Sayta giriş  Hesab

Mədəaltı vəzin (pankreas) xərçəngi (kanseri) 

Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: mart 2014-cü il. Ədəbiyyat siyahısını son yenilənmə tarixi: oktyabr 2015-ci il. 
Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: oktyabr 2016-ci il. 
Müəllif-tərtibatçılar: Seyidov N., MD, PhD.

GİRİŞ.

Ekzokrin pankreasın (mədəaltı vəzin) xərçəngi bir çox dünya ölkələrində, o cümlədən, ABŞ-da, xərçəngdən ölüm hallarının sayına görə dördüncü yeri tutur. Mədə-bağırsaq sisteminin xərçəngi sırasında isə kolorektal kanserdən sonra ölüm hallarının sayına görə ikinci yerdədir. Şişlərin 85%-ni pankreatik axarın epitelisindən törənən adenokarsinoma təşkil edir.

Pankreatik karsinomanın yeganə potensial müalicəvi üsulu cərrahi müdaxilədir. Lakin, əksər hallarda xəstəliyin gecikmiş diaqnostikası nəticəsində yalnız 15-20% xəstə potensial pankreatektomiyadan yararlana bilir. Rezeksiyası mümkün olan xəstəlik zamanı belə pankreatik xərçənqin proqnozu çox pisdir. Pankreatikoduodenektomiyadan sonra limfa düyünlərinin xəstəliyi olmadan 5 illik yaşama dövrü 25-30%, limfa düyünlərinin cəlbi hallarında isə 10% təşkil edir. Cərrahi müdaxilələrin daha çox ixtisaslaşmış tədris müalicə mərkəzlərində aparılması, habelə adyuvant terapiyanın istifadəsi nəticəsində son illər ərzində pankreatik xərçənqdən əziyyət çəkənlərin yaşama dövründə artım müşahidə edilir. Aparılmış tədqiqatlar göstərmişdir ki, adyuvant kimyəvi və radioterapiya almış xəstələrdə 3-illik yaşama dövrü adyuvant terapiya almayan xəstələrlə müqayisədə daha yaxşı nəticələr vermişdir.

 

Epidemioloqiya.

Bir çox inkişaf etmiş qərb ölkələrində pankreatik karsinoma hallarının sayı 1930-cu illərdən bəri artmaqdadır. Məsələn, ABŞ-da hər il 44.000 yeni pankreatik şiş diaqnostika edilir və bu xəstələrin əksəriyyəti həmin xəstəlikdən vəfat edir. Ümumiyyətlə, pankreatik xərçənq 45 yaşdan aşağı şəxslərdə nadir hallarda müşahidə edilir. Lakin, 45 yaşdan sonra yeni xərçənq hallarının sayı kəskin artır.

 

Risk faktorları.

Ümumiləşdirərək, qeyd etmək lazımdır ki, ən güclü risk faktorlara siqaret çəkmə, qenetik səbəblər, bəzi hallarda isə xroniki pankreatit və diabet aid edilir.

 

Klinika.

Pankreasın xərçənqindən əziyyət çəkən xəstələrin əksəriyyəti ağrı, çəkinin azalması və ya sarılıqdan şikayətlənir.

  • Lokalizə edilmiş xərçənqdən əziyyət çəkənlərin 80-85% ağrıdan əziyyət çəkir. Ağrı adətən epiqastridə və ya yuxarı qarın boşluğunda bel nayihəsinə radiasiya olunan küt ağrı kimi hiss edilir. Ağrı bəzi hallarda keçib-qedən və ya daimi ola bilər və qida qəbulu nəticəsində xeyli arta bilər. Xəstələr bəzən döl pozisiyasında uzandıqda ağrının azalmasını təsvir edir.
  • Bədənin çəkisi qısa müddət ərzində və xeyli azalmış olur. Bu həm anoreksiya (iştahanın olmaması), erkən toxluq, ishal və ya steatoreya (yağların bağırsaqdan tam sovrulmaması nəticəsində nəcislə çıxarılması) ilə əlaqədardır.
  • Sarılıq adətən pruritus (qaşınma), axolik nəcis (ağ və ya açıq rəngdə nəcis) və qara sidiklə müşahidə edilir.
  • Ağrı ilə müşahidə edilən sarılıq rezeksiyası mümkün olmayan lokalizə edilmiş xəstəliyi olan xəstələrdə rast gəlir. Ağrısız sarılıq isə tam müalicə məqsədilə potensial rezeksiyası mümkün olan xəstələrin 50%-də müşahidə edilir.

Xəstələrin ilkin müayinəsi və xəstəliyin klinikası şişin mədəaltı vəzdə lokalizasiyasından asılıdır. Mədəaltı vəzin cismi və quyruğunda rast gəlinən şişlər adətən ağrı və çəki itkisi, vəzin başında yarana yenitörəmə adətən steatoreya, çəki itkisi və sarılıqla müşahidə edilir. 

Yeni yaranmış atipik şəkərli diabet xəstəliyi, izah edilməsi çətin olan tromboflebit və ya pankreatit xəstəliyin anamnezində təsvir edilir. Təəssüflə qeyd edilməlidir ki, xəstəlik nəticəsində yuxarıda təsvir edilmiş simptomların müşahidə edildiyi, habelə xəstəliyin diaqnozu qoyulduğu zaman xəstələrin böyük əksəriyyətində artıq rezeksiyası mümkün olmayan xəstəlik aşkar edilir. Bir çox kliniki tədqiqatlar pankreasın şişlərinin erkən diaqnostikasının yaxşılaşdırılması nəticəsində xəstəliyin potensial rezeksiya olunması məsələlərini araşdırmağa çalışmışdır:

  • araşdırmaların birində müəyyən edilmişdir ki, mədəaltı vəzin xərçənqi olan xəstələrin bir çoxu qarın ağrısı, iştahanın itməsi, sarılıq, solğun və ya ağ rəngli nəcis, qəyirmə, çəki itkisi və qeyri-adi qarın şişkinliyindən əziyyət çəkir.
  • Mayo klinikası tərəfindən aparılmış tədqiqat isə göstərmişdir ki, yenicə şəkərli diabet xəstəliyinə tutulmuş xəstələrdə ümumi əhali ilə müqayisədə qarşıdan gələn 3 il ərzində pankreas şişinin diaqnozu 8 dəfə çoxdur.

Pankreas şişlərinin erkən diaqnostikasında KT-nin rolunun müəyyən edilməsi ilə bağlı bir sıra araşdırma da aparılıb. Mayo Klinikası tərəfindən aparılmış tədqiqat müəyyən etmişdir ki, yenicə yaranmış şəkərli diabetdən əziyyət çəkən xəstələrdə diabet diaqnozu qoyulduğu zaman KT-nin edilməsi rezeksiyası mümkün olan pankreas şişlərinin aşkar edilməsinə müsbət təsir göstərmişdir. 

 

Fiziki müayinə.

Xəstəliyin inkişaf etmiş mərhələsində xəstələrin müayinəsi zamanı qarın boşluğunda şiş və ya maye (ascites) müəyyən edilə bilər. Ağrısız, lakin palpasiya edilən böyümüş öd kisəsi də sağ qabırğa altı sahədə müəyyən edilə bilər. Pankreas şişinin distant (uzaq) metastazları sırasında qara ciyər, periton, ağ ciyərlər və daha az hallarda sümük xüsusi yer tutur. Pankreas şişindən əziyyət çəkən xəstələrin bir çoxunda hiperkoaqulyasiya vəziyyəti müşahidə edilir ki, bu da Truşo sindromu ilə özünü biruzə verə bilər. İnkişaf etmiş xəstəlikdə arterial və venoz tromboembolik hadisələr daha çox rast gəlinir.

 

Laborator analizlər.

Laborator analizlər zamanı bilirubinin qanda artması, qələvi fosfatazanın artması və mülayim anemiya müşahidə edilir.

 

Diaqnostika və xəstəliyin mərhələsinin müəyyənləşdirilməsi.

Pankreas şişlərinin diaqnostikası və xəstəliyin mərhələsinin müəyyən edilməsi üçün bir çox görüntüləmə diaqnostika metodları mövcuddur. Pankreas xərçənqinin diaqnozu adətən radioqrafik görüntüləmə vasitəsilə pankreas axarının və öd yollarının obstruksiyasına səbəb olan mədəaltı vəzdə şişin müəyyən edilməsi nəticəsində qoyulur. Ekzokrin pankreas şişinin differensial diaqnostikası xroniki pankreatit, pankreasın endokrin şişləri, autoimmun pankreatit, limfoma və digər nadir xəstəliklərdən ibarətdir.

Pankreas şişlərinin inkişaf mərhələsinin təyini zamanı Xərçənq əleyhinə Beynəlxalq İttifaqın təklif etdiyi Şiş-Düyün-Metastaz sisteminə (TNM) üstünlük verilir.

 

Görüntüləmə.

Diaqnostik görüntüləmənin əsas məqsədi şişin (və əgər mövcuddursa, obstruktiv sarılığın) diaqnostikası, xəstəliyin yayılmasının və tam müalicə baxımından potensial rezeksiya oluna biləcək xəstələrin müəyyən edilməsidir. Üç dimesiallı kontrastlı KT pankreas şişlərinin diaqnostikası və xəstəliyin mərhələsinin müəyyən edilməsi üçün üstünlük verilən görüntüləmə metodudur. Diaqnostika üçün yardımçı olan biləcək digər görüntüləmə üsullarına transkutan və ya endoskopik ultrasəs (USM və EUS), endoskopik retroqrad xolanqiopankreatoqrafiya (ERCP), MRT və MRCP (maqnit rezonans xolanqiopankreatoqrafiya) daxildir.

 

Pankreas şişinin rezeksiyasının mümkünsüzlüyundən xəbər verən meyarlar.

Pankreas şişinin rezeksiyasının mümkünlüyünün müəyyən edilməsi adətən diaqnostika məqsədilə aparılan kontrastlı CT (bəzi hallarda MRCP və EUS ilə birgə) və bəzən isə laparotomiya zamanı aparılır. Fərdi cərrahlar və xəstəxanalar arasında fərqlər olduğuna baxmayaraq, qeyd oluna bilər ki, aşağıdakı meyarlar pankreas şişinin rezeksiya oluna bilməməsinə işarə edən amillər kimi geniş qəbul edilir:

  • şişin pankreasdan kənara yayılması, o cümlədən, pankreas ətrafı limfa düyünləri, pankreas ətrafı toxumulardan kənarda olan limfa düyünləri, distant (uzaq) metastazlar mövcud olduqda;
  • Pankreas şişinin Yuxarı Çöz (mezenterik)  Arteriyasına, Aşağı Boş Vena, Aorta, Seliak arteriyası və ya Qaraciyər arteriyasına yayılması.
  • Pankreas quyruğunun şişinin Dalaq arteriyasına yayılması heç də şişin rezeksiyasının mümkünsüzlüyünə dəlalət etmir. Əgər digər meyarlara görə xəstəliyin rezeksiyası mümkündürsə, bu zaman distal pankreatektomiya və splenektomiya aparıla bilər.

ABŞ-ın Hepato-Pankreato-Biliar Assosiasiyası və Cərrahi Onkologiya Cəmiyyəti tərəfindən rezeksiyası mümkün olan pankreas şişlərinin aşağıdakı meyarlara cavab verməsinin vacibliyi vurğulanmışdır: 

  • distant yəni uzaq metastazların olmaması,
  • Yuxarı Çöz (mezenterik) Vena və ya Portal venanın şiş tərəfindən toxunulmaması, həmin damarların anatomik strukturunun pozulmaması, şişin trombozu və ya venaların şiş tərəfindən əhatı olunmamasına dəlalət edən radioqrafik görüntülər,
  • Seliak arteriyası, Hepatik arteriya və Yuxarı Çöz (mezenterik) arteriya ətrafında aydın piy müstəvisinin olması.

 

Rezeksiyası müəyyən hallarda mümkün olan şişlər.

Bu cür şişlər adətən rezeksiya oluna bilən və bilinməyən şişlərin “sərhədində” yerləşir. Bəzi müəlliflər bura şişin visseral arteriyalara yaxın yerləşməsi və ya Yuxarı Çöz (mezenterik) vena və ya YMV/Portal Vena və ya Qaraciyər arteriyasının qısa seqmentinin şiş tərəfindən okluziyası hallarını aid edir.

Xüsusilə vurğulamaq lazımdır ki, yaxın zamanlara qədər damarın 1/2 dövrəsindən çoxunun şişlə əhatə edilməsi və ya YMV və ya YMV/Portal Venanın okluziyası (keçidinin bağlanması) və ya trombozu pankreas şişinin rezeksiya oluna bilməməsinə işarə edib. Lakin, bəzi tibb mərkəzləri YMV-nın rekonstruksiyanın mümkünlüyünü sübut etmişdir və hal-hazırda YMV-nın şiş tərəfindən əhatə edilməsi və ya okluziyası halları “sərhəddə” yerləşən xəstəliyə aid edilir. Bunun nəticəsində 2002-ci ildə Xərçənqlə bağlı Amerikanın Birləşmiş Komitəsi tərəfindən porto-çöz (porto-mezenterik) venaların cəlb edilməsi ilə müşahidə edilən xəstəlik T4 (rezeksiyası mümkün olmayan) mərhələdən T3 mərhələsi kimi təsnifat edilmişdir.

ABŞ-ın Milli Xərçənq Şəbəkəsi tərəfindən “sərhəd” xəstəliyinə (yəni rezeksiyası bəzi istisnalarla mümkün olan) aşağıdakı meyarlara cavab verən pankreas şişləri aid edilir:

Pankreasın cismi və başında olan şişlərə dair:

  • Birtərəfli və ya iki tərəfli YMV və ya Portal venanın cəlb olunması
  • YMA-nın şiş tərəfindən <1/2 dövrəsinin (180 dərəcə) əhatə edilməsi.
  • Qaraciyər arteriyasının rekonstruksiyası mümkün olduqda, şiş tərəfindən həmin arteriyan tam əhatə edilməsi və ya damara söykənməsi
  • YMV-nın qısa seqmentinin şiş tərəfindən keçidinin bağlanması (okluziyası) mövcuddursa və əgər bu zaman şişdən yuxarıda və aşağıda YMV-nın rezeksiyası və yenidən bərpasına imkan verəcək kifayət ölçüdə seqment  qalıbsa.

 Pankreasın quyruğunun şişlərinə dair:

  • YMA va ya Seliak arteriyasının 1/2 hissəsindən azının (<180 dərəcə) şiş tərəfindən əhatə olunması.

Bəzi hallarda rezeksiya baxımından “sərhəd” xəstəliyə aid edilən xəstələr neoadyuvant kimyəvi və radioterapiyaya göndərilir və ondan sonra isə cərrahi müdaxilə edilir.

 

Ultrasəs müayinəsi.

Sarılığa görə müraciət etmiş xəstələrin əksəriyyətində USM ilkin diaqnostik vasitə kimi istifadə edilir. Genişlənmiş öd axarları və ya pankreasın başında aşkar edilən törəmə pankreas şişinə işarə edir. Pankreas şişinin diaqnostikasında USM-nin həssaslığı 75-89% təşkil edir. Lakin düzgün diaqnostika USM-ni aparan şəxsin təcrübəsindən, habelə müayinə zamanı xəstədə öd axarlarının şiş tərəfindən obstruksiyasının olub olmadığı və şişin ölçülərindən asılıdır.

 

ERCP.

ERCP keçmişdə pankreas şişinin diaqnostikası üçün ən geniş tətbiq edilən diaqnostika aləti olub. Lakin hazırda EUS endoskopik USM daha geniş tətbiq edilir. ERCP müayinəsi zamanı bədxassəli törəmənin olduğuna işarə edən tapıntılara ümumi öd axarı və pankreatik axarın daralması və ya obstruksiyası (“ikili axar” əlaməti), pankreatik axarın >1 cm artıq uzunluqda olan daralması, pankreatik axarın obstruksiyası və xroniki pankreatitə aid dəyişikliklərin olmaması aiddir. ERCP zamanı toxuma nümunələri (biopsiya, iynə ilə aspirasion biopsiya və ya fırça sitologiyası) də toplana bilər. Lakin ümumilikdə, ERCP-nin bədxassəli şiş müəyyən etmə həssaslığı EUS-dən azdır.

Digər tərəfdən, ERCP tərəfindən pankreasın qarmağabənzər çıxıntısında, əlavə axarında və quyruğunda yerləşən törəmələr müəyyən edilməyə bilər. Həmçinin ERCP zamanı axar daxilində kontrastın yeridilməsinə də ehtiyac var

Xolanqitlə müraciət edən xəstələrdə, habelə paliativ müalicə məqsədilə pankreas şişi nəticəsində öd yollarının obstruksiyasının aradan qaldırılması məqsədilə stentin qoyulmasını tələb edən hallarda ERCM terapevtik məqsədlə istifadə edilir. Bəzi hallarda pankreas şişinin cərrahi müalicəsindən əvvəl öd axarlarına ERCP yolu ilə stentin qoyulması nəzərdən keçirilə bilər.

 

EUS-endoskopik ultra-səs müayinəsi.

EUS və KT pankreas şişlərinin mərhələsinin təyin edilməsində tamamlayıcı rola malikdir. Lokal T və N mərhələsinin təyini və damarların cəlb edilməsinin proqnozlaşdırılması baxımından EUS daha dürüstdür. Lakin, KT uzaq distant metastazların müəyyən edilməsi baxımından daha geniş imkanlara malikdir. EUS müayinəsinin pankreas şişlərinin cərrahi müdaxilədən əvvəl tətbiqi artmaqdadır. Diaqnostik müayinə zamanı EUS müayinəsinin bir sıra məqamlarda istifadəsi çox faydalıdır. Xüsusilə də, KT görüntüləməsində portal vena və ya YMV-nın şiş tərəfindən cəlb edilməsi hesab edilirsə, EUS müayinəsi tamamlayıcı diaqnostika məqsədilə istifadə edilə bilər. Bundan əlavə hətta müxtəlif görüntüləmə alətlərilə pis vizualizasiya edilən törəmələr zamanı, EUS-lə İynə aspirasion biopsiyası vasitəsilə toxuma nümunələrinin əldə edilməsi diaqnostika baxımından daha yaxşı metod hesab edilir. EUS müayinəsinin əlverişsizliyi onu həyata keçirən şəxsin təcrübəliyindən asılı olmasıdır.

 

Kompüter tomoqrafiyası.

Pankreasın xərçənqi diaqnozu bəlli olduqda, xəstəliyin mərhələsini və həmçinin müalicə məqsədilə cərrahi əməliyyata namizədləri müəyyən etmək üçün nəzik 1 mm kəsiklərlə aparılan dinamik kontrastlı KT aparılır. Kontrastsız KT görüntüləmələri az məlumatlı olur və kiçik ölçülü törəmələri müəyyən etmək üçün çox aşağı həssaslığa malikdir.

Pankreasın törəməsinin KT xüsusiyyətləri aşağıdakılardan ibarətdir:

  • pankreasın daxilində hipodens törəmə kimi (kiçik ölçülü törəmələr izodens də ola bilir).
  • hipodens törəmə ikincili əlamətlərlə müşahidə edilə bilər:
    • pankreatik axarın gedişatının birdən kəsilməsi,
    • pankreatik axarın genişlənməsi,
    • ümumi öd axarının genişlənməsi,
    • pankreasın parenximasının (toxumasının) atrofiyası və konturunun qeyri-normallığı.
  • Venadaxili kontrast materialının bolus şəklində daxil edilməsilə aparılan Spiral KT (KT anqioqrafiyası) iri qan damarlarının (məs., portal və yuxarı çöz (mezenterik) vena və ya yuxarı çöz (mezenterik) arteriya) törəmə tərəfindən prosesə cəlb edilməsini müəyyən etməkdə xüsusi rol oynayır. Bu isə törəmənin rezeksiya oluna bilib bilinməyəcəyini müəyyən etməyə kömək edir. Pankreasın şişi ilə bağlı görüntüləmə aparılarkən, həm venoz, həm də arterial fazada kontrastın verilməsi ilə aparılır:
    • Kontrastın verilməsindən sonra ilk 30 saniyə arterial fazaya aiddir və bu dövrdə Seliak damarı, yuxarı çöz (mezenterik) arteriyası və pankreas ətrafı arteriyaların çox keyfiyyətli görüntüləri əldə edilir.
    • KT-nin portal venoz faza, kotrastın venadaxili yeridilməsindən 60-70 saniyə sonra əldə edilir. Bu venoz faza zamanı yuxarı çöz (mezenterik) vena, dalaq venası və portal venanın, habelə pankreasın özünün və əgər varsa qaraciyər metastazlarının əla görüntüləri əldə edilir.

Damarların prosesə cəlb edilməsini müəyyən etməklə yanaşı, KT həmçinin uzaq metastazların da müəyyən edilməsində əvəzsiz rol oynayır.

 

MRT və MRCP.

MRT pankreasın adenokarsinomalarının müəyyən edə bilir, lakin bu görüntüləmə metodu kontrastla aparılan KT ilə müqayisədə lokalizə edilmiş xəstəliyin diaqnostikasında heç bir əlavə diaqnostik faydaya malik deyildir. MRT-nin potensial faydası kiçik ölçülü qaraciyət metastazlarının KT ilə müqayisədə müəyyən etməsinə olan daha yüksək həssaslığıdır. Həm KT, həm də MRT-nin aparılması heç bir əlavə fayda vermir. Hər hansı xəstədə MRT və ya KT-nin diaqnostik müayinə üçün seçimi bu radiooji diaqnostika metodlarının istifadəsində yerli təcrübədən asılıdır. Bir çox mərkəzlər spiral KT anqioqrafiyasından istifadə edir.

Digər tərəfdən isə qeyd etmək lazımdır ki, MRCP digər diaqnostik görüntüləmə texnikalarına əlavə yardımçı metod hesab edilir. Mümkündür ki, MRCP pankreas şişlərinin əməliyyatdan əvvəl görüntüləməsi üçün də istifadə edilə bilər. MRCP özündə MRT texnologiyasını istifadə edir və pankreatik-öd axarlarının, qaraciyər parenximası və damarların 3-ölçülü görüntüsünü yaradır. Öd axarları sistemini və pankreatik axarın anatomiyasının müəyyən edilməsində MRCP kompüter tomoqrafiyasından üstün hesab edilir. Digər tərəfdən, MRCP həmçinin öd axarlarında daralma olduğu zaman həmin daralmadan yuxarıda və aşağıda olan hissələri öyrənmək və qraciyər daxilində olan törəmələri müəyyən etmək üçün geniş imkanlara malikdir.

MRCP pankreatik şişlərin diaqnostikası baxımından ERCP qədər həssaslığa malikdir. Lakin,ERCP ilə müqayisədə üstünlüyü ondan ibarətdir ki, MRCP axarların daxilinə kontrastın inyeksiya edilməsini tələb etmir. Beləliklə də, MRCP-nin istifadəsilə endoskopik prosedur və kontrastın yeridilməsilə əlaqədar bir sıra mümkün ağırlaşmalar və morbidlik aradan qaldırılmış olur.

Düzdür, hələ heç də bütün mərkəzlərdə, MRCP ERCP-ni tam şəkildə üstələməyə nail olmayıb. Lakin aşağıdakı hallarda MRCP-yə üstünlük verilir:

  • Mədənin çıxışı və ya duodenal daralması olan, və ya mədə-bağırsaq sisteminin cərrahiyəsi keçirmiş (məs., Bilrot İİ), və ya axarların anatomik strukturunun pozulması hallarında, ERCP ilə diaqnostik müayinə ya çox çətin prosedura çevrilir, ya da mümkünsüz olur.
  • Xroniki pankreatit nəticəsində öd axarının obstruksiyasının müəyyən edilməsi üçün.
  • Əvvəl aparılmış ERCP-nin uğursuz olduğu və ya tələb olunan məlumatın əldə edilə bilməməsi hallarında MRCP istifadə edilə bilər.

 

Pozitron emissiyalı tomoqrafiya (PET) görüntüləməsi.

PET görüntüləməsi FDG (18-fluorodeoxyglucose) istifadə etməklə daha çox FDG-toplayan və beləliklə yüksək metabolik aktivlik nümayiş etdirən yüksək proliferasiya sürətinə malik olan toxumaları, o cümlədən, bədxassəli şişləri digər xoşxassəli və az metabolik aktivlik göstərən (iltihablı proseslər, o cümlədən, xroniki pankreatit, istisna olmaqla) proseslərdən fərqləndirməyə yardım edir.

Düzdür indiyədək aparılan araşdırmalar PET KT-nin kontrastlı KT ilə yanaşı və ya kontrastlı KT-yə tamamlayıcı bir görüntüləmə metodu kimi istifadəsinin faydasını sübut edə bilməyib. Digər tərəfdən, PET KT kiçik ölçülü metastatik xəstəliyi KT-dən daha yaxşı müəyyən etmək imkanına malikdir.

 

Nəzik iynə ilə biopsiya.

Əməliyyatdan əvvəl pankreatik törəmənin biopsiyası ya perkutan yolla, ya da endoskopik US vasitəsilə aparıla bilər.

Perkutan biopsiya: endoskopik US və ya KT ilə keçirilə bilər. Bu prosedur nəticəsində pankreatik şişin diaqnozu törəmənin ölçüsü və proseduru keçirən mütəxəssisin təcrübəsindən asılıdır. Perkutan biopsiya ilə bağlı nəzəri narahatçılıq ondan ibarətdir ki, prosedur nəticəsində şiş hüceyrələri periton daxilinə yayıla bilər və ya iynənin keçdiyi yol boyu yayıla bilər. Xüsusilə də, mümkün müalicə məqsədilə rezeksiya ediləcək pankreas şişləri olan xəstələrdə bu cür riskli prosedurun aparılması daha çox suallar və narahatçılıqlar doğurur. Düzdür, araşdırmalar göstərir ki, şiş hüceyrələrinin yayılması riski çox aşağı və ya heç yoxdur. Lakin, bütün hallarda risk mövcuddur və bir çox mərkəzlərdə transkutan iynə biopsiyasından istifadə edilmir.

Transduodenal EUS-lə aparılan iynə biopsiyası və ya ERCP ilə toxuma nümunələrin əldə edilməsi yuxarıda qeyd edilmiş narahatçılığı aradan qaldırmış olur.

EUS-lə aparılan biopsiya: toxuma nümunələrinin əldə edilməsilə diaqnozun qoyulması baxımından ən yaxşı metod hesab edilir. Prosedur zamanı potensial törəmə hüceyrələrinin periton boşluğuna yayılması riski demək olar ki, mövcud deyil, çünki biopsiya bağırsaq divarından iynənin keçirilməsilə aparılır. EUS-lə iynə biopsiyasının diaqnostik həssaslığı 75-90%, spesifikliyi isə 100% təşkil edir.

Preoperativ yəni əməliyyatdan qabaq biopsiyaya olan ehtiyac.

Aşağıdakı hallarda şübhə edilən pankreatik törəmənin diaqnostik biopsiyasının aparılmasına göstəriş mövcuddur:

  • xəstəliyin geniş yayılması zamanı müalicənin planlaşdırılması məqsədilə,
  • şişin rezeksiyasının mümkünsüzlüyü zamanı,
  • xəstənin cərrahi müdaxiləyə tab gətirə bilməyəcəyi təqdirdə,
  • neoadyuvant terapiya nəzərdən keçirildiyi hallarda.

Rezeksiyası mümkün hesab edilən hallarda biopsiyanın aparılmasına ehtiyac yoxdur. Lakin, gənc yaşlı, xeyli alkoqol istifadə edən xəstələrdə, habelə xroniki və ya autoimmun pankreatitin olduğu nəzərdən keçirilən xəstələrdə əlavə diaqnostik görüntüləmə və ya biopsiya aparıla bilər.

 

Xəstəliyin mərhələsinin təyini məqsədilə laparoskopiya.

Xəstəliyin mərhələsinin düzgün müəyyən edilməsi onun müalicəsinin, o cümlədən, cərrahi müdaxilə üçün xəstələrin düzgün seçimi baxımından çox vacibdir. Xəstələrin boyük qisminin rezeksiyası mümkünsüz olan xəstəliyə malik olduğunu nəzərə aldıqda, mümkün qədər faydasız laparotomiyanın aparılmasından vaz keçmək olduqca əhəmiyyətlidir. Hazırda istifadə edilən diaqnostik texnikalar yüksək dəqiqliyə malik olsalar da, kiçik həcmli metastatik xəstəliyin diaqnostikasında onların aşağı həssaslığı vardır. Məsələn, qaraciyər və ya periton üzərində diametri <1 cm-dən az olan metastatik xəstəlik əksər hallarda KT, MRT və ya transabdominal USM tərəfindən müəyyən edilə bilmir. Bu hallarda laparoskopik müayinə daha dürüst nəticələr verir. Araşdırmalar təsdiqləyir ki, ən yüksək keyfiyyətli müasir görüntüləmə metodlarının istifadəsi ilə rezeksiyası mümkün hesab edilən xəstələrin 1/3-də laparoskopik müayinə ilə rezeksiyanın mümkünsüzlüyü müəyyən edilir.

Laparoskopik müayinənin faydası və geniş tətbiqi birmənalı qarşılanmır. Belə ki, laparoskopik müdaxilə xəstənin xəstəxanada qalma müddətini və xərcini azaltmış, rezeksiyası mümkünsüz xəstəlik zamanı faydasız və gərəksiz laparotomiyadan çəkindirmiş olur. Lakin qeyd etmək vacibdir ki, laparoskopik müdaxilənin hamıda aparılmasının faydasını sübuta yetirmək üçün araşdırmalar aparılmayıb.

Bəzi mütəxəssislər laparoskopik müdaxilənin seçmə hallarda aparılmasını tövsiyyə edir. Məsələn:

  • metastatik xəstəliyin mümkünlüyü yüksək olduqda,
  • ilkin törəmənin ölçüsünün >3 cm-dən böyük olduğu hallarında,
  • CA 19-9 onkoloji markerin səviyyəsi >1.000 vahid/ml olduqda.
  • törəmənin pankreasın cismi və ya quyruğunda olduğu hallarda.

 

Periton boşluğundan sitoloji müayinə üçün mayenin əldə edilməsinin vacibliyi.

Periton boşluğundan mayenin (sulu məhlulla yuma zamanı) əldə edilməsi adətən laparoskopiya zamanı həyata keçirilir. Periton boşluğunun yuyulması nəticəsində əldə edilən mayedə şiş hüceyrələrinin olduğu hallarında xəstəliyin rezeksiyasının mümkünsüzlüyü düşünülsə belə, araşdırmalar bu tapıntının xəstəliyin proqnozuna mənfi təsir etmədiyini müəyyən edib. Lakin, vurğulanmalıdır ki, periton mayesinin müsbət sitoloji nəticəsi olan xəstələrdə bu tapıntı nadir hallarda təkbaşına olur. Bu xəstələrdə bir çox hallarda inkişaf etmiş metastatik xəstəlikdən xəbər verən digər əlamətlər də mövcud olur, məsələn, periton boşluğunda assitik maye, qaraciyər, çanaq və ya omentumda metastatik xəstəlik. Lakin, metastatik xəstəlik istisna edilirsə,cərrahların əksəriyyəti müsbət periton sitologiyasını qərar qəbulu zamanı nəzərə almır.

 

Qanda onkoloji markerlər.

Pankreatin şişlə bağlı bir çox onkoloji markerlər araşdırılsa da, ən çox faydalı marker kimi CA19-9 onkomarkeri qəbul edilir. Bu markerin pankreatik şişin diaqnostikası baxımından həssaslığı 80%, spesifikliyi isə 90% təşkil edir. CA19-9 markerinin diaqnostik əlverişliyi mövcud olan törəmənin ölçülərindən bir başa asılıdır. Belə ki, kiçik ölçülü rezeksiyası mümkün olan xəstəliyə malik xəstələrin müəyyən edilməsində CA19-9 markerin təyini çox aşağı rola malikdir.  Bütün hallarda, CA19-9 onkomarkerin təyini diaqnostika məqsədilə tövsiyyə edilmir. Lakin, CA19-9 markerinin səviyyəsi (həm ilkin müayinə, həm də əməliyyatdan sonra) xəstənin uzun müddətli proqnozu ilə əks mütanasibdir. Bundan əlavə, rezeksiyası mümkün hesab edilən xəstəlik zamanı CA19-9 markerinin çox yüksək səviyyəsi radioloji görüntüləmə ilə müəyyən edilməsi mümkün olmayan metastatik xəstəliyə işarə edə bilər. Bütün hallarda, hazırda şişin rezeksiya oluna biləcəyinin müəyyən edilməsi məqsədilə CA19-9 markerinin səviyyəsinin təyini tövsiyyə edilmir.

Müalicəvi məqsədlə aparılmış rezeksiyadan sonra isə CA19-9 markerinin hər ay və ya 3 aydan bir təyini faydalıdır. Həmçinin, xeyli inkişaf etmiş xəstəliyə görə kimyəvi terapiya alan xəstələrdə də CA19-9 markerinin səviyyəsinin izlənməsi terapiyanın təsiri və proqnoz baxımından faydalıdır. Bəzi hallarda artan CA19-9 markerinin səviyyəsi təkrar qayıdan (rekurent) xəstəlikdən xəbər verə bilər. Belə ki, çox kiçik ölçüləri olan və ya digər obyektiv səbəblərə görə radioloji görüntüləmə ilə müəyyən edilməsi mümkün olmayan dövrdə CA19-9 markerin səviyyəsinin artması pis proqnostik rol oynayır və qayıdan xəstəlikdən xəbər vermiş olur.

 

BİBLİOQRAFİYA.

  1. [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Pancreatic Adenocarcinoma, v.2.2015. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf. Accessed: October 20, 2015.

  2. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011 May 12. 364(19):1817-25. [Medline].

  3. Von Hoff DD, Arena FP, Chiorean EG, Infante JR, Moore MJ, Seay TE, et al. Randomized phase III study of weekly nab-paclitaxel plus gemcitabine versus gemcitabine alone in patients with metastatic adenocarcinoma of the pancreas (MPACT). J Clin Oncol 30: 2012 (suppl 34; abstr LBA148), Presented January 25, 2013 at the 2013 Gastrointestinal Cancers Symposium, San Francisco, CA.

  4. Mulcahy N. FDA Approves Nab-Paclitaxel for Pancreatic Cancer. Medscape [serial online]. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/810564. Accessed: September 16, 2013.

  5. Kulke MH, Blaszkowsky LS, Ryan DP, Clark JW, Meyerhardt JA, Zhu AX, et al. Capecitabine plus erlotinib in gemcitabine-refractory advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2007 Oct 20. 25(30):4787-92. [Medline].

  6. Neuhaus P, Riess H, Post S. CONKO-001:Final results of the randomized, prospective multicenter phase III trial of adjuvant chemotherapy with gemcitabine versus observation in patients with resected pancratic cancer. J Clin Oncol. 2008. 26(15S):204s(abstract LBA4504).

  7. American Cancer Society. Pancreatic Cancer. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/cancer/pancreaticcancer/. Accessed: October 20, 2015.

  8. Cancer Facts & Figures 2015. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@editorial/documents/document/acspc-044552.pdf. Accessed: October 20, 2015.

  9. Raimondi S, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Epidemiology of pancreatic cancer: an overview. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Dec. 6(12):699-708. [Medline].

  10. Li D, Morris JS, Liu J, Hassan MM, Day RS, Bondy ML, et al. Body mass index and risk, age of onset, and survival in patients with pancreatic cancer. JAMA. 2009 Jun 24. 301(24):2553-62. [Medline]. [Full Text].

  11. Genkinger JM, Spiegelman D, Anderson KE, et al. A pooled analysis of 14 cohort studies of anthropometric factors and pancreatic cancer risk. Int J Cancer. 2011 Oct 1. 129(7):1708-17. [Medline]. [Full Text].

  12. Urayama KY, Holcatova I, Janout V, et al. Body mass index and body size in early adulthood and risk of pancreatic cancer in a central European multicenter case-control study. Int J Cancer. 2011 Dec 15. 129(12):2875-84. [Medline]. [Full Text].

  13. Nkondjock A, Ghadirian P, Johnson KC, Krewski D. Dietary intake of lycopene is associated with reduced pancreatic cancer risk. J Nutr. 2005 Mar. 135(3):592-7. [Medline].

  14. Risch HA. Etiology of pancreatic cancer, with a hypothesis concerning the role of N-nitroso compounds and excess gastric acidity. J Natl Cancer Inst. 2003 Jul 2. 95(13):948-60. [Medline].

  15. Nöthlings U, Wilkens LR, Murphy SP, Hankin JH, Henderson BE, Kolonel LN. Meat and fat intake as risk factors for pancreatic cancer: the multiethnic cohort study. J Natl Cancer Inst. 2005 Oct 5. 97(19):1458-65. [Medline].

  16. Lin Y, Tamakoshi A, Kawamura T, et al. Risk of pancreatic cancer in relation to alcohol drinking, coffee consumption and medical history: findings from the Japan collaborative cohort study for evaluation of cancer risk. Int J Cancer. 2002 Jun 10. 99(5):742-6. [Medline].

  17. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch PG, Andersen JR, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med. 1993 May 20. 328(20):1433-7. [Medline].

  18. Cowgill SM, Muscarella P. The genetics of pancreatic cancer. Am J Surg. 2003 Sep. 186(3):279-86. [Medline].

  19. Whitcomb DC. Genetics and alcohol: a lethal combination in pancreatic disease?. Alcohol Clin Exp Res. 2011 May. 35(5):838-42. [Medline].

  20. Greer JB, Whitcomb DC, Brand RE. Genetic predisposition to pancreatic cancer: a brief review. Am J Gastroenterol. 2007 Nov. 102(11):2564-9. [Medline].

  21. Soto JL, Barbera VM, Saceda M, Carrato A. Molecular biology of exocrine pancreatic cancer. Clin Transl Oncol. May 2006. 8:306-12. [Medline].

  22. Hahn SA, Kern SE. Molecular genetics of exocrine pancreatic neoplasms. Surg Clin North Am. 1995 Oct. 75(5):857-69. [Medline].

  23. Shi C, Daniels JA, Hruban RH. Molecular characterization of pancreatic neoplasms. Adv Anat Pathol. 2008 Jul. 15(4):185-95. [Medline].

  24. Goggins M, Schutte M, Lu J, et al. Germline BRCA2 gene mutations in patients with apparently sporadic pancreatic carcinomas. Cancer Res. 1996 Dec 1. 56(23):5360-4. [Medline].

  25. Yan L, McFaul C, Howes N, Leslie J, Lancaster G, Wong T, et al. Molecular analysis to detect pancreatic ductal adenocarcinoma in high-risk groups. Gastroenterology. June 2005. 128:2124-30. [Medline].

  26. Kojima K, Vickers SM, Adsay NV, et al. Inactivation of Smad4 accelerates Kras(G12D)-mediated pancreatic neoplasia. Cancer Res. 2007 Sep 1. 67(17):8121-30. [Medline].

  27. Jones S, Zhang X, Parsons DW, et al. Core signaling pathways in human pancreatic cancers revealed by global genomic analyses. Science. 2008 Sep 26. 321(5897):1801-6. [Medline]. [Full Text].

  28. Yachida S, Jones S, Bozic I, et al. Distant metastasis occurs late during the genetic evolution of pancreatic cancer. Nature. 2010 Oct 28. 467(7319):1114-7. [Medline].

  29. Campbell PJ, Yachida S, Mudie LJ, et al. The patterns and dynamics of genomic instability in metastatic pancreatic cancer. Nature. 2010 Oct 28. 467(7319):1109-13. [Medline].

  30. Kouvaraki MA, Shapiro SE, Cote GJ, Lee JE, Yao JC, Waguespack SG, et al. Management of pancreatic endocrine tumors in multiple endocrine neoplasia type 1. World J Surg. 2006 May. 30(5):643-53. [Medline].

  31. Blansfield JA, Choyke L, Morita SY, Choyke PL, Pingpank JF, Alexander HR, et al. Clinical, genetic and radiographic analysis of 108 patients with von Hippel-Lindau disease (VHL) manifested by pancreatic neuroendocrine neoplasms (PNETs). Surgery. 2007 Dec. 142(6):814-8; discussion 818.e1-2. [Medline].

  32. Groen EJ, Roos A, Muntinghe FL, Enting RH, de Vries J, Kleibeuker JH, et al. Extra-intestinal manifestations of familial adenomatous polyposis. Ann Surg Oncol. 2008 Sep. 15(9):2439-50. [Medline].

  33. Lynch HT, Fusaro RM, Lynch JF, Brand R. Pancreatic cancer and the FAMMM syndrome. Fam Cancer. 2008. 7(1):103-12. [Medline].

  34. American Cancer Society. Cancer facts and figures for African Americans 2009-2010. Available at http://www.acsevents.org/downloads/STT/cffaa_2009-2010.pdf. Accessed: February 5, 2010.

  35. Arnold LD, Patel AV, Yan Y, Jacobs EJ, Thun MJ, Calle EE, et al. Are racial disparities in pancreatic cancer explained by smoking and overweight/obesity?. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Sep. 18(9):2397-405. [Medline].

  36. Anderson KE, Mack T, Silverman D. Cancer of the pancreas. Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr. Cancer Epidemiology and Prevention. 3rd Ed. New York: Oxford University Press; 2006.

  37. Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, Ransom J, de Andrade M, Petersen GM. Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based study. Gastroenterology. Aug 2005. 129:504-11. [Medline].

  38. Turaga KK, Malafa MP, Jacobsen PB, Schell MJ, Sarr MG. Suicide in patients with pancreatic cancer. Cancer. 2011 Feb 1. 117(3):642-7. [Medline].

  39. [Guideline] Locker GY, Hamilton S, Harris J, Jessup JM, Kemeny N, Macdonald JS, et al. ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol. 2006 Nov 20. 24(33):5313-27. [Medline].

  40. Fujioka S, Misawa T, Okamoto T, Gocho T, Futagawa Y, Ishida Y, et al. Preoperative serum carcinoembryonic antigen and carbohydrate antigen 19-9 levels for the evaluation of curability and resectability in patients with pancreatic adenocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007. 14(6):539-44. [Medline].

  41. Kang CM, Kim JY, Choi GH, Kim KS, Choi JS, Lee WJ. The use of adjusted preoperative CA 19-9 to predict the recurrence of resectable pancreatic cancer. J Surg Res. 2007 Jun 1. 140(1):31-5. [Medline].

  42. Horton KM, Fishman EK. Multidetector CT angiography of pancreatic carcinoma: part I, evaluation of arterial involvement. AJR Am J Roentgenol. 2002 Apr. 178(4):827-31. [Medline].

  43. Horton KM, Fishman EK. Adenocarcinoma of the pancreas: CT imaging. Radiol Clin North Am. 2002 Dec. 40(6):1263-72. [Medline].

  44. Kauhanen SP, Komar G, Seppänen MP, Dean KI, Minn HR, Kajander SA, et al. A prospective diagnostic accuracy study of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography, multidetector row computed tomography, and magnetic resonance imaging in primary diagnosis and staging of pancreatic cancer. Ann Surg. 2009 Dec. 250(6):957-63. [Medline].

  45. Farma JM, Santillan AA, Melis M, Walters J, Belinc D, Chen DT, et al. PET/CT fusion scan enhances CT staging in patients with pancreatic neoplasms. Ann Surg Oncol. 2008 Sep. 15(9):2465-71. [Medline].

  46. Itani KM, Taylor TV, Green LK. Needle biopsy for suspicious lesions of the head of the pancreas: pitfalls and implications for therapy. J Gastrointest Surg. 1997 Jul-Aug. 1(4):337-41. [Medline].

  47. Turner BG, Cizginer S, Agarwal D, Yang J, Pitman MB, Brugge WR. Diagnosis of pancreatic neoplasia with EUS and FNA: a report of accuracy. Gastrointest Endosc. 2010 Jan. 71(1):91-8. [Medline].

  48. Micames C, Jowell PS, White R, Paulson E, Nelson R, Morse M, et al. Lower frequency of peritoneal carcinomatosis in patients with pancreatic cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs. percutaneous FNA. Gastrointest Endosc. 2003 Nov. 58(5):690-5. [Medline].

  49. Louden K. New risk factors proposed for pancreatic cancer. Medscape Medical News. September 26, 2013. [Full Text].

  50. [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Neuroendocrine Tumors, v.1.2015. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf. Accessed: October 21, 2015.

  51. Katz MH, Hwang R, Fleming JB, Evans DB. Tumor-node-metastasis staging of pancreatic adenocarcinoma. CA Cancer J Clin. 2008 Mar-Apr. 58(2):111-25. [Medline].

  52. Callery MP, Strasberg SM, Doherty GM, Soper NJ, Norton JA. Staging laparoscopy with laparoscopic ultrasonography: optimizing resectability in hepatobiliary and pancreatic malignancy. J Am Coll Surg. 1997 Jul. 185(1):33-9. [Medline].

  53. Vollmer CM, Drebin JA, Middleton WD, Teefey SA, Linehan DC, Soper NJ. Utility of staging laparoscopy in subsets of peripancreatic and biliary malignancies. Ann Surg. 2002 Jan. 235(1):1-7. [Medline].

  54. Jarnagin WR, Bodniewicz J, Dougherty E, Conlon K, Blumgart LH, Fong Y. A prospective analysis of staging laparoscopy in patients with primary and secondary hepatobiliary malignancies. J Gastrointest Surg. 2000 Jan-Feb. 4(1):34-43. [Medline].

  55. Al-Haddad M, Martin JK, Nguyen J, Pungpapong S, Raimondo M, Woodward T. Vascular resection and reconstruction for pancreatic malignancy: a single center survival study. J Gastrointest Surg. 2007 Sep. 11(9):1168-74. [Medline].

  56. [Guideline] Ducreux M, Cuhna AS, Caramella C, Hollebecque A, Burtin P, Goéré D, et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Ann Oncol. 2015 Sep. 26 Suppl 5:v56-v68. [Medline]. [Full Text].

  57. Rombouts SJ, Vogel JA, van Santvoort HC, van Lienden KP, van Hillegersberg R, Busch OR, et al. Systematic review of innovative ablative therapies for the treatment of locally advanced pancreatic cancer. Br J Surg. 2015 Feb. 102 (3):182-93. [Medline].

  58. Vervenne W, Bennouna J, Humblett Y. A randomized double-blind, placebo (P) controlled, multicenter phase III trial to evaluate the efficacy and safety of adding bevacizumab (B) to erlotinib (E) and gemcitabine (G) in patients (pts) with metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2008. 26(15S):214s(abstract 4507).