GİRİŞ.
Paranixiya (Azeri. dolama) əl barmaq dırnaqlarının prksimal və lateral büküşlərinin iltihabıdır. Paranixiya səbəb olan faktorlara həddən artıq manikur, dırnaqların dişlənməsi, barmaqların sovurması, diabet və əllərin suda uzun müddət olmasını tələb edən peşələr aiddir. Paranixiya həm də HİV-ə qarşı antiretrovirus terapiyası alan və epidermal böyümə faktorunun inhibitorları ilə müalicə alan xəstələrdə də müşahidə edilir.
Şəkil. Barmaq və dırnağın anatomiyası.
Paranixiya kəskin və ya xroniki ola bilər.
- Kəskin paranixiya (dolama) arxa və ya lateral dırnaq büküşlərinin eriteması və ağrısı ilə başlayır və daha sonra səthi absesin formalaşması ilə nəticələnir.
- Ağız boşluğu florasına məruz qalmayan barmaqlarda kəskin paranixiya çox zaman dəri florası səbəbindən baş verir (məs.. S.aureus və S. pyogenes).
- Oral floraya məruz qalmış barmaqlarda inkişaf edən kəskin paranixiya isə ya dəri, ya da oral flora səbəbindən yarana bilər. Bu cür hallarda paranixiy aerob bakteriyalar (məs., streptokokklar, S.aureus və Eikenella corrodens) və anaerob bakteriyalar (məs., Fusobakterium, Peptostreptokokkus, Prevotella və Porfiromonas) səbəbindən inkişaf edir.
Şəkil. Kəskin paranixiy.
- Xroniki paranixiyası olan xəstələrin proksimal dırnaq büküşlərindən çox zaman Candida göbələklərini aşkar edilir. Lakin, Candida göbələklərinin dırnaq infeksiyasına bir başa səbəb olduğu dəqiq məlum deyil. Məlumdur ki, xroniki paranixiy çoxfaktorlu etiologiyası olan ekzematoz xəstəlikdir. Xroniki paranixiyi olan xəstələrdə kəskin bakteriyal paranixiy proksimal dırnaq büküşlərinin şişkinliyi və eritemasını daha da ağırlaşdıra bilər.
Şəkil. Xroniki paranixiy.
DİAQNOSTİKA.
Dırnağın lateral və ya arxa büküşlərinin ağrılığı, şişkinliyi paranixiyanın diaqnozunu təsdiq etmiş olur. Kəskin paranixiy xəstəliyində çox zaman fiziki müayinədə irinli maye toplantısı da müəyyən edilir. Xroniki paranixiydə isə proksimal dırnaq büküşünün retraksiyası, eponixiyanın (lat. cuticle) itirilməsi və dırnağın distrofiyası müşahidə edilir.
Paranixiy xəstəliyinin differensial diaqnostikası aşağıdakılardan ibarətdir:
- Proksimal onixomikoz. Onixomikozda dırnaq lövhəsi incəlmiş (kövrək) olur və dırnaq büküşləri isə az hallarda prosesə cəlb olunmuş olur.
- Herpetik dolama. Herpetik dolamanın kəskin başlanğıcı suluxlar, vezikulopustulyoz səpgi, şişkinlik, eritema və ya ağrı ilə xarakterizə olunur. Xəstədən anamnez toplanarkən herpes simpleks virusuna yoluxma halı haqqıda məlumat əldə etmək lazımdır. Suluxlardan (qovuqlardan) əldə edilmiş mayenin Tzank yaxmasında çoxnüvəli nəhəng hüceyrələrin müəyyən edilməsi diaqnozu təsdiq etmiş olur. HSV infeksiyasını təsdiq etmək üçün immunfluoressent yaxma və virusun əkilməsi də aparıla bilər.
- Pustulyoz psoriaz. Hallopeunun Acrodermatitis continua ümumiyyətlə pustulyoz psoriazın çox nadir hallarda müşahidə edilən variantıdır. Bu xəstəlikdə əsasən distal barmaq falanqalarında eritema, qabıqlama, sızanaqlar müşahidə edilir. Paranixiyadan fərqli olaraq həmin sızanaqlar sterildir və ya infeksiyalaşmamış olur. Bununla yanaşı sızanaqlı və ya pustulyoz psoriazda dırnaqların dağılması daha çox baş vermiş olur.
- Dırnaqların Psevdomonas infeksiyası. Dırnaq lövhəsi çox zaman göy-yaşıl rəngə boyanmış olur. Uzun müddət ərzində barmaqların suda olması psevdomonas infeksiyası riskini artırmış olur. Bəzi hallarda xroniki paranixiyası olan xəstələrdə psevdomonas infeksiyası spotan yarana bilər.
Paranixiya həmçinin barmaq ucunun yumşaq toxuma (pulpa və ya lətin) infeksiyasından fərqləndirilməlidir. Barmaq ucu pulpasının infeksiyası adətən daha çox ağrılı olur, ödem və eritema daha çox müşahidə edilir. Barmaq pulpasının infeksiyası təcili olaraq cərrahi müdaxilə və irinin drenajını tələb edir. Bunu etmədikdə barmağın osteomiyeliti, daim dırnaq deformasiyası və barmaq ucunun işemik nekrozu baş verə bilər.
MÜALİCƏ.
Kəskin paranixiya.
Abses olmadıqda kəskin paranixiyanın müalicəsi lokal terapiyadan ibarətdir - gündə 3 dəfə olmaqla barmaqlara isti kompres və ya isti suya batırmaqla 20 dəqiqə saxlamaq. Daha ağır hallarda antibiotik terapiyasının aparılması faydalıdır. Lokal kortikosteroidlərlə birgə və ya təklikdə lokal antibiotik terapiyası çox zaman yaxşı nəticələr verir. Çox zaman isti kompress qoyduqdan sonra və ya 20 dəqiqəyə barmaqları isti suya saldıqdan sonra üçlü antibiotik krem, levomikol və ya mupirosin antibiotik kreminin tətbiqi tövsiyə edilir.
Absesin formalaşması ilə müşaiyət olunan kəskin paranixiyanın müalicəsi absesin cərrahi yolla açılması və drenajından ibarətdir. Absesin drenajı lokal anesteziya (etil xlorid sprey və ya lidokainlə lokal blok) altında aparılır. Bu məqsədlə No:11 cərrahi skalpelllə dırnağın zədələnmiş büküşü altında kəsik aparılır. Bir çox hallarda absesin drenajı üçün iri diametrli iynə dırnaq üzərindən abses boşluğuna yeridilə bilər. Bu prosedur da lokal anesteziya altında aparılır, lakin bəzi xəstələrdə ağrısızlaşdırmaya ehtiyac duyulmaya da bilər. Cərrahi kəsiyin bir müddət açıq saxlanması və yaranın tam drenajını təmin etmək üçün barmağın isti suya salınması və ya isti su ilə kompreslərin qoyulması tövsiyə edilir. Son dövrlərdə MRSA infeksiyasının (metisillinə rezistent S.aureus) geniş yayıldığını nəzərə alaraq, paranixiyanın drenajından sonra irinli mayenin bakterioloji əkmə üçün laboratoriyaya göndərilməsi tövsiyə edilir.
Absesin formalaşması ilə müşaiyət olunan əksər paranixiya hallarının müalicəsində absesin drenajı kifayət edir. Daha ağır dərəcəli paranixiyalarda absesin drenajından sonra oral antibiotik terapiyası da istifadə edilir. Antibiotik terapiyası adətən paranixiyanın cərrahi drenajından sonra 5 gün müddətinə, cərrahi drenaj aparılmadıqda isə 7 günə təyin edilir. Bütün mümkün olan hallarda yara sahəsindən əldə olunmuş materialın bakterioloji əkilməsi və antibiotiklərə həssaslığı təyin edilməli və antibiotik terapiyası təyin olunmuş mikrobların antibiotiklərə həssaslığına əsasən təmin edilməlidir. Empirik antibiotik terapiyası aşağıdakılara əsaslana bilər:
- Barmağı oral floranın təsirinə məruz qalmayan xəstələrdə (məs., ayaq barmaqları və ya oral floraya məruz qalmayan barmaq paranixiyalarında) dəri florasına qarşı antibiotik terapiyasının istifadəsi kifayətdir. MRSA infeksiyası az yayılmış olan bölgələrdə isə dikloksasillin (250 mq QİD və ya gündə 4 dəfə) və ya sefaleksin (500 mq TİD və ya QİD) kimi stafillokokka qarşı antibiotiklərin istifadəsi tövsiyə edilir. MRSA infeksiyasının daha geniş yayıldığı bölgələrdə isə MRSA-ya qarşı aktivliyi olan antibiotiklərin istifadəsi (məs.. TMP-SMX və ya biseptol 480 mq dozalı 2 tabletka gündə 2 dəfə) məqsədə uyğundur.
- Barmağı oral floranın təsirinə məruz qalmış (məs., dırnaqları dişləyən, barmaq sovuran xəstələr) xəstələrdə isə müalicə S.aureus, E.corrodens, H.influenzae və beta-laktamaza ifraz edən anaerob bakteriyalara qarşı təsirə malik olan antibiotiklərin istifadəsi tövsiyə olunur. MRSA infeksiyasına şübhə olduqda isə biseptol və ya MRSA-ya qarşı aktivliyi olan digər müvafiq antibiotiklərin istifadəsi tələb olunur.
Şəkil. Kəskin paranixiyin müalicəsi zamanı barmağın lidokainlə ağrısızlaşdırılması.
Şəkil. Kəskin paranixiyin müalicəsi zamanı barmağın lidokainlə ağrısızlaşdırılmasından sonra bəzən irin spontan xaric edilir.
Şəkil. Kəskin paranixiyin müalicəsi üçün lateral dırnaq büküşü üzərində #11 skalpellə kəsiyin aparılması.
Şəkil. Kəskin paranixiyin müalicəsi məqsədilə lateral dırnaq büküşünün (dərinin) dissektorla təftişi və mümkün arakəsmələrin açılması.
Şəkil. Kəskin paranixiyin müalicəsi zamanı sonda yaranın antibiotik kremlə sarğılanması.
Xroniki paranixiya.
Xroniki paranixiyi olan xəstələrə tövsiyə edilməlidir ki, əllərini maksimal dərəcədə quru saxlasınlar və su ilə kontakt tələb edən işlərdə isə əlcəklərdən istifadə etsinlər. Xroniki paranixiya ilə ekzema arasında mümkün əlaqənin olduğunu nəzərə alaraq, kontakt dermatit və ya digər növ allergiyası olan xəstələrə qıcıqlandırıcılar və ya allergenlərdən uzaq olmaq tövsiyə edilməlidir.
Yuxarıda verilmiş qoruyucu tədbirlərlə yanaşı, xroniki paranixiyin müalicəsində lokal terapiya da geniş istifadə edilir. Xroniki paranixiyin patogenezində göbələk infeksiyasının rol oynadığını nəzərə alaraq, bu xəstəliyin müalicəsində göbələk əleyhinə preparatlar geniş tətbiq edilir. Lakin, tədqiqatların birindən məlum olmuşdur ki, lokal kortikosteroidlər daha effektiv terapiyadır. Həmin araşdırmada xəstələr 3 qrupa bölünərək oral itrakonazol 200 mq, oral terbinafin 250 mq və ya metilprednizolon aseponat 0.1%-li kremlə müalicə almışdır. Üç həftə ərzində həmin preparatlarla müalicə alan xəstələrin müayinəsində kortikosteroidlərin daha effektiv olması müəyyən edilmişdir. Bu araşdırmanın nəticəsi bir daha göstərir ki, xroniki paranixiya daha çox ekzematoz prosesdir. Xroniki paranixiyada isə Kandida göbələklərinin tez-tez müəyyən edilməsi guman ki, zədələnmiş dırnaqların ikincili infeksiyalaşması səbəbi ilə bağlıdır. Buna görə xroniki paranixiyanın müalicəsi ilk növbədə yuxarıda təsvir edilmiş profilaktik (qoruyucu) tədbirlər və kortikosteroid kreminin istifadəsi ilə aparılır. Xəstənin bu terapiyaya cavabsız olduğu hallarda isə göbələk əleyhinə terapiyanın əlavə edilməsi və bakteriyal superinfeksiyasının istisna edilməsi üçün dırnaqdan götürülmüş materialın Qram yaxması və bakterial əkilməsi tövsiyə edilir.
Bahalı olmasına baxmayaraq, lokal takrolimus preparatı da xroniki paranixiyin müalicəsində istifadə edilə bilər. 0.1%-li lokal takrolimus kreminin effektivliyi 0.1%-li 17-valerat betametazon kreminin effektivliyinə bərabərdir.
DIRNAQ BATMASI.
Dırnaq lövhəsinin lateral hissəsinin lateral dırnaq büküşünə (dərisi) batması və dermisə girməsinə dırnaq batması deyilir. Ən çox dırnaq batması ayağın baş barmağında müşahidə edilir. Dırnaq batması səbəbindən müşahidə edilən simptomlara ağrı, şişkinlik, qranulyasiya toxumasının əmələ gəlməsi aid edilir. Dırnaq batmasının əmələ gəlməsinə səbəb olan amillərə dar ayaqqabı geymək, dırnağın lateral lövhəsinin artıq kəsilməsi, dırnağın deformasiyası və travması aid edilir. Xəstəliyin diaqnozu kliniki simptomlar və fiziki müayinənin nəticəsində qoyulur.
Şəkil. Dırnaq batması halları.
Müalicə. Dırnaq batmasının müalicəsi taktikası patologiyanın ağırlıq dərəcəsindən asılıdır. Bütün xəstələrə dırnaqların kəsilməsi barədə məsləhətlər verilməlidir. Lateral dırnaq lövhəsi dırnağı çevrələyən lateral dəridən (büküşdən) kənar böyüdükdən sonra horizontal kəsilməlidir. Dırnaqların qısa kəsilməsi tövsiyə edilmir. Həmçinin dar ayaqqabı geyilməsi də tövsiyə olunmur.
Şəkil. Batmış dırnaq probleminin profilaktikası üçün dırnaqların düzgün kəsilməsi qaydası.
Yüngül və orta dərəcəli dırnaq batması. Yüngül və orta dərəcəli dırnaq batması xəstəliyi minimal və ya orta dərəcəli ağrı, azacıq qızartı və ifrazatın olmaması ilə xarakterizə olunur. Bu növ dırnaq batmasının konservativ müalicəsi aşağıdakı kimi aparılır:
- Pampıq lobası və ya diş təmizləmə sapı dırnağın lateral lövhəsi altına yeridilir və dırnaq lövhəsi dırnağın lateral büküşündən (dəridən) ayrılır. Bunu etməklə dırnağın lateral dəri qatına təzyiqi azaldılmış olur.
- Zədələnmiş ayağı gündə 3 dəfə olmaqla 1-2 həftə ərzində isti sabunlu suya salmaq tövsiyə edilir. Bu prosedur zamanı lateral dırnaq büküşünü dırnaq lövhəsindən kənarlaşdırmaq tələb olunur. Alternativ metod kimi, Epsom düzu ilə həll edilmiş isti su istifadə edilə bilər. Ayağın isladılmasından sonra iltihabı azaltmaq üçün lokal kortikosteroid kremi də istifadə edilə bilər.
Şəkil. Batmış dırnaq probleminin profilaktikası üçün dırnaqların düzgün kəsilməsi qaydası.
Şəkil. Batmış dırnağın sıxacla dırnağın lateral dəri büküşündən aralanması.
Şəkil. Dırnağın batmış hissəsinin dırnağın lateral dəri büküşündən çıxarılması və dırnaq lövhəsinin altına pambığın qoyulması.
Şəkil. Batmış dırnağın cərrahi müalicəsi zamanı lidokainlə barmağın ağrısızlaşdırılması.
Şəkil. Batmış dırnaq hissəsinin kəsilməsi xətti.
Şəkil. Batmış dırnağın lövhəsinin lateral hissəsinin qayçı ilə rezeksiyası.
Yüngül və orta ağırlıq dərəcəli dırnaq batması hallarının 70%-i bu cür konservativ terapiya ilə müalicə olunur. Konservativ terapiyaya cavabsız qalan halların müalicəsi daha aqressiv aparılır.
Orta və ağır dərəcəli dırnaq batması halları. Bu cür hallarda barmağın daha çox qızarması və irin müşahidə edilir. Orta və ağır dərəcəli dırnaq batmasının müalicəsi aşağıdakılardan ibarətdir:
- 1%-li Lidokain məhlulu (adrenalinsiz) ilə barmağın sinir blokadası aparılır.
- Xüsusi dırnaq qayçısı və ya hemostatik (qan saxlayıcı) sıxac dırnaq lövhəsi altına salınır və lateral dırnaq büküşünə girmiş dırnaq hissəsi qayçı ilə kəsilir.
- Xüsusi küretlə və/və ya gümüş nitrat çubuqları ilə qranulyasiya toxuması xaric edilir.
- 1:1 proporsiyada su ilə həll edilmiş hidrogen peroksid məhlulu ilə yara sahəsi gündə 2-3 dəfə olmaqla yuyulur və ardınca basitrasin və ya mupirosin krem (və ya digər antibiotik krem) qoyulur.
- İkincili infeksiya olduqda belə oral antibiotiklərin verilməsi tələb olunmur.
- Əməliyyatdan 3-4 gündən sonra xəstə təkrar müayinəyə gəlməlidir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, dırnaq batmasından əziyyət çəkən xəstələrin hamısına dırnaqlara qulluq və dırnaqların düzgün kəsilməsi barədə dolğun məlumat verilməlidir. Dırnağın kəsilməsi yalnız onun böyüyərək lateral dırnaq büküşündən keçdikdən sonra aparılması tövsiyə edilir.
Təkrar dırnaq batması halları.
Təkrar dırnaq batması problemi ilə üzləşmiş xəstələrdə lateral dırnaq matriksinin ablasiyası nəzərdən keçirilə bilər. Daha yaxşı nəticələr dırnaq kənarı dəriyə batmış lateral lövhənin kəsilməsi və fenol məhlulu ilə ablasiyasından (kimyəvi matriksektomiya) sonra əldə edilir. Dırnağın kəsilməsi ilə fenol məhlulu ilə ablasiya 75-91% hallarda təkrar dırnaq batmasının qarşısını almış olur.
Bütün hallarda fenol məhlulunun lateral matriksə tətbiq edilməsi yalnız dırnağın laterl lövhəsinin cərrahi rezeksiyasından sonra aparılır.
Alternativ üsullar kimi, dırnaq matriksinin dağıdılması üçün elektrokoaqulyasiya, radiotezlikli və ya karbon dioksid lazerlə ablasiya da geniş istifadə edilə bilər.
ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.
- Paranixiya əl barmaq dırnaqlarının prksimal və lateral büküşlərinin iltihabıdır. Paranixiya səbəb olan faktorlara həddən artıq manikur, dırnaqların dişlənməsi, barmaqların sovurması, diabet və əllərin suda uzun müddət olmasını tələb edən peşələr aiddir.
- Kəskin paranixiya (dolama) arxa və ya lateral dırnaq büküşlərinin eriteması və ağrısı ilə başlayır və daha sonra səthi absesin formalaşması ilə nəticələnir.
- Xroniki paranixiyi olan xəstələrin proksimal dırnaq büküşlərindən çox zaman Candida göbələklərini aşkar edilir. Lakin, Candida göbələklərinin dırnaq infeksiyasına bir başa səbəb olduğu dəqiq məlum deyil. Məlumdur ki, xroniki paranixiy çoxfaktorlu etiologiyası olan ekzematoz xəstəlikdir. Xroniki paranixiyi olan xəstələrdə kəskin bakteriyal paranixiy proksimal dırnaq büküşlərinin şişkinliyi və eritemasını daha da ağırlaşdıra bilər.
- Abses olmadıqda kəskin paranixiyanın müalicəsi lokal terapiyadan ibarətdir - gündə 3 dəfə olmaqla barmaqlara isti kompres və ya isti suya batırmaqla 20 dəqiqə saxlamaq. Daha ağır hallarda antibiotik terapiyasının aparılması faydalıdır. Lokal kortikosteroidlərlə birgə və ya təklikdə lokal antibiotik terapiyası çox zaman yaxşı nəticələr verir. Çox zaman isti kompress qoyduqdan sonra və ya 20 dəqiqəyə barmaqları isti suya saldıqdan sonra üçlü antibiotik krem, levomikol və ya mupirosin antibiotik kreminin tətbiqi tövsiyə edilir. Absesin formalaşması ilə müşaiyət olunan kəskin paranixiyanın müalicəsi absesin cərrahi yolla açılması və drenajından ibarətdir.
- Xroniki paranixiyi olan xəstələrə tövsiyə edilməlidir ki, əllərini maksimal dərəcədə quru saxlasınlar və su ilə kontakt tələb edən işlərdə isə əlcəklərdən istifadə etsinlər. Xroniki paranixiya ilə ekzema arasında mümkün əlaqənin olduğunu nəzərə alaraq, kontakt dermatit və ya digər növ allergiyası olan xəstələrə qıcıqlandırıcılar və ya allergenlərdən uzaq olmaq tövsiyə edilməlidir. Yuxarıda verilmiş qoruyucu tədbirlərlə yanaşı, xroniki paranixiyin müalicəsində lokal terapiya da geniş istifadə edilir. Xroniki paranixiyin patogenezində göbələk infeksiyasının rol oynadığını nəzərə alaraq, bu xəstəliyin müalicəsində göbələk əleyhinə preparatlar geniş tətbiq edilir.
- Dırnaq lövhəsinin lateral hissəsinin lateral dırnaq büküşünə (dərisi) batması və dermisə girməsinə dırnaq batması deyilir. Ən çox dırnaq batması ayağın baş barmağında müşahidə edilir. Dırnaq batması səbəbindən müşahidə edilən simptomlara ağrı, şişkinlik, qranulyasiya toxumasının əmələ gəlməsi aid edilir. Dırnaq batmasının əmələ gəlməsinə səbəb olan amillərə dar ayaqqabı geymək, dırnağın lateral lövhəsinin artıq kəsilməsi, dırnağın deformasiyası və travması aid edilir. Xəstəliyin diaqnozu kliniki simptomlar və fiziki müayinənin nəticəsində qoyulur.
- Dırnaq batmasının müalicəsi taktikası patologiyanın ağırlıq dərəcəsindən asılıdır. Bütün xəstələrə dırnaqların kəsilməsi barədə məsləhətlər verilməlidir. Lateral dırnaq lövhəsi dırnağı çevrələyən lateral dəridən (büküşdən) kənar böyüdükdən sonra horizontal kəsilməlidir. Dırnaqların qısa kəsilməsi tövsiyə edilmir. Həmçinin dar ayaqqabı geyilməsi də tövsiyə olunmur.
