Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: iyun 2015-ci il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: iyun 2015-ci il.
Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: iyun 2017-cı il.
Müəllif-tərtibatçı: Seyidov N., MD, PhD.
Əsas məqamlar.
- Ümumi əhali arasında penisillinə qarşı allergiyanın prevalentliyi təxminən 10%-dır. Lakin həmin şəxslərdə penisillinə qarşı dəri testi aparıldıqdan sonra 90%-dan çoxunda allergiya istisna edilir.
- Penisillinə qarşı allergiyası təsdiq olunmuş xəstələrin penisillinlə kontaktda olmadığı hər il pozitiv dəri testi halları 10%-dək azalmış olur. Nəticədə penisillinə allergiyası olan xəstələrin 80-100%-də 10 ildən sonra penisillinə qarşı allergiyanın artıq neqativ olduğu gözlənilir.
- Penisillinə qarşı allergiyanın təyin edilməsi üçün dəri testi yalnız tip 1 İgE-əsaslı reaksiyalarda faydalıdır.
- Penisillinlə sefalosporinlər arasında çarpaz reaktivlik təxminən 3%-dır və əvvəllər düşündüyündən daha azdır.
Penisillinə allergiyanın olduğunu iddia edən xəstələrin əksəriyyəti müvafiq müayinədən sonra penisillin və ya penisillin tipli antibiotik almış olur. Bu cür yanaşma həm geniş spektrli antibiotiklərə olan ehtiyacı azaldır, həm səhiyyə xərclərini azaldır, həm də çoxsaylı dərmanlara rezistent patogenlərin yaranmasının qarşısını almağa yardımçı olur.
Epidemioloji tədqiqatlardan məlumdur ki, bir çox ölkələrdə əhalinin təxminən 10%-i penisillinə allergiyanın olduğunu qeyd edir. Penisillin səbəbindən həyata təhlükə törədən anafilaktik reaksiyalar 0.02-0.04% hallarda rast gəlinir. Daha çox penisillin səbəbindən dəridə səpgilərin əmələ gəlməsi müşahidə edilir. Məlumdur ki, anafilaktik reaksiyalar İgE (immunqlobulin E) ilə mediasiya olunduğundan, anamnezində penisillinə allergiyası olan xəstələrdə İgE-əsaslı allergik reaksiyaların istisna olunması üçün penisillin dəri testinin aparılaması tövsiyə edilir.
Bu məqalədə penisillinə qarşı İgE ilə mediasiya edilən reaksiyaların olduğu ehtimal edilən xəstələrin müayinəsi alqoritmi təsvir edilib. Həmçinin məqalədə digər beta-laktam tərkibli antibiotiklərə çarpaz reaksiya halları da müzakirə edilir.
Dərmanlara qarşı reaksiyaların təsnifatı, allergiyanın inkişafı ilə bağlı risk faktorların və penisillinə qarşı allergiyanın patofiziologiyasının yaxından başa düşülməsi, anamnezində penisillinə qarşı allergiyası olan xəstələrin müayinəsinin daha təkmil aparılmasına imkan verir.
Dərmanlara qarşı reaksiyaların (əlavə reaksiyaların) təsnifatı.
Dərman preparatlarına qarşı reaksiyalara dərmanların nəzərdə tutulmayan farmakoloji təsirləri daxil edilir. Bunlar gözlənilən (A tipi) və gözlənilməz (B tipi) reaksiyalara bölünür.
Terminologiya.
Əlavə reaksiya - Əgər dərman vasitəsinin terapevtik dozaları müəyyən olunmayıbsa, hər hansı dozanın yeridilməsi zamanı yaranan bütün mənfi və neqativ reaksiyalar dərman preparatının əlavə təsirlərinə aid edilir. “Dərman preparatının istifadəsi ilə əlaqəlidir” termini onu göstərir ki, hər halda, dərman preparatı və əlavə təsirlər arasında minimal səbəb-nəticə əlaqəsinə ehtimal var, yəni qarşılıqlı əlaqə istisna edilmir. Qeydiyyata alınmış dərman preparatı üçün bu termin profilaktika, diaqnostika və ya xəstəliyin müalicəsi, bərpaedici, korreksiya və ya fizioloji funksiyalara təsiri məqsədi ilə dərman vasitəsinin adi dozalarda istifadəsi ilə əlaqədar yaranan bütün mənfi və ya gözlənilməz reaksiyaları göstərir.
Əlavə təsir - dərman vasitəsinin istifadəsi təlimatında göstərilmiş dozada istifadə edilməsi zamanı insan orqanizminin gözlənilməz mənfi reaksiyası (laboratoriya və ya diaqnostik göstəricilərin dəyişməsi, tədqiq olunan dərman preparatının qəbulu ilə üst-üstə düşən simptomlar və ya xəstəliklər və s.).
Ciddi əlavə təsir və ya ciddi əlavə reaksiya - dərman vasitəsinin istifadəsi zamanı (dozadan asılı olmayaraq) ölümə, həyat üçün təhlükəyə, hospitalizasiyaya və ya hospitalizasiya müddətinin uzadılmasına, davamlı və ya büruzə verilən şəkildə əmək qabiliyyətinin itirilməsinə və ya əlilliyə və yaxud anadangəlmə anomaliyaya və ya inkişaf qüsuruna səbəb olan hər hansı xoşagəlməz tibbi təzahür
Gözlənilən reaksiyalar dərman preparatının dozasından asılıdır və dərmanın məlum farmakoloji təsiri ilə bağlıdır. Bu cür reaksiyalar adətən sağlam şəxslərdə müşahidə edilir. Gözlənilməz reaksiyalar isə özündə aşağıdakıları ehtiva edir:
- dərman preparatına qarşı dözümsüzlük,
- dərmanın istifadəsi nəticəsində yaranan atipik reaksiyalar və ya idiosinkraziya,
- dərmana qarşı allergiya və
- psevdoallergiya və ya yalançı allergik reaksiyalar.
Penisillinə qarşı allergiya Gell və Kumbsun təsnifatına əsasən istənilən hiperhəssaslıq reaksiyası kimi özünü biruzə verə bilər (bax Cədvəl 1). Tip 1 (sürətli və ya tez-tipli) və tip İV (ləng tipli) reaksiyaları antibiotiklərin qəbulu ilə əlaqəli ən çox rast gəlinən reaksiyalardır. Həmin reaksiyaların sürətli (tip 1) və ya ləng-tipli (tip İV) reaksiyalara bölünməsi dərmanın qəbulundan sonra simptomların tez (1 saat ərzində) və ya ləng (günlər və ya həftələr) başlanmasından irəli gəlir.
Cədvəl 1. Gell və Kumbsun hiperhəssaslıq reaksiyaların təsnifatı sistemi.
İgE asıllı reaksiyanın inkişafına təsir edən risk faktorlar.
Hiperhəssaslıq reaksiyasının inkişafına səbəb olan risk faktorlara penisillinlə təkrar və ya tez-tez müalicənin alınması və penisillin preparatının yüksək dozada parenteral yolla yeridilməsi daxildir.
Yaş və atopiya penisillinə qarşı allergiyanın yaranması baxımından risk faktor hesab edilmir. Lakin, atopiyanın mövcudluğu penisillinə qarşı anafilaktik reaksiyanın daha ağır olması riskini artırmış olur. Anafilaktik reaksiyalar daha çox 20-49 yaş arasın xəstələrdə tez-tez rast gəlinir.
Penisillinə qarşı allergiyanın patofiziologiyası.
Bütün penisillin preparatları oxşar quruluşa malikdir (beta-laktam və tiazolidin halqaları). Lakin müxtəlif penisillin qrupu preparatlarının yan zəncirləri (R qrupu) fərqlənir. Qeyd edilməlidir ki, həm beta-laktam, həm də tiazolidin halqaları İgE əsaslı sürətli reaksiyaya səbəb ola bilər. Yan zəncirə qarşı reaksiya isə digər antibiotiklərlə çarpaz reaktivliyin inkişaf etməsini izah edə bilər.
Fizioloji hallarda penisillin preparatının əsas halqası iki hissəyə metabolizə olunur (parçalanır) - böyük (penisilloyl) və kiçik (penisillinin özü, penisilloat və penilloat) antigen daşıyıcı hissələrə (antigen determinantlar). Bu hissələr öz növbəsində İgE əsaslı immun cavaba səbəb ola bilər.
Anamnezində penisillinə qarşı allergiyası olan xəstələrin müayinəsi.
Bütün xəstələr hər hansı dərman preparatlarına, xüsusilə də, penisillinə qarşı allergiyanın olub olmadığına dair sorğu-suala tutulmalıdır. Əvvəllər penisillinə qarşı reaksiyası olmuş xəstələrin müayinəsi dəri üzərində prob və ya intradermal test vasitəsilə aparılmalıdır. Tələb olunduqda penisillin preparatının tədricən artan dozada yeridilməsi və ya dərmana qarşı tolerantlığın desensitizasiyası tədbirləri də aparıla bilər.
Anamnezində penisillinə allergiyası olan xəstələrə suallar.
- Allergik reaksiyanın təfərrüatlarını xatırlayırsınızmı?
- Bu reaksiya neçə il əvvəl baş verib?
- Həmin reaksiyanın müalicəsi necə aparılıb? Nəticəsi nə olub?
- Sizə penisillinə o zaman nə üçün veriblər?
- Qeyd etdiyiniz allergik reaksiyadan sonra siz penisillin qrupuna aid digər preparatlardan istifadə etmisinizmi? Onlara reaksiyanız olubmu?
- Allergik reaksiyanın təfərrüatlarını xatırlayırsınızmı?
Bu suala cavab olaraq xəstədən penisillin preparatının yeridilməsi yolu, penisillin preparatının dozaları arasındakı interval və simptomların nə vaxt təzahür etməsi haqqında, habelə baş vermiş allergik reaksiyanın müalicəsinin necə aparıldığı barədə məlumat əldə edilməlidir.
Sürətli reaksiyalar (məs., İgE əsaslı və ya Gel və Kumbs təsnifatı üzrə tip İ reaksiyaları) adətən antibiotik ilk dozasından sonra 1 saat ərzində inkişaf edi. Düzdür, bəzi hallarda, xüsusilə də, antibiotik per os və ya qida ilə qəbul edildikdə, sürətli allergik reaksiya 2 saat ərzində də inkişaf edə bilər. İgE əsaslı reaksiyaların simptomlarına aşağıdakılar daxildir: urtikariya (səpgi), qaşınma, angioödem, laringreal ödem (qırtlağın ödemi), fitli tənəffüs, təngənəfəslik (nəfəs çatışmazlığı), bayılma, hipotenziya və kardiorespirator kollaps.
Buna rəğmən, İgE-dən asılı olmayan reaksiyalarda simptomlar daha gec, adətən dərmanın qəbulundan bir neçə gün sonra inkişaf edir. İgE-dən asılı olmayan reaksiyaların simptomları aşağıdakılardır: qaşınmasız makulopapulyar səpgi, hemolitik anemiya, zərdab xəstəliyi, Stevens-Conson sindromu, eozinofiliya və sistem simptomlarla müşayiət olunan dərman mənşəli səpgi, kəskin interstisial nefrit və toksik epideraml nekroliz.
Penisillinə qarşı əvvəllər baş vermiş reaksiya İgE-dən asılı olmayan reaksiya olubsa (yəni xəstədə Stevens-Conson sindromu, toksik epidermal nekroliz, kəskin interstisial nefrit, hemolitik anemiya və ya zərdab xəstəliyi müşahidə edilibsə), həmin xəstələrdə dəri prob, tədricən artan doza ilə yüklənmə testi və desensitizasiya qətiyyən aparılmamalıdır (əksgöstərişdir).
- Bu reaksiya neçə il əvvəl baş verib?
Vaxt keçdikcə, əksər xəstələrdə penisillinə həssaslıq itmiş olur. Penisillinə qarşı İgE əsaslı allergik reaksiyası olmuş xəstələrin təxminən 50%-də reaksiyadan 5 il sonra, 80%-də isə 10 il sonra penisillinə həssaslıq itmiş olur.
- Həmin reaksiyanın müalicəsi necə aparılıb? Nəticəsi nə olub?
Reaksiya zamanı xəstənin adrenalin və histamin-1 reseptorlarının antaqonisti ilə müalicəsi və bu müalicənin müsbət nəticə verməsi, bir neçə saat ərzində simptomların aradan qalxması reaksiyanın İgE-əsaslı allergik reaksiya olduğuna dəlalət edir.
- Sizə penisillinə o zaman nə üçün veriblər?
Nəzərə alınmalıdır ki, dəri reaksiyalarının bir çoxu virus və ya bakteriyal infeksiya səbəbindən inkişaf edir. Maraqlıdır ki, Epştein-Barr virusuna yoluxmuş xəstələrin 90%-də penisillinin istifadəsi nəticəsində makulopapulyar səpgi baş verir.
- Qeyd etdiyiniz allergik reaksiyadan sonra siz penisillin qrupuna aid digər preparatlardan istifadə etmisinizmi? Onlara reaksiyanız olubmu?
Əvvəllər keçirilmiş allergik reaksiyadan sonra bəzi xəstələrin digər beta-laktam qrupu preparatları (məs., aminopenisillinlər, sefalosporinlər və yarı-sintetik penisillinlər (piperasillin-tazobaktam)) ilə müalicə aldığı və onlara qarşı heç bir reaksiyanın olmadığı müəyyən edilir. Digər beta-laktam qrupu preparatlarına dözümsüzlük nümayiş etdirməyən (yəni reaksiya verməyən) xəstələrin beta-laktam preparatlarına allergiyasının olmadığını təsbit etmək olar.
DİAQNOSTİK TESTLƏR.
Dəri testləri. Penisillin səbəbindən inkişaf edən İgE əsaslı reaksiyanın diaqostikası üçün yeganə təsdiq edilmiş test sürətli hiperhəssaslıq dəri testidir. Bu test müvafiq təlimdən keçmiş həkim-allerqoloq tərəfindən aparılır. Test dəriyə iynə batırılması və intradermal testdən ibarətdir. Bu testlər üçün böyük antigen determinantı (penisilloil-polilizin), kiçik atigen determinantı (penisillin G), neqativ kontrol (fizioloji məhlul) və pozitiv kontrol (histamin) istifadə edilir.
Dəriyə iynə batırılması testinin nəticəsi 15 dəqiqəyə məlum olur. Eyni vaxtda aparılmış neqativ kontrolla müqayisədə antigen determinant tərkibli iynənin dəriyə batırılması yerində diametri ən azı 3 mm-dən böyük suluğun (eyni ölçüdə olan eritema ilə birgə) yaranması müsbət reaksiyadan xəbər verir. İntradermal test isə yalnız dəriyə iynə batırılması testi neqativ nəticə verdikdə aparılır.
QEYD. Xəstədə ağır dərəcəli allergiyanın (məs., anafilaksiya) penisillin səbəbindən baş verdiyini müəyyən etmək üçün aparılması nəzərdə tutulan dəri testləri yalnız həmin allergik reaksiyadan 4-6 həftə sonra aparılmalıdır.
Penisillinə qarşı İgE-dən asılı olmayan ağır dərəcəli allergik reaksiyanın olması penisillin allergiyasına görə dəri testinin aparılmasına əksgöstəriş sayılır.
PENİSİLLİNƏ QARŞI ALLERGİYASI OLAN XƏSTƏLƏRİN TƏQİBİ.
Əgər dəri testi müsbətdirsə, başqa antibiotik istifadə edin və ya desensitaziyaya yönəldin.
Əgər aparılmış penisillin dəri testi müsbət nəticə veribsə, həmin xəstənin müalicəsi üçün oxşar effektivliyə malik digər antibiotik istifadə edilməlidir. Lakin əgər həmin xəstənin müalicəsi üçün beta-laktam qrupu antibiotikinin istifadəsi mütləqdirsa, desensitizasiyanın aparılması üçün həmin xəstənin allerqoloqa yönəldilməsi mümkündür.
Dəriyə iynə batırılması testi yalnız penisillinə qarşı İgE əsaslı allergik reaksiyası olan xəstələrdə aparılmalıdır.
Desensitizasiya zamanı xəstələrə tədricən artan dozalarda dərialtı və ya venadaxili yolla hər 15-20 dəqiqədən bir və ya per oral yolla hər 20-30 dəqiqədən bir penisillin preparatı verilir. Desensitizasiyanın uğuru xəstənin tam terapevtik dozaya dözümlüyü ilə təyin edilir. Əksər desensitizasiya protokollarına görə xəstəyə verilən penisillin preparatının ilkin dozası dərmanın tam terapevtik dozasının 1/10.000-1./1.000 ola bilər. İlkin dozanın seçimi allergik reaksiyanın ağırlıq dərəcəsindən asılı olur.
Müasir desensitizasiya protokollarından istifadə nəticəsində penisillinə dözümlüyün əldə edilməsi əksər hallarda mümkündür (məs., sistik fibroz və ya mukovissidozu olan xəstələrin 75-100%-də).
Bir daha xatırladılmalıdır ki, İgE-dən asılı olmayan allergik reaksiya dərmana qarşı desensitizasiyanın aparılmasına əksgöstərişdir (aparılmamalıdır).
Dəri testi neqativdirsə, tədricən artan doza ilə yüklənmənin aparılması tövsiyə edilir.
Aparılmış dəri testi neqativ olan xəstələrdə tədricən artan doza ilə yüklənmə testinin aparılması tövsiyə edilir. Bu prosedur da xüsusi təlimdən keçmiş həkim-allerqoloq tərəfindən aparılmalıdır. Əgər əvvəlki reaksiya həyata təhlükə törədən reaksiya olubsa, tədricən artan dozada yüklənmə məqsədilə həmin xəstələrə ilkin olaraq penisillin preparatının terapevtik dozasının 1/100 hissəsi verilə bilər. Əgər 30 dəqiqə keçdikdən sonra həmin dozaya qarşı reaksiya müşahidə edilməzsə, onda xəstəyə tam terapevtik doza verilə bilər. Lakin əvvəlki allergik reaksiya çox yüngül (dəri reaksiyası ilə məhdudlaşıbsa) və dəri testi neqativ olan xəstələrin bir çoxunda ilkin doza terapevtik dozanın 1/10 hissəsindən və ya hətta tam terapevtik dozadan ibarət ola bilər.
Bir daha xatırladılmalıdır ki, İgE-dən asılı olmayan allergik reaksiya tədricən artan doza ilə yüklənmənin aparılmasına əksgöstərişdir (aparılmamalıdır).
PENİSİLLİNƏ QARŞI ALLERGİK REAKSİYALARIN MÜALİCƏSİ ALQORİTMİ.
Anafilaktik reaksiya.
- Anafilaktik reaksiya təxirəsalınmaz müalicə tədbirlərinin aparılmasına tələb edir. Həmin xəstələr müalicəsi aşağıdakı tədbirlərdən ibarət olmalıdır: tənəffüs yollarının müayinəsi və qorunması, əzələdaxilinə IM 0.2-0.5 mq adrenalinin yeridilməsi (uşaqlarda 0.01 mq/kq dozada; uşaqlarda maksimal doza 0.3 mq), antihistamin preparatlarının (o cümlədən, difenhidramin və ranitidin) verilməsi və tələb olunduqda qan təziyiqinin saxlanması üçün parenteral İV maye infuziyası. Sübutlar zəif olsa da, bir çox hallarda xəstələrə İV kortikosteroidlər də verilir.
- Penisillin dəri testinin nəticəsi neqativ ola xəstələrdə:
- tədricən artan doza ilə yüklənmə testinin aparılması tövsiyə olunur.
- Penisillin dəri testi pozitiv olan xəstələrdə:
- müalicə beta-laktam antibiotiklərə alternativ antibiotiklərlə aparılmalıdır,
- birinci-nəsil sefalosporinlər istifadə edilməməlidir,
- sefalosporinlər tələb olunarsa, onlar ya tədricən artan doza ilə yüklənmədən sonra və ya desensitizasiya aparıldıqdan sonra istifadə edilə bilər.
- Əgər penisillin dəri testi pozitiv olubsa və xəstənin müalicəsi üçün oxşar effektivliyə malik alternativ antibiotik mövcud deyilsə, həmin xəstələrdə desensitizasiya protokolu əsasında desensitizasiya aparıla bilər. Lakin xatırladılmalıdır ki, bu cür yanaşma həmin xəstələrdə penisillinə qarşı müvəqqəti tolerantlığın (dözümlüyün) yaranmasına səbəb olsa da, həm də anafilaktik reaksiya və ölüm riskini də artırmış olur.
- Desensitizasiyanın aparılmasına mütləq əksgöstərişlər:
- Stevens-Conson sindromu
- Toksik epidermal nekroliz
- dərman mənşəli hiperhəssaslıq sindromları
- eozinofiliya və sistem simptomlarla müşayiət olunan dərmana qarşı reaksiya
- dərman mənşəli lupus eritematosus (qırmızı qurd eşənəyi)
- Desensitizasiyanın aparılmasına nisbi əksgöstərişlər:
- anamnezdə anafilaktik reaksiya
- yaxşı kontrol olunmayan astma
- yanaşı xəstəliklər
- hemodinamikanın qeyri-stabilliyi
- AÇF inqibitorları və/və ya beta-blokatorların yanaşı qəbulu
PENİSİLLİNƏ ÇARPAZ REAKTİVLİK.
Penisillin yeganə antibiotikdir ki, ona qarşı həssaslığın yoxlanılması üçün təcrübədən keçirilmiş və etibarlığı sübuta yetirilmiş dəri testi mövcuddur. Penisillin və aminopenisillinlər (amoksisillin və ampisillin) arasında çarpaz reaktivlik cəmi 1.0-1.3% hallarda müşahidə edilir. Lakin aminopenisillinlər və sefalosporinlər arasında çarpaz reaktivlik 10-40% hallarda müəyyən edilir. Bu səbəbdən də əvvəllər aminopenisillinlərə reaksiyası olmuş xəstələrin sefalosporinlərlə müalicəsi tövsiyə edilmir.
Hazırda penisillinlərlə sefalosporinlər arasında çarpaz reaktivlik 3%-dən çox deyil. Ümumiyyətlə, üçüncü- və dördüncü-nəsil sefalosporinlərlə müqayisədə birinci- və ikinci-nəsil sefalosporinlər allergik reaksiyalara daha çox hallarda səbəb olur.
Anamnezində penisillinə qarşı allergiyası olan xəstələrin müalicəsi prosesində sefalosporin qrupu preparatlarına ehtiyac olduqda, həmin xəstələrdə penisillinə qarşı allergiyanın təyin olunması məqsədilə dəri testinin aparılması tövsiyə edilir. Bir daha xatırladaq ki, dəri testi məhz penisillinlə aparılmalıdır. Belə ki, sefalosporinlərlə dəri testinin effektivliyi və etibarlığı sübuta yetirilməyib.
BİBLİOQRAFİYA.
- Park M, Markus P, Matesic D, Li JT. Safety and effectiveness of a preoperative allergy clinic in decreasing vancomycin use in patients with a history of penicillin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:681–687.
- Arroliga ME, Radojicic C, Gordon SM, et al. A prospective observational study of the effect of penicillin skin testing on antibiotic use in the intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:347–350.
- del Real GA, Rose ME, Ramirez-Atamoros MT, et al. Penicillin skin testing in patients with a history of beta-lactam allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 98:355–359.
- Nadarajah K, Green GR, Naglak M. Clinical outcomes of penicillin skin testing. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95:541–545.
- Harris AD, Sauberman L, Kabbash L, Greineder DK, Samore MH. Penicillin skin testing: a way to optimize antibiotic utilization. Am J Med 1999; 107:166–168.
- Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968; 38:159–188.
- Gadde J, Spence M, Wheeler B, Adkinson NF Jr. Clinical experience with penicillin skin testing in a large inner-city STD clinic. JAMA 1993; 270:2456–2463.
- Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832–836.
- Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105:259–273.
- Park MA, Matesic D, Markus PJ, Li JT. Female sex as a risk factor for penicillin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99:54–58.
- Moreno E, Macias E, Davila I, Laffond E, Ruiz A, Lorente F. Hypersensitivity reactions to cephalosporins. Expert Opin Drug Saf 2008; 7:295–304.
- Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW. The rational clinical examination. Is this patient allergic to penicillin? An evidence-based analysis of the likelihood of penicillin allergy. JAMA 2001; 285:2498–2505.
