Sayta giriş  Hesab

Osteoartritin təsnifatı və diaqnostikası.

GİRİŞ.

Əvvəllər osteoartrit yaşlanma prosesinin normal nəticəsi hesab edilirdi və bu səbəbdən də çox vaxt "degenerativ oynaq xəstəliyi" də adlanırdır. Lakin hazırda müəyyənləşdirilib ki, osteoartrit bir çox faktorun təsiri nəticəsində inkişaf edir. Həmin faktorlara aşağıdakılar aiddir:

  • oynağın tamlığı,
  • genetik və ya irsi faktorlar,
  • yerli iltihab,
  • mexaniki təsirlər,
  • hüceyrə və biokimyəvi proseslər.
Osteoartrit (OA) diaqnozunun qoyulması müəyyən səbəblərə görə çətindir. Bu səbəblərə spesifik fiziki və ya laborator tapıntıların olmaması, simptomlar və radioloji görüntüləmə arasında fərqin olması aiddir. Nəticədə, OA diaqnozu çox vaxt ümumi klinik baxış - xəstənin yaşı və anamnezi, fiziki müayinə və radioloji görüntüləmənin nəticələri - əsasında qoyulur. 
Qeyd edilmiş çətinlikləri aradan qaldırmaq üçün OA-nın tərifi, təsnifatı və diaqnostikasının standartlaşdırılmasına cəhdlər olunmuşdur. Bu cür standartlaşdırılmış yanaşmalar ayrılıqda diz, əl və bud-çanaq oynağının OA-nin diaqnostikası üçün tərtib edilib. 

 

OSTEOARTRİTİN NÖVLƏRİ. 
Osteoartrit ənənəvi olaraq etioloji səbəbdən asılı olaraq idiopatik və ikincili OA növlərinə bölünür.
İdiopatik OA.
İdiopatik OA lokal və ya generalizə olunmuş xəstəlik növlərinə bölünür. Lokalizasiya olunmuş OA çox vaxt əllər, ayaqlar, dizlər, bud-çanaq oynağı və onurğanı zədələmiş olur. Digər oynaqlar, xüsusilə də, çiyin, temporomandibular, sacroiliac, topuq və bilək oynaqları daha az hallarda OA zamanı zədələnmiş olur. Generalizə olunmuş OA 3 və ya daha çox oynağın xəstələnməsi ilə müşayiət olunur.

 

İkincili OA.
OA-nin inkişafı riskini artıran və ya yaranmasında səbəb olan spesifik hallar vardır. Bu hallara aşağıdakılar daxildir:
  • Travma
  • Anadangəlmə və ya inkişaf qüsurları
  • Kalsium pirofosfat dehidrat depozisiyası xəstəliyi
  • Osteonekroz, revamtik artrit, podaqra artriti, septik artrit və sümüyün Pecet xəstəliyi də daxil olmaqla digər sümük və oynaq xəstəliyi. 
  • Şəkərli diabet, akromeqaliya, hipotireoz, neyropatik (Şarko) artropatiya və donma kimi digər xəstəliklər. 
OA-nin həmin növləri adətən atipik xüsusiyyətlərə müşayiət olunur.

Oynaqların cəlb edilməsi.
Etioloji səbəbdən asılı olmayaraq OA həm də anatomik nahiyəyə görə klassifikasiya oluna bilər. Bura zədələnməyə məruz qalmış əsas oynağın nahiyəsi və digər çoxsaylı oynaqların da cəlb edilməsi daxildir. Təəssüflə qeyd edilməlidir ki, OA-nin təsnifatı üçün təklif edilmiş bütün təsnifat sistemlərinin çatışmazlıqları vardır. Oynağın zədələnməsi dərəcəsi və ya növü əsasında təklif edilmiş təsnifat konkret bir vaxt kəsiyində aparılmış klinik qiymətləndirmənin nəticələrinə əsaslanmış olur. Lakin məlumdur ki, xəstəliyin gedişatı vaxt ötdükcə dəyişə bilər.
Bütün məhdudiyyətlərə baxmayaraq təklif edilən təsnifat sistemlərinin klinik praktikada istifadəsi OA-nin dəqiq diaqnostikasına yardım edir. Aşağıda təsvir edilmiş sistem (idiopatik OA-ni olan xəstələrdə diz, bud-çanaq və əl OA-nin ayırd edilməsi) OA-nin diaqnostikası üçün çox həssas və spesifikdır.

DİAQNOSTİKA.
Oynaq ağrısı ilə müraciət edən xəstələrdə çox vaxt OA klinik diaqnoz kimi nəzərdən keçirilir. Diaqnostikanın əsas komponenti müşahidə edilən əlamət və simptomların zədələnmiş oynaqla bağlı olduğuna əmin olmaqdır. Məs., OA səbəbindən yaranan ağrı və digər simptomlar bəzən oynaqətrafı nahiyələrdə inkişaf edən bursit kimi müxtəlif yumşaq toxuma prosesləri ilə qarışdırıla bilər. Bununla yanaşı konkret bir nahiyədə müşahidə edilən ağrı digər nahiyənin OA ilə bağlı ola bilər və ya oynaqla bağlı olmayan patoloji proseslərdən yarana bilər.
Oynaq ağrısı qeyri-spesifik bir şikayət olmaqla müxtəlif patoloji proseslərin nəticəsi ola bilər. Oynaq ağrısı ilə müraciət edən xəstələrdən detallı anamnez toplanmalı və fiziki müayinə aparılmalıdır. Klinik müayinənin nəticələrindən irəli gələrək tələb olunduqda, müvafiq laborator analizlərlə yanaşı zədələnməsi düşünülən oynağın rentgenoqrafiyası da aparılmalıdır.
OA və xüsusilə də, diz və ya bud-çanaq oynağının OA-ni düşünülən xəstələrdə aşağıdakı laborator analizlərin əldə edilməsi tövsiyə olunur:
  • Eritrositlərin Çökmə Sürəti (EÇS),
  • Revmatoid faktorun titrləri,
  • Sinovial mayenin müayinəsi,
  • Zədələnmiş oynaqların radioqrafik müayinəsi.
Bəzi klinik xüsusiyyətlər xəstədə məhz idiopatik OA-nin olduğuna dəlalət edir. Məs., OA bütün oynaqları eyni dərəcədə zədələmir. OA daha çox barmaq, diz, bud-çanaq oynaqları və onurğanın zədələnməsinə səbəb olur; nadir hallarda dirsək, bilək və topuq oynaqları OA-yə məruz qalır. Əgər xəstədə atipik oynaq nahiyələrinin OA xəstəliyinə ehtima varsa, həkim tərəfindən həmin oynaqların zədələnməsinə səbəb olan ikincili səbəblər araşdırılmalıdır. OA hallarında oynaqların asimmetrik zədələnməsi (xüsusilə də, iri oynaqlar) qeydə alınır və sinovial maye mövcud olduqda onun müayinəsi əksər hallarda mülayim dərəcəli iltihab prosesinin olduğunu göstərir (sinovial mayedə leykositlərin sayı <2.000/mm3).
Lakin qeyd olunmalıdır ki, OA-nin heç də mütləq spesifik xüsusiyyətləri yoxdur və radioloji tapıntılar da bəzən çaşdırıcı və klinik fiziki müayinənin nəticələri ilə üst-üstə düşməyə bilər. Bunun nəticəsində idiopatik OA-nin diaqnostikası hansısa spesifik tapıntılar deyil, daha çox klinik, anamnestik və laborator xüsusiyyətlərin cəmi əsasında aparılır.
Əlavə olaraq qeyd olunmalıdır ki, radioloji müayinədə oynaq qığırdağının kalsifikasiyasının (xondrokalsinozun) müəyyən edilməsi xəstədə OA-ya səbəb olan endokrin, metabolik və ya irsi pozğunluqların olmasına dəlalət edə bilər.
OA hallarında xəstələrdə kəskin oynaq ağrısı çox nadir qeydə alınır. Kəskin oynaq ağrısı hallarında oynağın aspirasiyasının aparılması tövsiyə olunur. Sinovial mayedə minimal iltihab əlamətləri (leykositlərin <2.000/mm3) və ya iltihabın olmadığına dəlalət edən əlamətlərin qeydə alınması OA diaqnozu ehtimalını artırmış olur. OA hallarında sinovial mayenin polyarizasiya olunmuş mikroskopla müayinəsində kristallar müəyyən edilmir.

DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.
Diz ağrısı, səhərlər oynaqda baş verən hərəkət məhdudiyyəti (bərkimə), sümük ağrısı və böyüməsi, krepitasiya, eritrositlərin çökmə sürətinin aşağı olması, sinovial mayedə iltihab əlamətlərinin olmaması və radioloji müayinədə osteofitlərin olması ilə müraciət edən yaşlı xəstələrdə osteoartritin diaqnostikası çətin deyildir. Lakin, atipik simptomları olan xəstələrdə OA-nin diaqnostikası daha mürəkkəbdir, belə ki, həmin simptomlar bir çox digər xəstəliklərdə də müşahidə edilir. Bununla yanaşı atipik xüsusiyyətlərin olması (məs., qeyri-adi oynağın zədələnməsi) və xəstədə digər yanaşı artrit pozğunluqlarının olması idiopatik OA-nin diaqnostikasına maneə ola və dəqiq diaqnostikanı həddən çox çətinləşdirə bilər.

Kalsium pirofosfat kristallarının toplanması xəstəliyi.
Adətən OA-ya məruz qalan oynaqlarda (məs., əlin falanqalararası oynaqları, birinci karpometakarpal oynaqlar, diz oynaqları) kalsium pirofosfat kristallarının toplanması xəstəliyi nəticəsində artrit prosesi inkişaf edirsə, hətta radioloji müayinə və ya oynaqdaxili mayedə kalsium pirofosfat kristallarının aşkar edilməsi dəqiq diaqnozun qoyulmasına imkan vermir. Lakin, kalsium pirofosfat kristallarının toplanması xəstəliyi nəticəsində inkişaf edən artrit ən çox diz oynaqlarını, daha sonra bilək, metakarpofalanqeal oynaqları, bud-çanaq, çiyin qurşağı, dirsək oynaqlarını və onurğanı zədələmiş olduğunu nəzərə alsaq, həmin oynaqların zədələnməsi OA-dan daha çox kalsium pirofosfat kristallarının toplanması xəstəliyinə dəlalət edir. Zədələnmiş oynaqların klinik müayinəsi nəticəsində əldə edilən tapıntılar bu iki xəstəlikdə çox da fərqlənmir.

Revmatik artrit.
Orta yaşlı və ya ahıl yaşlı xəstələrdə əl oynaqlarının OA xəstəliyi çox vaxt revmatik artritlə səhv salınır və ya çaşdırılır. Lakin xəstəliklərin klinik gedişatının fərqli xüsusiyyətləri çox vaxt düzgün diaqnozun qoyulmasına yardım edir:
  • Barmaqların OA adətən distal falanqalararası oynaqların zədələnməsinə səbəb olur və çox vaxt Heberden düyünlərinin inkişafı ilə əlaqələndirilir. Əskinə, revmatik artrit adətən metakarpofalanqeal və proksimal falanqalararası oynaqların zədələnməsinə səbəb olur və Heberden düyünləri mövcud olmur. Əlin baş barmağının karpometakarpal oynağı daha çox OA-da, proksimal falanqalararası oynağı isə revamtik artritdə zədələnmiş olur.
  • OA-da oynaqların ödemi bərk və sümüyə bənzər xüsusiyyətə malik olur. Revmatik artritdə (RA) isə oynaqların ödemi yumşaq, isti və ağrılı olur.
  • RA-da oynaqların hərəkətliyinin məhdudluğu və ya bərkiməsi çox tez-tez müşahidə edilir. OA-da isə bu əlamət nisbətən nadir hallarda rast gəlinir. Bundan əlavə RA-da oynaqların işlədilməməsindən sonra (istirahət etdikdə) oynaqların bərkiməsi daha da pisləşir. OA-da isə oynaqların bərkiməsi adətən oynaqların işlədilməsindən sonra inkişaf edir.
  • Radioloji müayinədə OA-da aşağıdakılar müəyyən edilir: qığırdağın itirilməsi və sümük quruluşunun dəyişməsi nəticəsində osteofitlərin yaranması səbəbindən oynaq arası məsafənin daralması qeydə alınır, lakin eroziyalar və ya sistlər müşahidə edilmir. Lakin, uzunmüddətli RA olan xəstələrin bir çoxunda ikincili OA-da inkişaf edə bilər.
  • OA hallarında qanda revmatoid faktorlar (RF) və siklik sitrulinləşmiş peptidlərə qarşı anticismlər (anti-CCP) təyin edilmir. OA-da kəskin faza reagentlərinin səviyyəsi norma daxilində olur. Lakin, yaşlı xəstələrdə aşağı titrdə RF-lar mövcud ola bilər. Bununla yanaşı digər əlaqəli xəstəlik səbəbindən EÇS və qanda C-reaktiv zülalın (C-RP) səviyyəsi azacıq yüksək ola bilər.

İnfeksion monoartikulyar xəstəlik.

Bir oynağın OA adətən mülayim dərəcəli simptomlar və  sinovial mayedə qeyri-iltihab əlamətləri (leykosit sayı <2.000 hüceyrə/mm3) ilə müşayiət olunur. Lakin OA həm də kəskin ağrılı sinovit kimi də təzahür edə bilər və bununla da infeksion artriti xatırlada bilər. İnfeksion artritin differensial diaqnostikası və müayinəsi ayrıca məqalədə təsvir ediləcək.


TƏSNİFAT.

1981-ci ildə Amerika Revmatoloqlar Cəmiyyəti (ARC) tərəfindən xüsusi komitə yaradılmış və osteoartritin tərifini standartlaşdırmaq üçün müvafiq spesifik meyarlar üzərində işləməyə başlamışdır. ARC-nin həmin altkomitəsi tərəfindən təsnifat üçün meyarların işlənməsi məqsədilə iki üsul istifadə edilmişdir:

  • ənənəvi meyarlar
  • təsnifat ağacı.

Lakin bu təsnifatın da çatışmayan cəhətləri vardır. Belə ki, ikincili OA halları təsnifatda nəzərə alınmamış, simptomsuz (yalnız radioloji görüntüləmədə patologiyanın müəyyən edilməsi) OA hallarının təsnifatı daxil edilməmişdir.

Bu məhdudiyyətlərə baxmayaraq, ARC-nin təklif etdiyi meyarlar əsasında hər bir potensial OA halı barədə ilkin klinik təəssürat formalaşdırmaq və OA-ni digər oynaq xəstəliklərindən differensiasiya etmək mümkündür. Aşağıdakı ARC-nin altkomitəsinin tövsiyələrinə uyğun olaraq diz, əl və bud-çanaq oynaq ağrısı ilə müraciət etmiş xəstələrin təsnifatı verilib.


DİZ OYNAĞININ OSTEOARTRİTİ.

ARC-nin təsnifat meyarlara ilk dəfə məhz diz oynağı üçün təklif edilmişdir. Eyni metodologiya sonradan əl və bud-çanaq oynaqlarının OA-sı hallarına şamil edilmişdir.

Ənənəvi klinik meyarlar: Diz oynağının OA xəstəliyinin ənənəvi klinik meyarları diz ağrısı və üstəgəl aşağıdakı altı klinik əlamətlərdən/xüsusiyyətlərdən ən azı üçünün olmasına əsaslanır:

  • xəstənin yaşının 50-dən yuxarı olması,
  • səhərlər oynaqda 30-dəqiqədən az davam edən bərkimə (hərəkətliyin məhdudlaşması),
  • diz oynağının aktiv hərəkətliyi zamanı krepitasiya,
  • diz oynağını təşkil edən sümüklərin palpasiyada ağrılığı,
  • diz oynağını təşkil edən sümüklərdə çıxıntılar və ya onların böyüməsi,
  • oynağın palpasiyasında istiliyin olmaması.

Bu meyarların OA diaqnostikasında həssaslıq və spesifikliyi müvafiq olaraq 95 və 69% bərabərdir. Bu meyarlara laborator analizlərin nəticələrinin əlavə edilməsi diz oynağının OA-nin diaqnostikasının dəqiqliyinə təsir göstərir. Məs., EÇS-in <40 mm/saatda olması, revmatoid faktorun titrinin <1:40-dan aşağı olması və sinovial mayedə qeyri-iltihab əlamətlərinin olması (sinovial mayenin rəngi təmiz, maye qatıdır, leykosit sayı <2.000 hüceyrə/mm3) kimi meyarların yuxarıda verilmiş altı klinik xüsusiyyətlərə əlavə edilməsi nəticəsində OA-nin diaqnostikasının həssaslığı və spesifikliyi müvafiq olaraq 92 və 75%-ə bərabər olur.

Radioloji görüntüləmənin nəticələrinin yuxarıdakı meyarlara əlavə edilməsi də diaqnostikanın dəqiqliyinə təsir göstərir. Diz ağrısı, osteofitlərin radioloji təsdiqi və üç əlavə meyarlardan birinin olması (xəstənin yaşının >50-dən yuxarı olması, səhərlər 30 dəqiqədən az davam edən oynaq hərəkətliyinin məhdudlaşması və ya oynaqda krepitasiya) kimi meyarların kombinasiyasının istifadəsi nəticəsində OA-nin diaqnostikasının həssaslığı və spesifikliyi müvafiq olaraq 91 və 86%-ə bərabər olur.

 
Şəkil 2. Diz oynağının osteoartriti - rentgenoqrafiya.
 

ƏLİN OSTEOARTRİTİ.

Əlin OA diaqnozu üçün də klinik meyarlar istifadə edilmiş və nəticədə müəyyən edilmişdir ki, ən yaxşı diaqnostik meyarlara əl ağrısı (əlin ağrısı və ya əl oynaqlarında hərəkətliyin məhdudiyyəti də daxil olmaqla) və üstəgəl aşağıdakı dörd meyardan üçünün qeydə alınması daxildir:

  • 10 oynaqdan 2 və ya daha çoxunda bərk toxuma böyüməsi. Seçilmiş 10 oynağa ikinci və üçüncü distal falanqalararası oynaqlar, ikinci və üçüncü proksimal falanqalararası oynaqlar və hər iki əlin birinci karpometakarpal (bilək-əl darağı arası) oynaqları daxildir.
  • iki və ya daha çox distal falanqalararası oynaqların bərk toxuma böyüməsi.
  • üçdən az metakarpofalanqaarası (əldarağı-falanqa arası) oynağın şişkinliyi.
  • 10 seçilmiş oynaqdan ən azı birində deformasiya.

Bu təsnifat sistemindən istifadə etməklə əlin OA diaqnozunun təsdiqlənməsinin həssaslığı 94%, spesifikliyi 87% olmuşdur. Diz oynağının OA-dan fərqli olaraq, əlin radioloji və laborator tapıntılarının yuxarıdakı meyarlara əlavə edilməsi əlin OA diaqnozunun təsdiqlənməsinə təsir göstərməmişdir.


BUD-ÇANAQ OYNAĞININ OSTEOARTRİTİ.

Bud-çanaq oynağının osteoartritinin təsnifatını formalaşdırarkən ARC-nin altkomitəsi qeyd etmişdir ki, dizin OA-da olduğu kimi, bud-çanaq oynağının diaqnostikasında radioloji müayinənin nəticələri mühüm təsirə malik olmuşdur.

Anamnez, fiziki müayinə, laborator və radioloji nəticələrə əsaslanaraq bud-çanaq oynağının OA aşağıdakı meyarlara əsasən qoyula bilər:

  • bud-çanaq nahiyəsində ağrı və üstəgəl aşağıdakı üç meyardan ən azı ikisinin olması
    • EÇS-nin <20 mm/saat
    • Radioloji müayinədə osteofitlər (femoral və ya sirkə kasasında)
    • Radioloji müayinədə oynaqarası məsafənin daralması (superior, aksial və ya medial).
Bu meyarların istifadəsi nəticəsində OA diaqnozunun həssaslığı 89% və spesifikliyi 91%-dır.

Şəkil 1. Bud-çanaq oynağının osteoartriti - müqayisəli rentgenoqrafiya.
Bud-çanaq oynağının sürətli destruktiv osteoartriti.
Bud-çanaq oynağının sürətlə inkişaf edən destruksiyası bəzi xəstələrdə, əsasən də yaşlı qadınlarda rast gəlinir. Həmin xəstələrdə bir neçə ay ərzində ardıcıl radioloji müayinələrdə oynaqarası məsafənin azalması qeydə alınır. Destruksiya adətən birtərəfli olur. Oynağın MRT görüntüləməsində oynaqdaxili effuziya və bud sümüyünün başı, boynu və/və ya sidik kasasında T2 siqnalının diffuz artması müəyyən edilir. Maraqlıdır ki, qanda matriks metalloproteinaza (MMP)-3 və MMP-9-un artması və sidiklə ifraz olunan tip İİ kollagenin parçalanma məhsullarının sidikdə artması tipik yavaş inkişaf edən OA ilə sürətli proqressiv destruktiv OA arasında differensiasiya aparmağa yardım edir.

BIBLIOQRAFIYA.

  1. Claessens AA, Schouten JS, van den Ouweland FA, Valkenburg HA. Do clinical findings associate with radiographic osteoarthritis of the knee? Ann Rheum Dis 1990; 49:771.
  2. Peat G, Thomas E, Duncan R, et al. Estimating the probability of radiographic osteoarthritis in the older patient with knee pain. Arthritis Rheum 2007; 57:794.
  3. Doi K, Martel W. Monarticular erosive osteoarthritis: a possible source of confusion with infectious arthritis. J Clin Rheumatol 1995; 1:242.
  4. Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum 1986; 29:1039.
  5. Wu CW, Morrell MR, Heinze E, et al. Validation of American College of Rheumatology classification criteria for knee osteoarthritis using arthroscopically defined cartilage damage scores. Semin Arthritis Rheum 2005; 35:197.
  6. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1990; 33:1601.
  7. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34:505.
  8. Rosenberg ZS, Shankman S, Steiner GC, et al. Rapid destructive osteoarthritis: clinical, radiographic, and pathologic features. Radiology 1992; 182:213.
  9. Boutry N, Paul C, Leroy X, et al. Rapidly destructive osteoarthritis of the hip: MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2002; 179:657.
  10. Laroche M, Moineuse C, Durroux R, et al. Can ischemic hip disease cause rapidly destructive hip osteoarthritis? A case report. Joint Bone Spine 2002; 69:76.
  11. Watanabe W, Itoi E, Yamada S. Early MRI findings of rapidly destructive coxarthrosis. Skeletal Radiol 2002; 31:35.
  12. Masuhara K, Nakai T, Yamaguchi K, et al. Significant increases in serum and plasma concentrations of matrix metalloproteinases 3 and 9 in patients with rapidly destructive osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 2002; 46:2625.
  13. Garnero P, Charni N, Juillet F, et al. Increased urinary type II collagen helical and C telopeptide levels are independently associated with a rapidly destructive hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2006; 65:1639.