GİRİŞ.
Ayaq və topuğun xəstəlikləri, o cümlədən, topuq oynağının vətərlərinin gərilməsi, tendinit, plantar fassit və bursit, adətən hərəkətliliklə bağlıdır. Onlar çox zaman travma və ya toxumaların degenerasiyası ilə əlaqəli yaranır.
Ayaq ağrısının digər səbəbləri aşağıdakılardan ibarətdir:
- osteoporoz nəticəsində stres sınıqlar,
- revmatoid artrit səbəbindən iltihablı artrit,
- spondiloartritlər, entezitlər (vətərin sümüyə birləşmə yerlərinin iltihabı),
- ağrılı periferik neyropatiyalar (məs., diabetlə əlaqədar), Şarko oynaqları,
- düzgün seçilməyən ayaq geyimləri,
- taxta döşəməli evdən daş döşəməsi olan evə köçmə,
- uzun müddət ayaq üstə durma,
- oynaqların struktur pozuntuları və s.
PLANTAR FASSIT.
Plantar fassitin əparıcı simptomu yeriməyə başlayarkən ayağın altında ağrının əmələ gəlməsidir. Plantar fassit böyüklərdə ayaq ağrısının ən geniş yayılmış səbəbidir. Misal üçün ABŞ-da plantar fassit səbəbindən ildə həkimə 1 milyondan çox insan müraciəy edir. Plantar fassit daha çox 40-60 yaşlı kişi və qadınlarda müşahidə edilir. Lakin, qaçış idman növü ilə məşğul olan şəxslərdə plantar fassit daha erkən də müşahidə edilə bilər. Xəstələrin 1/3 hissəsində plantar fassit iki tərəfli olur.
Plantar fassiti olan xəstələrin bir qismində yanaşı daban şporları da olur. Daban şporları iltihaba cavab reaksiyası kimi yarana da bilər.
Anatomiya. Dərin daban fassiyası (plantar aponevroz) uzununa lifləri olan və dəriyə birləşən qalın, ağ toxumadır. Dərin daban fassiyasının mərkəzi hissəsi ən qalındır və daban sümüyü (lat. calcaneous) qabarığının medial çıxıntısına birləşir. Distal hissəsi isə hər bir barmağa birləşir. Plantar fassiya ayağın dayanıqlığını təmin edir. Belə ki, ayaq üstə durduqda ayaq barmaqları uzanır və fassiya sıxılır. Bu isə ayaq qövsünün yuxarı qalxmasına, ayağın arxa hissəsinin inversiyasına səbəb olur və nəticədə aşağı ətrafın xaricə rotasiyası baş verir.
ETİOLOGİYA.
Plantar fassitin etiologiyası tam aydın deyildir, lakin prosesin çoxfaktorlu olduğu guman edilir. Plantar fassitin inkişafına şərait yaradan amillərə aşağıdakılar aid edilir: köklük (artıq çəki), uzun müddət durma və ya tullanma, yastı pəncə, topuq oynağında yuxarıya yığılmanın məhdudlaşması və daban şporları. Plantar fassit qaçışçılar arasında daha çox yayılmışdır. Guman edilir ki, bu təkrar baş verən mikrotravmalar səbəbindən baş verir. Qaçış idman növü ilə məşğul olanlar və ya ümumiyyətlə uzun müddət qaçışla məşğul olan şəxslərdə plantar fassitin inkişafı aşağıdakı risk faktorları ilə əlaqələndirilir:
- Həddən artıq intensiv məşq (xüsusilə də, buna öyrəşməmiş şəxslərd),
- Uyğun olmayan qaçış idman ayaqqabılarından istifadə,
- Sərt səthi olan yollarda qaçış,
- Yastı pəncə (pes planus və ya topuqların pronasiyası),
- Topuqda dorsifleksiyanın məhdudlaşması (məs., Axill vətərinin qısalması),
- Pes cavus (ayaq qövsünün qalxması və ya baş pəncə)
Düzdür həmin risk faktorlarının plantar fassitin inkişafında rolu dəqiq müəyyən edilməyib.
Qeyd edilməlidir ki, qaçışçılarla yanaşı plantar fassit balet rəqqasları (rəqqasələri) arasında, habelə aerobik rəqslə məşğul olanlarda da geniş yayılmışdır. Əzələlərin yığılması və ya passiv dartılması səbəbindən Axil vətərinin stres altında olması plantar fassiyanın dartılmasının artmasına səbəb olur. Dizin açılmasının azalması ayağın pəncəsinə düşən yükün artmasına səbəb olur. Bu isə öz növbəsində daban fassiyasının artıq stresə məruz qoyur.
Plantar fassit adətən təcrid olunmuş bir problem kimi təzahür edir. Lakin, bəzi hallarda plantar fassit sistem revmatik xəstəlikləri, xüsusilə də, reaktiv artrit və spondiloartritlərdə da müşahidə edilir. Plantar fassit həm də fibromialgiyası olan və osteoporozun müalicəsi üçün ftordan istifadə edən xəstələrdə də müşahidə edilir.
PATOLOGİYA.
Plantar fassit hallarında patoloji ocaq çox zaman platar fassiyanın başlanğıc nöqtəsində olur, yəni daban sümüyünün qabarığının medial çıxıntısı nayihəsində. Plantar fassitin cərrahi müalicəsi zamanı fassiyadan götürülmüş toxuma nümunəsinin müayinəsi bir sıra dəyişikliklərin olduğunu göstərir. Bu dəyişikliklərə fibroz toxumanın degenerasiyası, fibroplastik proliferasiya və xroniki iltihab əlamətləri daxildir.
DİAQNOSTİKA.
Plantar fassitin diaqnostikasının əsasını daban nayihəsində ağrılı yerin olması təşkil edir. Ağrılığın müəyyən edilməsi üçün bir əllə xəstənin ayaq barmaqaları dorsifleksiya olunur (bu plantar fassiyanın dartılmasına səbəb olur) və digər əlin baş barmağı və ya işarə barmağı ilə ayağın dabanından başlayaraq pəncəyədək fassiya palpasiya olunur. Həmin müayinə zamanı ən çox ağrılı yerlər xüsusi flomasterlə markirovka olunur ki, sonradan inyeksiyalar aparıla bilsin.
Plantar fassitin diaqnostikasında laborator analizlərin heç bir əhəmiyyətli rolu yoxdur. İltihabın təyin edilməsi üçün müxtəlif testlərin (məs., EÇS, C-reaktiv zülal) nəticələri adətən normal olur (yanaşı iltihablı xəstəlik olmadıqda).
Şəkil. Plantar fassitin diaqnostikası üçün texnika.
Davamlı daban ağrısı olan xəstələrdə digər patoloji proseslərin istisna edilməsi üçün radioloji görüntüləmənin aparılması tələb oluna bilər. Radioloji müayinənin əsas məqsədi digər patoloji prosesləri, məsələn, daban şporları, daban sümüyünün stres sınıqları, istisna etməkdir. Bu məqsədlə ayağın lateral və aksial radioloji görüntüləməsinin aparılması kifayət edir. Nəzərə almaq lazımdır ki, daban şporlarının müəyyən edilməsi plantar fassitin diaqnostikası üçün heç bir əhəmiyyət kəsb etmir. Lakin, plantar fassitin diaqnostikasında radioqrafik görüntülərdə plantar fassiyanın qalınlaşmasının və piy toxumasının dəyişikliklərinin müəyyən edilməsi daha çox əhəmiyyət kəsb edir.
Daban zonasında yumşaq toxumanın müayinəsində MRT-dən də istifadə edilə bilər. Lakin, çox zaman MRT müalicəyə davamlı olan plantar fassit hallarında istifadə edilir. MRT-də plantar fassitə dəlalət edən əlamətlərə plantar fassiyanın qalınlaşması və ləngimiş və qsa tau inversiyasının bərpası görüntülərində artmış siqnalın müəyyən edilməsi aiddir. Texnesium ssintiqrafiya da plantar fassit hallarında iltihab ocağının təyin edilməsində və stres sınıqlarının istisna edilməsində uğurla istifadə edilə bilər.
Ayağın US müayinəsində aşağıdakı əlamətlər müəyyən edilə bilər:
- plantar fassiyanın qalınlaşması,
- fassiyanın daban sümüyünə birləşdiyi nöqtəsində hipoexogenliyin müəyyən edilməsi,
- fassiya ilə ətraf toxumalar arasında sərhədlərin silinməsi
- exogenliyin azalması (ödemə səbəbindən).
Plantar fassitin diaqnostikasında US müayinəsinin həssaslığı 88.5%-dir. Doppler US müayinəsi ilə lokal hiperemiya da təyin edilə bilər.
DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.
Plantar daban ağrısı və ayaq altında ağrı bir çox səbəblərdə baş verə bilər. Bunların arasında aşağıdakılar qeyd etmək olar:
- Plantar fassiyanın cırılması. Plantar fassiyanın cırılması adətən fiziki fəaliyyətdən sonra baş verə bilər. Fassiyanın cırılması səbəbindən ağrı da qəfl baş verir. Plantar fassit isə əsasən tədricən inkişaf edən prosesdir və ağrı da yavaş-yavaş inkişaf edir. Zədələnmiş ayağın müayinəsində ayaq qövsünün aşağı düşməsi müəyyən edilə bilər. Həmçinin, bu cür hallarda ödem və ya ekximozlar müşahidə edilə bilər.
- Sinirin sıxılması nəticəsində sinir ağrısı. Medial malleolusun (topuğun) altında keçən posterior tibialis sinirinin sıxılması nəticəsində də ağrı, paresteziya və ayaq altının keyləşməsi baş verir. Tarsal tuneldən (aşıq sümüyü ilə fleksor retinakulum arasında əmələ gələn tunel) keçən posterior tibialis siniri üzərində perkussiyada ağrılıq hissi müəyyən edilir.
- Posterior tibialis sinirinin şaxəsinin kompressiyası və travması. Posterior tibialis sinirinin şaxəsinin, xüsusilə də, medial daban şaxəsi və ya abduktor digiti quinti əzələsini innervasiya edən sinirin travması və ya kompressiyası səbəbindən də ayaq altında ağrı baş verir.
- Sümük ağrısı. Daban sümüyü ilə əlaqəli olan ağrı ağırlıq qaldırmaqla pisləşə bilər. Törəmə və ya infeksiya səbəbindən baş verən ağrı isə adətən davamlı olur və ya gecələr pisləşir. Xəstənin yaxınlarda fiziki fəaliyyəti artıbsa stres sınıqlar nəzərdən keçirilməlidir. Bəzi hallarda bəsit rentgen filmləri faydalı olsa da, infeksiya, törəmə və stres sınıqlar daha yaxşı MRT vasitəsilə differensiasiya olunur. Daban sümüyü sınıqları nadir hallarda baş versə də, lakin uzun müddətli əlilliyə səbəb ola bilər. Hündürlükdən ayaq üstünə düşmə nəticəsində ayaqlara düşən aksial yükün kəskin artması ağır dərəcəli daban sümüyü sınıqlarına səbəb ola bilər. Daban sümüyü ilə əlaqəli ağrılar həmçinin Pecet xəstəliyi zamanı da müşahidə edilir. Daban sümüyünün Pecet xəstəliyi bəsit rentgen filmlərindən müəyyən edilə bilər. Həmin xəstələrdə qələvi fosfatazanın səviyyəsinin artması da müşahidə edilir.
- Posterior tibialis əzələsi və ya Fleksor digitorum longus vətərlərinin tendiniti. Bu əzələ vətərlərinin tendiniti nəticəsində ağrı adətən tədricən inkişaf edir və vətərlərin gedişatı boyu ağrılıq müəyyən edilir. Ayaq sümüklərinin kiçik yerdəyişməsi vətərlərin cırılmasına dəlalət edə bilər.
- Reaktiv artrit və digər spondiloartritlər. Spondiloartritlərdə çox zaman aşağı ətraf oynaqları və vətərlərin sümüyə birləşdiyi nöqtələr prosesə cəlb olunmuş olur. İltihab xüsusiyyətləri ilə müşahidə edilən bel ağrısı (məs., gecələr ağrı, səhərlər oynaqlarda yığışmanın uzun müddət davam etməsi) çox zaman aklinozlaşan spondiliti olan xəstələrdə müəyyən edilir. Anamnezdə enterokolit və ya sidik-cinsiyyət sistemi infeksiyasının olması reaktiv artritə (Reyter sindromu) dəlalət edir.
- Ağrılı daban yastığı sindromu. Ağrılı daban yastığı sindromu əsasən marafon qaçışçılarıdan müşahidə edilir. Düşünülür ki, bu sindrom ayaq altında olan piy toxumasını bölən fibroz arakəsmələrin dağılması səbəbindən baş verir. Ağrı əsasən daban yastığında lokalizasiya olunur. Plantar fassiya isə ağrılı olmur və ayaq barmaqlarının dorsal fleksiyası zamanı ağrı artmır. Xüsusi olaraq hazırlanmış daban kasalarından istifadə etməklə ağrını azaltmaq olar.
- Daban yastığının atrofiyası. Daban yastığının atrofiyası adətən yaşlı insanlarda müşahidə edilir. Ayağın palpasiyasında daban sümüyü asanlıqla palpasiya edilir və onunla dəri arasında dərialtı piy toxumasının çox zəif olduğu müəyyən edilir. Plantar fassit səbəbindən baş verən ağrıdan fərqli olaraq, daban yastığının atrofiyası səbəbindən baş verən ağrı səhərlər olmur, lakin gün ərzində yeridikcə və ya ağrılıq qaldırdıqca inkişaf edir.
- Pyezogen papulalar. Pyezogen papulalar dabanda olan piy toxumasının yırtıqlarıdır və əsasən dabanın medial kənarında müşahidə edilir. Onlar əsasən ağırlıq qaldırdıqda müəyyən edilir və çox nadir hallarda müşahidə edilir.
- Sarkoidoz. Sarkoidozda da daban ağrısı baş verə bilər. Eritema nodosum, ağciyər qapısı adenopatiyası, miqrasiya edən poliartralgiya və hərarət çox vaxt Lofqren sindromu adlanır və adətən sarkoidozu olan xəstələrdə müşahidə edilir.
- Plantar fassiya və baldır əzələlərinin dartılmasına xidmət edən fiziki hərəkətlərin edilməsi. Xəstə bunları evdə də edə bilər.
- Yastı ayaqqabı qeyməmək və ayaqqabısız gəzməmək.
- Ayaqqabının daban hissəsi üzərində qoyulan silikondan hazırlanmış xüsusi yastıqcalardan istifadə.
- Fiziki hərəkətlərin intensivliyini azaltmaq (əgər plantar fassitin inkişafı rəqs, qaçış və ya tullanma ilə əlaqədardırsa).
- 2-3 həftə ərzində qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlardan istifadə tövsiyə edilə bilər. Qısa müddət ərzində QSİƏP-dan istifadə ağlabatan hesab edilir. Lakin, sistem revmatik xəstəliyi olanlarda QSİƏP daha uzun müddət ərzində istifadə edilə bilər.
- Plantar fassiyanın ağrılı zonalarına qlyukokortikoidlər və yerli anestetiklərlə inyeksiyaların aparılması.
- Ortotik vasitələr və ya ayaqqabı daxilinə xüsusi içliklər.
- Gecələr ayaqların şina ilə immobilizasiyası.
- Ayaqların gipslə immobilizasiyası.
- Ekstrakorporal şok dalğa terapiyası.
- İstirahət və buzun qoyulması ağrının azaldılmasına imkan verə bilər.
- QSİƏP-lar geniş tətbiq edilir. Lakin, sistem iltihabı olmayan xəstələrdə QSİƏP-ların 2-3 həftədən çox istifadəsi tövsiyə edilmir.
- Ayaqın xüsusilə hazırlanmış ortopedik vasitələrlə (şinalar) immobilizasiyası da tətbiq edilə bilər. Bu cür şinalar ayağın neytral pozisiyasında qoyulur və əsasən gecələr istifadə edilir.
- Xüsusilə hazırlanmış silikon ayaqqabı içlikləri və əzələ və vətərlərin dartılmasına xidmət edən fiziki hərəkətlər də faydalı ola bilər.
- Vyetnamkalar və ya ayaqqabısız gəzmə simptomların pisləşməsinə və ya simptomların qayıtmasına səbəb ola bilər. Buna görə də, yataqdan qalxdıqdan dərhal sonra xəstələrə ayaqqabı geymək tövsiyə edilməlidir.
- Beton və ya sərt döşəməli evlərdə yaşayan və ya işləyən xəstələrə xüsusi yumşaldıcı ayaqqabı altlıqları istifadə etmək tövsiyə edilməlidir.
- İdman ayaqqabıları, ayaq qövsünü dəstəkləyən ayaqqabılar və ya daban altında dəmir lövhəciyi olan ayaqqabıdan istifadə simptomların azalmasına yardım edə bilər.
- Fiziki hərəkətlər faydalı ola bilər. Düzdür onların effektivliyinə dair sübutlar azdır. Aşağıdakı fiziki hərəkətlərin daha çox faydası vardır:
- Şok dalğa terapiyası. Plantar fassitin müalicəsində şok dalğa terapiyasının effektivliyi geniş araşdırma mövzusu olub. On bir kliniki tədqiqatın nəticələrinin təhlili göstərmişdir ki, şok dalğa terapiyasının effektivliyi çox azdır.
- Botulinum toksinin inyeksiyası. Cəmisi bir tədqiqatda botulinum toksinin inyeksiyasının effektivliyi araşdırılıb. Həmin tədqiqatda botulinum toksini həm daban qabarığınıa (40 vahid), həm də ayağın qövsünə (30 vahid) inyeksiya edilmişdir. Xəstələrin 3 və 8 həftə sonra aparılan müayinəsi ağrının yaxşılaşmasını göstərmişdir. Qlyukokortikoid inyeksiyası ilə botulinum toksinin inyeksiyasının müqayisəsi hər ikisinin eyni effektivliyə malik olduğunu göstərmişdir.
- Şua terapiyası. Şüa terapiyası bəzən Avropa ölkələrində xroniki plantar fassit hallarının müalicəsində istifadə edilir. Lakin, şüa terapiyası səbəbindən karsinogenez riskinin (xüsusilə də, hematopoetik xərçəng xəstəliyi) artması ilə bağlı narahatçılıqlar bu terapiyanın istifadəsini məhdudlaşdırmışdır.
- Kriocərrahiyyə. Perkutan kriocərrahiyyə metodu toxumaların minimal invaziv metodu ilə dondurulmasından ibarətdir. Bu metodun effektivliyi tam sübuta yetirilməyib.
- Plantar fassit zədələnmiş toxumanın degenerativ və bəzən də xroniki iltihab dəyişiklikləri ilə əlaqədar inkişaf edən və ağrı ilə müşaiyət olunan xəstəlikdir.
- Plantar fassitin əparıcı simptomu yeriməyə başlayarkən ayağın altında ağrının əmələ gəlməsidir. Plantar fassit böyüklərdə ayaq ağrısının ən geniş yayılmış səbəbidir. Plantar fassit daha çox 40-60 yaşlı kişi və qadınlarda müşahidə edilir. Lakin, qaçış idman növü ilə məşğul olan şəxslərdə plantar fassit daha erkən də müşahidə edilə bilər. Xəstələrin 1/3 hissəsində plantar fassit iki tərəfli olur.
- Plantar fassit hallarında patoloji ocaq çox zaman platar fassiyanın başlanğıc nöqtəsində olur, yəni daban sümüyünün qabarığının medial çıxıntısı nayihəsində.
- Plantar fassiti olan xəstələrin böyük əksəriyyətində yaxşılaşma cərrahi müdaxiləsiz mümkündür. Hesablamalara görə plantar fassiti olan xəstələrin təxminən 2-5%-də cərrahi müdaxiləyə ehtiyacı yaranır. Cərrahi müdaxilə zamanı plantar fassiyanın bir qisminin kəsilməsi ilə sərbəstləşdirilməsi və lateral plantar sinirin birinci şaxəsinin azad edilməsi müdaxilənin nəticələrini xeyli yaxşılaşdırmış olur.
- Plantar fassitin diaqnostikasının əsasını daban nayihəsində ağrılı yerin olması təşkil edir. Ağrılığın müəyyən edilməsi üçün bir əllə xəstənin ayaq barmaqaları dorsifleksiya olunur (bu plantar fassiyanın dartılmasına səbəb olur) və digər əlin baş barmağı və ya işarə barmağı ilə ayağın dabanından başlayaraq pəncəyədək fassiya palpasiya olunur. Həmin müayinə zamanı ən çox ağrılı yerlər xüsusi flomasterlə markirovka olunur ki, sonradan inyeksiyalar aparıla bilsin.
- Konservativ qeyri-invaziv metodlar 2-3 həftədən sonra simptomların yaxşılaşmasına təsir göstərmədikdə, qlyukokortikoidlərin inyeksiyaları və ya digər alternativ yanaşmalar tətbiq oluna bilər. Plantar fassiyada müəyyən edilmiş ağrılı nöqtələrə qlyukokortikoid və lokal anestetikin qarışığının inyeksiyası aparıla bilər. Bu cür inyeksiyalar qısa müddət ərzində ağrının aradan qaldırılmasına yardım edə bilər. Adətən 1 ml triamsinolon və 1 ml lokal lidokain istifadə edilir.
- Açıq fassiotomiya ilə müqayisədə bir portallı qapalı plantar fassiotomiya daha effektivdir və xəstələr qapalı prosedurdan sonra normal fəaliyyətə daha erkən qayıda bilir.
- Daban şporları çox vaxt plantar qabarıqda inkişaf edə və daban sümüyünün bütöv enliyi boyu uzana bilər. Daban şporları adətən asimptomatik olur və onların rezeksiyası çox nadir hallarda lazım olur.
