SEPSİSİ OLAN XƏSTƏLƏRDƏ İLKİN ETAPDA MÜALİCƏSİNƏ DAİR KLİNİKİ PROTOKOL

 

Addım 1. İnfeksiyanın mövcudluğuna ehtimal varmı?

Addım 2. Xəstədə aşağıda qeyd olunan əlamətlərdən 2 və daha çoxu müşahidə edilirmi?

• Hərarət >38C və ya <36C
• Ürək döyüntülərinin dəqiqədə sayı >90 vurğu
• Tənəffüs tezliyi dəqiqədə >20, PaCO2 <2, və ya tənəffüs çatışmazlığına görə intubasiya olunmuş
• Leykositlərin sayı >12,000/mm3, <4000/mm3 və ya bandemiyanın (yetişməmiş leykosit formalarının) >10% olması (yəni sola meyillilik)

Addım 3. Əgər yuxarıdakı hər iki addıma cavab müsbətdirsə, dərhal aşağıda verilmiş protokol üzrə tədbirlərin görülməsinə start verilməlidir.

 

İlkin intensiv reanimasiya dövrü (İlk saat):

 

• Qanda laktatın səviyyəsini STAT (yəni təxirəsalınmaz) əldə etmək (veniz və ya arteriyal qandan)
• QÜA və leykoformula
• İki müxtəlif venoz sahədən və ya eyni venadan lakin 1 saatdan bir venoz qanın əkmə üçün əldə edilməsi (əgər mərkəzi venoz kateter varsa, qan həm mərkəzi venoz kateterdən, həm də bir periferik venadan əldə olunmalıdır)
• Xəstənin hospitala gəlməsindən 3 saat ərzində və ya artıq hospitalda olan xəstədə 1 saat ərzində antibiotik terapiya başlanmalıdır
• Dərhal maye infuziyası 20 ml/kq həcmdə başlanmalıdır:
  • normal fizioloji 0.9% NaCl məhlulu ilə
  • Laktat rinqer məhlulu ilə.
• Əgər təkrar əldə edilmiş laktatın səviyyəsi >4 mmol/L və ya xəstə hipotenzivdirsə (Orta Arteriyal Təzyiq <65 mm c.s.), bu zaman dərhal Sepsis Kodu elan edilməli və
• Xəstə dərhal İntensiv Terapiya şöbəsinə qəbul olunmalıdır və ya
• Əgər xəstə hospitalda olarkən sepsisə tutulubsa, bu zaman intensiv reanimasiya şöbəsinə köçürülməlidir.

 

Davamlı hipotenziya (Orta Arteriyal Təzyiq <65 mm c.s.) və ya laktatın səviyyəsi >4 mmol/L olduqda, ilkin maye infuziyası bolus şəklində verilir (ilk 6 saat):

1. Maye İnfuziyası

 

• Əgər laktatın səviyyəsi >4 mmol/L və ya xəstə hipotenzivdirsə (Orta Arteriyal Təzyiq <65 mm c.s.), bu zaman əlavə 500 mL maye bolus olaraq verilməlidir.
• Əgər mərkəzi venoz kateter yerləşdirilibsə, mərkəzi venoz təzyiqin aşağıdakı parametrlərə uyğun tənzimlənməsi tövsiyə edilir
  • mexaniki ventilyasiya olunan xəstələrdə MVT >12 mm c.s.,
  • mexaniki ventilyasiya olunmayan xəstələrdə MVT isə >8 mm c.s..
• Hər 30 dəqiqədən bir əlavə maye bolusunun verilməsinin tələb olunduğunu müəyyən etmək üçün xəstənin qiymətləndirilməsi tələb olunur.
• Qeyd: Əəgər xəstədə damardaxili maye həcminin artıq olması və ya yüklənməsi əlamətləri müşahidə edilərsə (yəni Yuqulyar venoz təzyiqin artması, ağ ciyərin auskultasiyasında xırıltılar və ya SpO2-nin 5%-dan çox aşağı düşməsi), bu zaman maye infuziyası dayandırılmalı və xəstənin təkrar müayinəsi aparılmalıdır və həkimə dərhal məlumat verilməlidir.

 

2. Mərkəzi venoz çıxışın əldə edilməsi:

 

• Mərkəzi oksimetrik venoz kateterin qoyulması ilə Mərkəzi venoz qanda Oksigenin saturasiyasının təyin edilməsi
VƏ YA
• Mərkəzi venoz kateterin qoyulması ilə Mərkəzi venoz təzyiqin təyin edilməsi
• Qarışıq venoz qanda oksigen saturasiyasının təyini
• Əgər SmvO2 <70% və MVT <8–12 mm c.s., bu zaman #1 qayıt və maye bolusunu təkrar elə. Burada SmvO2 - mərkəzi venoz qanda oksigenin saturasiyası, MVT isə mərkəzi venoz təzyiqdir.
• Laktat və qarışıq venoz qanda oksigenin səviyyəsi ən azı 2 saatdan bir və hər bir müdaxilədən sonra təkrar əldə olunmalıdır. 

 

3. Vazopressorların verilməsi
.

Əgər hipotenziya təkrar maye infuziyası nəticəsində korreksiya olunmursa, bu zaman aşağıdakı vazopressorlara başlamaq tövsiyə edilir (hədəf - Sistolik AQT-nin >90 mm c.s. və Orta Arteriyal Təzyiqin >65 mm c.s.-dan yuxarı saxlamaqdır):

• Norepinefrin – infuziya 5 mkq/dəqiqədə başlanmalı və hər 5 dəqiqədən bir bu doza iki dəfə artırılmaqla yuxarıda verilmiş hədəf Sistolik AQT və ya Orta Arteriyal Təzyiqə görə titrasiya olunmalıdır.
QEYD: əgər norepinefrinin dozası 30 mkq/dəq keçirsə, dərhal həkimi məlumatlandırmaq gərəkdir.
• Dofamin – infuziya 2 mkq/kq/dəqiqədə dozasında başlanmalı və hər 5 dəqiqədən bir göstərilmiş hədəflərə nail olmaq üçün 2.5 mkq/kq/dəqiqədə əlavə olunmaqla artırıla bilər.
QEYD: əgər dofaminin dozası 20 mkq/kq/dəq keçirsə, və ya taxikardiya daha da pisləşirsə və ya mədəciklərin ektopiyası müşahidə edilirsə, dərhal həkimi məlumatlandırmaq gərəkdir.
• Vazopressin – infuziya 0.04 vahid/dəqiqədə dozasında başlanır. Vazopressin, ümumiyyətlə, tələb olunduqda artıq xəstəyə verilən norepinefrin və ya dofaminə əlavə olaraq ikinci vazopressor kimi başlanır. Vazopressinin dozası stabil 0.04 vahid/dəqiqədə qalmalı və titrasiya edilmir.

 

4. Əlavə tədbirlər:

Aşağıdakı hallarda həkimə təcili məlumatın verilməsi tələb olunur:

• SmvO2 <70% və MVT >8–12 mm c.s. və Hct >30% olduqda.
• Lazım olduqda Dobutamin 5 mkq/kq/dəqiqədə dozada başlanıla bilər. Əgər SmvO2 <70% qalırsa, bu doza hər 15 dəqiqədən bir 2.5 mkq/kq/dəqiqə artırıla bilər. Maksimum doza 20 mkq/kq/dəqiqədir. Orta Arteriyal Təzyiq (OAT) <65 mm c.s. və ya ürək döyüntüsü >120 vurğu dəqiqədə olduqda, dobutaminin dozası azaldıla bilər.
• SmvO2 <70% və Hct <30% olduqda, 1 vahid Qırmızı Qan hüceyrələrinin transfuziyası nəzərdən keçirilə bilər. Paralel olaraq xəstədə qan itkisinin səbəbləri müayinə edilməlidir.
• Arteriyal kateterin qoyulması nəzərdən keçirilməlidir (arteriyal təzyiqin daha dəqiq ölçülməsi üçün).

 

İLKİN ANTİBİOTİKOTERAPİYANIN BAŞLANMASI.

İlkin empirik antimikrob terapiyasına start verilməlidir. Antimikrob terapiyası ehtimal edilən infeksiyanın birincili mənbəsinə əsasən başlanmalıdır. 

Prinsiplər:

• Aşağıdakı tövsiyələr intensiv reanimasiyada olan ağır xəstələrin müalicəsi üçün nəzərdə tutulub.
• Xəstənin əvvəlki infeksiyaları nəzərdən keçirilməli və rezistent mikroblara mümkün kolonizasiyası nəzərə alınmalıdır.
• Antibiotiklərə rezistentlik nəzərə alınmaqla, geniş spektrli antibiotiklərin başlanması tələb olunur.
• Əldə olunmuş toxuma nümunələrinin əkilməsindən və ya qram yaxmadan infeksiyanın törədiciləri və antibiotiklərə həssaslığı məluma olan kimi, antibiotiklərin dəyişdirilməsi və ya geniş spektrli antibiotiklərdən məhz hədəfli dar spektrli antibiotiklərə keçid təmin edilməlidir.
• Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə (CrCl <50 mL/dəq və ya Kreatinin qanda səviyyəsinin >1.2 olması hallarında) antibiotiklərin dozasında müvafiq korreksiyalar aparılmalıdır.
• Antibiotiklərin verilməsində xəstələrin allergiyası nəzərə alınmalıdır.

 

1.  Naməlum infeksiya mənbəyi ilə Sepsis (MRSA, Rezistent Qram neqativ basillər)

• Vancomycinin ilkin bolus dozası  
  • 2 qm IV (əgər bədən çəkisi >70kq-dursa) və ya
  • 1.5 qm IV (əgər bədən çəkisi <70kq-dursa)
• Vancomycin gündəlik dozası 15 mq/kq IV kimi hesablanır və hər 12 saatdan bir verilir.
  • ÜSTƏGƏL
• Imipenem 500 mq IV hər 6 saatdan bir.
• Əgər xəstədə yüksək rezistentli qram-neqativ mikroblarla kolonizasiyaya şübhə varsa (məs., Acinetobacter, Pseudomonas, ESBL), bu halda aşağıdakılar əlavə olaraq verilə bilər:
  • Amikacin 7.5 mq/kq dozada IV hər 12 saatdan bir
    • VƏ YA
  • Ciprofloxacin 400 mq IV hər 12 saatdan bir (əgər böyrək çatışmazlığı mövcuddursa). 

 

2.  Pnevmoniya

A.  Xəstəxanakənar (icmada qazanılmış), aspirasiya riski olmayan xəstələrdə antibiotik terapiyası (MRSA, S. pneumonia, Legionella)

• Vancomycinin ilkin bolus dozası  
  • 2 qm IV (əgər bədən çəkisi >70kq-dursa) və ya
  • 1.5 qm IV (əgər bədən çəkisi <70kq-dursa)
• Vancomycin gündəlik dozası 15 mq/kq IV kimi hesablanır və hər 12 saatdan bir verilir.
  • VƏ YA
• Linezolid 600 mq IV hər 12 saatdan bir
  • VƏ YA
• Linezolid 600 mq PO hər 12 saatdan bir 
  • ÜSTƏGƏL
• Ceftriaxone 1 qm IV hər 24 saatdan bir
  • ÜSTƏGƏL
• Azithromycin 500 mq IV hər 24 saatdan bir
• Əgər aspirasiya riski varsa:
  • Ampicillin-sulbactam 3 qm IV hər 6 saatdan bir (Ceftriaxone əvəzində)

 

B.  Nazokomial pnevmoniya (xəstəxanada qazanılmış) (MRSA, qram-neqative basillər) 

(Acinetobacter mikrobu ilə kolonizasiyanın olmadığı hallarda)

 

• Vancomycinin ilkin bolus dozası  
  • 2 qm IV (əgər bədən çəkisi >70kq-dursa) və ya
  • 1.5 qm IV (əgər bədən çəkisi <70kq-dursa)
• Vancomycin gündəlik dozası 15 mq/kq IV kimi hesablanır və hər 12 saatdan bir verilir.
  • VƏ YA
• Linezolid 600 mq IV hər 12 saatdan bir
  • VƏ YA
• Linezolid 600 mq PO hər 12 saatdan bir
  • ÜSTƏGƏL
• Piperacillin-tazobactam 4.5 qm hər 6 saatdan bir

 

C.  Gec başlamış mexaniki ventilyasiya ilə assosiasiya olunan pnevmoniya (> 4 gündən çox mexaniki ventilyasiya olunan və ya həmin müddətə hospitalizasiya olunmuş xəstədə infeksiya): 

(MRSA, rezistent qram-neqativ basillər, o cümlədən, Acinetobacter, Pseudomonas, ESBL)

 

• Vancomycinin ilkin bolus dozası  
  • 2 qm IV (əgər bədən çəkisi >70kq-dursa) və ya
  • 1.5 qm IV (əgər bədən çəkisi <70kq-dursa)
• Vancomycin gündəlik dozası 15 mq/kq IV kimi hesablanır və hər 12 saatdan bir verilir.
  • VƏ YA
• Linezolid 600 mq IV every 12 hours
  • VƏ YA
• Linezolid 600 mq PO every 12 hours
  • ÜSTƏGƏL
• Əgər yüksək rezistentliyə malik Qram-neqativ patogenlərin olmasına və ya onlarla kolonizasiyaya şübhə varsa (məs., Acinetobakter), bu zaman aşağıdakılardan biri əlavə edilməlidir:
  • Amikacin 7.5 mq/kq dozada IV hər 6 saatdan bir
    • VƏ YA
  • Ciprofloxacin 400 mq IV hər 12 saatdan bir (əgər böyrək çatışmazlığı varsa)

 

3.  Qanda infeksiya

A.  Xəstəxanadankənar (icmada qazanılmış, məs., venadaxili narkotiklərin istifadəsi və ya Hemodializ səbəbindən); (MRSA, qram-neqativ basillər)

• Vancomycinin ilkin bolus dozası  
  • 2 qm IV (əgər bədən çəkisi >70kq-dursa) və ya
  • 1.5 qm IV (əgər bədən çəkisi <70kq-dursa)
• Vancomycin gündəlik dozası 15 mq/kq IV kimi hesablanır və hər 12 saatdan bir verilir.
  • ÜSTƏGƏL
• Gentamicin 5 mq/kq IV hər 24 saatdan bir
  • VƏ YA
• Gentamicin 1 mq/kq hemodializdən sonra hər 48 saatdan bir 

 

B.  Xəstəxanadaxili qazanılmış (qram yaxmanın nəticəsi bəlli olduqda). 

Qram-müsbət mikrob tapıldıqda (əkmənin nəticəsi hələ məlum deyil):

 

• Vancomycinin ilkin bolus dozası  
  • 2 qm IV (əgər bədən çəkisi >70kq-dursa) və ya
  • 1.5 qm IV (əgər bədən çəkisi <70kq-dursa)
• Vancomycin gündəlik dozası 15 mq/kq IV kimi hesablanır və hər 12 saatdan bir verilir.
• Qram neqativ mikrob tapıldıqda (əkmənin nəticəsi hələ məlum deyil)
• Imipenem 500 mq IV hər 6 saatdan bir

 

4.  Nekrotizləşən dəri və yumşaq toxuma infeksiyası

(MRSA, Qroup A strep, Clostridium sp və qarışıq anaeroblar, Qram-neqative basillər)

• Vancomycinin ilkin bolus dozası  
  • 2 qm IV (əgər bədən çəkisi >70kq-dursa) və ya
  • 1.5 qm IV (əgər bədən çəkisi <70kq-dursa)
• Vancomycin gündəlik dozası 15 mq/kq IV kimi hesablanır və hər 12 saatdan bir verilir.
  • ÜSTƏGƏL
• Penicillin 4 mln vahid IV hər 4 saatdan bir
  • ÜSTƏGƏL
• Clindamycin 1200 mq IV hər 6 saatdan bir 
  • ÜSTƏGƏL
• Gentamicin 5 mq/kq IV hər 24 saatdan bir
  • VƏ YA böyrək çatışmazlığı varsa:
• Ciprofloxacin 400 mq IV hər 12 saatdan bir (Gentamicin əvəzində)

 

5.  Intra-abdominal infeksiya

A.  Xəstəxanadankənar və ya icmada qazanılmış (Enterik qram-neqativ basillər, anaeroblar)

• Ertapenem 1 qm IV hər 24 saatdan bir

 

 

B.  Xəstəxanada qazanılmış (Nazokomial) (Rezistent qram-neqativ basillər, anaeroblar)

• Piperacillin-tazobactam 3.375 qm IV hər 6 saatdan bir
  • VƏ YA
• Imipenem 500 mq IV hər 6 saatdan bir
• Əgər Qram yaxmada klasterlərdə qram müsbət kokklar müəyyən edilirsə, və ya MRSA infeksiyasına şübhə varsa, bu zaman aşağıdakı preparatlar əlavə edilir:
  • Vancomycinin ilkin bolus dozası  
    • 2 qm IV (əgər bədən çəkisi >70kq-dursa) və ya
    • 1.5 qm IV (əgər bədən çəkisi <70kq-dursa)
  • Vancomycin gündəlik dozası 15 mq/kq IV kimi hesablanır və hər 12 saatdan bir verilir. 

 

6.  Sidik yolları infeksiyası

A.  Xəstəxanadankənar qazanılmış (E. coli  və digər Enterik qram neqativ basillər)

• Piperacillin-tazobactam 3.375 qm IV hər 6 saatdan bir

 

B.  Nazokomial və ya xəstəxanada qazanılmış (Rezistent qram-neqativ basillər, anaeroblar)

• Imipenem 500 mg IV hər 6 saatdan bir
• Əgər sidiyin Qram yaxmasında klasterlərdə qram müsbət kokklar müəyyən edilirsə, bu zaman aşağıdakı preparatlar əlavə edilir:
  • Vancomycinin ilkin bolus dozası  
    • 2 qm IV (əgər bədən çəkisi >70kq-dursa) və ya
    • 1.5 qm IV (əgər bədən çəkisi <70kq-dursa)
  • Vancomycin gündəlik dozası 15 mq/kq IV kimi hesablanır və hər 12 saatdan bir verilir. 

 

7.  Neytropenik hərarət (onkoloji xəstələrdə) və sepsis

(MRSA, Resistant Gram-negative bacilli including Acinetobacter, Pseudomonas, ESBL)

• Vancomycinin ilkin bolus (yükləyici) dozası  
  • 2 qm IV (əgər bədən çəkisi >70kq-dursa) və ya
  • 1.5 qm IV (əgər bədən çəkisi <70kq-dursa)
• Vancomycin gündəlik dozası 15 mq/kq IV kimi hesablanır və hər 12 saatdan bir verilir.
  • ÜSTƏGƏL
• Imipenem 500 mq IV hər 6 saatdan bir
  • ÜSTƏGƏL
• Amikacin 7.5 mq/kq IV hər 12 saatdan bir
  • VƏ YA əgər böyrək çatışmazlığı varsa:
• Ciprofloxacin 400 mq IV hər 12 saatdan bir (Amikacin əvəzində) 

 

8. Göbələk əleyhinə terapiya

• Ehtimal edilən kandidemiya hallarında mikanfunqinlər empirik terapiya aşağıdakı risk faktorlar mövcud olan hallarda başlanıla bilər:
• Total parenteral qidalanma, uzun müddət geniş spektrli antibiotik alan xəstələr, hematoloji onkoloji xəstəlik və ya transplant almış xəstələr, femoral kateterizasiya və ya müxtəlif bədən sahələrində Kandida ilə kolonizasiya.
  • Micafungin 100 mq IV hər 24 saatdan bir