çəki itkisi, kaxeksiya.

Fiziki müayinə — Xəstələrin hemodinamik vəziyyətinin qiymətləndirməsində fiziki müayinə xüsusi rola malikdir. Hipovolemiyanın əlamətlərinə aşağıdakılar aiddir:

• Mülayim və orta dərəcəli hipovolemiya: fiziki gərginlik olmadıqda taxikardiya
• 15%-dək qan həcminin itkisi: ortostatik hipotenziya (xəstənin uzanıq vəziyyətdən ayağa durması zamanı sistolik qan təzyiqinin 20 mm c.s.-dan çox azalması və/və ya ürək döyüntülərinin dəqiqədə 20 vurğu artması)
• 40% qan həcminin itkisi: uzanıq vəziyyətdə hipotenziya.

Nəcisin rənginin təyin edilməsi qanaxmanın lokalizasiyasına yardım edə bilər, lakin bu etibarlı indkator hesab edilmir. Əgər qanaxmanın yuxarı MB-dən gəlməsinə şübhə varsa, nazoqastrik lavajın aparılması tövsiyə olunur. 
Abdominal ağrı və xüsusilə də güclü ağrı və qarının gərginliyi və qarını əli ilə basıb çəkdikdə artan ağrı daxili orqan perforasiyasının baş verməsinə işarə edə bilər. Əgər kəskin qarın əlamətləri müşahidə edilirsə, endoskopiyadan öncə perforasiyanın istisna edilməsi üçün əlavə müayinənin aparılması tələb olunur. 

Laborator testlərin nəticələri — Kəskin yuxarı MB qanaxması ilə daxil olan xəstələrdə QÜA (qanın ümumi analizi), elektrolitlər, qaraciyərin funksional paneli və koaquloqramma əldə olunmalıdır. Bununla yanaşı ahıl yaşlı, döş ağrısından şikayətlənən, habelə miokardın infarktı baxımından yüksək riskli xəstələrdə EKQ, ürək fermentlərinin təyini də aparılmalıdır. 
Kəskin yuxarı MB olan xəstələrdə hemoqlobinin ilkin səviyyəsi həmin xəstədə qanaxmadan əvvəlki səviyyəyə bərabər olur, çünki xəstə ilkin olaraq bütöv qan itirir. Təxminən 24 saatdan sonra hemoqlobinin səviyyəsi kəskin azalmağa başlayır ki, bu da qan itkisi nəticəsində ekstravaskulyar mayenin və həmçinin infuzion terapiya çərçivəsində köçürülən mayenin damarlara daxil olması səbəbindən baş verir. Nəzərə almaq lazımdır ki, xəstəyə xeyli miqdarda maye transfuziyası hemoqlobinin səviyyəsinin süni şəkildə aşağı düşməsinə səbəb olur. Qanaxmanın dərəcəsindən asılı olaraq hemoqlobinin səviyyəsi hər 2-8 saatdan bir təkrar yoxlanılır. Kəskin qanaxması olan xəstələrdə qırmızı qan hüceyrələri normositik olmalıdır. Mikrositik qırmızı qan hüceyrəəri və ya dəmir çatışmazlığı ilə müşahidə edilən anemiya daha çox xroniki qanaxmaya işarə edir. 
Nazik bağırsaqdan keçərək qan absorbsiya olunması (sovrulur), habelə kəskin yuxarı MB qanaxması olan xəstələrdə böyrəklərin perfuziyasının azalmış olduğu səbəbindən, bu xəstələrdə BUN-Cr (qanda sidik cövhərinin kreatininə) nisbəti və ya sidik cövhərinin kreatininə nisbəti yüksək olur (müvafiq olaraq, >20:1 və ya >100:1). Bu nisbət nə qədər çox olsa, qanaxmanın məhz yuxarı MB sistemindən olması ehtimalı bir o qədər də yüksək olur. 

Nazoqastrik lavaj — Yuxarı MB qanaxması olan xəstələrin hamısında nazoqastrik lavajın tələb olunub olunmamasına dair ziddiyyətlər mövcuddur. Buna səbəb isə kliniki tədqiqatlarda nazoqastrik zondun yerləşdirilməsinin kliniki nəticəyə təsir etməməsidir. Məsələn, 632 xəstənin iştirakı ilə aparılmış tədqiqatdan bəlli olmuşdur ki, NQZ-la lavajın aparılması xəstələr arasında ölüm halları, hospitalizasiya müddəti, cərrahi əməliyyat və ya qan transfuziyasının tələb olunması baxımından   NQZ lavajın aparılmadığı xəstələrlə müqayisədə elə bir fərqə səbəb olmamışdır. 
Əksər hallarda NQZ lavaj xəstələrdə davam edən qanaxmanın təyin edilməsi yardım edir və beləliklə həmin xəstələrdə erkən endoskopiyanın aparılmasına təsir edir. Bundan əlavə NQZ-la lavaj endoskopiyadan öncə aparıldıqda təzə qan, laxtalar və digər materialların təmizlənməsinə kömək edir.  
Eyni zamanda NQZ-la aspirasiya edilmiş qırmızı qan və ya kofe-tipli material yuxarı MB qanaxmasını təsdiq etmiş olur və qanaxmaya səbəb olan patologiyanın təkrar və ya davam edən qanaxma baxımından yüksək riskli olub olmamasını təxmin etməyə yardım edir. 
Lakin nəzərə almaq lazımdır ki, qanaxma dayandıqda və ya onun pilorusdan sonrakı seqmentdə baş verməsində, NQZ-la lavajın nəticəsi yalan mənfi ola bilər. Eyni zamanda qansız ödlü mayenin NQZ-la aspirasiyası pilorusun açıq olması və pilorusdan distal seqmentdə qanaxma mənbəyinin olmamasını təsdiq etmiş olur. 


MÜALİCƏYƏ ÜMUMİ YANAŞMA.

Triaj — Hemodinamikası qeyri-stabil olan bütün xəstələr (şok, ortostatik hipotenziya) və ya aktiv davam edən qanaxması olan xəstələr (hematemezis, NQZ-dan gələn qırmızı qan və ya hematoxeziya) mütləq reanimasiya şöbəsində qəbul olunmalıdır. Bu xəstələrdə aqressiv infuzion terapiya aparılmalı, onların qan təzyiqləri monitorinq edilməli, EKQ monitorinq olunmalı və nəbzin oksimetriyasının izlənilməsi təmin edilməlidir. 
Digər daha stabil xəstələr adi tibbi palataya qəbul edilə bilər. Bir çox mütəxəssis tövsiyə edir ki, MB qanaxması olan xəstələrin hamısında davamlı EKQ monitorinqi aparılsın. 

Ümumi yardım — Xəstələrə burun kanulyası ilə əlavə O2 verilməli və onlar NPO (tam ac) saxlanmlıdır. Bütün dərman preparatları venadaxili verilməlidir. Xəstələrin hamısında (kliniki vəziyyətin ağırlıq dərəcəsi və köçürülməsi tələb olunan maye həcmi və sürətindən asılı olaraq) ya iri ölçülü 2 periferik venoz kateteri, ya da mərkəzi venoz kateteri qoyulmalıdır. Hemodinamikası qeyri-stabil olan və/və ya şokda olan, habelə ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə ağ ciyər kateterinin (Swan-Ganz kateteri) qoyulması ciddi şəkildə nəzərdən keçirilməlidir. 
Davam edən hematemesiz və ya respirator çatışmazlığı olan və ya huşu zəifləmiş xəstələrin planlı şəkildə intubasiyası həm aspirasiyanın qarşısını ala bilər, həm də endoskopiyanın aparılmasını asanlaşdıra bilər. 

İnfuzion terapiya — Ağırlaşmaların qarşısını almaq məqsədilə endoskopik müayinədən öncə bütün xəstələrdə adekvat infuzion terapiyanın aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Aktiv davam edən qanaxması olan xəstələr vena daxili maye almalıdır (məs., 30 dəqiqə ərzində 500 ml fizioloji 0.9%-li NaCl məhlulu). Paralel olaraq onların qan qrupu və rezus faktorunun təyini təcili aparılmalıdır. Maye həcmi ilə artıq yüklənmə riski olan xəstələrdə ağ ciyər arteriyasının kateterizasiyası aparılmaqla intensiv monitorinq təmin edilməlidir. Əgər ilkin verilən maye həcmindən sonra qan təzyiqi bərpa edilmirsə, infuziya edilən mayenin sürəti və həcmi artırıla bilər. 

Qan transfuziyası — Qanın köçürülməsinə dair qərar individual şəkildə qəbul edilməlidir. Yüksək riskli xəstələrdə (məs., ahıllar, ağır yanaşı xəstəlikləri olan şəxslər, koronar arteriyaların xəstəliyi, işemik ürək xəstəliyi və ya qaraciyər sirrozu olan xəstələr) hemoqlobinin səviyyəsini ən azı 10 q\dL səviyyəsində saxlamaq məqsədilə paketləşdirilmiş qırmızı qan hüceyrələrinin (pQQH və ya pRBC) köçürülməsi təmin edilməlidir. Aşağı riskli xəstələr isə (məs., gənc yaşlı xəstələr, yanaşı xəstəlikləri olmayanlar) daha aşağı hemoqlobinə dözə bilər və onlarda hemoqlobin 7 q/dL aşağı düşmədikdə qan köçürülməsinə ehtiyac olmur. Eyni zamanda qeyd edilməlidir ki, aktiv davam edən qanaxması və hipovolemiyası olan xəstələrdə hemoqlobinin normal olmasına baxmayaraq, qanın köçürülməsi tələb oluna bilər. 
Aktiv qanaxması və yanaşı koaqulopatiyası olan  (PT/İNR>1.5) və ya trombositlərinin sayı aşağı olan (<50.000/mikroL) xəstələrə, müvafiq olaraq, təzə dondurulmuş plazma (FFP) və trombositlərin köçürülməsi tələb olunur.  Əlavə olaraq, paketləşdirilmiş qırmızı qan hüceyrələrində koaqulyasiya faktorları olmadığından, xəstələrə köçürülən hər 4 vahid pQQH-dan sonra 1 vahid FFP (təzə dondurulmuş plazmanın) köçürülməsi tələb olunur. 
Anti-trombositar preparatlar (klopidrogel, aspirin, tiklopidin) qəbul edən və həyata təhlükə törədən qanaxması olan xəstələrdə trombositlərin köçürülməsi də nəzərdən keçirilməlidir. Əgər xəstə kəskin koronar sindrom və ya <1 ildən az əvvəl vaskulyar stentin qoyulması əməliyyatı keçirdiyinə görə anti-trombositar dərmanlar qəbul edirsə, həmin dərmanların dayandırılmasından öncə və ya trombistar kütlənin köçürülməsində əvvəl, dərhal kardioloji konsultasiyanın əldə olunması tövsiyə edilir.  
Bütün hallarda xəstələrin tələb olunduğundan artıq maye ilə yüklənməsindən yayınmaq lazımdır. Xüsusilə də, ezofaqusun varikoz venalarından qanaxması olan xəstələrə tələb olunduğundan çox qan transfuziyası qanaxmanın daha da pisləşməsinə səbəb ola bilər. Bu qrup xəstələrdə hemoqlobinin səviyyəsinin 10 q/dL səviyyəsində saxlamaq tövsiyə olunur.

DƏRMAN PREPARATLARI.

Mədə turşusunun supressiyası — Kəskin yuxarı MB qanaxması ilə xəstəxanaya qəbul edilmiş xəstələr adətən proton nasosunun inhibitorları ilə müalicə olunur. Aktiv MB qanaxması olan xəstələrin vena daxili PPİ-la (pantoprozol, lansoprazol, esomeprazol, omeprazol) müalicəsi empirik olaraq başlanmalıdır. PPİ-ın venadaxili verilməsi xəstənin ilkin müayinəsi zamanı başlanmalı və qanaxmanın təsdiq olunmasınadək davam etdirilməlidir. Qanaxmanın mənbəyi təyin olunduqda və müalicə edildikdə, davamlı PPİ terapiyasına olan ehtiyac yenidən baxıla bilər. Tədqiqatlar göstərmişdir ki, proton nasosunun inhibitorları ilə terapiya xəstələrdə təkrar qanaxmanın qarşısını alır, xəstələrin hospitalizasiya müddətini azaldır və qan transfuziyasına olan ehtiyacı xeyli azaldır. Tədqiqatlardan həm də bəlli olub ki, H2-blokatorlar əksinə qanaxmanın azalmasına təsir etmir və təkrar qanaxmanın qarşısını ala bilmir. Bir çox hallarda PPİ-la terapiya qanaxmanın dayanmasına səbəb olur və endoskopiyaya olan ehtiyacı aradan qaldırır. 
PPİ-la terapiya başlandıqda tövsiyə aşağıdakı kimidir:

• İlkin olaraq 80 mq İV bolus verilir və sonra
• 8 mq/saatda preparatın infuziyası davam edir.

Bu dozalanma həm pantoprazol, həm də omeprazol və esomeprazol üçün eynidir. PPİ-in infuziyası adətən 72 saat davam edir. Əgər təkrar qanaxma baş vermirsə, İV PPİ dayandırılır və xəstəyə oral 40 mq/günə dozada pantoprazol və ya 20 mq/günə omeprazol başlanır. 
Əgər İV PPİ əlçatan deyilsə, xəstələrə alternativ olaraq gündə 2 dəfə oral pantoprazol və ya omeprazol da verilə bilər.  

Prokinetiklər — Həm eritromisin, həm də metoklopramidin rolu və effektivliyi yuxarı MB qanaxmalarında tədqiq edilmişdir. Prokinetiklərin istifadəsində məqsəd endoskopiyadan öncə mədənin qandan, qan laxtalarından və digər materialdan təmizlənməsini təmin etməkdir ki, mədənin vizualizasiyası daha yaxşı olsun. 
Daha ağır dərəcəli qanaxması olan və mədəsində iri həcmdə qan olması ehtimal edilən xəstələrə eritromisinin verilməsi tövsiyə edilir. Bu zaman eritromisin 3 mq/kq dozada 20-30 dəqiqə ərzində və endoskopiyadan 30-90 dəqiqə əvvəl İV vurulur. 
Eritromitsinin motilin reseptorlarında aqonist təsiri nəticəsind mədənin boşaldılması yaxşılaşır. Kliniki tədqiqatlar göstərmişdir ki, endoskopiyadan 20-120 dəqiqə öncə İV eritormitsinin verilməsi mədənin vizualizasiyasını xeyli artırmış olur, endoskopiya müddətini qısaldır və təkrar dəqiqləşdirici endoskopiyaya ehtiyacı xeyli azaltmış olur. 

Somatostatin və onun analoqları — Somatostatin və ya onun analoqu olan oktreotid varikoz venalardan qanaxmanın müalicəsində istifadə edilir və həm də varikoz olmayan mənbələrdən də qanaxma riskini azalda bilər. Varikoz venalardan qanaxmaya şübhə olduqdan oktreotid 20-50 mkq dozada İV bolus kimi verilir və sonra 250-50 mkq/saat sürətilə davamlı infuziya edilir. 
Qeyri-varikoz kəskin mədə-bağırsaq qanaxmalarında oktreotidin istifadəsi tövsiyə edilmir. Lakin, bəzi hallarda oktreotid digər terapevtik metodlara əlavə kimi tətbiq edilə bilər. Ümumiyyətlə, oktreotid daha çox endoskopiya əlçatan olmayan hallarda və ya əsas müalicə metodundan qabaq xəstələrin stabilləşdirilməsi üçün istifadə edilir. 

Sirrozu olan xəstələr üçün antibiotiklər — Mədə-bağırsaq qanaxması ilə hospitalizasiya olunmuş sirrozlu xəstələrin təxminən 20%-də bakteriyal infeksiyalar mövcud olur. Digər 50% xəstə isə hospitalizasiya müddəti ərzində bakteriyal infeksiyaya məruz qalır. Bu qrup xəstələrdə mortalite və ya ölüm halları artmış olur. Çoxsaylı tədqiqatlar sübut etmişdir ki, MB qanaxması ilə hospitalizasiya olunmuş sirrozlu xəstələrdə antibiotik terapiyasının başlanması həm infeksion ağırlaşmaların azalması, həm də mortalitenin azalmasına səbəb olur. Ezofaqal varikoz venalardan qanaxması olan xəstələrdə isə antibiotiklər həm də təkrar qanaxma riskini də azalda bilər. Bu tədqiqatlardan belə qənaətə gəlinib ki, sirrozu olan və kəskin yuxarı MB qanaxması ilə (varikoz venalardan və ya digər səbəblərdən) hospitalizasiya olunan xəstələrə endoskopiyadan əvvəl (endoskopiyadan sonra da mümkündür) profilaktik antibiotiklərin verilməsi tövsiyə edilir. 

Traneksamik turşusu — Traneksamik turşusu antifibrionolitik preparatdır və yuxarı MB qanaxması olan xəstələrdə çox geniş öyrənilmişdir. Bir çox araşdırmaların metanalizi göstərmişdir ki,  MB qanaxması olan xəstələrdə traksenamik turşusunun tətbiqi mortaliteni azaltmış, lakin qanaxma həcmi və müddəti, cərrahi müdaxiləyə ehtiyac və ya qan transfuziyasına olan tələbatı azaltmamışdır. Lakin, xora aleyhinə dərmanlar və/və ya endoskopik terapiyanın tətbiqi ilə yanaşı traksenamik turşunun istifadəsi birgə təhlil edildikdə, məlum olmuşdur ki, traksenamik turşunun heç bir əlavə faydası yoxdur. Müasir dövrdə traksenamik turşusu yuxarı MB qanaxmasında istifadə edilmir. Hazırda yuxarı MB qanaxmasının müalicəsində proton nasosun inhibitorları və endoskopik terapiya standart yanaşma hesab edilir. 

Məsləhətləşmələr — Ağır və ya əhəmiyyətli dərəcədə yuxarı MB qanaxması olan xəstələr hospitalizasiya olunduqda, qastroenteroloqun məsləhəti tövsiyə edilir. Endoskopiyadan əvvəl cərrahın və ya intervension radioloqun məsləhətinin əldə olunmasının vacibliyi daha çox qanaxmanın davam etməsi, daxili orqan perforasiyası riskinin olub olmamasından asılıdır. 
Endoskopik terapiyanın uğurlu olmasına şübhə olduqda və ya endoskopiyadan ağırlaşmaların ehtimalı yüksək olduqda və ya xəstədə aorto-enteral fistulanın olması düşünüldükdə, cərrahın məsləhətinin əldə olunması  tövsiyə edilir. Ağır dərəcəli yuxarı MB qanaxması olan xəstələrdə cərrahın məsləhətinin əldə olunması mütləqdir. 


DİAQNOSTİK MÜAYİNƏ

Yuxarı MB endoskopiyası — Kəskin yuxarı MB qanaxmasında yuxarı endoskopiya ən yaxşı diaqnostik müayinə metodudur. Yuxarı MB sistemində qanaxma mənbələrinin təyin edilməsində endoskopiya yüksək həssaslığa və spesifikliyə malikdir. Bununla yanaşı, qanaxma mənbəyi müəyyən olunduqda, terapevtik endoskopiya vasitəsilə qanaxma dayandırıla bilər (hemostaz) və əksər xəstələrdə təkrar qanaxmanın profilaktikasına nail olmaq olar. Kəskin yuxarı MB qanaxması olan xəstələrdə erkən endoskopiya (24 saat ərzində) tövsiyə edilir. 
Peptik xorası olan xəstələrdə endoskopik tapıntılar Forrest təsnifatına əsasən təsvir edilir. Bu tapıntılar aşağıdakılardan ibarət ola bilər: şappıltılı qanaxma (İa sinfi), sızma qanaxma (İb sinfi), qanamayan lakin görünən damar (İİa sinfi), yapışmış qan laxtası (İİb sinfi), yastı piqmentasiya olunmuş ləkə (İİc sinfi) və təmiz xora əsası (İİİ sinif). Patoloji ocağın endoskopik görüntüsü endoskopik terapiya ilə müalicəsi mümkün olacaq ocaqları təyin etməyə imkan verir. 
Mədənin içindəkiləri, o cümlədən, qalmış qanı təmizləmək üçün endoskopiyadan əvvəl mədənin fizioloji məhlulla iriqasiyası aparıla bilər. Lakin, iriqasiyaya baxmayaraq mədədə olan qan səbəbindən mədənin vizualizasiyası çətin ola bilər və diaqnozun qoyulması və/və ya terapevtik manevrlərin aparılmasına maneə yarada bilər. Qanaxması spontan dayanmış xəstələrdə ikinci dəfə aparılmış endoskopiya təsdiqlənməsi üçün tələb oluna bilər.

Endoskopiyanın riskləri — Yuxarı endoskopiyanın risklərinə aşağıdakılar daxildir: aspirasiya, sedasiyanın yan təsiri, perforasiya və terapevtik müdaxilə zamanı artan qanaxma. Endoskopiyanın aparılmasında öncə xəstələr hemodinamik cəhətdən stabilləşdirilməlidir. Xəstələrin hemodinamik cəhətdən stabil olması tələb olunmasına baxmayaraq, araşdırmalara görə təhlükəsiz endoskopiya üçün xəstələrin hematokritlərinin normal olması tələb olunmur. Mülayim və orta dərəcəli antikoaqulyasiya olunmuş xəstələrdə də endoskopik müayinə nisbətən təhlükəsiz hesab edilir. Araşdırmalara görə, endoskopiya nəticəsində mortalite və ürək-damar ağırlaşmaları baxımından hematokriti <30-dan aşağı və yuxarı olan xəstələrdə heç bir fərqlər müəyyən edilməmişdir. Eyni zamanda, İNR normal olan xəstələrlə müqayisədə yüksək İNR olan (tədqiqatda İNR 1.3-2.7 arası olub) xəstələrdə endoskopiya təkrar qanaxma, cərrahi müdaxilənin və qan tranfuziyasının tələb olunması, mortalite və ya hospitalizasiya müddəti baxımından heç bir əhəmiyyətli fərqlər müəyyən edilməmişdir. Beləliklə, həmin tədqiqatın nəticələri yalnız mülayim və orta dərəcədə antikoaqulyasiya olunmuş və/və ya İNR-ı 1.3-2.7 arası olan xəstələrə şamil oluna bilər. 
Digər araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, yaxınlarda miokardın infarktı keçirmiş xəstələrdə endoskopiya daha çox ağırlaşmalarla müşahidə olunmuşdur. Bu ağırlaşmalar sırasında respirator çatışmazlı, ölümlə nəticələnən mədəciklərin aritmiyası və mülayim hipotenziya müşahidə olunub. 

Digər diaqnostik testlər — Kəskin yuxarı MB qanaxmasında istifadə edilən digər testlərə angioqrafiya və nişanlanmış qırmızı qan hüceyrələri ilə skanerləmə aiddir ki, bu testlər aktiv qanaxmanı müəyyənləşdirə bilər. Kəskin yuxarı MB qanaxması bariumla yuxarı MB rentgenoskopiyasına əks göstəriş hesab edilir. Buna səbəb isə bariumla aparılan rentgenoskopiyadan sonra endoskopiya, angioqrafiya və ya cərrahi müdaxilə xeyli problematik və çətinləşmiş olur.  
Hematoxeziyası olan və yuxarı MB endoskopiyası neqativ nəticələr vermiş xəstələrdə kolonoskopiyanın aparılması labüddür. Həmçinin melenası olan və yuxarı endoskopiyası neqativ nəticə vermiş xəstələrdə də kolonoskopiya çox zaman aparılır ki, sağ tərəfli yoğun bağırsaq qanaxması istisna edilsin. Qeyd etmək lazımdır ki, sağ tərəfli yoğun bağırsaq qanaxması melena ilə müşahidə oluna bilər.

RİSKİN TƏYİNİ — Kəskin yuxarı MB qanaxması ilə daxil olan xəstələrdə riskin dərəcəsinin təyini üçün endoskopik, kliniki və laborator xüsusiyyətlər çox faydalı ola bilər. Təkrar qanaxma ilə əlaqəli olan faktorlara aşağıdakılar aiddir:

• Hemodinamikanın qeyri-stabilliyi (sistolik AQT-nin <100 mm c.s.-dan az olması, ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə >100-dan çox olması)
• Hemoqlobinin 10 q/L-dən az olması
• Endoskopiya zamanı aktiv qanaxmanın müşahidə edilməsi
• Böyük xora (müxtəlif instrumental diaqnostik müayinələrdə ölçüsü 1-3 sm-dən böyük xora)
• Xoranın lokalizasiyası (posterior duodenal və ya mədənin kiçik əyrliyinin yuxarı hissəsində)

Riskin qiymətləndirilməsi — Hazırda riskin qiymətləndirilməsi üçün iki şkala - Rokal və Blatçford şkalaları geniş istifadə edilir. 
Rokall şkalası xəstənin yaşı, şok vəziyyətinin mövcudluğu, yanaşı xəstəliklər, diaqnoz və endoskopiyada vizualizasiya edilən qanaxmanın patoloji görüntülərinə əsaslanır.  
Blatçford şkalası isə Rokal şkalası ilə müqayisədə endoskopiyanın məlumatını nəzərə almır və beləliklə bu şkala xəstənin ilkin müayinəsində tətbiq edilə bilər. Şkala üzrə riskin dərəcəsi qanda sidik cövhəri, hemoqlobin, sistolik AQT və həmçinin melena, bayılma, qaraciyər xəstəliyi, nəbz və/və ya ürək çatışmazlığının mövcudluğuna əsaslanır. Şkala üzrə ballar 0-dan 23-dək təyin edilir və bal nə qədər yüksək olsa, endoskopiyanın aparılmasının vacibliyi bir o qədər də artmış olur. 

Digər bir araşdırmaya əsasən kəskin yuxarı MB qanaxması ilə daxil olmuş xəstələr arasında mortraliteyə təsir edən 5 faktor müəyyən edilmişdir. Bu faktorlar aşağıdakı kimidir:

• Albuminin 3.0 q/dL-dən az olması
• INR>1.5
• Huşun dəyişməsi (Qlazqo Koma Şkalası üzrə balın <14-dən az olması, dizoriyentasiya, yuxululuq, stupor və ya koma)
• Sistolik AQT-nin 90 mm c.s.-dan az olması
• Xəstənin yaşının 65-dən yuxarı olması.

Bir çox hallarda riskin qiymətləndirilməsi xəstələrin hospitalizasiya olunması və ya evə yazılması ilə əlaqədar istifadə edilir. Belə ki, aşağı riskli xəstələrin evə yazılması daha çox iki faktordan asılıdır - aşağı riskli patoloji ocağın endoskopik müayinədə müəyyən edilməsi və xəstənin təkrar müayinəyə gələcəyinə inam. Yüksək riskli patoloji ocaqlara təkrar qanaxma riski yüksək olan patologiyalar daxildir - Delafo ocağı, mədənin kiçik əyriliyinin yuxarı hissəsində yerləşən peptik xora, posterior duodenal xora, aktiv davam edən qanaxma, varikoz venalardan qanaxma.    

Xəstələrin evə yazılması və QSİƏP-lar və Aspirin
QSİƏP-lardan istifadə edən və xora səbəbindən yuxarı MB qanaxması olan xəstələrdə, QSİƏP-ların PPİ (proton nasosun inhibitorları) ilə birgə istifadəsi və ya tək COX2 inhibitorundan istifadə kliniki cəhətdən təkrar qanaxma ilə nəticələnə bilər. 
Buna görə də, əvvəllər xora səbəbindən MB qanaxması olan xəstələrdə PPİ ilə COX2 inhibitorunun birgə istifadəsi tövsiyə edilir və bu kombinasiya təkrar qanaxma riskini azalda bilər. 
Aşağı dozada Aspirin qəbul edən və kəskin MB sistemində olan xora səbəbindən qanaxması olan xəstələrdə, ürək-damar sistemi tərəfindən ağırlaşmaların riski yüksək olan kimi Aspirinin qəbulu dərhal yenidən başlanmalıdır. Xüsusilə vurğulamaq lazımdır ki, ürək-damar sistemi xəstəliklərinin profilaktikası məqsədilə qəbul edilən klopidroqel təkrar qanaxma riskini xeyli artırmış olur. Klopidroqel təkrar qanaxma riskini Aspirin və PPİ-ın birgə kombinasiyası ilə müqayisədə daha çox artırmış olur. 


ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Kəskin yuxarı mədə-bağırsaq (MB) qanaxması olan xəstələr adətən hematemezis (yəni qanla və ya kofe rəngli materialla qusma) və/və ya melena (qara rəngli nəcis) ilə həkimə müraciət edir. Yuxarı MB qanaxması ilə müraciət etmiş xəstələrin ilkin müayinəsi onların hemodinamik stabilliyinin təyin edilməsinə və tələb olunduqda reanimasion tədbirlərin və infuzion terapiyanın aparılmasından ibarət olmalıdır. Bundan sonra diaqnostik müayinə (adətən endoskopiya) aparılır və mümkün olduqda qanaxmaya səbəb olan spesifik xəstəliyin müalicəsi başlanır.
• Xəstələrdən əvvəl baş verən yuxarı MB qanaxmaları barədə məlumat əldə etmək lazımdır. Belə ki, MB qanaxması ilə daxil olan xəstələrin əksəriyyətində (60%-də) əvvəllərdə oxşar epizodlar olub və bu eyni lokalizasiyadan qanaxmanın baş verməsinə işarə edə bilər. Eyni zamanda xüsusi əhəmiyyət kəsb edən yanaşı xəstəliklərə dair də məlumat əldə edilməlidir, çünki bir çox hallar yuxarı MB qanaxması olan xəstələrin müalicəsi prosesinə təsir etmiş ola bilər.
• Xəstələrin müayinəsinin bir hissəsi kimi şikayət etdikləri və ya onları narahat edən simptomlar barəsində məlumat əldə edilməlidir. Qanaxmanın ağır dərəcəli olmasına işarə edən əlamətlərinə ortostatik baş gicəllənmə, keyləşmə, stenokardiya, ağır dərəcəli ürək döyüntüləri və ətrafların soyuq olması aiddir. Xəstənin simptomlarından asılı olaraq yuxarı MB qanaxmasının spesifik səbəbləri müəyyən edilə bilər.
• Abdominal ağrı və xüsusilə də güclü ağrı və qarının gərginliyi və qarını əli ilə basıb çəkdikdə artan ağrı daxili orqan perforasiyasının baş verməsinə işarə edə bilər. Əgər kəskin qarın əlamətləri müşahidə edilirsə, endoskopiyadan öncə perforasiyanın istisna edilməsi üçün əlavə müayinənin aparılması tələb olunur.
• Kəskin yuxarı MB qanaxması ilə daxil olan xəstələrdə QÜA (qanın ümumi analizi), elektrolitlər, qaraciyərin funksional paneli və koaquloqramma əldə olunmalıdır. Bununla yanaşı ahıl yaşlı, döş ağrısından şikayətlənən, habelə miokardın infarktı baxımından yüksək riskli xəstələrdə EKQ, ürək fermentlərinin təyini də aparılmalıdır.
• Qanaxmanın dərəcəsindən asılı olaraq hemoqlobinin səviyyəsi hər 2-8 saatdan bir təkrar yoxlanılır. Kəskin qanaxması olan xəstələrdə qırmızı qan hüceyrələri normositik olmalıdır. Mikrositik qırmızı qan hüceyrəəri və ya dəmir çatışmazlığı ilə müşahidə edilən anemiya daha çox xroniki qanaxmaya işarə edir.
• Əksər hallarda NQZ lavaj xəstələrdə davam edən qanaxmanın təyin edilməsi yardım edir və beləliklə həmin xəstələrdə erkən endoskopiyanın aparılmasına təsir edir. Bundan əlavə NQZ-la lavaj endoskopiyadan öncə aparıldıqda təzə qan, laxtalar və digər materialların təmizlənməsinə kömək edir.
• Eyni zamanda NQZ-la aspirasiya edilmiş qırmızı qan və ya kofe-tipli material yuxarı MB qanaxmasını təsdiq etmiş olur və qanaxmaya səbəb olan patologiyanın təkrar və ya davam edən qanaxma baxımından yüksək riskli olub olmamasını təxmin etməyə yardım edir.
• Hospitalizasiya olunmuş xəstələrdə aşağıdakı yardımçı tədbirlər dərhal başlanmalıdır:
  • Burun kanulyası ilə əlavə O2 verilməsi
  • NPO və ya tam ac saxlanma
  • İki iri kaliberli periferik venoz kateter və ya mərkəzi venoz kateterin qoyulması
  • Hemodinamikası qeyri-stabil olan və ya infuzion terapiya zamanı daha dəqiq monitorinq tələb edən xəstələrdə ağ ciyər arteriyasına kateterin qoyulması.
• Kəskin yuxarı MB qanaxması ilə xəstəxanaya qəbul edilmiş xəstələr adətən proton nasosunun inhibitorları ilə müalicə olunur. Aktiv MB qanaxması olan xəstələrin vena daxili PPİ-la (pantoprozol, lansoprazol, esomeprazol, omeprazol) müalicəsi empirik olaraq başlanmalıdır.
• Tövsiyə olunur ki, mədələrində iri həcmdə qan olması ehtimal edilən xəstələrdə endoskopiyadan öncə eritromitsin verilsin. Eritromitsinin dozası 3 mq/kq İV olaraq 20-30 dəqiqə ərzində və endoskopiyadan 30-90 dəqiqə öncə verilməlidir.
• Qaraciyər sirrozu olan və yuxarı MB qanaxması ilə daxil olmuş xəstələrə endoskopiyadan öncə antibiotiklərin verilməsi tövsiyə edilir.
• Ürək-damar xəstəliklərinin profilaktikası məqsədilə Aspirin qəbul edən xəstələrdə Aspirinlə yanaşı PPİ-ın verilməsi tövsiyə edilir.