GİRİŞ — Diabetik ketoasidoz (DKA) və Hiperosmolyar hiperqlikemik vəziyyət (HHV və ya qeyri-ketotik hiperqlikemiya) diabet xəstəliyinin iki ən ağır ağırlaşmalarıdır. Onlar hiperqlikemiya ilə müşahidə edilən iki fövqal vəziyyəti təsvir edir.

TƏRİFLƏR — DKA və HHV kliniki cəhətdən ketoasidozun olması və hiperqlikemiyanın dərəcəsi baxımından bir birindən fərqlənir. DKA və HHV diaqnostikası üçün arteriyal qanın pH, sidik və qanda ketonların olub olmaması, qanın osmolyallığı, qanda bikarbonat və şəkərin səviyyəsini bilmək gərəklidir. Eyni zamanda, DKA-sı olan xəstələrin ağırlıq dərəcəsi üzrə mülayim, orta və ya ağır olmasını müəyyən etmək üçün də arteriyal qanın pH, zərdabda bikarbonat və xəstənin əqli (huşu) statusu müəyyən edilməlidir.

• HHV olan xəstələrdə keton turşularının miqdarı ya az olur, ya da heç olmur, qanda şəkərin konsentrasiyası əksər hallarda 1.000 mq/dl-dən (56 mmol/L) yüksək olur, plazmanın osmolyallığı 380 mosmol/kq çata bilir və nevroloji dəyişikliklər də müşahidə olunur (o cümlədən, 25-50% hallarda koma da olur). HHV ilə daxil olan xəstələrin əksəriyyətində daxil olarkən pH>7.30, qan zərdabında bikarbona (HCO3)>20 meq/L, qanda şəkərin səviyyəsi >600 mq/dL (33.3 mmol/L), və qan və sidikdə ketonların təyini üçün testlər neqativ olur (lakin az miqdarda ketonemiya baş verə bilər).
• DKA hiperqlikemiya, anion fərqi ilə metabolik asidoz və ketonemiya ilə xarakterizə olunur. DKA-da metabolik asidoz ən mühüm tapıntı olur. Qanda şəkərin miqdarı adətən 500 mq/dL (27.8 mmol/L) çox və 800 mq/dL (44 mmol/L) as olur. Lakin komatoz halında olan DKA-li xəstələrdə qanda şəkər 900 mq/dL-dən (50 mmol/L) artıq da ola bilər. Bəzi hallarda isə, məs., hamiləlikdə və ya xeyli müddət ac qaldıqda, və ya xəstəxanaya gəldikdən əvvəl insulin vurulduqda, xəstənin qanında şəkər çox yüksək olmaya da bilər.

 

SƏBƏB FAKTORLAR — DKA və ya HHV olan xəstələrdə adətən bu hallara gətirib çıxaran səbəblər əksər hallarda müəyyən edilir. Ən geniş yayılmış səbəblər sırasında infeksiya (pnevomoniya və ya sidik yolları infeksiyası) və insulin terapiyasının davam edilməməsi və ya qeyri-adekvat olması xüsusi yer tutur. Maye qəbulu ilə bağlı çətinliyi olan ahıl xəstələrdə ağır dərəcə dehidratasiya və HHV inkişaf edə bilər.

DKA və HHV ilə əlaqəli olan digər səbəblərə aşağıdakılar aiddir:

• Miokardın infarktı, beyin damarı hadisəsi və ya pankreatit kimi digər ağır dərəcəli kəskin xəstəliklər.
• DKA-nin geniş müşahidə edildiyi yeni yaranmış tip 1 Diabet.
• Karbohidratların metabolizminə təsir edən dərmanlar, məs., qlyukokortikoidlər, tiazid diuretiklər yüksək dozada, simpatomimetik preparatlar (məs., dobutamin, terbutalin), və ikinci dərəcəli anti-psixotik dərmanlar.
• Kokain istifadəsi (təkrar baş verən DKA ilə əlaqəlidir).
• Qida qəbulu ilə bağlı psixoloji pozuntular və tip 1 diabeti olan gənc xəstələrdə geniş yayılan insulin inyeksiyasının məqsədli şəkildə vurulmaması və ya bilərəkdən təxirə salınması halları. İnsulin inyeksiyasının bilərəkdən təxirə salınması və ya vurulmamasına səbəb olan faktorlara çəki artımı ilə bağlı qorxu, hipoqlikemiya qorxusu, valideyn və ya digər yaşda böyüklərə qarşı müqavimət hissi və xronik xəstəliyə görə stres daxildir.
• İnsulin inyeksiyalarını düzgün və vaxtında vurulmaması.
• Davamlı dərialtı insulin infuziyası cihazlarının işləməməsi (daha çox 1980-cı illərdə rast gəlinib).

 

 

KLİNİKA — DKA adətən sürətlə, 24 saat ərzində inkişaf edir. Buna rəğmən isə HHV tədricən inkişaf edir və poliuriya, polidipsiya və çəki itkisi ilə səciyyələnən simptomlar xəstəxanaya yerləşdirilməkdən bir neçə gün əvvəl müşahidə edilir.

Əhəmiyyətli dərəcədə hiperqlikemiyanın olmasına dəlalət edən xüsusiyyətlərə poliuriya, polidipsiya və çəkil itkisi aiddir. Hiperqlikemiyanın dərəcəsi və ya davam etdiyi müddət uzundıqca, xəstədə nevroloji simptomlar, o cümlədən, letargiya və ya yuxululuq, fokal nevroloji əlamətlər, keyləşmə müşahidə edilir. Həmin simptomlar müalicə tez başlamadıqda tədricən komaya keçə bilir. Nevroloji simptomlar daha çox HHV-də müşahidə edilir. DKA olan xəstələrdə isə daha çox hiperventilyasiya və abdominal ağrı müəyyən edilir.

İlkin müayinə — Həm DKA, həm də HHV fövqal tibbi hallar hesab edilir və təcili müayinə, diaqnostika və müalicə tələb edir. İlkin anamnez və sürətli, lakin ehtiyyatlı fiziki müayinə fokuslu olmalıdır:

• xəstənin nəfəs yolları, tənəffüsü və sirkulyasiya vəziyyəti
• Huşu və ya əqli statusu
• Mümkün səbəblərin müəyyən edilməsi (məs., infeksiya mənbəyi, miokardın infarktı)
• Xəstənin maye statusu.

 

Nevroloji simptomlar və plazmanın osmolyallığı — Plazmanın efektiv osmolyallığı 320-330 mosmol/kq-da yuxarı olan xəstələrdə nevroloji statusun pisləşməsi müşahidə edilir. Huşun keyləşməsi və koma daha çox HHV-sı olan xəstələrdə müşahidə edilir. DKA olan xəstələrdə isə huşun keyləşməsi daha az olur. Buna səbəb DKA ilə müqayisədə HHV-i olan xəstələrdə hiperosmolyallığın daha yüksək olmasıdır. Əlavə olaraq, HHV olan bəzi xəstələrin fokal nevroloji  defisiti də (hemiparez və ya hemianopsiya) və/və ya qıcolmaları olur. Hiperosmolyallığı aşağı dərəcədə olan DKA-li xəstələrdə ağır dərəcə asidoz inkişaf etdikdə huşun keyləşməsi müşahidə edilir.

Sirkulyasiya edən plazmanın efektiv osmolyallığını hesablayarkən ureanın (sidik cövhərinin) konsentrasiyası nəzərə alınmır, çünki urea müxtəlif kompartmentlər arasında sərbəst keçidə malikdir və onun akkumulyasiyası hüceyrədaxili (o cümlədən, beyində) həcmin və ya hüceyrə membranı boyu osmotik qradiyentin əhəmiyyətli dərəcədə dəyişməsinə səbəb olmur.

Plazmanın efektiv osmolyallığı (Posm, mosmol/kq) aşağıdakı göstərildiyi kimi hesablana bilər (burada, BUN - sidik cövhəri nitrogeni):

• Effektiv Posm = [2 x Na (meq/L)] + [qlyukoza (mq/dL) ÷ 18]
• Effektiv Posm = Təyin edilmiş Posm - [BUN (mq/dL) ÷ 28].

Burada Na - qan zərdabında sodiumun konsentrasiyasıdır; 2x isə sodiumla yanaşı (əsasən xlor və bikarbonat) anionların osmotik təsirini hesablayır və nəhayət 18 və 28 isə mq/dL-dən mmol/L keçid əmsallarıdır.

Standart vahidlər istifadə edildikdə isə aşağıdakı formullardan istifadə edilir:

• Effektiv Posm = [2 x Na (mmol/L)] + qlyukoza (mmol/L)
• Effektiv Posm = Təyin edilmiş Posm - BUN və ya sidik cövhəri (mmol/L).

 

Osmotik diurezin vacibliyi — DKA və HHV-də plazmanın osmolyallığının artması yalnız qismən qanda şəkərin artması ilə əlaqəli olur. Plazmanın osmolyallığının artması suyun hüceyrələrdən (bu zaman hüceyrədaxili osmolyallıq hüceyrənin ətrafı ilə müqayisədə az olur) çıxmasına və yüksək osmolyallıq olan kompartmentə keçidinə səbəb olur. Bu isə öz növbəsində plazmanın osmolyallığını normallaşdırmağa yönəlir və qanda sodiumun konsentrasiyasını azaldır. Lakin, HHV-də müşahidə edilən əhəmiyyətli dərəcəli hiperosmolyallıq əsasən qlyukozanın osmotik diurezi səbəbindən yaranır. Bunun nəticəsində sodium və potasiumla müqayisədə böyrəklərdən xeyli miqdarda suyun itkisi baş verir.

Plazmanın efektiv osmolyallığının nevroloji simptomların inkişafında rolunu daha aydın izah etmək üçün son mərhələ böyrək çatışmazlığı olan diabetik xəstələrin nümunə göstərmək olar. Məsələ burasındadır ki, bu xəstələrdə qanda şəkərin miqdarı 1000-1500 mq/dL (56-83 mmol/L) yuxarı olması ilə müşahidə edilən çox ağır dərəcə hiperqlikemiya baş verə bilir. Lakin, çox aşağı səviyyədə və ya, ümumiyyətlə, baş verməyən osmotik diurez (böyrək çatışmazlığına görə) nəticəsində plazmanın osmolyallığı çox az dərəcədə qalxmış olur və həmin xəstələrdə hiponatremiya mövcud olur. Bu xəstələrdə ya heç bir nevroloji simptomlar olmur, ya da çox cuzi səviyyədə nevroloji dəyişikliklər müəyyən edilir.

Plazmanın efektiv osmolyallığı 320 mosmol/kq-dan az olan diabetik xəstələrdə koma və ya stuporun olması, huşun pisləşməsinə gətirib çıxaran digər səbəblərin axtarışına sövq etməlidir.

DKA-da abdominal ağrı — DKA ilə olan xəstələr ürək bulanması, qusma və abdominal ağrıdan şikayətlənə bilər. Bu simptomlar daha çox uşaqlara olur, lakin böyüklərdə də müşahidə edilə bilər. HHV olan xəstələrdə abdominal ağrı qeyri-adi haldır. Abdominal ağrı metabolik asidozun (qanda bikarbonat nə qədər aşağı olsa, abdominal ağrı bir o qədər çox müşahidə edilir) ağırlıq dərəcəsi ilə əlaqəlidir. Lakin, abdominal ağrı ilə hiperqlikemiya və ya dehidratasiyanın dərəcəsi arasında əlaqə müəyyən edilməyib.

Abdominal ağrının mümkün səbəblərinə mədənin gec boşalması və ileus daxildir ki, bunlar da metabolik asidoz və onun səbəbindən yaranan elektrolitlərin pozulması nəticəsində baş verir. Ağır dərəcəli metabolik asidoz olmadıqda və  ya ketoasidoz aradan qaldırıldıqdan sonra abdominal ağrı davam edərsə, bu zaman onun digər səbəblərdən yaranması düşünülməlidir.

 

 

FİZİKİ MÜAYİNƏ — Maye həcminin xeyli azalması ilə əlaqədar simptomar həm DKA, həm də HHV olan xəstələrdə mövcud olur və onlara dəri turqorunun azalması, quru qoltuqaltılar və ağız boşluğunun selikli gişası, aşağı yuqular venoz təzyiq və, çox ağır hallarda, aşağı arteriyal qan təzyiqi. Xüsusilə də, HHV olan xəstələrdə yuxarıda təsvir edilmiş nevroloji simptomlar da müşahidə edilə bilər.

DKA-si olan xəstələrdən meyvə qoxu (nəfəsdə aseton olduğuna görə) gələ bilər. Həmçinin bu xəstələrdə dərindən nəfəs alma də qeyd olunur ki, bu da kompensator hiperventilyasiyaya (Kusmmaul tənəffüsü) dəlalət edir.

Hipovolemiya səbəbindən periferik vazokonstriksiya baş verdiyindən, hətta infeksiya olduqda belə bu xəstələrdə yüksək hərarət nadir hallarda müşahidə edilir.

 

LABORATOR TAPINTILAR — DKA və ya HHV olan xəstələrdə Hiperqlikemiya və Hiperosmolyallıq ən əsas laborator tapıntılar olur. DKA olan xəstələrdə həmçinin yüksək anionların fərqi ilə müşahidə edilən metabolik asidoz olur. Əksər xəstələrdə həmçinin qanda sidik cövhərinin və kreatinin konsentrasiyasının qalxması da müşahidə edilir ki, bu da hipovolemiya səbəbindən qlomerulyar filtrasiya sürətinin azalması ilə əlaqəlidir.

Digər müxtəlif laborator testlərin də nəticələrində xeyli pozuntular müəyyən edilə bilər. Laborator testlərdə pozuntuların dərəcəsi insulin çatışmazlığı, osmotik diurez və maye qəbulundan asılı olaraq fərqlənir.

DKA və ya HHV-yə şübhə olduqda, xəstələrdə aşağıdakı ilkin testlərin aparılması tövsiyə edilir:

• qanda şəkər
• qanda elektrolitlər (anionlar fərqinin hesablanması ilə), sidik cövhəri, və kreatinin
• qanın ümumi analizi və leykoformula
• sidiyin analizi və sidikdə ketonların təyini
• plazmanın osmolyallığı
• qanda ketonlar (əgər sidikdə ketonlar təyin edilibsə)
• arteriyal qan qazları (əgər sidikdə ketonlar və ya anionlar fərqi müəyyən edilibsə)
• elektrokardioqram

 

Əlavə olaraq tələb olunduqda, qandan, sidikdən və bəlğəmdən əkmələr,  qanda amilaza və lipazanın təyini, döş qəfəsi rentgeni də aparıla bilər.

Qlikolizə olunmuş hemoqlobinin (HbA1c) təyini baş vermiş kəskin epizodun əvvəllər diabet diaqnozu qoyulmamış xəstədə tədricən yaranmasını və ya çox pis kontrol olunmuş diabet xəstəliyi səbəbindən və ya sağlam olan xəstədə kəskin epizod kimi yaranmasını fərqləndirməyə yardım edə bilər.

Qanda şəkər — HHV olan xəstələrdə qanda şəkərin miqdarı adətən >1.000 q/dL-dən (>56 mmol/L) yüksək olur. DKA olan xəstələrdə isə şəkərin miqdarı adətən 800 mq/dL (44 mmol/L) az olur. Xüsusən də, hamilə və ya uzun müddət zəif qidalanması olan xəstələrdə euqlikemik (yəni şəkərin qanda miqdarı normal olması) DKA müşahidə edilir ki, həmin xəstələrdə qanda şəkərin miqdarı normal olsa da belə, ketoasidozu aradan qaldırmaq üçün insulin terapiyası tələb olunur.

HHV ilə müqayisədə DKA-si olan xəstələrdə daha az dərəcədə hiperqlikemiyanın olmasına təsir edən iki faktor müəyyən edilib:

• DKA olan xəstələrin əksəriyyəti adətən ketoasidozun ilk simptomları olan təngənəfəslik və abdominal ağrı ilə müraciət etmiş olur və həmin vaxtlarda hələ ki, hiperosmolyallıqla bağlı simptomlar inkişaf etməmiş olur. Hiperosmolyallıqla əlaqəli olan simptomlar daha gec yaranır.
• DKA daha çox gənc xəstələrdə müşahidə edilir. Gənc xəstələrdə qlomerulyar filtrasiya sürəti normadan xeyli yüksək olur (ən azı xəstəliyin ilk 4-5 ili ərzində) və beləliklə, HHV tez-tez müşahidə edilən ahıllarla müqayisədə, böyrəklərin köməyi ilə artıq şəkəri qandan daha yaxşı çıxarmağa qadir olur. Buna görə də, bu xəstələrdə hiperqlikemiyanın  səviyyəsi HHV-dən fərqli olaraq aşağı olur.

 

Son mərhələ böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə daha ağır dərəcə hiperqlikemiya inkişaf edə bilər. Lakin, eyni zamanda bu xəstələrdə daha az sayda nevroloji simptomlar müşahidə edilir. Buna səbəb isə plazmanın osmolyallığının qalxmasına səbəb olan osmotik diurezin həmin xəstələrdə baş verməməsidir (böyrəklər şəkəri və suyu bədəndən çıxara bilmir).

Qanda ketonlar — DKA-də 3 keton cismləri yaranır ki, onlardan ikisi ketoturşular (beta-hidroksibutirik turşu və asetoasetik turşu) və biri isə neytra ketondur (aseton). Ketonların təyin edilməsi üçün adətən nitroprussid (Acetest) tabletkaları və ya reaqent çubuqlar istifadə edilir.

Yalan neqativ test nəticələri — Nitroprussid asetoasetat və asetonla reaksiyaya girir, lakin beta-hidroksibutiratla reaksiyaya girmir. Nəzərə almaq lazımdır ki, DKA və, xüsusilə də, ağır dərəcəli DKA-də qanda daha çox məhz beta-hidroksibutirat olur. Teoretik olaraq, mümkündür ki, çox ağır dərəcəli DKA-də və ağır ketoasidozda nitroprussid yalan neqativ nəticə verə bilər.

Yuxarıda təsvir edilmiş problemi önləmək üçün sidik nümunəsinə bir-iki damcı H2O2 (hidrogen peroksid) məhlulu əlavə etmək olar. Bunun nəticəsində beta-hidroksibutirat asetoasetata çevrilir ki, o da nitroprussidlə reaksiyaya girərək düzgün nəticə verə bilir. Alternativ olaraq, qanda bir-başa beta-hidroksibutiratın olmasını təyin etməkdir.

Yalan pozitiv test nəticələri — Bəzi sulfhidril dərmanlar, o cümlədən, kaptopril, penisillamin və mesna, nitroprussidlə reaksiyaya girə bilir və nəticədə qanda ketonların olmasına dair yalan pozitiv nəticə verə bilər. Buna görə də, həmin dərmanlarla müalicə alan xəstələrdə nitroprussidlə aparılan testin nəticələri etibarlı olmaya da bilər. Tövsiyə edilir ki, həmin dərmanlarla müalicə alan xəstələrdə beta-hidroksibutiratın qanda səviyyəsi ölçülsün. Bu mümkün olmadıqda, DKA diaqnozu həmin xəstələrdə kliniki xüsusiyyətlər və başqa cür izah edilməyən yüksək anionlar fərqi və hiperqlikemiya əsasında qoyulur.

 

Anionlar fərqi ilə metabolik asidoz — DKA olan xəstələrdə qanda bikarbonatın səviyyəsi müxtəlif dərəcədə azalmış olur. Buna əks olaraq, HHV olan xəstələrdə qanda bikarbonatın konsentrasiyası normal və ya çox az dərəcədə aşağı olur.

DKA-nin “sine qua non” yəni əsasını yüksək anionların fərqi ilə müşahidə edilən metabolik asidoz təşkil edir. Bu metabolik asidozun səbəbi qanda akkumulyasiya olunan beta-hidroksibutirat və asetoasetatdır. Arteriyal pH-ın enməsini minimuma salmaq məqsədilə kompensator hiperventilyasiya baş verir ki, bunun nəticəsində pCO2 aşağı düşür. DKA-də arteriyal qanın pH-i 7.30-dan aşağı olur və bəzən hətta 6.90-dan da aşağı ola bilər.

Metabolik asidozun ağırlıq dərəcəsi bir sıra faktorlardan asılıdır:

• Ketoturşuların istehsalı sürətindən.
• Ketoturşuların artmış sürətlə istehsalının davam etmə müddətindən. Məsələn, abdominal ağrı və ya ketoasidoza səbəb olan infeksiyaya görə xəstəxanaya/həkimə erkən müraciət etmiş xəstələrdə asidoz az ağır olur.
• Sidiklə baş verən turşu ifrazının sürətindən. Normal böyrək funksiyasına malik olan xəstələr sidiklə turşu ifrazını əhəmiyyətli dərəcədə artıra bilər və beləliklə də, asidozun ağırlığını azalda bilər.

 

Qanda anionların fərqi ölçülməyən anionların təxmini miqdarını göstərir. Ölçülməyən anionlara, məs., albumin və DKA-də isə ketoturşular aiddir. Anionların fərqini hesablamaq üçün ölçülən əsas kationdan (Na sodium) ölçülən əsas anionları (xlor və bikarbonat) çıxmaq lazımdır:

• Zərdabda anionların fərqi  =  zərdabda sodium -  (zərdabda xlor + bikarbonat).

DKA olan xəstələrdə adətən qanda anionların fərqi 20 meq/L-dən yüksək olur. Lakin, anionlar fərqinin artması müxtəlif ola bilər və bu iki faktorla müəyyən edilir - ketoturşuların istehsalı sürəti və müddətindən və həmçinin ketoturşuların sidiklə ifrazının sürətindən. Ketonuriya ilə rəğmən qeyd etmək lazımdır ki, beta-hidroksibutirat və asetoasetatın sodium və potasium duzlarının sidiklə çıxarılması qanın zərdabında anionlar fərqini azaltmış olur, lakin qanda bikarbonatın konsentrasiyasına və buna görə də asidozun səviyyəsinə təsir etmir. Sidiklə ifraz olunan ketoturşu anionların miqdarı qlomerulyar filtrasiya sürətinin dərəcəsindən asılıdır. Normal böyrək funksiyası olan xəstələr sidiklə çoxlu miqdarda ketoturşular ifraz edə bilər ki, bu da anionların fərqinin artımını azalda bilər.

Qan zərdabında sodium (Na+) - Kontrol olunmayan diabeti olan xəstələrdə qanda Na sodiumun konsentrasiyası dəyişkən olur, çünki onun konsentrasiyasını azaldan və qaldıran faktorlar mövcud olur. Diabetli xəstədə ölçülən sodiumun konsentrasiyası hüceyrələrdən suyun osmotik hərəkət nəticəsində çıxması səbəbindən durulaşma ilə qlyukozuriya nəticəsində baş verən osmotik diurez səbəbindən sodiumdan çox sidiklə suyun ifrazı arasında yaranan balansdan irəli gəlir.

Fizioloji hesablamalar göstərir ki, qanda şəkərin hər 62 mq/dL (3.5 mmol/L) qalxması sodiumun konsentrasiyasının 1 meq/L aşağı düşməsinə səbəb olur. Lakin bu eksperimentlərdə öz dəqiq təsdiqini tapmamışdır. Eksperimentlərdə sodiumla qlyukoza arasında fərqli münasibətin olduğu müəyyən edilmişdir:

• Qanda şəkərin səviyyəsi 400 mq\dL-dən az olduqda, hər 62 mq\dL şəkərin qalxması sodiumun konsentrasiyasının 1 mEq/L düşməsinə gətirir (1:62 nisbəti).
• Şəkərin qanda daha çox qalxması, sodiumun konsentrasiyasının daha çox aşağı düşməsinə səbəb olur və 1:25 nisbəti müşahidə edilir, yəni 400 mq/dL-dən sonra şəkərin hər 100 mq/dL qalxması sodiumun konsentrasiyasının 4 meq/L düşməsinə gətirir.
• Nəticə etibarilə, bunları ümumiləşdirərək, 1:42 nisbəti götürülür ki, bu da orta hesabla qanda şəkərin hər 100 mq/dL qalxmasında sodiumun konsentrasiyasının 2.4 meq/L düşməsinə səbəb olur.

 

Hiperqlikemiyanın qanda sodiumun konsentrasiyasına bir-başa təsiri müxtəlif dərəcədə qlyukozuriya ilə osmotik diurezlə balanslaşdırılır. Diurez nəticəsində sodium və potassiumla müqayisədə daha çox su sidiklə ifraz olunur. Əgər xəstə bu zaman lazımi miqdarda su qəbul etmirsə, sidiklə suyun itirilməsi qanda sodiyumun konsentrasiyasını və plazmanın osmolyallığını qaldırmış olur. Kontrol olunmayan diabetli xəstələrin bir qismində o dərəcədə güclü osmotik diurez baş verir ki, onların xəstəxanaya yerləşdirilməsi zamanı qanda sodiumun konsentrasiyası və plazmanın osmolyallığı xeyli yüksək olur. Qeyri-adekvat su qəbulu hiperosmolyallığın qismən də olsa korreksiyasına imkan vermir. Bu isə xüsusilə də, sussuzluq mexanizminin zəif olduğu ahıllarda və isti hava şəraitində ciddi problem yaradır.

Yuxarıda təsvir edilmiş hesablamalar daha çox hiperqlikemiyanın korreksiyası zamanı sodiumun konsentrasiyasının nə qədər qalxacağını təhmin etməyə imkan verir. İnsulinin inyeksiyası su və qlyukozanın hüceyrələrin daxilinə keçməsinə səbəb olur və nəticədə sodiumun konsentrasiyası qalxmağa başlayır.

DKA və HHV olan xəstələrin əksəriyyəti mülayim dərəcədə hiponatremik olur. Lakin, HHV olan xəstələrdə hətta qanda şəkərin miqdarı 1.000 mq/dL-dən çox olduqda belə, əhəmiyyətli dərəcədə osmotik diurez səbəbindən sodiumun konsentrasiyası normal və ya bir qədər yüksək ola bilər. Bu xəstələr xeyli dərəcədə hiperosmolyal olur və əksəriyyətində nevroloji simptomlar müşahidə edilir, o cümlədən, qıcolmalar və koma.

Buna rəğmən isə, inkişaf etmiş və ya son mərhələ böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə osmotik diurez ya heç baş vermir (dializdə olan xəstələrdə), ya da çox zəif olur (adətən diabetik nefropatiyaya görə). Bu cür hallarda xəstələrdə hiperqlikemiya səbəbindən hiponatremiya (sodiumun qanda konsentrasiyası 125 meq/L aşağı olur), plazmanın osmolyallığı orta dərəcədə qalxmış olur (hiperqlikemiya və hiponatremiyanın əks təsirləri nəticəsində) və adətən yüksək dərəcəli hiperqlikemiyaya baxmayaraq heç bir nevroloji simptomlar müəyyən edilmir.

Qanda potassium — DKA və ya HHV olan xəstələrin əksəriyyətində, xəstəxanaya çatdırıldıqda, potassiumun defisiti 3-5 mq/kq olur. Bu defisitin yaranmasına təsir edən bir sıra faktor vardır. Burada qlyukoza ilə osmotik diurez nəticəsində və həmçinin ketoturşu anionların ifrazına görə elektroneytrallığı saxlamaq məqsədilə sidiklə potassiumun itkisi   xüsusi rola malikdir. Potassiumun mədə-bağırsaq sistemi ilə itkisi, habelə qlikoqenoliz və proteoliz nəticəsində potassiumun hüceyrələrdən itirilməsi də hipokalemiyanın yaranmasına təsir etmiş olur.

Potassiumun itkilərinə baxmayaraq, hospitalizasiya olunan xəstələrdə potassiumun səviyyəsi ya normal, ya da 1/3 xəstədə hətta yüksək olur. Düşünülür ki, hiperosmolyallıq və insulinin çatışmazlığı qanda potassiumun konsentrasiyasının nisbi cəhətdən yüksək olmasına səbəb olur.

• Plazma osmolyallığının artması osmotik hərəkət nəticəsində suyun hüceyrələri tərk etməsinə gətirib çıxarır. Buna paralel olaraq potassiumun da iki mexanizm əsasında hüceyrələrdən xaricə çıxması baş verir - a) hüceyrələrin daxilindən suyun itirilməsi nəticəsində potassiumun konsentrasiyası hüceyrə daxilində artmış olur və bu potassiumun passiv olaraq hüceyrə membranından hüceyrə xaricinə çıxmasına səbəb olur; və b) suyun çıxması ilə yanaşı onda məhlul edilmiş həlledicilər, o cümlədən, potassium da su porları ilə hüceyrələrdən çıxır.
• Nəzərə alsaq ki, insulin potassiumun hüceyrələr tərəfindən alımına yardım edir, bu zaman insulin defisiti də qanda potassiumun səviyyəsinin artmasına səbəb olur.

 

DKA ilə əlaqəli olan hiperkalemiyanın yaranmasında asidemiya çox guman ki, heç bir əhəmiyyətli rola malik deyil. Baxmayaraq ki, əksər metabolik asidozlarda artıq olan hidrogen ionları ilə potassium ionları arasında transhüceyrə mübadiləsi baş verir, lakin ketoasidoz və ya laktik asidoz da bu hər hansı rola malik deyil. Hiperosmolyallığın və insulin çatışmazlığının daha vacib olması ondan irəli gəlir ki, HHV olan xəstələrdə asidoz olmadığı halda da hiperkalemiya müşahidə edilir.

Insulin terapiyası potassiumun konsentrasiyasını aşağı salır və beləliklə, ağır dərəcəli hipokalemiyaya səbəb ola bilər. Bu xüsusilə də, hospitalizasiya olunduqda normal və ya aşağı potassiumu olan xəstələrdə daha çox müşahidə edilir. Buna görə də, potassiumun səviyyəsinin mütamadi monitorinqi və vaxtında potassiumun xəstəyə verilməsi təmin edilməlidir.

Qanda fosfat — Kontrol olunmamış hiperqlikemiyası olan xəstələrdə adətən neqativ fosfat balansı müşahidə edilir. Bunun da səbəbi fosfatın az qəbulu və osmotik duirez səbəbindən baş verən fosfaturiyadır. Fosfat ehtiyatının tükənməsinə baxmayaraq, hospitalizasiya zamanı xəstələrdə fosfatın qanda konsentrasiyası adətən normal və ya hətta yüksək olur.  Bunun isə səbəbi həm insulin çatışmazlığı, həm də yaranan metaboli asidozdur ki, onların sayəsində fosfat hüceyrələrdən xaricə çıxarılır. İnsulinlə müalicə başlandıqdan sonra isə fosfatın transhüceyrə (hüceyrənin membranından keçərək) cərayını baş verir və fosfatın düzgün səviyyəsi özünü biruzə verir.

 

Qanda amilaza və lipaza - Qanda amilaza və lipazanın təyini kəskin pankreatinin diaqnostikası üçün istifadə edilir. Nəzərə alınmalıdır ki, bəzən kəskin pankreatit DKA-nin inkişafına səbəb olur. Lakin, pankreatit olmadıqda belə, DKA olan xəstələrdə çox zaman həmin fermentlər yüksəlmiş olur. Buna görə də, DKA olan xəstələrdə pankreatitin diaqnozu kliniki tapıntılar və KT görüntüləməsinə əsaslanmalıdır.

Leykositoz — Hiperqlikemik fövqal halı ilə müraciət edən xəstələrin əksəriyyətində ketonemiyanın dərəcəsinə proporsional olaraq, leykositoz müşahidə edilir. İnfeksiya ilə əlaqəsi olmayan leykositoz əsasən hiperkortizolemiya və katexolaminlərin artmış sekresiyası ilə əlaqəlidir. Lakin, leykoformulanın təhlilində leykositlərin sayının 25.000/mikroL-dən çox olması və ya 10%-dən artıq bandemiyanın olması daha çox infeksiyanın olduğuna dəlalət edir. Həmin xəstələrdə infeksiya mənbəyini müəyyən etmək üçün davamlı müayinə aparılmalıdır.

Lipidlər — DKA və ya HHV ilə daxil olan xəstələrdə bəzən hiperlipidemiya müşahidə edilir. Məlum olduğu kimi, insulin ən güclü anti-lipolitik hormondur. İnsulinin çatışmazlığı bir tərəfdən və DKA və HHV-də yanaşı olaraq lipolitik hormonların (katexolaminlər, böyümə yəni somatotrop hormon, AKTH və qlyukaqon) artması sərbəst yağ turşularının akkumulyasiyasına səbəb olur.

Qanda yağ turşularının miqdarının artması qlikolizin inhibisiyasına (dayanmasına), triasilqliserolun istehsalına və mitoxondriyalarda ketogenezin əsas substratı olan yağ turşularının mitoxondriyalara keçməsi nəticəsində ketonların artmasına səbəb olur.

 

 

DIFERENSIAL DIAQNOSTİKA — Asidoz və komanın metabolik səbəblərinin differensial diaqnostikası aşağıda qısa təsvir edilir.

Alkoqollu və orucluq (aclıq) zamanı ketoasidoz — Alkoqollu ketoasidoz və aclıqdan yaranan ketoz ketoasidozun digər səbəblərindəndir. Alkoqollu ketoasidozda asidoz çox ağır dərəcəli ola bilər. Müraciət etmiş xəstənin qanında hiperqlikemiyasız ketoasidozun müəyyən edilməsi, demək olar ki, Alkoqollu Ketoasidoz diaqnozuna dəlalət edir. Lakin, Alkoqollu ketoasidozu olan bəzi xəstələrdə qanda şəkərin miqdarının az qalxması müşahidə eidlə bilər. Bunun səbəbi ya diaqnoz olunmamış diabet, ya da stresə cavab olaraq katexolaminlərin səviyyəsinin artmasıdır. Bu cür mübayisəli hallarda qanda HbA1C-nin ölçülməsi xroniki hiperqlikemiyanın müəyyən edilməsinə yardım edir.

 

Anionların fərqi ilə asidoz — Diabetik Ketoasidoz yüksək anionların fərqi ilə müşahidə edilən metabolik asidozun digər səbəblərindən, o cümlədən, laktik asidozdan (böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə metformin qəbulu ilə yarana bilər), bəzi dərmanların (məs., aspirin, metanol və etilen qlikol) qəbulundan və inkişaf etmiş xroniki böyrək çatışmazlığından fərqləndirilməlidir.

 

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR

• DKA və HHV diabetin ağırlaşmaları olmasına baxmayaraq, biri birindən ketoasidozun mövcudluğu və hiperqlikemiyanın dərəcəsi ilə fərqlənir. Nevroloji ağırlaşmalar qanda şəkərin və osmolyallığın yüksək səviyyəsi ilə əlaqədardı və daha çox HHV-də müşahidə edilir. DKA isə hiperqlikemiya, anionların fərqi ilə metabolik asidoz və ketonemiya ilə müəyyən edilir.
• DKA və ya HHV olan xəstələrdə adətən səbəbkar hadisə müəyyən edilir. Əksər hallarda DKA və ya HHV infeksiya (çox zaman pnevmoniya və ya sidik yolları infeksiyası), adekvat olmayan insulin terapiyası və ya insulin terapiyasının xəstə tərəfindən dayandırılması səbəbindən yaranır.
• Hiperqlikemin fövqal vəziyyətlə müraciət etmiş xəstənin ilkin müayinəsi mütləq olaraq ürək-ağ ciyər sisteminin statusu, maye həcmi və huşun qiymətləndirilməsindən ibarət olur. Abdominal ağrı daha çox DKA-də müşahidə edilir və asidozun müalicəsi ilə keçmədikdə əlavə müayinənin aparılmasını tələb edir. Fokal nevroloji tapıntılar daxil olmaqla, nevroloji simptomlar daha çox HHV olan xəstələrdə müəyyən edilir və əsasən efektiv osmolyallıq 320-330 mosmol/kq-dan yüksək olduqda müşahidə edilir. Qanın efektiv osmolyallığı 320 mosmol/kq-dan az olan xəstədə stupor və ya komanın müşahidə edilməsi, huşun dəyişməsinə gətirib çıxaran digər səbəblərin axtarışını sövq etməlidir. İnfeksiya isə hərarətsiz də müşahidə edilə bilər.
• DKA-da qlyukozanın konsentrasiyası adətən 800 mq/dL (44 mmol/L) az olur. HHV-də isə qlyukozanın qanda miqdarı 1.000 mq/dL (56 mmol/L) yüksək olur.
• DKA-də üç keton cismləri istehsal olunur: iki ketoturşu (beta-hidroksibutirat və asetoasetat) və bir neytral keton (aseton). Nitroprussid testi bəzən yalan neqativ nəticələr verə bilər, çünki o beta-hidroksibutiratın qanda olduğunu təyin edə bilmir.
• DKA olan xəstələrdə adətən 20 meq/L-dən yüksək olan anionların fərqi müəyyən edilir. Lakin, anionların fərqinin artması dərəcəsi xəstələrdə müxtəlif olur və iki faktorla təyin edilir: ketoturşuların istehsalı sürəti və davam etdiyi müddətlə və həmçinin sidikdə ketoturşu anionlarının ifrazı sürəti ilə.
• Kontrol olunmayan diabeti olan xəstələrdə qanda Na sodiumun konsentrasiyası dəyişkən olur, çünki onun konsentrasiyasını azaldan və qaldıran faktorlar mövcud olur. Diabetli xəstədə ölçülən sodiumun konsentrasiyası hüceyrələrdən suyun osmotik hərəkət nəticəsində çıxması səbəbindən durulaşma ilə qlyukozuriya nəticəsində baş verən osmotik diurez səbəbindən sodiumdan çox sidiklə suyun ifrazı arasında yaranan balansdan irəli gəlir.
• DKA və ya HHV olan xəstələrin əksəriyyətində, xəstəxanaya çatdırıldıqda, potassiumun defisiti 3-5 mq/kq olur. Bu defisitin yaranmasına təsir edən bir sıra faktor vardır. Burada qlyukoza ilə osmotik diurez nəticəsində və həmçinin ketoturşu anionlarının ifrazına görə elektroneytrallığı saxlamaq məqsədilə sidiklə potassiumun itkisi xüsusi rola malikdir. Nəzərə alsaq ki, insulin potassiumun hüceyrələr tərəfindən alımına yardım edir, bu zaman insulin defisiti də qanda potassiumun səviyyəsinin artmasına səbəb olur. Insulin terapiyası potassiumun konsentrasiyasını aşağı salır və beləliklə, ağır dərəcəli hipokalemiyaya səbəb ola bilər. Bu xüsusilə də, hospitalizasiya olunduqda normal və ya aşağı potassiumu olan xəstələrdə daha çox müşahidə edilir. Buna görə də, potassiumun səviyyəsinin mütamadi monitorinqi və vaxtında potassiumun xəstəyə verilməsi təmin edilməlidir.
• Qanda amilaza və lipazanın təyini kəskin pankreatinin diaqnostikası üçün istifadə edilir. Nəzərə alınmalıdır ki, bəzən kəskin pankreatit DKA-nin inkişafına səbəb olur. Lakin, pankreatit olmadıqda belə, DKA olan xəstələrdə çox zaman həmin fermentlər yüksəlmiş olur. Buna görə də, DKA olan xəstələrdə pankreatitin diaqnozu kliniki tapıntılar və KT görüntüləməsinə əsaslanmalıdır.
• Alkoqollu ketoasidoz və aclıqdan yaranan ketoz ketoasidozun digər səbəblərindəndir. Alkoqollu ketoasidozda asidoz çox ağır dərəcəli ola bilər. Müraciət etmiş xəstənin qanında hiperqlikemiyasız ketoasidozun müəyyən edilməsi, demək olar ki, Alkoqollu Ketoasidoz diaqnozuna dəlalət edir. Diabetik Ketoasidoz yüksək anionların fərqi ilə müşahidə edilən metabolik asidozun digər səbəblərindən, o cümlədən, laktik asidozdan (böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə metformin qəbulu ilə yarana bilər), bəzi dərmanların (məs., aspirin, metanol və etilen qlikol) qəbulundan və inkişaf etmiş xroniki böyrək çatışmazlığından fərqləndirilməlidir.