Sayta giriş  Hesab

Addison xəstəliyində elektrolit pozuntularının patogenezi

GİRİŞ.

Hər il Avropa ölkələrində hər bir milyona 0.8 yeni Addison xəstəliyi halı müəyyən edilir. Adrenal çatışmazlığın simptom və əlamətləri adrenal vəzin funksiyasının itirilməsi dərəcəsindən və sürətindən, habelə mineralkortikoid sekresiyasının saxlanıb saxlanmamasından və xəstənin məruz qaldığı stresin səviyyəsindən asılıdır. Adrenal vəzin çatışmazlığı özünü çox vaxt tədricən biruzə verir. Əksər hallarda adrenal vəzin çatışmazlığı ya ağır xəstəlik, ya da adrenal krizə səbəb olan hər-hansı stres nəticəsində özünü ilk dəfə göstərmiş olur.

Adrenal krizin kliniki mənzərəsini əsasən şok təşkil edir. Lakin, çox vaxt xəstələrdə qeyri-spesifik simptomlar, o cümlədən, iştahasızlıq, ürək bulanma, qusma, abdominal ağrı, zəiflik, halsızlıq, letargiya, hərarət, huşun keyləşməsi və ya koma da müşahidə edilir.

Adrenal krizin inkişafını sürətləndirən ən mühüm hormonal faktor məhz mineralkortikoid hormonun çatışmazlığıdır. Və bu xəstələrdə ən mühüm kliniki problem hipotenziyadır. Buna görə də, sintetik qlyukokortikoid preparatı ilə müalicə alan (fizioloji və ya hətta farmakoloji dozalarda belə) xəstələrdə mineralkortikoid hormonuna təlabat ödənilmədikdə adrenal kriz inkişaf edə bilər.

 

Addison xəstəliyində (Addison krizində) elektrolit pozuntularının patogenezi.

Qeyd edilməlidir ki, birincili adrenal vəz çatışmazlığı olan xəstələrdə inkişaf edən adrenal kriz bir sıra biokimyəvi xüsusiyyətlərlə, o cümlədən, hiperkalemiya və hiponatremiya ilə xarakterizə olunur. Hiponatremiya mineralkortikoid çatışmazlığı nəticəsində və həmçinin kortizol çatışmazlığı səbəbindən (aldosteron çatışmazlığı səbəbindən deyil) antidiuretik hormonun (vazopressin) uyğunsuz sekresiyası nəticəsində yaranır. Bu xəstələrdə qlyukokortikoid və mineralkortikoid hormonlarının çatışmazlığı sidiklə sodiumun (Na+) itirilməsi, plazma həcminin azalması və plazmada sidik cövhərinin artması ilə nəticələnir.

Birincili adrenal vəz çatışmazlığı olan xəstələrdə kortizol və aldosteronun çatışmazlığı nəticəsində elektrolitlərin pozğunluğu tez-tez müşahidə edilir. Aldosteronun əsas funksiyası sidiklə potassiumun (K+) ifrazının artırılmasıdır. Buna görə də, hipoaldosteronizm (aldosteron hormonun çatışmazlığı) səbəbindən xəstələrdə hiperkalemiya və yüngül dərəcəli metabolik asidoz inkişaf edir. Sodiumun (Na+) itirilməsi isə müxtəlif dərəcəli ola bilər və hipoaldosteronizmin dərəcəsindən asılı olur.

Normada aldosteron sodiumun reabsorbsiyasını artırır. Aldosteronun çatışmazlığı hallarında isə insan orqanizmində sodiumun itirilməsini önləyən digər faktorlardan (məs., angiotenzin İİ və noradrenalin) ibarət kompensator mexanizmlər işə salınmış olur. Lakin, birincili adrenal vəz çatışmazlığı olan xəstələrdə hipoaldosteronizm daha ağır dərəcəli olur və bu da sodiumun sidiklə itirilməsinə, bəzən hipotenziya və adrenal krizə gətirib çıxarır.

Ümumiyyətlə, birincili adrenal vəz çatışmazlığının ən geniş yayılmış və mühüm əhəmiyyət kəsb edən elektrolit pozuntularına hiperkalemiya və hiponatremiya aiddir. Hiponatremiya əsasən anti-diuretik (ADH) hormonun artmış sekresiyası nəticəsində inkişaf edir. Bu hormonun artıq ifrazı suyun bədəndə saxlanmasına (böyrəyin toplayıcı borucuqlarında suyun reabsorbsiyasının artması) və plazmada sodiumun konsentrasiyasının azalması ilə nəticələnir. Həm kortizol, həm də aldosteron çatışmazlığı bu növ elektrolit pozuntularının əmələ gəlməsinə təsir göstərir.

  • Kortizol çatışmazlığı zamanı müşahidə edilən ADH-nun (anti-diuretik hormonun) hipersekresiyası əsasən kortizol çatışmazlığı səbəbindən xəstələrdə inkişaf edən hipotenziya və ürəyin dəqiqəlik həcminin aşağı düşməsi ilə bağlıdır. Lakin, digər mühüm mexanizm də var ki, bu da kortizolun çatışmazlığı səbəbindən hipotalamus tərəfindən Kortikotropin rilizinq hormonun (KRH) sekresiyasının artması ilə bağlıdır. Belə ki, KRH-nun özü də ADH-nun sekresiyasını artırmış olur. Xatırladaq ki, qanda kortizolun normal səviyyədə olması ilə hipotalamus tərəfindən KRH və hipofiz tərəfindən AKTH-nun sekresiyasının artmasının qarşısı alınmış olur (geriyə neqativ təsir). Bununla yanaşı, hesab edilir ki, kortizol ADH-nun sekresiyasını bir başa supressiya da edir. Buna görə də, plazmada kortizolun səviyyəsi azaldıqca ADH-nun səviyyəsi artmış olur.
  • Aldosteron çatışmazlığı səbəbindən böyrəklərdən sodiumun itirilməsi və plazma həcminin azalması ADH-nun hipersekresiyasına gətirib çıxarır. Hipovolemiya ADH-nun səviyyəsini artırır.
Hiponatremiya əsasən birincili adrenal vəz çatışmazlığında müşahidə edilir. İkincili və üçüncülü adrenal vəz çatışmazlığı (AKTH-nun çatışmazlığı) hallarında da hiponatremiya müşahidə edilsə də, bu nadir hallarda baş verir. Belə ki, ikincili və üçüncülü adrenal çatışmazlıq hallarında aldosteronun sekresiyasının pozulmaması və kortizolun sekresiyasının müəyyən dərəcədə azalması hiponatremiyanın az hallarda müşahidə edilməsinə səbəb olur.

Adrenal çatışmazlıq hallarında hiperkalemiyanın inkişafı bir başa hipoaldosteronizmlə bağlıdır. Belə ki, aldosteronun mühüm funksiyası sidiklə potassiumun ifrazıdır. Lakin, qeyd edilməlidir ki, birincili adrenal vəz çatışmazlığı olan xəstələrin yalnız 50-60%-də hiperkalemiya inkişaf edir.

Hiperkalemik Periodik İflic.
Periodik iflic birincili və ya ikincili ola və həm də normokalemiya, hipokalemiya və ya hiperkalemiya ilə əlaqəli inkişaf edə bilər. Periodik iflicin birincili formaları autosomal dominant irsi keçiriciliyə malikdir və bu epizodların baş verməsi əzələlərin hüceyrə membranalarından potassium ionlarının qeyri-normal axını ilə bağlı baş verir. Periodik iflicin ikincili formalarında isə hüceyrələrdə potassium ionlarının səviyyəsi normal olur, lakin hüceyrədən kənar mühitdə potassium ionlarının normadan artıq olması əzələ hüceyrələrində fəaliyyət potensialının yaranmasını əngəlləyir.
Ümumiyyətlə, kəskin əzələ (motor) zəifliyi ilə müayinə edilən xəstələrin differensial diaqnostikasında aşağıdakı xəstəliklər nəzərdən keçirilməlidir - onurğa beyinin travmatik zədələnməsi, mərkəzi sinir sisteminin işemiyası, botulizm, Giyan-Bare sindromu, dərman mənşəli əzələ zəifliyi və müxtəlif metabolik pozuntular. İkincili hiperkalemik periodik iflic daha çox böyrək xəstəliyi ilə əlaqədar baş verir. İkinicili hiperkalemik iflic ölümlə nəticələnə bilən çox ciddi xəstəlikdir. İkincili hiperkalemik iflic ilk dəfə 1953-cü ildə təsvir edilir və həmin dövrdən indiyədək tibbi ədəbiyyatda 50-dən çox kliniki hal müşahidə edilib. Hiperkalemik periodik iflicin az hallarda rast gəlməsi onunla bağlıdır ki, hiperkalemiya ilk növbədə ürəyə toksik təsir göstərdiyindən və aritmiyaya səbəb olduğundan, həmin xəstələr skelet əzələlərinin zəifliyi inkişaf edənədək artıq həkimə müraciət etmiş olur.
Hiperkalemik periodik ifliclə daxil olmuş xəstələrdə motor funksiyanın iflici müəyyən edilir. Lakin, həmin xəstələrdə anal sfinkterin tonusu normal, sensor funksiyanın (hissiyat) və kəllə sinirlərin müayinəsi də norma daxilində olur. Nadir hallarda xəstələrdə tənəffüs əzələlərinin kəskin zəifləməsi səbəbindən ikincili respirator çatışmazlıq da inkişaf edə bilər. EKQ-də bir çox hallarda QRS kompleksinin genişlənməsi və ya T-dalğalarının yüksəlməsi müşahidə edilə bilər. Lakin, EKQ-də dəyişikliklər heç də bütün xəstələrdə müəyyən olunmur.
Adrenal çatışmazlığın ağırlaşması kimi hiperkalemik periodik iflic nadir hallarda rast gəlinir. İkincili periodik iflic qanda potassiumun səviyyəsinin yüksək olması, iflic epizodları arası dövrdə davamlı hiperkalemiya müşahidə edilir və əsas xəstəliyə aid digər simptom və əlamətlərin mövcudluğu ilə xarakterizə olunur. Periodik iflic halları zamanı əzələ biopsiyası aparıldıqda vakuolar miopatiya əlamətləri aşkar edilə bilər.
 
 
Ədəbiyyatda 1989-cu ilədək adrenal vəzin çatışmazlığı ilə bilavasitə əlaqəli olan hiperkalemik periodik ifliclə bağlı 15 xəstəlik halı aşkar edilmişdir. Həmin hallarda xəstələrin yaşı 18-68 yaş arası dəyişmişdir. Adətən periodik iflic 1 saatdan bir neçə günədək davam edə, lokallaşmış və ya generalizə olunmuş ola bilər. Əksər hallarda kəllə və respirator əzələlər təsirdən kənarda qalmış olur. Bir sıra hallarda ətraflarda paresteziyalar müəyyən edilsə də, sensor hissiyat itirilməmiş qalır. İflic adətən fiziki gərginlikdən sonra xəstənin istirahət etdiyi dövrdə başlayır. Alkoqol, soyuq hava təsiri və potassiumla zəngin preparatlar və ya gida məhsullarının istifadəsi periodik iflicin baş verməsinin triqqeri rolunda çıxış edə bilər. Hiperkalemik periodik iflic zamanı müşahidə edilən hiperkalemiya əzələlərdə hüceyrə membranın depolyarizasiyasına səbəb olur və nəticədə neyroəzələ oyanıqlığı azalır və iflic əmələ gəlir. Lakin, potassiumun qanda səviyyəsi ilə iflicin dərəcəsi arasında əlaqənin olduğu təsdiq edilməyib. Nadir hallarda xəstələrdə ürək və respirator əzələlərin də təsirə məruz qalması baş verə bilər. Tənəffüsün və ya ürək fəaliyyətinin pozulması xəstənin həyatına təhlükə törədə bilər.
 
Hiperkalemik periodik iflic diaqnozu qoyulmuş xəstələrin müalicəsi aşağıdakı tədbirlərdən ibarət olmalıdır: həyati göstəricilərin monitorinqi, İV kalsium qlyukonatın infuziyası ilə hüceyrə membranlarının stabilləşdirilməsi və respirator çatışmazlıq olduqda mexaniki ventilyasiya (və ya qeyri-invaziv ventilyasiya). Hiperkalemiyanın müalicəsi üçün qlyukoza və insulin infuziyası, furosemid, polistiren sulfonat (kayekselat) per os və ya per rektum və dializ istifadə edilə bilər. Buradakı xəstəlik tarixçəsində təsvir edilən xəstədə yüksək dozada verilən prednizonun təsiri nəticəsində (digər tədbirlərlə yanaşı) potassiumun səviyyəsi aşağı düşmüşdür. Bunun nəticəsində xəstənin kliniki vəziyyəti və skelet əzələlərinin motor funksiyası laborator nəticələrin yaxşılaşmasından daha tez baş vermişdir.

Əsas məqamlar.

  • Kəskin tetraplegiyanın ölümlə nəticələnə bilən səbəbləri sırasında ağır dərəcəli hiperkalemiya da nəzərdən keçirilməlidir.
  • Böyrək funksiyası pozulmuş və kəskin əzələ zəifliyi olan xəstələrdə hiperkalemik iflic nəzərdən keçirilməlidir.
  • Birincili adrenal vəz çatışmazlığından əziyyət çəkən və hipotenziya, hiperkalemiya və hiponatremiyası inkişaf etmiş xəstələrdə kortizolun əvəzlənməsi ilə yanaşı mineralkortikoidin də əvəzlənməsi terapiyası nəzərdən keçirilməlidir.
  • Müasir dövrdə hipertoniya xəstəliyinin müalicəsində AÇF inqibitorlarının, habelə xüsusilə də, Azərbaycanda pananqin və kardiomaqnil preparatlarının geniş istifadəsini nəzərə alaraq, həkimlər və xəstələr arasında hiperkalemiya və onun fəsadları barədə daha geniş maarifləndirməyə ehtiyac duyulur.
  • Addison xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə poliendokrin çatışmazlıq sindromunun olması nəzərdən keçirilməli və subkliniki və ya kliniki hipotireozun və tip 1 şəkərli diabetin olub olmaması müəyyən edilməlidir. Poliendokrin çatışmazlıq sindromu autoimmun xəstəlikdir və irsi və genetik faktorlarla əlaqəlidir. Addison xəstəliyi ilə yanaşı hipotireoz xəstəliyi müəyyən edilmiş xəstələrin müalicəsi ilk növbədə hipoadrenalizmin korreksiyasından başlanmalıdır. Bu xəstələrdə birinci olaraq hipotireozun korreksiyası Addison krizinə səbəb ola bilər.

 

BİBLİOQRAFİYA.

  1. Hyperkalemic Paralysis Due to Adrenal Insufficiency. HUBERT BELL, MD; WILLIAM L. HAYES, MD; JOHN VOSBURGH, MD. Arch Intern Med. 1965;115(4):418-420.
  2. Acute Quadriplegia From Hyperkalemia: A Case Report and Literature Review. Panichpisal, Kessarin MD*; Gandhi, Shefali MD*; Nugent, Kenneth MD†; Anziska, Yaacov MD. Neurologist. November 2010 - volume 16 - issue 6 - p390-393.
  3. Hiperkalemic paralysis, neuropathy and persistent motor neuron discharges at a rest in Addison disease. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1980, 43, 818-822. JUAN JVILCHEZ, ANA CABELLO, JUAN BENEDITO, AND TERESA VILLARROYA. Hospital La Fe, Valencia, Spain
  4. Hyperkalemic ascending paralysis. McCarty M, Jagoda A, Fairweather P. Ann Emerg Med 1998; 32: 104–7.