Giriş.

Preoperativ dövrdə xəstənin hazırlanması, profilaktik antibiotiklərin verilməsi, cərrahi texnikanın inkişaf etdirilməsi və postoperativ dövrdə xəstəyə qayğının yaxşılaşdırılması sayəsində kolorektal cərrahi əməliyyatların təhlükəsizliyi və nəticələri son 50 il ərzində xeyli yaxşılaşmışdır. Lakin, bütün bu sadalanan irəliləyişlərə baxmayaraq, ağırlaşmalar müşahidə edilməkdə davam edir. Kolorektal cərrahiyyə zamanı ağırlaşmalar əsasən iki qrupa bölünür - anastomozla bağlı və anastomozla bağlı olmayan ağırlaşmalara. Bu məqalədə məhz anastomozla bağlı olmayan ağırlaşmalar müzakirə olunacaqdır.

 

 

İntra-abdominal zədələnmələr və ağırlaşmalar. 

İntra-abdominal zədələnmələr və ağırlaşmalar dedikdə əsasən əməliyyat aparılan sahədə ətraf orqanların zədələnməsi, infeksiya və qanaxma nəzərdə tutulur.

Dalağın zədələnməsi. Yoğun bağırsaqda aparılan əməliyyatlar zamanı dalağın zədələnməsi riski təxminən 0.4-8.0%-ə bərabərdir. Dalağın zədələnməsi onun yoğun bağırsağa xeyli yaxın yerləşməsidir. Yoğun bağırsağın dalaq əyriliyində mobilizasiyası, periton birləşmələrinin və omentumun dartınması dalağın kapsulasının cırılmasına səbəb olur. Əvvəllər aparılmış abdominal cərrahiyyə, laparotomiya, köklük və yaş da risk faktor kimi çıxış edir. Əməliyyat zamanı dalağın zədələnməsi baş verdikdə ya dalağın saxlanması (splenoraphy, zədənin bərpası), ya da splenektomiya aparılır. İlkin olaraq dalağın xılas olunması üçün çalışılır və bu məqsədlə hemostatik preparatlar, paketlənmə ilə kompressiya, elektrokoaqulyasiya və zədə yerlərinin tikilməsi təmin oluna bilər. Dalağın xilası mümkün olmadıqda splenektomiyanın aparılması tələb olunur. Ümumiyyətlə, dalağın zədələnməsi baş verdikdə qanaxmanın dayandırılması üçün, ilk növbədə, dalağın saxlanmasına xidmət edən metodlardan istifadə etmək gərəkdir. Qanaxmanın dayandırılması mümkün olmadıqda yalnız, splenektomiya aparılmalıdır.

Nazik bağırsaq və duodenumun zədələnməsi. Kolorektal cərrahiyyədə nazik bağırsaq və on iki barmaq bağırsağın (duodenum) zədələnməsi riski 1-3%-dir. Əgər xəstədə əvvəllər abdominal cərrahi əməliyyat aparılıbsa, növbəti əməliyyatlar zamanı yanlış (arzuolunmayan) enterotomiyaların riski artmış olur. Duodenumun zədələnmələri isə əsasən sağ tərəfli yoğun bağırsağın mobilizasiyası zamanı baş verir. Laparoskopik cərrahiyyə zamanı nazik bağırsağın zədələnməsi 1%-dan az hallarda müşahidə edilir.

Nazik bağırsaq və duodenumun zədələnmələri baş verdikdə, xəstəyə yanaşma zədələnmənin növü və həcmindən asılıdır.

Müxtəlif ağırlaşmalar baş verə bilər:

• Diqqətdən yayınmış enterotomiya postoperativ dövrdə peritonitə səbəb ola bilər. Bu halda təcili cərrahi müdaxilə tələb oluna bilər. Diaqnoz adətən kliniki müayinə nəticəsində qoyulur və radioloji görüntüləmə vasitəsilə təsdiqlənə bilər. Oral və İV kontrastla aparılan KT görüntüləməsi zamanı qarın daxilində maye müəyyən edilə bilər və oral kontrastın ekstravazasiyası yəni bağırsaq divarından qarın boşluğuna sızması müşahidə edilə bilər.
• Diqqətdən yayınmış enterotomiya postoperativ dövrdə həm də ya intra-abdominal abses, ya da enterokutan (bağırsaq-dəri) fistula kimi özünü biruzə edə bilər. Texniki cəhətdən mümkün olduqda, intra-abdominal abseslər perkutan yolla drenaj oluna bilər.
• Diqqətdən yayınmış duodenal zədələnmələrin çox ağır fəsadları ola bilər. Bura duodenumun perforasiyası və ya duodenal fistulaların yaranması daxildir. Duodenumun zədələnməsi yüksək mortalite ilə bağlıdır.

Pankreasın zədələnməsi. İntra-abdominal prosedurlar, xüsusilə də, dalağın rezeksiyalarında, təxminən 1-3% hallarda pankreasın zədələnməsi baş verə bilər. Pankreasın zədələnməsinin qarşısını almaq üçün dalağın adekvat mobilizasiyasının aparılması və həmçinin damarların dalaq parenximasına yaxın bağlanıb kəsilməsi tələb olunur. Həmçinin qeyd etmək lazımdır ki, sol yoğun bağırsağın mobilizasiyası zamanı baş vermiş dalağın zədələnməsinin bərpası zamanı da pankreasın zədələnməsi müşahidə edilə bilər. Əgər bu cür zədələnmənin baş verməsinə ciddi şübhə varsa, qapalı drenajın qoyulması tövsiyə edilir.

Mədənin zədələnməsi. Kolektomiyalar zamanı 1%-dan az hallarda mədənin zədələnməsi baş verə bilər. Digər tərəfdən dalağın xilasına yönəlmiş əməliyyatlar zamanı mədənin zədələnməsi ehtimalı daha yüksək olur. Həmçinin elektrokoaqulyasiyadan həddən çox istifadə, sıx adqeziyaların (bitişmələrin) disseksiyası və/və ya disseksiya zamanı düzgün müstəvinin seçilməməsi nəticəsində mədənin zədələnməsi müşahidə edilir. Əgər mədənin divarı bütöv qalınlığı boyu zədələnibsə, onun bərpası iki qatlı tikişlə aparılır. Əgər yalnız seroz qatın zədələnməsi baş veribsə, bu zaman seromuskulyat tikişlər qoyula bilər.

İri damarların zədələnməsi. Açıq və ya laparoskopik kolektomiyalar zamanı iri damarların zədələnməsi çox nadir bir hadisədir. Lakin, aşağıdakı növ zədələnmələrin baş verməsi mümkündür:

• Açıq əməliyyatda bağırsağın mobilizasiyası  zamanı mezenterik damarlar və dalaq damarlarının traksiyası (dartılması) nəticəsində həmin damarların zədələnməsinə səbəb olur.
• Laparoskopik rezeksiyalar zamanı istifadə edilən Veress iynəsinin tətbiqi zamanı iri qanaxma baş verə bilər. Bu qanaxma zədələnmiş damarların bağlanması ilə dayandırılır.
• Laparoskopik cərrahiyyə zamanı istifadə olunan trokarın aorta daxilinə və ya ümumi qalça damarlarına yerləşdirilməsi ölümə səbəb ola bilən qanaxma ilə nəticələnə bilər. Bu cür zədələnmələr təxminən 1% hallarda baş verir və mortalite 15%-bərberdir. Trokarla zədələnmiş damardan qanaxmanın kontrol edilməsi üçün əməliyyatın laparoskopikdən açıq prosedura çevrilməsi tələb olunur.

Cərrahi sahənin infeksiyası. Kolorektal əməliyyatlar təmiz-kontaminasiyalı prosedurlara aid edilir. Bu əməliyyatlar zamanı bağırsağın açılması nəticəsində periton boşluğunun və cərrahi kəsiyin çirklənməsi və cərrahi sahənin infeksiyası baş verə bilər. Cərrahi Sahənin İnfeksiyaları iki hissəyə bölünür - cərrahi kəsik infeksiyası və intra-abdominal (daxili orqan və ya sahənin) infeksiya. Cərrahi sahənin infeksiyasını müəyyən etmək üçün aşağıdakı kliniki meyarlardan istifadə edilir: 

• Cərrahi sahədən irinli ifrazat
• Birincili bağlanmış cərrahi sahədən əldə olunmuş mayenin əkilməsinin müsbət nəticələri
• Cərrahi tərəfindən infeksiyanın olmasının təsdiqi
• İnfeksiyalaşmış mayenin drenajını təmin etmək üçün açılması tələb olunan cərrahi sahə

Kolorektal cərrahiyyədən sonra cərrahi sahənin infeksiyasına səbəb olan amillər aşağıda təsvir edilir:

• Peri-operativ dövrdə qanın transfuziyası
• Amerikanın Anestezioloqlar cəmiyyəti tərəfindən xəstənin əməliyyat riskinə görə 2 və ya 3-cü dıərəcəyə aid edilməsi.
• Kişi cinsi
• Cərrahlar
• Əməliyyatın növü
• Ostomiyanın hazırlanması
• Yara sahəsinin kontaminasiyası (çirklənməsi)
• Drenajın qoyulması
• Köklük.

Cərrahi sahənin infeksiyasının müalicəsi infeksiyanın baş verdiyi sahədən asılıdır. İntra-abdominal cərrahi sahə infeksiyası adətən perkutan kateterlə və ya operativ yolla drenaj oluna bilər. Araşdırmalar göstərir ki, perkutan kateterlə intraabdominal absesin drenajı bir çox xəstədə uğurlu nəticə əldə etməyə imkan verir. Perkutan drenaj mümkün olmadıqda, absesin müalicəsi açıq əməliyyat yolu ilə aparıla bilər.

Ümumiyyətlə, qeyd etmək lazımdır ki, kolorektal cərrahiyyədən sonra yaranan intra-abdominal abses daha yüksək peri-operativ mortalite ilə bağlıdır. Lakin, cərrahi kəsiyin infeksiyaları mortaliteni artırmır. Digər tərəfdən isə hər iki növ cərrahi sahə infeksiyası xəstənin hospitalizasiya müddətini orta hesabla 2 dəfə artırmış olur.

Postoperativ ileus. Cərrahlar arasında belə bir ümumi fikir var ki, abdominal və qeyri-abdominal cərrahi əməliyyatdan sonra müəyyən dərəcədə postoperativ ileusun müşahidə edilməsi normaldır və bağırsaqların normal fizioloji reaksiyasıdır. Postoperativ ileus daha detallı olaraq digər məqalələrdə təsvir edilib. 

Erkən postoperativ dövrdə nazik bağırsaq obstruksiyası. Kolorektal cərrahiyyədən sonra erkən postoperativ dövrdə yaranan nazik bağırsaq obstruksiyası 1.2-8.1% hallarda müşahidə edilir. İltihab səbəbindən yaranan periton bitişmələri nazik bağırsaq obstruksiyasının yaranmasına səbəb olan başlıca amillərdəndir. Əməliyyatdan sonra 30 gün ərzində inkişaf edən nazik bağırsaq obstruksiyasına erkən postoperativ nazik bağırsaq obstruksiyası (NBO) deyilir. Erkən postoperativ NBO kliniki müayinə və radioloji görüntüləmə əsasında fərqləndirilə bilər. Erkən postoperativ NBO olan xəstələrin heç də hamısında operativ müdaxilə tələb olunmur. Bir sıra xəstədə NBO spontan olaraq konservativ müalicə vasitəsilə aradan qaldırıla bilir. Yaranmış erkən postoperativ NBO-nun müalicəsi üçün təcili təkrar operasiyanın aparılması tövsiyə edilmir. Bu cür tövsiyəyə səbəb isə aşağıdakılarla bağlıdır: 

• bir çox xəstədə NBO-nun konservativ yolla aradan qaldırılması ehtimalının yüksək olmasıdır.
  
• erkən perioperativ dövrdə (10 gündən 6 həftəyədək müddətini əhatə edir) qarın boşluğunda baş verən intensiv iltihab reaksiyası müşahidə edilir ki, istənilən təkrar əməliyyat daha ağır fəsadlara səbəb ola bilər.   
  

Erkən postoperativ NBO-nın müalicəsi üçün cərrahi müdaxilə aşağıdakı hallarda aparıla bilər:

• uzun müddət ərzində Nazo-qastrik zondla drenaja baxmayaraq obstruksiyanın aradan qalxmaması,
• yüksək dərəcəli NBO,
• nazik bağırsağın işemiyasına şübhənin artması.

Açıq əməliyyatla müqayisədə isə laparoskopik cərrahiyyədən sonra inkişaf edən erkən postoperativ NBO-da erkən cərrahi müdaxilə tələb olunur.

Indications for surgery should be limited to unresolved obstruction after prolonged nasogastric tube drainage, high grade SBO, or suspected ischemic small bowel. Bu cür hallarda NBO-na səbəb ya peritonun kəsilməsi, ya da trokarın yerləşdirilməsi zaman periton qatında yaranmış defektdən yırtığın baş verməsi olur. Laparoskopik əməliyyatlarda periton gişasının zədələnməsi daha az baş verdiyindən iltihab səbəbindən periton bitişmələri daha az hallarda baş verir.

Stomalarla bağlı ağırlaşmalar. Stomaların yaradılması, onlara qayğı, habelə stomalarla bağlı ağırlaşmalar və onların müalicəsi digər məqalələrdə müzakirə edilir.

 

ÇANAQ VƏ CİNSİYYƏT-SİDİK SİSTEMİ ZƏDƏLƏNMƏLƏRİ. Çanaq və sidik-cinsiyyət sisteminin strukturları (məs., qan damarları, sidik axarları, sidik kisəsi) kolorektal cərrahiyyə zamanı zədələnə bilər. Zədələnmənin növü və lokalizasiyasından asılı olaraq klinika da fərqli olur. 

Presakral qanaxma. Presakral qanaxma presakral venoz şəbəkəsinin və ya daxili qalça damarları və ya onların şaxələrinin zədələnməsi nəticəsində baş verir. Bu növ zədələnmələrdə qanaxma iri miqyaslı ola bilər. İntraoperativ presakral qanaxma təxminən 4-7% hallarda baş verir və daha çox proktektomiya zamanı müşahidə edilir. Omba sümüyünə (sakrum) fiksə olunmuş şişlər, preoperativ şüalanma, çanaqda əvvəl aparılmış cərrahiyyə, şişin distal lokalizasiyası və cərrahi manevrlər presakral fassiyanı poza və presakral qanaxma riskini artıra bilər. Zərif presakral damarlardan qanaxma həyata təhlükə törədə bilər. Presakral qanaxmanın dayandırılması üçün cərrahi müdaxilə tələb olunan hallarda ağırlaşma və mortalite daha yüksək olur. Ümumiyyətlə, presakral qanaxmanın dayandırılması çox zaman çətin olur. Buna səbəb damarların zərifliyi və çanağın anatomik quruluşudur. Qanaxmanın dayandırılması üçün damarların elektrokoaqulyasiyası və ya tikilib bağlanması damarların daha da çox zədələnməsinə səbəb ola bilər. İlkin müalicə taktikası kimi bir başa kompressiyanın təmin edilməsidir. Qanaxma sahəsinin kompressiyası vasitəsilə müvəqqəti də olsa qanaxmanın kontrol edilməsi mümkündür. Bu dövrdə anestezioloqlar xəstənin itirdiyi maye həcmini bərpa edir, tələb olunan əlavə maye infuziya edir və davamlı qan itkisinə daha yaxşı hazırlaşa bilər.

 

Bir çox hallarda presakral qanaxma barmaqla kompressiya olunaraq dayandırıla bilər. Lakin bu mümkün olmadıqda və xəstə stabil olduqda, qanaxmanın tam kontrol edilməsi üçün steril basmadüymələrdən istifadə edilir. Digər alternativ kimi oklyuziyaedici sancaqlar, sümük mumu və ya sümük sementi istifadə edilə bilər. Bir sıra hallarda epiploik artım toxuması və omentum toxuması qanaxmanın dayandırılması üçün uğurlu istifadə edilir.

Əgər yuxarıda sadalanan yanaşmalar qanaxmanın kontrol edilməsini təmin etmirsə, bu zaman aşağıdakı metodlardan yararlanmaq olar:

• Qarının düz əzələsinin müvafiq hissəsinin inferior epiqastrik arteriyasının şaxəsi ilə birgə çanağa rotasiya edilməsi aparılır. Qan damarı ilə təchiz olunan düz əzələ hissəsi ombaya tikilir və ombanın divarını kompressiya edərək qanaxmanın tamponadasını təmin edir.
• Səpilmə diatermiya üsulunda yüksək tezlikli elektrik cərəyanı qanaxma yerindən bir qədər yuxarıya tətbiq edildikdə qanaxmanın dayandırılmasına yardım edir.
• Balon tamponadası zamanı fizioloji məhlulun saxlanması üçün istifadə edilən selofan kulyok və ya döş implantı vasitəsilə qanaxma sahəsinin mexaniki kompressiyası aparılır. Xəstə reanimasiya şöbəsində müşahidə edilir və balon növbəti 24-48 saat ərzində yavaş-yavaş boşaldılır. Qanaxma dayandıqdan sonra balon əməliyyat otağında çıxarılır.
• Hemostatik süngərlər də presakral qanaxmanın dayandırılmasında uğurla tətbiq edilə bilər.

Əgər yuxarıdakı tədbirlər nəticəsində qanaxma dayanmırsa, bu zaman laparotomiya tamponları ilə çanağın sıx paketləşdirilməsi aparılır. Qarın bağlanır və xəstə reanimasiya şöbəsinə köçürülür və müşahidə edilir. Xəstə stabilləşdikdə, laparotomiya tamponları 24-48 saat sonra çıxarılır.

Sidik axarının zədələnməsi. Laparoskopik və ya açıq cərrahi əməliyyatlarda sidik axarının zədələnməsi təxminən 1-8% hallarda baş verir. Kolorektal və çanaq cərrahiyyəsində sidik axarlarının zədələnməsinin qarşısını almaq üçün onların əvvəlcədən identifikasiyası (məs., bir çox hallarda abdominal cərrahiyyədən əvvəl uroloqlar tərəfindən ureteral stentlər yerləşdirilir) xüsusən tövsiyə edilir. Ureterlər psoas əzələsinin aşağı medial kənarında yerləşir. Spermatik damarlar sidik axarının (ureter) önündən keçir, qenitofemoral sinir isə arxadan keçir. Sidik axarı çanağa daxil olarkən ümumi qalça arteriyasının (communis iliacus arteriae) bifurkasiyasının önündə və ya ona bir qədər lateral yerləşir.

Kolorektal cərrahiyyədə ureterin zədələnməsi adətən aşağıdakı hallarda baş verir:

• İnferior mezenterik arteriyanın başlanğın yerinə yaxın bağlanmasında.
• Yuxarı mezorektumun ombanın promontorisinə yaxın mobilizasiyasında.
• Aşağı rektum, çanağın yan divarları və sidik kisəsinin əsası arasında olan müstəvi boyu çanaqda dərin disseksiyasının aparılmasında.
• Abdominoperineal (abdominal-aralıq) rezeksiyada aralığın disseksiyasında.

Profilaktik ureteral stentlərin qoyulmasının rolu və faydası mübahisəlidir. Ureteral stentlər (kateterlər) sidik axarlarının əməliyyat zamanı identifikasiyası asanlaşdırmasına baxmayaraq, onlar ureteral zədələnmələrin sayının azalmasına təsir etmir. Eyni zamanda ureteral stentlərin qoyulması 1% hallarda sidik axarlarının zədələnməsi riski ilə əlaqəlidir. Bir çox tibb mərkəzlərində ureteral stentlər daha çox təkrar abdominal və ya çanaq əməliyyatlarında, ağır divertikuliti olan xəstələrdə, laparoskopik kolektomiyalarda geniş tətbiq edilir. Sidik axarlarının zədələnməsi stentlərin qoyulması ilə bərpa oluna bilər. Lakin daha böyük ölçülü zədələnmələr geniş cərrahi bərpanın aparılmasını tələb edir.

Sidik kisəsinin zədələnmələri. Kolorektal cərrahiyyədə sidik kisəsinin zədələnmələri çox az hallarda (1%-dan az) müşahidə edilir. Adətən sidik kisəsi divarına sıx bitişmiş rektosiqmoid şişlər və ya divertikulyar xəstəlik zamanı aparılan disseksiya sidik kisəsinin zədələnməsinə səbəb olur. Zədələnmə baş verdikdə, sidik kisəsinin divarı iki qat birincili tikişlə bərpa edilir və Foli kateteri sidik kisəsinə 7-10 gün müddətinə yeridilir. Foli kateterinin çıxarılmasından öncə isə slzmanın olub olmadığını təsdiq etmək üçün sistoqrafiya aparılır. Sidik kisəsinin əsasında baş verən zədələnmələrin bərpası bir qədər daha çətindir. Buna səbəb isə bu hissədə aparılan bərpa zamanı sidik axarlarının zədələnməsidir. Bunun önlənməsi üçün sidik kisəsinin günbəzində kiçik bir kəsik (sistotomiya) aparılır və bu kəsik vasitəsilə sidik axarlarının daxilinə retroqrad stentlər yeridilir. 

Cərrahi əməliyyat zamanı baş vermiş sidik axarlarının zədələnməsi diqqətdən yayındıqda və ya bərpa olunmadıqda, xəstələrdə ya sidik peritoniti, ya da sidik yollarının fistulası inkişaf edir. Adətən zədələnmələrin birincili bərpası aparılır. Lakin, daha ağır hallarda müvəqqəti fekal (stoma) və ya sidik (urostoma) stoması qoyulur. 

Uretranın zədələnməsi. Uretranın zədələnməsi çox az hallarda (1%-dan az) baş verir və adətən abdominal-aralıq rezeksiyası zamanı müşahidə edilir. Əməliyyat zamanı Foli kateterinin aralıq defektində görüntülənməsi bu cür zədələnmələrin müəyyən edilməsinə yardımçı olur. Zədələnmə müəyyən edildikdə onun birincili bağlanmasına üstünlük verilir. Sidik kateteri isə bu halda 2-4 həftə müddətində sidik kisəsində saxlanır. Əgər əməliyyat zamanı uretranın zədələnməsi diqqətdən yayınsa, postoperativ dövrdə aralıqdan (perineum) sidiyin axması müəyyən edilə bilər. Retroqrad uretroqrafiya uretranın defektinin müəyyən edilməsinə yardım edir. Müalicə taktikası isə müvəqqəti olaraq suprapubik kateterin qoyulması ilə sidik axının istiqamətinin dəyişməsi və təcrübəli uroloq tərəfindən bir müddət sonra defektin bərpasından ibarətdir. Uretranın zədələnməsinin diaqnostika olunmaması və ya bərpa edilməməsi uretranın daralmasına, sidiyin saxlana bilməməsinə və erektil funksiyanın pozulmasına səbəb olur.

 

SİDİK-CİNSİYYƏT SİSTEMİ AĞIRLAŞMALARI. 

Çanaqda aparılan disseksiya sidiyin evakuasiyasının pozulması, cinsiyyət funksiyasının pozulması və qadınlarda həm də sonsuzluğa səbəb ola bilər. 

Sidiyə getmə funksiyasının pozulması. Proktokolektomiyadan sonra sidiyə getmə funksiyasının pozulması halları 30-60%-a bərabər olur və daha çox abdominal-aralıq rezeksiyalarından sonra müşahidə edilir. Sidiyə getmənin pozulması 12% xəstələrdə erkən postoperativ dövrdən (30 gün) də çox davam edə bilər. Bütün abdominal-aralıq rezeksiyaları və aşağı ön rezeksiyalarda Foli kateteri ən azı 5-7 gün ərzində sidik kisəsində saxlanılır. Sidik kisəsinin disfunksiyası müşahidə edildikdə isə Foli kateteri daha uzun müddətə saxlanıla bilər.

Sidiyə getmənin pozulması bir və ya hər iki faktordan asılı olur: çanaqda baş verən anatomik dəyişikliklər; və veqetativ sinirlərin zədələnməsi nəticəsində detrussor əzələsinin parasimpatetik innervasiyanın pozulması və/və ya sidik kisəsinin boğazı, triqon və uretranın simpatetik innervasiyasının pozulması.

Çanaqda aparılan disseksiya zamanı sinirlərin qorunmasına xüsusi önəmin verilməsi tələb olunur. Çanaqda aparılan disseksiyanın miqyası və genişliyi postoperativ dövrdə sidiyə getmə funksiyasının pozulması və bu pozulmanın müddətinə təsir göstərir. Kliniki müşahidələr aşağıdakıları müəyyən etməyə imkan verib:

• Veqetativ sinirlərin saxlanması ilə aparılan total mezorektal eksiziya (TME) nəticəsində sidiyin saxlaya bilməməsi halları çox az hallarda müşahidə edilir.
• Xoralı kolitə görə bərpaedici proktokolektomiya olunan xəstələrin müşahidəsi sidiyə getmənin pozulmasını müəyyən etməmişdir. Buna səbəb isə bu növ əməliyyat zamanı çanaqda daha kiçik miqyaslı disseksiyanın aparılmasıdır.
• Rektal şişə görə APR (abdominal-perineal rezeksiya) və ya AÖR (aşağı ön rezeksiya) olunan xəstələrdə sidiyə getmə funksiyasının pozulması, habelə cinsiyyət disfunksiyası halları daha geniş yayılıb. Bu qrup xəstələrdə sidiyə getməyə çağırış, sidiyin saxlana bilməməsi və əksinə sidiyə gedə bilməmə halları 30-55% hallarda müşahidə edilir. Eyni zamanda müəyyən edilib ki, anal dəlikdən <5 sm az məsafədə yerləşən şişlərdə, preoperativ dövrdə şüalanma almış xəstələrdə, yaşı 65-dən yuxarı olan xəstələrdə, habelə intra-abdominal sepsis olmuş xəstələrdə sidik çıxarma disfunksiyasının baş verməsi riski daha yüksəkdir.
• Rektal şişlərin açıq və ya laparoskopik yolla aparılan rezeksiyalarından sonra sidik çıxarma funksiyasının pozulması eyni dərəcədə müşahidə edilir.

Seksual disfunksiya. Proktokolektomiya əməliyyatı zamanı çanaqda aparılan disseksiya zamanı çanaq sinirlərinin zədələnməsi nəticəsində kişi və qadınlardan cinsiyyət funksiyasının pozulması müşahidə edilə bilər. Aşağı mezenterik arteriyanın başlanğıca yaxın bağlanması və ya ombanın promotorisinin arxa disseksiyası zamanı simpatetik sinirlərin zədələnməsi retroqrad eyakulyasiyaya səbəb ola bilər. Parasimpatetik sinirlərin (nervi eriqentes) lateral və aşağı disseksiya zamanı zədələnməsi isə erektik funksiyanın pozulmasına səbəb olur. 

Sonsuzluq. Sonsuzluq dedikdə 1 il müddətində kontrasepsiyasız cinsi əlaqəyə baxmayaraq uşağı ola bilən qadınlarda hamiləliyin olmamasıdır. Qeyd etmək lazımdır ki, bağırsağın iltihab xəstəliyi olan qadınlarda sonsuzluq halları digər əhali qrupundan heç də fərqlənmir. Lakin, proktokolektomiya olunmuş qadınlarda sonsuzluq 26-48% hallarda müşahidə edilə bilər. Sonsuzluq bu hallarda xəstəliklə deyil, məhz mexaniki problemlərlə - fallop (uşaqlıq borusu) borularının tutulması və çapıqlanması ilə bağlıdır. Proktektomiya və ya bərpaedici proktokolektomiya olunacaq qadınlarda sonsuzluqla bağlı maarifləndirmə aparılmalıdır. Mümkün olduqda həmin qadınlarda cərrahi əməliyyat uşaq olanadək gecikdirilə bilər. 

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

Ümumiyyətlə qeyd etmək lazımdır ki, bağırsağın iltihab xəstəliyi və kolorektal kanser səbəbindən aparılan kolorektal cərrahi əməliyyatların təhlükəsizliyi son 50 il ərzində xeyli yaxşılaşmışdır. Bu cür nəticələr preoperativ dövrdə xəstənin hazırlanması, antibiotik profilaktikası, cərrahi texnikanın inkişafı və postoperativ qayğının yaxşılaşdırılması ilə bağlıdır.

• Yoğun bağırsaqda aparılan əməliyyatlar zamanı dalağın zədələnməsi riski təxminən 0.4-8.0%-ə bərabərdir. Dalağın zədələnməsi onun yoğun bağırsağa xeyli yaxın yerləşməsidir. Yoğun bağırsağın dalaq əyriliyində mobilizasiyası, periton birləşmələrinin və omentumun dartınması dalağın kapsulasının cırılmasına səbəb olur. Əvvəllər aparılmış abdominal cərrahiyyə, laparotomiya, köklük və yaş da risk faktor kimi çıxış edir. Əməliyyat zamanı dalağın zədələnməsi baş verdikdə ya dalağın saxlanması (splenoraphy, zədənin bərpası), ya da splenektomiya aparılır.
• Bağırsaq divarının bütün qatlarından keçən enterotomiyaları bir və ya iki qatlı tikişlərlə bərpa edilir. Lakin, əgər bağırsağın hər hansı qısa bir seqmentində bir çox enterotomiyalar baş verirsə, həmin seqmentin rezeksiyası və birincili re-anastomozun aparılması tələb olunur. Eyni ilə, əgər nazik bağırsağın müsariqəsinin zədələnməsi baş veribsə, seqmental rezeksiya və re-anastomoz aparılmalıdır. Bağırsağın seroz qatının cırılması seromuskulyar tikişlərlər bərpa edilir.
• Duodenumun enterotomiyasının texniki cəhətdən bərpası ən çətin hesab edilir. Duodenal enterotomiyanın bərpası mümkün olmadıqda, duodeno-yeyunal anastomoz qoyulur.
• Presakral qanaxma presakral venoz şəbəkəsinin və ya daxili qalça damarları və ya onların şaxələrinin zədələnməsi nəticəsində baş verir. Bu növ zədələnmələrdə qanaxma iri miqyaslı ola bilər. İntraoperativ presakral qanaxma təxminən 4-7% hallarda baş verir və daha çox proktektomiya zamanı müşahidə edilir. Omba sümüyünə (sakrum) fiksə olunmuş şişlər, preoperativ şüalanma, çanaqda əvvəl aparılmış cərrahiyyə, şişin distal lokalizasiyası və cərrahi manevrlər presakral fassiyanı poza və presakral qanaxma riskini artıra bilər. Zərif presakral damarlardan qanaxma həyata təhlükə törədə bilər. Presakral qanaxmanın dayandırılması üçün cərrahi müdaxilə tələb olunan hallarda ağırlaşma və mortalite daha yüksək olur. Ümumiyyətlə, presakral qanaxmanın dayandırılması çox zaman çətin olur. Buna səbəb damarların zərifliyi və çanağın anatomik quruluşudur. Qanaxmanın dayandırılması üçün damarların elektrokoaqulyasiyası və ya tikilib bağlanması damarların daha da çox zədələnməsinə səbəb ola bilər. İlkin müalicə taktikası kimi bir başa kompressiyanın təmin edilməsidir. Qanaxma sahəsinin kompressiyası vasitəsilə müvəqqəti də olsa qanaxmanın kontrol edilməsi mümkündür.
• Laparoskopik və ya açıq cərrahi əməliyyatlarda sidik axarının zədələnməsi təxminən 1-8% hallarda baş verir. Kolorektal və çanaq cərrahiyyəsində sidik axarlarının zədələnməsinin qarşısını almaq üçün onların əvvəlcədən identifikasiyası (məs., bir çox hallarda abdominal cərrahiyyədən əvvəl uroloqlar tərəfindən ureteral stentlər yerləşdirilir) xüsusən tövsiyə edilir. Ureterlər psoas əzələsinin aşağı medial kənarında yerləşir. Spermatik damarlar sidik axarının (ureter) önündən keçir, qenitofemoral sinir isə arxadan keçir. Sidik axarı çanağa daxil olarkən ümumi qalça arteriyasının (communis iliacus arteriae) bifurkasiyasının önündə və ya ona bir qədər lateral yerləşir.
• Çanaqda aparılan disseksiya sidiyin evakuasiyasının pozulması, cinsiyyət funksiyasının pozulması və qadınlarda həm də sonsuzluğa səbəb ola bilər. Proktokolektomiyadan sonra sidiyə getmə funksiyasının pozulması halları 30-60%-a bərabər olur və daha çox abdominal-aralıq rezeksiyalarından sonra müşahidə edilir. Sidiyə getmənin pozulması 12% xəstələrdə erkən postoperativ dövrdən (30 gün) də çox davam edə bilər. Bütün abdominal-aralıq rezeksiyaları və aşağı ön rezeksiyalarda Foli kateteri ən azı 5-7 gün ərzində sidik kisəsində saxlanılır. Sidik kisəsinin disfunksiyası müşahidə edildikdə isə Foli kateteri daha uzun müddətə saxlanıla bilər.
• Sonsuzluq dedikdə 1 il müddətində kontrasepsiyasız cinsi əlaqəyə baxmayaraq uşağı ola bilən qadınlarda hamiləliyin olmamasıdır. Qeyd etmək lazımdır ki, bağırsağın iltihab xəstəliyi olan qadınlarda sonsuzluq halları digər əhali qrupundan heç də fərqlənmir. Lakin, proktokolektomiya olunmuş qadınlarda sonsuzluq 26-48% hallarda müşahidə edilə bilər. Sonsuzluq bu hallarda xəstəliklə deyil, məhz mexaniki problemlərlə - fallop (uşaqlıq borusu) borularının tutulması və çapıqlanması ilə bağlıdır. Proktektomiya və ya bərpaedici proktokolektomiya olunacaq qadınlarda sonsuzluqla bağlı maarifləndirmə aparılmalıdır. Mümkün olduqda həmin qadınlarda cərrahi əməliyyat uşaq olanadək gecikdirilə bilər.