Sayta giriş  Hesab

Osteoartritin ilkin farmakoloji terapiyası. 

Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: yanvar 2016-cı il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: noyabr 2015-ci il. 
Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: sentyabr 2017-ci il. 
Müəllif-tərtibatçı: Seyidov N., MD, PhD.

GİRİŞ.

Osteoartrit oynaq ağrısı və əlilliyin çox tez-tez rast gəlinən səbəbidir. OA-nın müalicəsi əsasən simptomların aradan qaldırılmasına və əlilliyin qarşısının alınmasına yönəlib. OA səbəbindən oynağın davamlı zədələnməsinin qarşısını ala bilən farmakoloji terapiya hazırda məlum deyildir. OA-nin müalicəsi aşağıdakı metodların kombinasiyasından ibarətdir:

  • qeyri-farmakoloji yanaşma: idman, fiziki aktivlik və xəstələrin maarifləndirilməsi,
  • farmakoloji terapiya: oral, lokal və oynaqdaxili yeridilən dərmanlar,
  • cərrahi müdaxilələr: total oynaq artroplastikası.

Xəstəliyin gedişatını modifikasiya edə biləcək, o cümlədən, oynağın davamlı destruksiyasının qarşısını ala biləcək dərmanların axtarışı hazırda davam etdirilməkdədir.

Bu məqalədə OA-nin ilkin farmakoloji terapiyası təsvir edilib. İlkin farmakoloji terapiyaya cavabsız olan OA hallarının müalicəsi isə başqa məqalədə izah ediləcəkdir.

 

OA-nın MÜALİCƏSİNİN İCMALI.

OA olan xəstələrin müalicəsinin əsas məqsədi ağrı və şişkinliyin kontrol olunması, əliliyin azaldılması, həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması və xəstəliyin müalicəsində oynadığı rola dair xəstənin maarifləndirilməsidir. Ağrı və OA-nin digər simptomları bir çox digər yumşaq toxuma patologiyaları (prosesləri), o cümlədən, oynaqətrafı (periartikulyar) nahiyələrdə olan bursitlə qarışdırıla bilər. Bununla yanaşı, hər hansı bir nahiyədə olan ağrı bəzən digər nahiyədə olan OA-dan yayılan ağrı ola bilər. Ağrı həmçinin oynaqla bağlı olmayan proseslərdən irəli gələ bilər. Bu səbəbdən də, xəstəliyin müalicəsində mühüm ilk addım ağrının məhz həmin nahiyədə olan OA ilə bağlı olmasına əmin olmaqdır.

OA-nin müalicəsi individuallaşdırılmalıdır və xəstənin gözləntiləri, aktivlik və funksionallıq səviyyəsi, zədələnmiş oynaqlar, xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi, xəstənin peşə və digər ehtiyacları və maraqları, habelə yanaşı tibbi problemlər nəzərə alınmalıdır. Subyektiv şikayətlər və fiziki müayinənin nəticələri həkimə müalicə planını formalaşdırmağa və xəstə ilə birgə onu icra etməyə imkan verə bilər. Terapiyanın hədəflərə çatıb çatmadığı dövrü monitorinq olunmalı və qiymətləndirilməlidir. Bu cür dövrü qiymətləndirmə nəticəsində terapiyanın davam etdirilməsi və ya müvafiq dəyişikliklərin/əlavələrin edilməsi nəzərdən keçirilməlidir.

Qeyri-farmakoloji müalicə.

Cərrahi yanaşma istisna olmaqla, qeyri-farmakoloji müdaxilələr, o cümlədən, fiziki aktivlik/idman, bədən çəkisinin azaldılmasına dair məsləhət xidməti, xəstənin maarifləndirilməsi ilə bağlı tədbirlər farmakoloji terapiyadan əvvəl başlanmalıdır. Effektiv qeyri-farmakoloji müalicə dərman terapiyasına olan ehtiyacı azaldır və nəticədə simptomların kontrolu üçün dərmanların qəbulu ilə bağlı risklər də azalmış olur. Akupunktura və digər alternativ tibbi yanaşmalar da istifadə edilə bilər.

 

İlkin farmakoloji terapiya..

İlkin qeyri-farmakoloji tədbirləri uğursuz olduqda, simptomatik OA olan xəstələrin müalicəsində farmakoloji terapiya tətbiq edilir. Simptomlar olmayan və ya minimal narahatçılıq/diskomfort yaradan dövrlərdə farmakoloji terapiyanın aparılması tələb olunmur, çünki mövcud dərman preparatları OA-nin gedişatına heç bir modifikasiyaedici təsir göstərmir (yəni oynağın destruksiyasının qarşısını almır). OA-nin farmakoloji müalicəsində istifadə edilən dərmanlar aşağıdakı qruplara aiddir:

  • analgetiklər, məs., asetaminofen,
  • qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar, məs., ibuprofen, naproksen, indometasin, celecoxib, rofecoxib,
  • oynaqdaxili qlyukokortikoidlər.

Digər preparatlar yuxarıdakı dərmanlara alternativ və ya onlarla yanaşı istifadə edilə bilər. Dərmanların seçimi xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi, yerli iltihabi dəyişikliklərin olub olmaması və əvvəllər istifadə edilmiş terapiyanın effektivliyindən asılı olur.

Bu məqalədə tövsiyə edilən farmakoloji müalicənin təfərrüatları ARC, Revmatizm əleyhinə Avropa Liqası və Osteoartritin Tədqiqinə dair Beynəlxalq Cəmiyyətin tövsiyələri əsasında hazırlanıb.

İltihabsız OA-nin asetaminofenlə ilkin müalicəsi. İltihab əlamətləri və ya simptomları olmayan xəstələrdə OA-nin ilkin müalicəsi asetaminofenlə (paracetamol, tylenol) lazım olduqda aparılır. Əgər bu cür istifadə kifayət etməsə, bu zaman asetaminofen müntəzəm olaraq gündə 3-4 dəfə qəbul edilə bilər.

Asetaminofenlə müalicənin yetərsiz olduğu və ya iltihablı OA hallarında QSİƏP-la müalicə. Asetaminofenlə müalicəyə baxmayaraq simptomları davam edən və iltihablı OA-ya dəlalət edən əlamətləri (məs., falanqalararası oynağın iltihabı və ya diz oynağının şişməsi və oynaqdaxili effuziya)olan xəstələrin müalicəsi QSİƏP-larla aparılır. QSİƏP-lar həm asetaminofenlə yanaşı, həm də onun əvəzində istifadə edilə bilər. QSİƏP-lə müalicə ilkin olaraq ən aşağı doza ilə başlanmalı və lazım olduqda qəbul edilməlidir ki, yan təsirlər riski minimum olsun. Lakin simptomların daha yaxşı kontrolu tələb olunduqda və xəstənin yanaşı tibbi problemləri əksgöstəriş olmadıqda, QSİƏP-lar hər gün müntəzəm qəbul edilə bilər.

Oral QSİƏP və ya Parasetamola alternativ olan lokal QSİIP və ya kapsaisin. Oral preparatları qəbul edə bilməyən və ya onlara əksgöstərişi olan və ya oral QSİƏP-ların yan təsirləri riski yüksək olan xəstələrdə (məs., ahıl xəstələr) lokal təsirli preparatlar, o cümlədən, lokal QSİƏP və ya kapsaisin istifadə edilir.

QSİƏP-lar və parasetamolla terapiya yetərli olmadıqda intraartikulyar qlyukokortikoidlər. Qeyri-farmakoloji terapiya və həmçinin oral və lokal QSİƏP-ların istifadəsinə baxmayaraq, zədələnmiş bir və ya bir neçə oynaqda simptomlar davamlı olduqda və ya QSİƏP-ların istifadəsinə əksgöstərişi olan xəstələrdə oynaqdaxili qlyukokortikoid inyeksiyaları istifadə edilir.

Təkrarlanan oynaq ödemi və ya iltihabının dəyərləndirilməsi. OA olan xəstələrdə müvafiq müalicəyə baxmayaraq təkrarlanan oynaq ödemi və ya iltihabı qeydə alındıqda, həmin xəstələrin kristal xəstəliyi və ya digər iltihablı artropatiyalara yoxlanması tövsiyə edilir. Bu məqsədlə artrosentez və sinovial maye müayinəsi aparılır.

Qlyukozamin və ya xondroitin. Bu preparatların istifadəsinin faydasına dair yetərli sübutlar olmadığından əksər mütəxəssislər onların istifadəsini tövsiyə etmir. Lakin xəstələr bu preparatların istifadəsini arzuladıqda, həmin preparatlar 6 aylıq sınaq müddətində qəbulu tövsiyə edilə bilər. Bu müddət ərzində simptomların aradan qalxıb qalxmaması müəyyən edilə bilər.

 

İlkin farmakoterapiyaya davamlı (rezistent) OA.

Qeyri-farmakoloji müdaxilələr (cərrahiyyə istisna olmaqla) və ilkin farmakoloji terapiyanın kombinasiyası ilə müalicəyə baxmayaraq simptomları davam edən xəstələrdə və ya həmin terapiya növlərinin istifadəsinə əksgöstəriş olduqda, aşağıdakı terapiyalar faydalı ola bilər.

  • Opiat qrupu analgetiklər
  • Oynaqdaxili hiyaluronan (intraartikulyar)
  • Qlyukozamin və xondroitin tərkibli preparatlar
  • Digər preparatlar, məs., kolxisin.

 

Konsultasiyaya ehtiyac.
OA olan əksər xəstələrin müalicəsi ilkin səviyyəli səhiyyə xidməti həkimləri (poliklinika) və ya ailə həkimləri tərəfindən aparılır. Lakin ağır dərəcəli simptomları olan bəzi xəstələrin müalicəsi üçün digər mütəxəssislərin iştirakı tələb oluna bilər. Oynaq xəstəliklərinin diaqnostikası və OA-in tibbi terapiyasında ekspertlərin, o cümlədən, revmatoloqların cəlb edilməsi faydalı ola bilər. Xüsusilə də, oynaqdaxili inyeksiyanın aparılması və ya oynağın iynə aspirasiyası tələb olunursa, ortoped və ya revmatoloqun dəvət edilməsi məsləhət görülə bilər. Həmçinin narkotik analgetiklərlə müalicə tələb olunan hallarda da revmatoloq və ya ortopedin və/və ya alqoloqun (ağrı üzrə mütəxəssis) konsultasiyası tələb oluna bilər.
Oral, lokal və oynaqdaxili yeridilən dərman preparatları ilə müalicəsi effektiv olmayan ağır OA-i olan xəstələrin cərrahi müdaxilənin nəzərdən keçirilməsi üçün ortopedik cərraha yönləndirilməsi tələb oluna bilər.

 

İLKİN FARMAKOLOJİ TERAPİYA.
Qeyri-farmakoloji müdaxilələrin tətbiqi nəticəsində ağrısı yetərincə yaxşılaşmayan xəstələrin ilkin farmakoloji müalicəsi OA-nin iltihablı və ya iltihabsız olmasından asılıdır. İltihabsız OA olan xəstələrin şikayət etdikləri simptomlar əsasən ağrı və əlillik (iş və ya həyat qabiliyyətinin məhdudlaşması) olur. Zədələnmiş oynaqların müayinəsində ağrı hissi, krepitasiya qeydə alınır. İltihablı OA olan xəstələr oynağın şişməsindən, səhərlər 30 dəqiqədən çox davam edən oynaq bərkiməsi (hərəkətliyin məhdudlaşması) və gecə ağrısından şikayətlənir. İltihabın əlamətlərinə aşağıdakılar daxildir: rentgenoqrafiyada və ya fiziki müayinədə oynağın ödemi, palpasiyada istilik və artroskopik müayinədə sinovit.

 

İltihabsız OA.
İltihabsız OA olan xəstələrin əksəriyyətinin ilkin farmakoloji terapiyası məqsədilə mütəxəssislər qeyri-opiat analgetiklərin, məs.. asetaminofenin (parasetamol) istifadəsinə üstünlük verir. Xüsusilə də, aralıqlı yüngül və orta dərəcəli olan və adətən fiziki aktivliklə bağlı baş verən ağrısı olan xəstələrin müalicəsində qeyri-opiat analgetiklərinin istifadəsi məqsədəuyğundur. Bir çox mütəxəssis burada asetaminofenin istifadəsinə məhz üstünlük verir. Bu isə QSİƏP-larla müqayisədə asetaminofenin daha təhlükəsiz olmasıdır. QSİƏP-ların istifadəsi ürək-damar, mədə-bağırsaq və digər sistemlərin xəstəlikləri riskini artırmış olur.
İlkin olaraq, asetaminofen yalnız tələb olunduqda qəbul olunmaq üçün təyin edilir. Lakin simptomları davamlı olan xəstələrdə asetaminofen gündə hər 8 saatdan bir maksimum 1.000 mq və ya hər 6 saatdan bir 650 mq dozada təyin oluna bilər. Terapiyanın effektiv 1-2 gün ərzində müəyyən edilə bilər. Asetaminofenin təsiri özünü adətən çox gözlətmir.
Asetaminofenin effektivliyi tədqiqatlarda təsdiq edilsə də, QSİƏP-larla müqayisədə onun effektivliyi daha aşağıdır. 2015-ci ildə aparılmış meta-analizdə diz və bud-çanaq oynağının OA diaqnozu qoyulmuş 3500 xəstənin iştirak etdiyi 10 müxtəlif randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar təhlil edilmişdir. Məlum olmuşdur ki, plasebo ilə müqayisədə asetaminofen statistik baxımdan əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşmaya səbəb olsa da, klinik baxımdan ağrı və əlilliyin aradan götürülməsinə az təsir göstərmişdir. Bununla yanaşı müəyyən edilmişdir ki, asetaminofen qəbul edən xəstələrdə qaraciyərin funksional testlərində pozuntular 4 dəfə daha çox rast gəlinmişdir.
Ümumiyyətlə, asetaminofenin yan təsirləri (24 saat ərzində 4 qramdan az qəbul edildikdə) çox mülayimdir. Hepatotoksiklik baş verə bilər, lakin qeyd edilmiş terapevtik dozalarda hepatotoksiklik yalnız yanaşı olaraq spirtli içkilər qəbul edən xəstələrdə müşahidə edilir. Bütün hallarda, asetaminofen alan xəstələrə spirtli içkilər qəbul etməmək və asetaminofen tərkibli digər preparatlar qəbul etməmək barədə ciddi göstərişlər verilməlidir.
Qeyd olunmalıdır ki, asetaminofen varfarinin və digər vitamin-K antaqonistlərinin antikoaqulyant effektini artırmış olur. Asetaminofenin uzun müddətli xronik qəbulunun nefrotoksikliyi barədə fikirlər səslənsə də, bu klinik tədqiqatlarda təsdiqini tapmayıb. Asetaminofen preparatını xronik qəbul edən (xüsusilə də, spirtli içkilər tez-tez qəbul edən) xəstələrdə mütamadi olaraq qaraciyərin funksional testləri təyin olunmalıdır (ALT, AST, QQT). Qaraciyər xəstəliyi olmayan və ya qaraciyər xəstəliyinin inkişafı riski olmayan xəstələrdə, habelə asetaminofendən yalnız ara-bir istifadə edən xəstələrdə hepatotoksikliyin istisna edilməsi üçün qaraciyərin funksional panelinin yoxlanması tələb olunmur.

 

Asetaminofenin təsiri yetərsiz olduqda və ya İltihablı OA olan xəstələr.
Asetaminofenlə müalicə effekt vermədikdə, habelə iltihablı OA olduğu guman edilən və ya kəskin oynaq ağrısı (məs., oynaqdan istifadə etdikdə və ya istirahətdə) olan xəstələrin müalicəsinin oral qeyri-selektiv QSİƏP-lar və ya COX-2 inhibitorları (selektiv QSİƏP) ilə aparılması tövsiyə edilir. Bu cür hallarda QSİƏP-ların effektivliyi daha yükəskdir və onların iltihab əleyhinə təsiri də vardır. Asetaminofenin isə iltihab əleyhinə təsiri yoxdur.
Oral QSİƏP-ların qəbulunun əhəmiyyətli dərəcədə risklərlə müşayiət olunduğundan (xüsusilə də, OA çox yayılmış və yanaşı xəstəlikləri olan ahıl yaşlı xəstələrdə), müalicə üçün ən aşağı effektiv doza və simptomların aradan qaldırılması üçün tələbə olunan ən qısa müddət ərzində istifadə edilməlidir.

 

QSİƏP-ların seçimi və istifadəsi. QSİƏP-ların seçimi müxtəlif faktorlardan asılıdır və bunlara aşağıdakılar aiddir: yan təsirləri, qiyməti, OA-nin növü və xəstənin istəyi. Bu günədək toplanmış sübutlar göstərir ki, hər hansı QSİƏP digərindən əlavə üstünlüyə malik deyil. Əksər mütəxəssislər QSİƏP və COX-2 inhibitorlarının seçimində aşağıdakılara diqqət yetirir:
  • İltihabsız OA olan xəstələrin müalicəsində ilkin olaraq qısa- və orta-təsirli QSİƏP-lar (məs., naproksen 220-375 mq gündə 1-2 dəfə) istifadə edilir. Həmin xəstələrdə ilkin olaraq bu preparatlar epizodik yəni lazım olduqda (ağrı hallarında) qəbul edilir. İltihablı OA hallarında iltihabın davamlı kontrolu vacib olduğundan, həmin xəstələrin müalicəsində QSİƏP-lar fasiləsiz qəbul edilir (məs., naproksen 375 -500 mq gündə 2 dəfə). QSİƏP-ların istifadəsinin effektivliyini yalnız 2-4 həftə sonra qiymətləndirmək olar, çünki bu preparatların iltihab əleyhinə təsiri adətən 2-4 həftə sonra özünü bildirir. Ürək-damar xəstəlikləri riski yüksək olmayan xəstələrdə alternativ olaraq digər bir qısa- və ya orta-təsirli QSİƏP (məs.. ibuprofen 200-400 mq gündə 2-3 dəfə) təyin oluna bilər. Xüsusilə də, naproksenin istifadəsinə əksgöstəriş olduğu hallarda və ya yan təsirləri dözülməz olduqda və ya effektiv olmadıqda, digər QSİƏP istifadə edilə bilər.
  • Əgər ilkindozanın qəbulu simptomların tam kontrolunu təmin etmirsə, bu zaman QSİƏP-nın dozası tədricən icazə verilən maksimal dozayadək qaldırıla bilər. Bu zaman dərman epizodik yox artıq davamlı istifadə edilməlidir. Dərmanın dozası qaldırıldıqda xəstədə yan təsirlərin başvermə riski artmış olur. Buna görə də, xəstənin müntəzəm monitorinqi aparılmalı və yan təsirlərin başverməsi vaxtında aşkar edilməlidir. Xəstələrə də mədə-bağırsaq sistemi ilə bağlı simptomların, səpginin və digər potensial yan təsirlərin başverməsinə diqqət yetirmələrinin vacib olduğu barədə məlumat verilməlidir.
  • Əgər maksimal dozada 2-4 həftə ərzində qəbul edilən hər hansı QSİƏP effektiv deyilsə, bu zaman xəstəyə başqa QSİƏP təyin edilməlidir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, müxtəlif QSİƏP-lar xəstələrdə müxtəlif təsirə malik ola bilər. Üç müxtəlif QSİƏP-ların istifadəsinə baxmayaraq, simptomları kontrol olunmayan xəstələrdə əlavə müalicə tədbirləri istifadə edilir. Həmin tədbirlərin seçimi həm zədələnmiş oynaqlardan asılı olur, həm də xəstənin istəyindən. Belə ki, oynaqdaxili inyeksiyalar, lokal farmakoloji preparatlar və digər müdaxilələr əlavə olaraq istifadə oluna bilər. Əgər asetaminofenin qəbulu ilə əldə olunan yaxşılaşma ilə müqayisədə QSİƏP-ların qəbulunun təsiri əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmirsə, QSİƏP-ların qəbulunun dayandırılması tövsiyə edilir.
  • Qeyri-selektiv QSİƏP və selektiv olan COX-2 inhibitorlarının istifadəsinin ürək-damar, mədə-bağırsaq, böyrək və digər orqan-sistemlərin zədələnməsi riskini artırması barədə xəstələrin məlumatlandırılması çox vacibdir. İbuprofen və ya diklofenakla müqayisədə naproksenin ürək-damar sisteminin zədələməsi riski daha aşağıdır. Nəzərə alsaq ki, OA-nin müalicəsi üçün QSİƏP-lar çox vaxt yüksək dozalarda qəbul edilir, bu zaman müvafiq QSİƏP-ların seçiminin individuallaşdırılmasının əhəmiyyəti aydın görünür.

QSİƏP-ların effektivliyi. OA-nin müalicəsində asetaminofen və plasebo ilə müqayisədə selektiv və qeyri-selektiv QSİƏP-ların effektivliyi çoxsaylı klinik tədqiqatlarda öyrənilmişdir. Bununla yanaşı, OA-si olan xəstələrin oynaqlarındakı qığırdaqda prostoqlandin E2-nin superinduksiyasının baş verdiyinin müəyyən edilməsi, iltihablı OA-nin müalicəsində məhz iltihab əleyhinə təsirə malik QSİƏP-ların daha effektiv olması fikrini təsdiqləyir. Tədqiqatlarda müxtəlif QSİƏP-ların effektivliyi öyrənilmiş və hamısının oxşar effektivliyə malik olduğu nümayiş etdirilmişdir. Həmçinin öyrənilmişdir ki, ibuprofen və diklofenak oynaqdaxili kortikosteroidlər və ya hiyaluronik turşunun inyeksiyası ilə eyni effektivliyə malikdir.

Oral QSİƏP-ların yan təsirləri. Selektiv və qeyri-selektiv QSİƏP-ların istifadəsi çox vaxt toksiklik və ya müxtəlif orqan-sistemlərin zədələnməsi riski səbəbindən məhdudlaşdırılmış olur. QSİƏP-ların istifadəsinin riskləri və yan təsirlərinə aşağıdakılar daxildir:
  • Səpgi və hiperhəssaslıq reaksiyaları,
  • Qarın ağrısı və mədə-bağırsaq qanaxması,
  • Böyrək, qaraciyər və sümük iliyinin funksiyalarının pozulması və trombositlərin aqreqasiyasının pozğunluğu,
  • Ürək-damar xəstəliklərinin inkişafı riskinin artması (o cümlədən, miokardın infartı və insult, yüksək qan təzyiqi, ürək çatışmazlığının pisləşməsi və aritmiya),
  • Aşağı-dozalı aspirinin anti-trombositar təsirinə maneənin yaradılması,
  • Ahıl xəstələrdə mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası.
Mədə-bağırsaq sistemi ilə bağlı yan təsirlər (simptomlar) çox vaxt qeyri-selektiv QSİƏP-ların istifadəsi zamanı müşahidə edilir və asetaminofenlə müqayisədə daha çox rast gəlinir. COX-2 inhibitorlarının (cefecoxib, rofecoxib) istifadəsi zamanı mədə-bağırsaq sisteminin pozğunluqlarının başvermə riski asetaminofenlə eynidir. Qeyd edilməlidir ki, miokard infarktı və insult hallarının artması riski ilə bağlı olduğu üçün rofecoxib ABŞ-da 2004-cü ildən istifadə edilmir.

QSİƏP-ların digər dərmanlarla yanaşı və ya yanaşı xəstəliklər olduqda istifadəsi. Müəyyən xəstəlikləri olan pasiyentlərdə QSİƏP-lar və ya selektiv COX-2 inhibitorlarının istifadəsinə ehtiyyatla yanaşmaq tələb olunur. Aşağıdakı qrup xəstələrdə xüsusilə ehtiyyatlı olmaq tövsiyə olunur:
  • Peptik xora xəstəliyi olan və ya mədə-bağırsaq xəstəliyi riski yüksək olan xəstələrdə (o cümlədən, yaşı 60-dan yuxarı olanlar) QSİƏP-lar qastroprotektor preparatı (məs., proton nasosunun inhibitoru və ya misoprostol) ilə kombinasiyada verilməlidir və ya COX-2 inhibitoru istifadə edilməlidir. Aktiv peptik xora xəstəliyi olan pasiyentlərdə həm qeyri-selektiv QSİƏP-ların, həm də selektiv COX-2 inhibitorlarının istifadəsi tövsiyə olunmur.
  • Ürək-damar xəstəliklərinin profilaktikası məqsədilə aspirin qəbul edən xəstələrin müalicəsində COX-2 inhibitorlarının istifadəsi tövsiyə edilmir. Əgər həmin xəstələrdə COX-2 inhibitorlarının istifadəsi tələb olunursa, bu zaman yanaşı proton nasosunun inhibitoru və ya misoprostol da təyin edilməlidir. Qeyd edilməlidir ki, qeyri-selektiv QSİƏP-ları (məs., ibuprofen və ya naproksen) aspirinin faydalı təsirini azaldır. Bu səbəbdən də, ürək-damar xəstəliklərinin profilaktikası məqsədilə aşağı-dozalı aspirin qəbul edən xəstələrdə QSİƏP-ların müntəzəm qəbulu məqsədəuyğun sayılmır. Aspirin qəbul edən xəstələrin müalicəsində QSİƏP-ların təyini tələb olunarsa, bu zaman Aspirin QSİƏP-dən 2 saat əvvəl qəbulu tövsiyə olunur.
  • Varfarin və ya digər xronik antikoaqulyasiya terapiyası alan xəstələrdə qeyri-selektiv QSİƏP-ların istifadəsi tövsiyə edilmir, çünki onlar trombositlərin funksiyasının inhibisiya edə bilər. Ürək-damar xəstəlikləri riski yüksək olmayan xəstələrdə isə selektiv QSİƏP-lar ehtiyyatla təyin oluna bilər. COX-2 inhibitorları trombositlərin funksiyasına təsir göstərmir.
  • Ürək-damar xəstəlikləri, o cümlədən, miokard infarktı, insult, ürək çatışmazlığı, qeyri-sabit stenokardiya və ya hipertenziyası riski yüksək olan xəstələrdə həm selektiv, həm də qeyri-selektiv QSİƏP-ların istifadəsi tövsiyə olunmur.
  • Böyrək çatışmazlığı, ürək çatışmazlığı və ya sirrozu olan və diuretik terapiyası alan xəstələrdə qeyri-selektiv və selektiv QSİƏP-ların istifadəsi geriyə dönən böyrək çatışmazlığının inkişafı riskini artırmış olur. Bu hallarda vazodilyatasiya törədən böyrək prostoqlandinlərinin sintezi böyrəyin perfuziyasını saxlamağa imkan verir. QSİƏP-ları prostoqlandinlərin qoruyucu effektinə maneə törədir və nəticədə böyrəyin işemiyasına və plazmada kreatininin səviyyəsinin artmasına səbəb ola bilər. Mərhələ İV və V xronik böyrək xəstəliyi (QFS <30 ml/dəq/1.73 kv.m və ya dializ alan xəstələr) olan pasiyentlərin QSİƏP-ları ilə müalicəsi tövsiyə edilmir.
  • Aspirin həssaslıq sindromu olan xəstələrdə qeyri-selektiv QSİƏP-ların istifadəsi məqsədəuyğun deyil. Aspirinə həssas reaktiv tənəffüs yolları xəstəliyində celecoxib-in istifadəsi simptomların pisləşməsinə səbəb olmur.
QSİƏP-lar qəbul edən xəstələrdə laborator monitorinq. Xronik gündəlik QSİƏP-lar qəbul edən xəstələrin monitorinqi ildə 1 dəfə təyin olunan QÜA, qanda sidik cövhəri, kreatinin və AST-nin yoxlanması ilə aparılır. Anemiya, böyrək çatışmazlığı və dərman mənşəlli qaraciyər zədələnməsi riski yüksək olan xəstələrdə laborator müayinələrin daha tez-tez aparılması tələb oluna bilər.

İSTİFADƏSİ AZ FAYDALI OLAN VƏ YA İSTİFADƏSİNƏ ƏKSGÖSTƏRİŞ OLAN ORAL PREPARATLAR.
Oral farmakoloji terapiya effektiv olmayan və ya asetaminofen və QSİƏP-ların istifadəsinə nisbi və ya mütləq əksgöstərişləri olan xəstələrdə, habelə digər müalicə metodlarının istifadəsinə üstünlük verən xəstələrdə lokal preparatların istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər. Həmin xəstələrdə lokal QSİƏP və ya kapsaisin və oynaqdaxili qlyukokortikoidlər tətbiq oluna bilər. Bir neçə, xüsusilə də, bir və ya bir neçə böyük oynaqları zədələnmiş xəstələrdə oynaqdaxili qlyukokortikoidlərin inyeksiyası effektivdir.

Lokal farmakoterapiya. Oral preparatlar qəbul edə bilməyən, yan təsirləri riski yüksək olan xəstələrdə lokal QSİƏP-lar və ya kapsaisin alternativ terapiya kimi istifadə edilə bilər. Bəzən lokal preparatlar digər terapiya növləri ilə yanaşı və ya onlara əlavə kimi istifadə edilir. Oynaqdaxili inyeksiyadan imtina edən xəstələrdə də lokal terapiyaya üstünlük verilə bilər.
Lakin qeyd edilməlidir ki, lokal preparatların məhdudiyyəti var. Lokal QSİƏP-lar çox vaxt orta dərəcəli və ya qısa müddətli effekt verir. Kapsaisinin tətbiqi isə bəzən çətin olur və yerli qıcıqlanma törədir. Lokal terapiya növlərinin effektivliyini müqayisə edən və təhlükəsizliyini yoxlayan tədqiqatlar aparılmayıb.

Lokal QSİƏP-lar. Mülayim və orta dərəcəli ağrısı olan xəstələrdə oral QSİƏP-lara alternativ kimi lokal QSİƏP-lar istifadə edilə bilər. Bu preparatlar həm də oral QSİƏP-lara əlavə kimi də tətbiq oluna bilər. Bir çox mütəxəssis oral QSİƏP-ları qəbul edə bilməyən xəstələrdə üstünlüyü lokal QSİƏP-ların istifadəsinə verir və mümkün qədər opiat qrupu preparatlarından və kapsaisindən istifadədən çəkinir. Bəzi ölkələrdə bir neçə lokal QSİƏP-ların qarışığından düzəlmiş preparatlar mövcuddur. ABŞ-da isə məsələn 1% diklofenak geli OA-nin müalicəsi və yapışqan diklofenak isə travma səbəbindən əzələ-sümük ağrısının (əzilmə, dartılma, burxulma) müalicəsi üçün istifadə edilir.
1%-li diklofenak geli gündə 4 dəfə olmaqla yuxarı ətrafların (hər tətbiq etmədə 2 qm) və aşağı ətrafların zədələnmiş oynaqlarına (hər tətbiq etmədə 4 qm) sürtülür. 1%-lı diklofenak gelinin gündəlik maksimal dozası 32 qramdan çox olmamalıdır. Tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, plasebo ilə müqayisədə 2-4 həftə ərzində lokal diklofenakdan istifadə edən xəstələrdə ağrı 50%-dən çox azalmışdır. Digər bi tədqiqatda lokal və oral QSİƏP-ların effektivliyi müqayisə edilmiş və əhəmiyyətli fərq aşkar edilməmişdir. Əksər tədqiqatlarda yerli yan təsirlər, əsasən də dəri reaksiyaları, daha çox lokal diklofenakın istifadəsi zamanı müşahidə edilmişdir. Lakin lokal QSİƏP-ların istifadəsi zamanı mədə-bağırsaq sistemi ilə bağlı yan fəsadların başvermə tezliyi plasebodan fərqlənməmişdir. Halbuki, oral QSİƏP-larla müqayisədə lokal QSİƏP-ların qəbulu daha az hallarda mədə-bağırsaq sistemi ilə bağlı yan təsirlərə səbəb olmuşdur.

Kapsaisin.
Oral və lokal QSİƏP-ların istifadəsinə baxmayaraq yetərli dərəcədə yaxşılaşma almayan xəstələrdə ya əlavə olaraq, ya da alternativ kimi lokal kapsaisin istifadə oluna bilər. Oral və lokal QSİƏP-lar qəbul edə bilməyən və ya onların qəbuluna əksgöstərişi olan xəstələrdə də kapsaisinin tətbiqi nəzərdən keçirilə bilər. Kapsaisin zədələnmiş oynağın dərisi üzərinə nazik qatla gündə 3-4 dəfə çəkilir. Əgər 1 ay ərzində aparılan müalicə effekt vermirsə, bu zaman kapsaisinlə müalicə dayandırılmalıdır. Kapsaisinin tətbiqi zamanı effekt əldə ediləndən sonra, onun tətbiqi tezliyini azaltmaq da olar. Əksər xəstələr kapsaisindən gündə 2 dəfə istifadə etdikdə yaxşılaşma qeyd edir. Kapsaisinin təsir mexanizmi miyelinizasiya olunmamış C-sinir liflərindən P-substansiyasının ifrazının artması ilə bağlıdır.
Kapsaisin OA-ı olan xəstələrin müalicəsində ümumən faydalı və nisbətən təhlükəsizdir. Lakin kapsaisin nisbətən bahalıdır. Bundan əlavə, bəzi xəstələrdə dözülə bilməyən yerli qıcıqlanma müşahidə edilir. Kapsaisinin istifadəsi zamanı dərmanın selikli gişalar, cinsiyyət orqanları və gözlərlə kontaktını imkan verməmək tövsiyə edilir.

Oynaqdaxili qlyukokortikoidlər.
Aşağıdakı xəstələr qrupunda oynaqdaxili qlyukokortikoidlərin istifadəsi tövsiyə oluna bilər:
  • Oral preparatlar, o cümlədən, asetaminofen, qeyri-selektiv QSİƏP və ya COX-2 inhibitorları ilə terapiya qeyri-adekvat nəticə verdikdə, bir və ya bir neçə oynağın orta və ağır dərəcəli ağrısı olan xəstələrin müalicəsi üçün oynaqdaxili qlyukokortikoidlər istifadə edilə bilər.
  • Monoartikulyar və ya oliqoartikulyar iltihablı OA olan və QSİƏP-ların istifadəsinə əksgöstərişi olan xəstələrdə.
Həmin hallarda oynaqdaxili qlyukokortikoidlərin effektivliyi bir sıra randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlarda sübuta yetirilib və bir sıra peşəkar tibbi cəmiyyətlərin klinik təlimatlarında da yer alıb. Lakin oynaqdaxili qlyukokortikoidlərin inyeksiyasının effektivliyi daha çox inyeksiyadan ilk 2 həftə ərzində qeydə alınır, daha sonra isə effekt azalır.
İstifadə edildikdə, oynaqdaxili (intraartikulyar) inyeksiyalar hər 3 aydan bir təkrarlana bilər. Lakin qeyd edilməlidir ki, təkrar inyeksiyaların faydası və effekti bir müddətdən sonra azal və ya heç olmaya bilər. İntraartikulya inyeksiyalar üçün adətən tez-tez istifadə edilən sintetik qlyukokortikoidlərə aşağıdakılar aiddirItriamsinolon asetonid, triamsinolon heksasetonid və mikrokristallin metilprednizolon. Həmin preparatların dozası oynağın ölçüsündən asılıdır:
  • kiçik oynaqlar üçün 10 mq (falanqalararası, metacarpophalangeal və ya əl darağı-falanqa oynağı, metatarsophalangeal və ya ayaq darağı-ayaq falanqa oynağı)
  • orta ölçülü oynaqlar üçün 20 mq (bilək, dirsək, topuq və akromioklavkulyar oynaqlar)
  • böyük oynaqlar üçün 40 mq (çiyin, diz, bud-çanaq).
Oynaqdaxili inyeksiyaların aparılması zamanı infeksiya riskinin azaldılması üçün aseptik texnikadan istifadə edilməlidir.
Oynaqdaxili effuziyası olan xəstələrdə qlyukokortikoidlərin yeridilməsindən öncə sinovial mayenin aspirasiyası aparılır ki, infeksiya və ya kristal xəstəliyi istisna edilsin. Sinovial mayenin analizi aşağıdakılardan ibarət olmalıdır: hüceyrə sayı və növü, kristalların olub olmamasının müəyyən edilməsi, Qram yaxma və mikrobioloji əkmə. İnfeksiya tam əminliklə istisna edilməyənədək qlyukokortikoidlərin oynaqdaxili inyeksiyası aparılmamalıdır. Oynaq infeksiyasına dəlalət edən klinik əlamətlərə hərarət, leykositoz və ya oynağın sürətli şişməsi aiddir.
 
Oynaqdaxili qlyukokortikoid inyeksiyalarının yan təsirləri. İnrtraartikulyar qlyukokortikoid inyeksiyaları (adi dozalarda, məs., diz oynağı üçün 20-80 mq) adətən ciddi problemlər və yan fəsadlar törətmir; septik artrit halları çox nadirdir. Oynaqdaxilinə yeridilən qlyukokortikoidlər adətən kristal suspenziya olduğundan, oynaqdaxilində sinovitə səbəb ola bilər. İki il ərzində oynaqdaxili qlyukokortikoid inyeksiyası alan xəstələrdə oynağın anatomik strukturu zədələnməmişdir.

QLYUKOZAMİN VƏ XONDROİTİN.
OA-nin müalicəsində qlyukozamin və xondroitinin istifadəsinin faydası mübahisəlidir. Bu preparatların istifadəsi bir çox randomizasiya olunmuş tədqiqatlarda araşdırılmış və fərqli nəticələr alınmışdır. Bir çox mütəxəssis həmin preparatların istifadəsini tövsiyə etmir. Düzdür həmin preparatların istifadəsi ciddi fəsadlarla müşayiət olunmur. Buna görə də, qlyukozamin və xondroitin qəbul etmək istəyən xəstələrə həmin preparatları 6 ayadək qəbul etmək və fayda olmadıqda qəbulunu dayandırmaq tövsiyə edilməlidir.
Əksər tədqiqatlarda qlyukozamin 500 mq gündə 3 dəfə, xondroitin isə 400 mq gündə 3 dəfə qəbul edilir. Qeyd edilməlidir ki, mollyusklara qarşı allergiyası olan xəstələrə qlyukozamin təyin edilməməlidir.

BİBLİOQRAFİYA.

  1. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000; 43:1905.
  2. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64:465.
  3. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145.
  4. Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64:669.
  5. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66:377.
  6. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16:137.
  7. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18:476.
  8. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, et al. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004257.
  9. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015; 350:h1225.
  10. National Institute for Health Care and Excellence. Osteoarthritis: care and management in adults. NICE, 2014. www.nice.org.uk/guidance/cg177 (Accessed on April 15, 2015).
  11. New Initiatives to Help Encourage Appropriate Use of Acetaminophen. McNeil-PPC, Inc. http://www.tylenol.com/news/newdosing (Accessed on October 24, 2013).
  12. U.S. Food and Drug Administration News Release. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm239894.htm (Accessed on September 15, 2011).
  13. Doherty M, Hawkey C, Goulder M, et al. A randomised controlled trial of ibuprofen, paracetamol or a combination tablet of ibuprofen/paracetamol in community-derived people with knee pain. Ann Rheum Dis 2011; 70:1534.
  14. Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, et al. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 162:46.
  15. Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000142.
  16. Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000517.
  17. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995; 38:1535.
  18. Batchlor EE, Paulus HE. Principles of drug therapy. In: Osteoarthritis: Diagnosis and Medical/Surgical Management, Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ (Eds), WB Saunders Co., Philadelphia 1992. p.465.
  19. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slørdal L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2004; 329:1317.
  20. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slørdal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain 2007; 11:125.
  21. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2004; 63:901.
  22. Amin AR, Attur M, Patel RN, et al. Superinduction of cyclooxygenase-2 activity in human osteoarthritis-affected cartilage. Influence of nitric oxide. J Clin Invest 1997; 99:1231.
  23. Li X, Afif H, Cheng S, et al. Expression and regulation of microsomal prostaglandin E synthase-1 in human osteoarthritic cartilage and chondrocytes. J Rheumatol 2005; 32:887.
  24. Coles LS, Fries JF, Kraines RG, Roth SH. From experiment to experience: side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 1983; 74:820.
  25. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284:1247.
  26. Cameron M, Chrubasik S. Topical herbal therapies for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5:CD010538.
  27. Diclofenac gel for osteoarthritis. Med Lett Drugs Ther 2008; 50:31.
  28. A diclofenac patch (Flector) for pain. Med Lett Drugs Ther 2008; 50:1.
  29. Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9:CD007400.
  30. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004; 329:324.
  31. Tugwell PS, Wells GA, Shainhouse JZ. Equivalence study of a topical diclofenac solution (pennsaid) compared with oral diclofenac in symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. J Rheumatol 2004; 31:2002.
  32. Brühlmann P, Michel BA. Topical diclofenac patch in patients with knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Clin Exp Rheumatol 2003; 21:193.