GESTASİON DİABETİN MÜALİCƏSİNİN ƏHƏMİYYƏTİ.
Ana və yenidoğulmuşların xəstələnmə (morbidlik) hallarının minimuma endirilməsi üçün gestasion şəkərli diabet xəstəliyindən əziyyət çəkən qadınların erkən aşkar edilib müalicəyə cəlb edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. 2013-cü ildə ABŞ-da aparılmış geniş tədqiqat və bir sıra randomizə olunmuş araşdırmaların nəticələrinə əsasən qeyd etmək kifayətdir ki, gestasion şəkərli diabetin düzgün müalicəsi (pəhriz, qanda şəkərin gündəlik monitorinqi, qanda şəkər yüksək olduqda isə insulin terapiyasının başlanması) aşağıdakı arzu edilməz halların azalmasına səbəb olur:
- Preeklampsiya hallarının azalması
- Çəkisi doğulduqda >4 kq-dan çox olan (makrosomiya) yenidoğulmuşların sayının azalması
- Çiyinlərin distosiyası hallarının azalması
PƏHRİZ.
Gestasion diabet diaqnozu qoyulmuş bütün hamilə qadınlara pəhrizin saxlanmasına dair məsləhətlər verilməli, diyetoloqun konsultasiyası əldə edilməli və onlarda xüsusi pəhriz tətbiq edilməlidir. Pəhrizin əsas məqsədi aşağıdakılardan ibarət olmalıdır:
- Normoqlikemiyaya nail olmaq
- Ketozun qarşısının alınması
- Normal Bədən Kütlə İndeksinə (BKİ) uyğun olaraq adekvat çəki artımına nail olmaq
- Dölün normal inkişafına və rifahına dəstək olmaq.
Bir çox diabetik cəmiyyətlərin tövsiyələrinin əsas məğzi ondan ibarətdir ki, gestasion diabeti olan hamilə qadınların gidalanması ana və uşağın normal inkişafı və adekvat çəki artımını təmin etməklə yanaşı normoqlikemiyanın əldə edilməsi və ketozun baş verməməsini təmin etməlidir. Kliniki praktikada hamilə qadınlar günə 1800-2500 kkal ehtiyac duyur. Hamiləlik zamanı çəkisi normal olan qadınların enerji tələbatını ödəmək üçün günə 30 kkal/kq lazımdır. Çəkisi normadan artıq olan qadınların isə günə 22-25 kkal/kq kaloriyə tələbatı olur. Çəkisi həddən artıq olan qadınların isə günə 12-14 kkal/kq kaloriyə tələbatı olur. Çəkisi isə çox aşağı olan hamilələrdə kalori təlabtı günə 40 kkal/kq çata bilər.
Gestasion diabeti olan hamilələrin kalori təlabatı hesablandıqdan sonra postprandial (yeməkdən sonra yaranan) hiperqlikemiyanın önlənməsi üçün tələb olunan karbohidratların ümumi həcmi gün ərzində 4 dəfəyə bölünməklə qəbul edilməlidir. Ümumiyyətlə, tövsiyə edilir ki, tələb olunan ümumi kalori həcminin cəmi 40%-i karbohidratlardan ibarət olsun.
Gestasion diabeti olan tipik hamilə qadının gida rasionu aşağıdakılardan ibarət olmalıdır - gündə 3 dəfə kiçik və ya orta həcmli yemək və gündə 2-4 dəfə yüngül aperatif (qəlyanaltı). Praktiki cəhətdən xəstələrə tövsiyə edilməlidir ki, gida rasionunda çörək, düyü, makaron məhsulları, kartof və şirin meyvə və meyvə sularının miqdarını maksimal dərəcədə məhdudlaşdırsınlar. Qeyd olunduğu kimi, tələb olunan gündəlik kalori miqdarının 40%-dan az hissəsini karbohidratlar təşkil etməlidir. Yerdə qalan kalori isə proteinlər (20%-dan az miqdarda) və yağlar (ümumi kalori tələbatının 40%-dək hissəsini; doymuş yağların qəbulu isə 7%-dan az təşkil etməlidir) hesabına təmin edilməlidir. Protein qəbulu da gün ərzində qəbul edilən yeməklər arasında təxminən bərabər bölünməlidir ki, həm xəstədə toxluq hissini təmin etsin, həm də kifayət dərəcədə kalori ilə təmin etsin. Gecə isə sürətlənmiş ketozun profilaktikası məqsədilə gestasion diabeti olan hamilələrə yüngül qəlyanaltı verilə bilər. Gida rasionunun tənzimlənməsi isə bir müddət davam etdirilməlidir. Xəstənin endokrinoloqun və ya gestasion diabet sahəsində təcrübəyə malik olan həkim tərəfindən müşahidəsi aparılmalıdır.
Makrosomiyanın inkişafı riskinin azaldılması üçün pəhriz.
Gestasion diabetin dölün inkişafına yetirdiyi arzuolunmaz təsir nəticəsində baş verən mühüm ağırlaşmalardan birinə - yenidoğulmuşların doğuşda çəkisinin yüksək olmasıdır. Təəssüflə qeyd edilməlidir ki, çox zaman yalnız pəhrizlə makrosomiyanın önlənməsi mümkün olmur. Bir çox ekspert təklif edir ki, gestasion diabet meyarlarına cavab verməyən lakin acqarına qanda şəkərin səviyyəsi >90 mq/dL yüksək olan və ya qlyukozaya 2-saatlıq tolerantlıq testi zamanı qeyri-normal nəticəsi olan hamilə qadınlarda xüsusi pəhriz təyin edilməlidir. Aparılmış bir çox araşdırmalarda həmin qrup xəstələrdə pəhrizin tətbiqi dölün inkişafına müsbət təsiri göstərilmişdir.
2 saatlıq qlyukozaya tolerantlıq testi (75 q oral qlyukozanın qəbulundan sonra) nəticəsində 1 saatdan sonra qanda şəkərin səviyyəsi >105 mq/dL (5.8 mmol/L) olduqda və ya 2 saatdan sonra qanda şəkərin səviyyəsi >90 mq/dL (5.0 mmol/L) olduqda, həmin xəstələrdə makrosomiyanın baş verməsi riski 5 dəfə çox olur.
2012-ci ildə dörd müxtəlif randomizə olunmuş tədqiqatın təhlili göstərmişdir ki, gestasion diabeti olmayan, lakin 75 q qlyukozanın qəbulu ilə aparılan 2-saatlıq qlyukozaya tolerantlıq testində qeyri-normal nəticə göstərmiş (qanda şəkərin səviyyəsi 140-198 mq/dL) xəstələrdə xüsusi pəhrizin tətbiqi ciddi perinatal ağırlaşmaların sayını xeyli azaltmışdır.
İdman və fiziki hərəkət.
Əzələ kütləsinin artmasına səbəb olan idman və ya fiziki hərəkətlər qlikemik kontrolun yaxşılaşmasına səbəb olur. Fiziki hərəkətlərin bu cür təsiri idman zamanı hərəkətdə olan əzələlər tərəfindən insulinə həssaslığın artmasından irəli gəlir. Bunun nəticəsində həm acqarına, həm də gida qəbulundan sonra (postprandial) qanda qlyukozanın konsentrasiyası azalmış olur. Bəzi gestasion diabeti olan hamilələrdə isə idman sayəsində insulin terapiyasına ehtiyac da aradan qalxmış ola bilər. Araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, statik velotrenajordan gündəlik istifadə və ya yalnız qolların hərəkətlərindən ibarət idman hərəkətlərinin gündəlik tətbiqi qanda şəkərin səviyyəsini xeyli dərəcədə azaltmağa imkan verir, makrosomiya hallarının sayını azaldır və doğuşda böyük çəkili yenidoğulmuşların sayını azaltmış olur. İdman və fiziki hərəkətliyin faydasını nəzərə alaraq, gestasion diabeti olan və fiziki gərginliyə (idmanla məşğul olmağa) əksgöstərişi olmayan hamilələrin idmanla məşğul olması əksər diabetik cəmiyyətlər tərəfindən tövsiyə edilir.
QLYUKOZANIN QANDA SƏVİYYƏSİNİN MONİTORİNQİ.
İlk dəfə gestasion diabet diaqnozu qoyulduqda, xəstələrdən qanda şəkərin miqdarını gündə ən azı 4 dəfə ölçmək xahiş edilir - acqarına və hər yemək qəbulundan 1 və ya 2 saat sonra. Gün ərzində qanda şəkərin bir neçə dəfə ölçülməsi imkan verir ki, antihiperqlikemik terapiyanın başlanmasına ehtiyac duyan xəstələr vaxtında müəyyən edilsin. Bir neçə gün ərzində gündə 4 dəfə olmaqla qanda şəkərin səviyyəsi ölçülməli, xüsusi dəftərə qeyd edilməli və bununla yanaşı xəstənin qəbul etdiyi yemək barədə məlumat da öz əksini tapmalıdır. Şəkərin qanda səviyyəsi stabilləşdikdən sonra və antihiperqlikemik terapiya (pəhriz və/və ya insulin) başlandıqdan sonra, qanda şəkərin ölçülməsi tezliyi gündə 1-2 dəfəyə azaldıla və hətta bir gündən bir ölçülə bilər.
Qanda qlyukozanın hədəf səviyyəsi. Gestasion diabeti olan xəstələrdə iki-üç həftə ərzində qanda şəkərin səviyyəsi aşağıdakı kimi olarsa, onlarda insulin terapiyasının başlanması tövsiyə edilir:
- Ac qarına qanda şəkərin səviyyəsi >95 mq/dL (5.3 mmol/L)
- Yeməkdan 1 saat sonra qanda qlyukozanın konsentrasiyası >140 mq/dL (7.8 mmol/L)
- Yeməkdan 2 saat sonra qanda qlyukozanın konsentrasiyası >120 mq/dL (6.7 mmol/L).
Qlikolizə olunmuş hemoqlobin. Qlikolizə olunmuş hemoqlobin (HbA1C) səviyyəsinin təyini hamiləlikdə qlikemik kontrolun qiymətləndirilməsi üçün yardımçı test kimi istifadə edilə bilər. Hamilə qadınlarda qlikolizə olunmuş hemoqlobinin səviyyəsi >6.5%-dən yuxarı olduqda, müxtəlif beynəlxalq Diabetik Cəmiyyətlər tərəfindən bu diabet xəstəliyi kimi qəbul edilir. Nəzərə almaq lazımdır ki, hamilə olmayan qadınlarla müqayisədə hamilə qadınlarda HbA1C-nin səviyyəsi aşağı olur. Buna səbəb isə hamilə qadınların qanında şəkərin orta səviyyəsinin 20% az olmasıdır.
Ketonuriyanın monitorinqi.
Gestasion diabeti olan qadınlarda sidikdə ketonların monitorinqinə ehtiyac duyulmur. Gestasion diabeti olan xəstələrdə diabetik ketoasidoz çox nadir hallarda müşahidə edilir. Diabetik ketoasidoz əsasən tip 1 diabet xəstələrində müşahidə edilsə də, tip 2 diabeti olan xəstələrdə də bir sıra səbəblərə görə (infeksiya, travma, ürək-damar və ya digər hallar) ketoasidoz inkişaf edə bilər. Ümumiyyətlə, tövsiyə edilir ki, qanda şəkəri >180 mq/dL olan qadınlarda sidikdə ketonların olub olmaması müəyyən edilsin. Həmçinin, hər hansı xəstəlik və ya stres və ya ketoasidoza oxşar simptomları olan (ürək bulanma, qusma və qarın ağrısı) qadınlarda da sidikdə ketonların olub olmadığı istisna edilməlidir.
Lakin, xatırlatmaq lazımdır ki, sidikdə ketonların olması heçdə ketoasidozun olmasına və ya olacağını işarə etmir. Ketonuriyanın olması göstərir ki, həmin xəstə katabolik vəziyyətdədir və orqanizmdə yağların parçalanması prosesi gedir. Ümumiyyətlə, ketonuriya neqativ kalori balansı olan istənilən xəstədə baş verə bilər. Hamilə olmayan qadınlarla müqayisədə 12-18 saat ac qalan hamilə qadınlarda qanda β-hidroksibutiratın səviyyəsi daha sürətlə qalxır. Qanda β-hidroksibutiratın səviyyəsinin yüksək olması dölün inkişafına neqativ təsiri barədə dəqiq məlumat yoxdur. Lakin, bir sıra araşdırmalardan məlumdur ki, hamiləliyin erkən dövründə diabetli qadınların gidalanmasında çatışmazlıqlar (malnutrisiya) dölün nevroloji inkişafına mənfi təsir göstərir. Araşdırmaların birindən hətta məlum olmuşdur ki, hamiləlikdən öncə diabeti olan qadınların, habelə gestasion diabeti olan qadınların hamiləliyində və həmçinin normal hamiləlik zamanı plazmada beta-hidroksibutiratın yüksək səviyyəsi dölün koqnitiv inkişafına mənfi təsir göstərir. Buna görə də, hamilə qadınlara uzun müddət ac qalmaqdan daşınmağı xüsusilə tövsiyə etmək gərəkdir.
FARMAKOLOJİ TERAPİYA.
Əgər gestasion diabeti olan hamilələrdə pəhrizin tətbiqi ilə normoqlikemiyanı təmin etmək mümkün olmursa, bu zaman anti-hiperqlikemik preparatların başlanması zəruridir. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, anti-hiperqlikemik terapiyanın qlyukozanın qanda hansı göstəriciləri zamanı başlamaq lazım olduğu dəqiq müəyyən edilməyib. Gestasion diabeti olan hamilə qadınlarda qanda şəkərin kontrolu üçün farmakoloji terapiyaya ehtiyac duyulduqda aşağıdakı iki metoddan istifadə edilə bilər: insulin (və bəzi insulin analoqları) və bəzi seçilmiş oral anti-hiperqlikemik preparatlar. Maraqlıdır ki, gestasion diabeti olan hamilə qadınlarda oral anti-hiperqlikemik preparatların istifadəsinə ABŞ-da və Avropa Birliyi ölkələrinin əksəriyyətində, məsələn, icazə verilmir.
Gestasion diabeti olan hamilələrdə insulin terapiyasının başlanması üçün hospitalizasiyaya ehtiyac yoxdur. Lakin, ambulator qaydada xəstələrə insulinin inyeksiyası texnikasını və qanda şəkərin monitorinqini öyrətmək mümkün deyilsə, həmin xəstələrin hospitalizasiyası tövsiyə edilir.
İnsulin.
Gestasion diabeti olan hamilələrdə qlyukozanın qanda kontrol edilməsi üçün tətbiq edilən pəhrizin faydası yetərli olmadıqda insulin terapiyası başlanılır. Alternativ yanaşma isə bir sıra randomizə olunmuş tədqiqatların nəticəsinə əsaslanır və aşağıda təsvir edilib. Bu tədqiqatlarda göstərilib ki, dölün hiperinsulinemiyadan əziyyət çəkdiyi dolayısı ilə sübut edilən hamilə qadınlarda (məs., 3-cü trimestrdə aparılan US müayinəsində dölün abdominal dairəvi ölçüsü >75 prosentildən yuxarı olduqda) insulin terapiyasının başlanması məqsədə uyğundur. Beləliklə, makrosomiya riski yüksək olan hamilə qadınların müalicəsinin aparılması təmin edilə bilər. Əksinə, makrosomiya riski aşağı olan (3-cü trimestrdə aparılan US müayinəsində dölün abdominal dairəvi ölçüsü <75 prosentildən aşağı olduqda) hamilə qadınlarda isə insulin terapiyasının başlanması təxirə salına bilər.
Ümumiyyətlə, hətta mülayim dərəcəli hiperqlikemiyası olan hamilələrdə US müayinəsində dölün abdominal dairəvi ölçüsü çox böyük olduqda makrosomiya riskinin azaldılması üçün insulin terapiyasının başlanması məqsədə müvafiq hesab edilə bilər. Digər tərəfdən, makrosomiya olmadıqda insulin terapiyasının başlanmaması isə dölün böyüməsinin yatrogen ləngidilməsinin qarşısı alınmış ola bilər.
İnsulinin dozası. İnsulinin dozası xəstələrin bədən kütlə indeksi, etnik xüsusiyyətləri, hiperqlikemiyanın dərəcəsi və digər demoqrafik meyarlara görə dəyişir. Əksər tədqiqatlarda göstərilmişdir ki, normoqlikemiyaya nail olmaq üçün insulinin ümumi gündəlik dozası 0.7-2.0 vahid/kq civarında olur. İnsulinin növü və dozası isə qanda şəkərin monitorinqi nəticəsində müəyyən edilmiş spesifik pozuntu əsasında təyin edilir.
Adətən yeməkdən sonra qanda şəkərin səviyyəsi yüksək olan hamilələrdə (postprandial qlyukoza) bir çox hallarda aşağıda verilmiş sadə insulin rejimindən istifadə edilir:
- 30 vahid insulin səhər yeməyindən öncə (20 vahid orta təsirli insulin və 10 vahid sürətli təsirə malik insulin).
- Gestasion diabeti 3-cü trimestrdən öncə diaqnostika olunmuş xəstələrdə isə ilkin olaraq yuxarıdakı dozanın yarısı ilə müalicəyə start verilir.
- Əgər buna baxmayaraq xəstələrdə şam yeməyindən sonra qanda şəkərin səviyyəsi yenə də yüksək olarsa, bu zaman şam yeməyindən öncə sürətli təsirə malik insulinin inyeksiyası verilməlidir.
- Əgər yuxarıdakı rejimə baxmayaraq səhər ac qarına ölçülən şəkərin səviyyəsi yüksək olarsa, bu zaman şam yeməyindən öncə sürətli təsirə malik insulinlə yanaşı orta təsirli insulin də verilə bilər.
Xəstəyə təyin olunan insulinin dozası qanda şəkərin səviyyəsinin gündəlik monitorinqi əsasında tənzimlənir. Terapiyanın optimallaşdırılması üçün qanda şəkər gündə ən azı 4-6 dəfə ölçülməlidir - ac qarına, 1 və ya 2 saat yeməkdən sonra və bəzən isə əlavə olaraq gunorta yeməyi və şam yeməyindən öncə. Gestasion diabetlə ağırlaşmış əkiz hamiləliklərdə isə tələb olunan insulinin dozası iki dəfə artıq ola bilər.
Gestasion diabeti olan hamilələrdə hipoqlikemiya çox az hallarda müşahidə edilir. Hipoqlikemiya hallarının müalicəsi isə 10-20 q qarışıq protein və karbohidrat tərkibli qəlyanaltının qəbulu ilə aparılır. Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, hipoqlikemiyanın sadə qənd və ya şəkər tozu ilə müalicəsi tövsiyə edilmir, çünki onların qəbulu qanda şəkərin səviyyəsinin sürətlə yüksəlməsinə və sonra isə sürətlə azalmasına səbəb olur. Protein və karbohidrat tərkibli 10-20 qramlıq qəlyanaltı (məs., peçenya, şirin qoğal) isə qanda şəkərin səviyyəsini dərhal qaldırmaqla yanaşı onun bir müddət yuxarı səviyyədə qalmasını təmin edir. Hipoqlikemiya halı keçirmiş hamilə qadının vəziyyəti normallaşdıqdan (protein-karbohidrat tərkibli qəlyanaltı qəbulundan) sonra isə qanda şəkərin monitorinqi davam etdirilir. Qanda şəkərin səviyyəsi yuxarı olarsa normoqlikemiyanın təmin edilməsi üçün əlavə insulin inyeksiyası verilə bilər. Əgər hipoqlikemiya halları bir neçə dəfə baş verərsə, həmin xəstələrdə insulinin dozası azaldılmalıdır.
Əgər yuxarı verilmiş sadə insulin rejimi ilə normoqlikemiyaya nail olmaq mümkün deyilsə, həmin xəstələrdə daha mürəkkəb insulin rejimindən istifadə etmək tövsiyə edilir. Misal üçün:
- Ac qarına qanda şəkərin səviyyəsi yüksək olan xəstələrdə orta təsirli insulin (məs., NPH insulin) axşam yatmazdan öncə 0.2 vahid/kq dozada verilir.
- Əgər xəstədə postprandial (yemək qəbulundan sonra) şəkərin səviyyəsi yüksəkdirsə, bu zaman insulin aspart və ya insulin lispro hər səhər yeməyindən öncə hər 10 q karbohidrata 1.5 vahid və gunorta yeməyi və şam yeməyindən pncə isə hər 10 q karbohidrata 1.0 vahid olmaqla verilir
- Əgər xəstədə həm yeməkdən öncə, həm də yeməkdən sonra qanda şəkərin səviyyəsi yüksək olursa, bu zaman insulin gün ərzində 6 dəfə verilir. Həmin xəstələrdə hamiləliyin 12-ci həftəsinədək insulin 0.7 vahid/kq ümumi gündəlik dozada, 13-26-cı həftələr ərzində 0.8 vahid/kq ümumi gündəlik dozada və 36-cı həftədən doğuşadək 1.0 vahid/kq ümumi gündəlik dozada verilir.
- Tələb olunan insulinin dozası aşağıdakı kimi bölünməlidir: 50% insulin NPH qismində (səhər yeməyi, şam yeməyi və yatmazdan öncə bölüşdürülərək 3 eyni dozada verilir) və qalan 50% isə sürətli təsirə malik insulin qismində yemək qəbulundan öncə inyeksiya edilir.
Hamiləlikdə yalnız insulin aspart, insulin lispro və insulin detemirin istifadəsinə icazə verilir və onlar təhlükəsiz hesab olunur. İnsulin qlarginin plasentadan dölə keçməsi riski olduğundan onun hamiləlikdə istifadəsi tövsiyə edilmir.
Əksər mütəxəssislər gestasion diabeti olan hamilələrdə müalicənin məhz NPH insulinlə aparılmasına üstünlük verir.
Oral anti-hiperqlikemik preparatlar.
John Hopkins Universiteti tərəfindən aparılmış tədqiqatın nəticəsində məlum olmuşdur ki, 1) insulin və ya qanda qlyukozanın səviyyəsini azaldan oral anti-hiperqlikemik preparatların tətbiqi nəticəsində hamilə qadınlarda şəkərin kontrolu eyni səviyyədə təmin edilir, 2) qliburid, akarboz və ya metforminin istifadəsi ana və ya yenidoğulmuşlarda yan təsirlərinin artmasına səbəb olmamışdır. Buna baxmayaraq, məs., hamilələrdə gestasion diabetin müalicəsi üçün oral anti-hiperqlikemik preparatların istifadəsinə ABŞ-da icazə verilməyib. Avropa Birliyi ölkələrində də qliburid və digər oral anti-hiperqlikemik preparatların hamiləlikdə istifadəsinə rəsmən icazə verilməsə də, bəzi mütəxəssislər və hamilə qadınlar onlardan istifadə edir.
Qliburid. Gestasion diabetin müalicəsində qliburidin istifadəsi getdikcə daha geniş yayılmaqdadır, lakin onun hamiləlikdə istifadəsinin təhlükəsizliyinə dair bir sıra müəmmalı məsələlər qalmaqdadır. Bir çox araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, mülayim və orta dərəcəli gestasion diabeti olan hamilələrin müalicəsində qliburidin effektivliyi insulindən geri qalmır. Araşdırmalar həm də göstərir ki, qliburidin istifadəsi yenidoğulmuşlarda anadan gəlmə defektlərin artmasına səbəb olmur. Lakin, buna baxmayaraq qliburidin hamilələrdə istifadəsinin təhlükəsizliyinə dair daha geniş randomizə olunmuş tədqiqatların aparılmasına ehtiyac vardır.
Metformin. Metformin ABŞ Gida və Dərman Agentliyi tərəfindən hamiləlikdə kateqoriya B dərmanlar qrupuna aiddir. Heyvanlarda aparılmış geniş tədqiqatlar onun təhlükəsizliyini sübut etmişdir. Lakin, buna baxmayaraq metforminin hamiləlikdə istifadəsi digər alternativlər olmadıqda nəzərdən keçirilməlidir. Maraqlıdır ki, metforminlə qliburidin istifadəsinin müqayisəli təhlili qliburidin üstün olduğunu göstərib. Belə ki, metformin qəbul edən hamilələrin 26-46%-də normoqlikemiyanın təmin edilməsi üçün əlavə olaraq insulin terapiyası tələb olunmuşdur. Halbuki, qliburid qəbul edən hamilələrin isə cəmisi 4%-də qanda şəkərin kontrolu üçün əlavə olaraq insulin tələb olunmuşdur. Metforminin yenidoğulmuşlara uzun müddətli təsirini öyrənmək üçün daha geniş və uzun müddətli araşdırmalara ehtiyac duyulur.
Tolbutamid və xlorpropamid. Bu preparatlar sulfonil sidik turşusu qrupuna aid olan köhnə preparatlardır və onların hamiləlikdə istifadəsi qadağandır. Bu preparatlar plasentar baryeri keçir, döldə hiperinsulinemiyaya və nəticədə makrosomiya və uzun müddətli neonatal hipoqlikemiyaya səbəb olur.
Digər anti-hiperqlikemik preparatlar. Akarboza alfa-qlyukozidazanın inhibitorudur və təsiri mədə-bağırsaq yollarında mürəkkəb karbohidratların parçalanması və absorbsiyasının əngəllənməsi ilə bağlıdır. Akarboza və həmçinin tiazolidinedionlar, qlitinidlər (repaqlinid, nateqlinid) və GLP-1 preparatlarının hamiləlikdə istifadəsi məsləhət görülmür.
POSTPARTUM VƏ YA DOĞUŞDAN SONRA GESTASION DIABETİ OLMUŞ QADINLARIN MÜALİCƏSİ.
Doğuş zamanı anada hiperqlikemiyanın baş verməməsi üçün mavafiq tədbirlərin görülməsi zəruridir. Belə ki, doğuş zaman anada müşahidə edilən hiperqlikemiya dölün asidozuna və doğuşdan sonra yenidoğulmuşda hipoqlikemiyaya səbəb ola bilər. Neonatal dövrdə müşahidə edilən metabolik pozuntuların (hipoqlikemiya, hipokalsemiya, hiperbiliribunemiya, eritremiya) dərəcəsi anterpartum və intrapartum dövrlərində anada olan hiperqlikemiya ilə əlaqədardır. Anada hiperqlikemiyanın dərəcəsi artdıqca həmin ağırlaşmaların sayı da artmış olur.
Kontrasepsiya. Diabeti olan qadınlarda istənilən kontrasepsiya metodu istifadə edilə bilər. Hamiləlik zamanı gestasion diabeti olan qadınlarda yalnız progestin tərkibli oral kontraseptiv preparatların istifadəsi nəticəsində tip 2 şəkərli diabetin inkişaf riski yüksək olduğundan, onların istifadəsi tövsiyə edilmir. Gestasion diabet keçirmiş qadınlarda kontrasepsiya məqsədilə kombinə olunmuş aşağı dozalı progestin-estrogen tərkibli kontraseptiv preparatların istifadəsinə üstünlük verilir (digər əksgöstərişlər olmadıqda).
GƏLƏCƏK RİSKLƏR.
Gestasion diabet keçirmiş qadınların əksəriyyəti doğuşdan sonra normoqlikemik olur. Lakin, gestasion diabet keçirmiş qadınlarda növbəti hamiləliklər zamanı gestasion diabetin təkrar baş verməsi riski yüksək olur. Bundan əlavə həmin qadınlarda keçirilmiş gestasion diabetdən bir neçə il sonra pre-diabet (gizli diabet və ac qarına qanda qlyukozanın səviyyəsinin normadan yuxarı olması) və hətta şəkərli diabet xəstəliyinin inkişafı riski də artmış olur.
Hamiləlik zamanı gestasion diabet keçirmiş qadınların 2/3 hissəsində növbəti hamiləlikdə də təkrar gestasion diabet inkişaf edə bilər. Araşdırmaların birindən məlum olmuşdur ki, əvvəllər gestasion diabet keçirmiş qadınların 41%-də növbəti hamiləlikdə gestasion diabet inkişaf edir.
Uzun müddətli risklər. Gestasion diabet keçirmiş qadınlarda tip 2 şəkərli diabet, tip 1 şəkərli diabet və ürək-damar xəstəliklərinin inkişafı riski artmış olur.
Davamlı müayinə və tip 2 şəkərli diabetin profilaktikası. Əksər diabet cəmiyyətləri və akuşer-ginekoloqlar cəmiyyətləri gestasion diabeti olmuş qadınların uzun müddətli müşahidəsini tövsiyə edir. Gestasion diabet keçirmiş qadınların hamısında doğuşdan 6-12 həftə sonra 75 qm 2-saatlıq oral qlyukozaya tolerantlıq testi aparılmalıdır. Testin aparılması zamanı daha dürüst nəticənin əldə edilməsi üçün südlə əmizdirmənin müvəqqəti dayandırılması (3-4 saatlığına) tövsiyə edilir.
Ac qarına qanda qlyukozanın səviyyəsinin təyini əsasında əldə olunan nəticələr və onların interpretasiyası aşağıdakı kimi aparılır:
- Əgər ac qarına qanda şəkərin səviyyəsi >126 mq/dL-dən çoxdursa, həmin xəstələrdə Şəkərli diabet diaqnozu qoyulur.
- Əgər ac qarına qanda şəkərin səviyyəsi 100-125 mq/dL olarsa, həmin xəstələrdə pre-diabet və ya ac qarına qlyukozanın pozulması diaqnozu qoyulur.
Qlyukozaya tolerantlığın pozulması diaqnozu isə xəstəyə 75 qm oral qlyukoza verdikdən 2 saat sonra qanda qlyukozanın səviyyəsi 140-199 mq/dL olduqda qoyulur. Həm Qlyukozaya Tolerantlığın Pozulması, həm də Ac Qarına Qlyukozanın pozulması pre-diabet və ya gizli diabetin olduğunu göstərir.
Prediabeti olan xəstələrdə həyat tərzinin modifikasiyası, idman və ya fiziki hərəkətliliyin artırılması və pəhriz kimi tədbirlərin görülməsi zəruri hesab edilir. Həmin xəstələrdə metforminin də başlanması nəzərdən keçirilə bilər. Diabeti olan qadınlarda isə diabetin müalicəsi müvafiq qaydada aparılmalıdır.
Qlyukozaya tolerantlığı normal olan xəstələrdə növbəti hamiləliklərdə gestasion diabetin inkişafı və həmçinin gələcəkdə tip 2 şəkərili diabetin inkişafı riski artmış olur. Bu qrup xəstələrdə də həyat tərzinin modifikasiyası, metformin və ya pioqlitazonla müalicənin aparılması zəruridir. Araşdırmalara göstərib ki, gestasion diabet keçirmiş qadınların metformin və həyat tərzinin modifikasiyası ilə müalicəsi tip 2 şəkərli diabet hallarının sayının 50%-dək azaltmışdır.
ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.
- Aparılmış geniş tədqiqat və bir sıra randomizə olunmuş araşdırmaların nəticələrinə əsasən qeyd etmək kifayətdir ki, gestasion şəkərli diabetin düzgün müalicəsi (pəhriz, qanda şəkərin gündəlik monitorinqi, qanda şəkər yüksək olduqda isə insulin terapiyasının başlanması) aşağıdakı arzu edilməz halların azalmasına səbəb olur:
- Preeklampsiya hallarının azalması
- Çəkisi doğulduqda >4 kq-dan çox olan (makrosomiya) yenidoğulmuşların sayının azalması
- Çiyinlərin distosiyası hallarının azalması
- Gestasion diabetin dölün inkişafına yetirdiyi arzuolunmaz təsir nəticəsində baş verən mühüm ağırlaşmalardan birinə - yenidoğulmuşların doğuşda çəkisinin yüksək olmasıdır. Bir çox ekspert təklif edir ki, gestasion diabet meyarlarına cavab verməyən lakin acqarına qanda şəkərin səviyyəsi >90 mq/dL yüksək olan və ya qlyukozaya 2-saatlıq tolerantlıq testi zamanı qeyri-normal nəticəsi olan hamilə qadınlarda xüsusi pəhriz təyin edilməlidir. Aparılmış bir çox araşdırmalarda həmin qrup xəstələrdə pəhrizin tətbiqi dölün inkişafına müsbət təsiri göstərilmişdir.
- 2 saatlıq qlyukozaya tolerantlıq testi (75 q oral qlyukozanın qəbulundan sonra) nəticəsində 1 saatdan sonra qanda şəkərin səviyyəsi >105 mq/dL (5.8 mmol/L) olduqda və ya 2 saatdan sonra qanda şəkərin səviyyəsi >90 mq/dL (5.0 mmol/L) olduqda, həmin xəstələrdə makrosomiyanın baş verməsi riski 5 dəfə çox olur.
- Əzələ kütləsinin artmasına səbəb olan idman və ya fiziki hərəkətlər qlikemik kontrolun yaxşılaşmasına səbəb olur. Fiziki hərəkətlərin bu cür təsiri idman zamanı hərəkətdə olan əzələlər tərəfindən insulinə həssaslığın artmasından irəli gəlir. Bunun nəticəsində həm acqarına, həm də gida qəbulundan sonra (postprandial) qanda qlyukozanın konsentrasiyası azalmış olur. İdman və fiziki hərəkətliyin faydasını nəzərə alaraq, gestasion diabeti olan və fiziki gərginliyə (idmanla məşğul olmağa) əksgöstərişi olmayan hamilələrin idmanla məşğul olması əksər diabetik cəmiyyətlər tərəfindən tövsiyə edilir.
-
Gestasion diabeti olan xəstələrdə iki-üç həftə ərzində qanda şəkərin səviyyəsi aşağıdakı kimi olarsa, onlarda insulin terapiyasının başlanması tövsiyə edilir:
- Ac qarına qanda şəkərin səviyyəsi >95 mq/dL (5.3 mmol/L)
- Yeməkdan 1 saat sonra qanda qlyukozanın konsentrasiyası >140 mq/dL (7.8 mmol/L)
- Yeməkdan 2 saat sonra qanda qlyukozanın konsentrasiyası >120 mq/dL (6.7 mmol/L).
- Ac qarına qanda qlyukozanın səviyyəsinin təyini əsasında əldə olunan nəticələr və onların interpretasiyası aşağıdakı kimi aparılır:
- Əgər ac qarına qanda şəkərin səviyyəsi >126 mq/dL-dən çoxdursa, həmin xəstələrdə Şəkərli diabet diaqnozu qoyulur.
- Əgər ac qarına qanda şəkərin səviyyəsi 100-125 mq/dL olarsa, həmin xəstələrdə pre-diabet və ya ac qarına qlyukozanın pozulması diaqnozu qoyulur.
- Qlyukozaya tolerantlığın pozulması diaqnozu isə xəstəyə 75 qm oral qlyukoza verdikdən 2 saat sonra qanda qlyukozanın səviyyəsi 140-199 mq/dL olduqda qoyulur. Həm Qlyukozaya Tolerantlığın Pozulması, həm də Ac Qarına Qlyukozanın pozulması pre-diabet və ya gizli diabetin olduğunu göstərir.
