Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: yanvar 2016-cü il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: noyabr 2015-ci il. 
Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: sentyabr 2017-cı il. 

Müəllif-tərtibatçı: Seyidov N., MD, PhD. 

---

 

GİRİŞ.

Xəstələrin əksəriyyətində hipotireoz daimidir və ömürlərinin sonunadək müalicənin aparılmasını tələb edir. Bir sıra hallar istisna olmaqla (tranzitor hipotireoz və ya dərman mənşəli hipotireoz), müalicə tiroid hormonlarının əvəzlənməsindən ibarətdir. Tranzitor hipotireoz əsasən ağrısız tiroidit və ya yarımkəskin tiroidit hallarında müşahidə edilir və əksər hallarda hormon əvəzlənməsi tələb olunmur. Dərman mənşəli və ya dərman preparatlarının toksik təsiri səbəbindən inkişaf edən hipotireoz çox vaxt dərmanın qəbulu dayandırıldıqdan bir müddət sonra geriyə dönür və tiroid vəzinin funksiyası normallaşır.

Hipotireoz hallarında müalicənin əsas məqsədi eutiroid vəziyyətinin bərpasıdır. Xəstələrin, demək olar ki, hamısında sintetik T4 (levotiroksin) preparatının per os qəbulu ilə bu vəziyyəti bərpa etmək mümkündür. Müvafiq qaydada aparılan müalicə hipotireozun bütün klinik simptom və əlamətlərini aradan qaldırır.

Bu məqalədə birincili hipotireozun müalicəsi ətraflı müzakirə edilir. Məqalədə verilmiş məlumat Amerika Tiroid Assosiasiyasının klinik təlimatlarına əsaslanır.

Anadangəlmə, yarımkəskin və subklinik hipotireoz hallarının müalicəsi digər məqalələrdə müzakirə ediləcəkdir.

 

STANDART HORMON ƏVƏZLƏYİCİ TERAPİYA.

Hipotireozun korreksiyası üçün üstünlük verilən müalicə üsulu sintetik T4 (levotiroksin) preparatının qəbuludur. Per os qəbul edilən sintetik T4 preparatının təxminən 80%-i absorbsiya olunur. Sintetik T4-ün (levotiroksinin) plazmada yarım parçalanma müddəti uzundur (təxminən 7 gün) və bu səbəbdən preparatın gündə 1 dəfə qəbulu kifayətdir. Levotiroksini gündə 1 dəfə qəbul edən xəstələrdə qanda T4 (tiroksin) və T3 (triyodtironin) konsentrasiyası sabit qalır.

T4 əslində prohormondur və hormonal aktivliyi çox aşağıdır. Periferik toxumalarda T4 deyodinasiya olunaraq T3-ə çevrilir. T3 isə aktiv tiroid hormonudur. Deyodinasiya prosesi nəticəsində T3 hormonun 80%-i hasil edilir. Buna görə də, sintetik T4 ilə adekvat terapiya alan xəstələrdə qanda T3-ün konsentrasiyası norma daxilində olur.

T4 preparatları.

T4 prohormonun bir neçə sintetik variantı vardır. Generik və ya orijinal T4 preparatlarının müalicə üçün istifadəsi adekvatdır. Dərmanın tərkibində olan aktiv maddənin bioəlçatanlığının dəyişkənliyi baxımından, orijinal T4 preparatlarının qəbuluna nəzəri baxımdan üstünlüyün verilməsi maraqlı olsa da, preparatın qiymətinə görə bu heç də həmişə mümkün olmur. Bununla yanaşı generik preparatların qəbulunun hər hansı klinik problem törətdiyi məlum deyil. Lakin, xəstənin qəbul etdiyi bir preparatı digəri ilə əvəz etdikdə bioəlçatanlığın dəyişməsinə görə narahatçılıq yaranarsa, yeni preparatın qəbulundan 6 həftə sonra qanda TSH-ın səviyyəsinin təyini tövsiyə edilir. Əgər yeni preparatın bioəlçatanlığı aşağıdırsa və qanda TSH-in səviyyəsi arzuolunan çərçivədə deyilsə, xəstənin ya əvvəlki preparatın qəbuluna qaytarmaq, ya da TSH-in kontrolu ilə yeni preparatın dozasını qaldırmaq mümkündür.

Sintetik T4 preparatının düzgün dozada qəbulu zamanı yan təsirlər çox nadir hallarda qeydə alınır. Nadir hallarda boyalara və ya həblərin tərkibində olan digər maddələrə allergiya qeydə alınır. Boyaya allergiyası olan xəstələrdə sintetik T4 preparatının ağ rəngdə olan 50 mkq dozalı həbləri istifadə edilə bilər. Həblərin tərkibində olan əlavə (qeyri-aktiv) maddələrə allergiyası olan xəstələrdə isə T4 maye halında olan yumşaq gel kapsulaları istifadə edilə bilər.

Doza və monitorinq.

Böyüklərdə T4-ün gündəlik dozası təxminən 1.6 mkq/kq-dır (70 kq çəkisi olan böyüklərdə 112 mkq/günə), lakin tələb olunan doza individual olaraq 50-200 mkq/günə və daha çox civarında dəyişə bilər. Qeyd edilməlidir ki, T4-ün tələb olunduğu doza xəstənin ümumi bədən çəkisi ilə deyil, piy toxumasının çəkisi xaric olmaqla hesablanmış bədən çəkisi ilə daha çox korrelyasiya edir. Körpələr və uşaqlarda bədən çəkisinin 1 kq-na uyğun tələb olunan T4-ün dozası daha yüksək olur. 

T4-ün dozası hipotireozun səbəbindən asılı olaraq dəyişir. Araşdırmalar göstərib ki, tələb olunan T4-ün dozası TSH-in səviyyəsi və qalır tiroid toxumasının mövcudluğundan asılıdır. 

Dozanın verilməsi vaxtı.

T4 acqarına və ideal olaraq səhər yeməyindən 1 saat əvvəl qəbul edilməlidir. Lakin heç də bütün xəstələr yeməyə qədər tam 1 saat gözləyə bilmir və preparatı daha tez qəbul edir. Araşdırmalar göstərib ki, TSH və T4 hormonun qanda səviyyəsi levotiroksinin qəbul edildiyi günün vaxtından (səhər və ya axşam) asılı deyil. Əksinə TSH və T4-ün qanda səviyyəsi daha çox levotiroksinin yemək qəbuluna yaxın qəbul edilməsindən asılıdır. Belə ki, yemək qəbulundan 1 saat əvvəl və 30 dəqiqə əvvəl levotiroksin qəbul etmiş xəstələrdə TSH və T4-ün səviyyəsi əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmişdir. Yemək qəbulundan 1 saat əvvəl levotiroksin qəbul etmiş xəstələrdə TSH-ın qanda səviyyəsi daha çox azalmış, T4-ün qanda səviyyəsi isə daha yüksək olmuşdur. 

Əlavə olaraq qeyd edilməlidir ki, kofe qəbulu levotiroksin həblərinin tərkibində olan T4-ün absorbsiyasını azaldır, lakin yumşaq gel kapsulalarında olan T4-ün absorbsiyasına təsir göstərmir. 

Sintetik T4 preparatı onun  absorbsiyasına təsir göstərən digər dərman preparatları ilə birgə qəbul edilməməlidir. Məs., öd turşularının sekvestrantları, proton nasosu inqibitorları, kalsium karbonat və ferrum sulfat preparatları levotiroksinin absorbsiyasını əngəlləyir. 

Başlanğıc doza.

Gənc yaşlı, sağlam xəstələrdə levotiroksinin başlanğıc dozası gündəlik tələb olunan doza ola bilər (1.6 mkq/kq/günə). Lakin yaşlı və ahıl xəstələrdə levotiroksinin daha aşağı dozada başlanması məqsədəuyğundur (25-50 mkq/günə). 

İlkin monitorinq və dozanın tənzimlənməsi. 

T4 ilə müalicə alan xəstələrdə yaxşılaşma artıq 2 həftədən sonra müşahidə edilməyə başlayır, lakin hipotireoz simptomatikasının tam aradan qaldırılması üçün bir neçə ay tələb olunur (bu müddət hipotireozun ilkin ağırlıq dərəcəsindən asılıdır). Hipotireozun simptomları 2-3 həftədən sonra aradan qalxmağa başlasa da, TSH-in sabit konsentrasiyası yalnız 6 həftədən sonra əldə olunur. Qanda tiroid hormonun konsentrasiyası sürətlə artır. Qanda səviyyəsi artan T4-ün hipotalamus və hipofizə neqativ geriyə siqnallama vasitəsilə təsiri nəticəsində TSH-in səviyyəsi azalmağa başlayır. Buna görə də, T4 ilə terapiya başlanıldıqdan sonra, xəstələrin təkrar müayinəsi və TSH-in yoxlanması 6 həftədən sonra aparılmalıdır. Əgər TSH normadan yüksəkdirsə, T4-ün dozası 12-25 mkq/günə artırıla bilər. Dozanın tənzimlənməsindən sonra qanda TSH-in təkrar yoxlanması 6 həftədən sonra aparılmalıdır. 

Levotiroksinlə terapiya başlanıldıqdan 2-3 həftə sonra simptomları davam edən xəstələrdə qanda sərbəst T4 və TSH-in səviyyəsi 3 həftədən sonra təyin oluna bilər. Əgər qanda sərbəst T4-ün səviyyəsi normadan aşağıdırsa, levotiroksinin dozası artırıla bilər. Dozanın bu cür tənzimlənməsindən sonra qanda TSH-in səviyyəsi 6 həftədən sonra yoxlanıla bilər. 

Xəstələrin simptomlarından asılı olaraq, T4-ün dozası (levotiroksinin) hər 3-6 həftədən bir davamlı olaraq artırıla bilər. Bu artım qanda TSH-in və sərbəst T4-ün səviyyəsinin sabit olaraq norma daxilində olmasınadək davam etdirilə bilər. TSH və T4-ün sabit normal səviyyəsi əldə olunduqdan sonra isə monitorinq periodik aparılır. 

Terapiyanın məqsədi.

Terapiyanın əsas məqsədi hipotireozun simptomlarının aradan qaldırılması və TSH sekresiyasının normallaşdırılmasıdır. Əlavə olaraq urlu autoimmun tiroiditi olan (Haşimoto xəstəliyi) xəstələrdə terapiyanın məqsədi urun (zobun) ölçüsünün azaldılmasıdır. Əksər mütəxəssislər TSH-in səviyyəsinin norma daxilində yəni 0.5-5.0 mU/L çərçivəsində saxlamağa üstünlük verir. Lakin, hipotireozun simptomları ilə yanaşı qanda TSH-in səviyyəsi normanın yuxarı həddində olan xəstələrdə TSH-in səviyyəsinin 0.5-2.5 mU/L arasında saxlanması üçün levotiroksinin dozasının qaldırılması məqsədəmüvafiq ola bilər. 

TSH-in səviyyəsinin ən yuxarı normal həddinə dair mütəxəssislər arasında mübahisələr qalır. Laboratoriyalar adətən TSH-in normal yuxarı həddi kimi 4.5-5.0 mU/L götürür. Lakin, digər bir çox mütəxəssis hesab edir ki, eutiroid vəziyyətində TSH-in normal yuxarı həddi 2.5mU/L olmalıdır, çünki tədqiqatlarda eutiroid vəziyyətində olan sağlam könüllülərin skrininqi zamanı 95%-də TSH-ın səviyyəsi 0.4-2.5 mU/L olub. Ahıl xəstələrdə, xüsusilə də, yaşı 70-dən yuxarı olan xəstələrdə TSH-ın normal səviyyəsinin yüksək həddi 4.5-5.0 mU/L-dən yüksək ola bilər. Lakin daha tutarlı dəlillər olmayanadək, TSH-ın səviyyəsi 2.5-5.0 mU/L olan xəstələri hipotireozu olanlar kimi "damğalamaq" məqsədəmüvafiq deyil. 

Saxlayıcı dozanın tənzimlənməsi. 

Levotiroksinin uyğun saxlayıcı dozası müəyyən edildikdən sonra, xəstənin təkrar müayinəsi və qanda TSH-in səviyyəsinin yoxlanması ildə 1 dəfə aparılmalıdır. Lakin xəstənin vəiyyəti dəyişdikdə və ya TSH-in səviyyəsi qeyri-normal olduqda, xətənin müayinəsi və TSH-ın monitorinqi daha tez-tez aparıla bilər. Ümumiyyətlə, T4-ün saxlayıcı dozası müəyyən edildikdən sonra dozanın tənzimlənməsi adətən daha tələb olunmur. Lakin bəzi aşağıdakı hallarda dozanın dəyişdirilməsi tələb oluna bilər:

• Hamiləlik zamanı levotiroksinin dozasının artırılması tələb oluna bilər. Əgər hamiləlik dövründə T4-ün dozası artırılarsa, doğuşdan sonra T4-ün dozası hamiləlikdən əvvəlki dozayadək aşağı salınmalıdır.
• Aşağıdakı xəstələrdə levotiroksinin dozasının artırılması tələb oluna bilər: xəstənin bədən çəkisi artarsa və ya müxtəlif səbəblərə görə tiroid hormonun absorbsiyası azalmış olarsa (məs., mədə turşusunun sekresiyası pozulmuş və ya qlüten enteropatiyası kimi digər mədə-bağırsaq xəstəlikləri) və ya tiroid hormonun xaric edilməsi (nefrotik sindrom) artarsa və ya metabolizmi sürətlənərsə (məs., rifampin, karbamazepin, fenitoin, fenobarbital ilə müalicə alanlar).

Əgər TSH-in səviyyəsi az artıbsa (məs., 5-15 mU/L), levotiroksinin dozasının 12-25 mkq/gündə artırılması kifayət edə bilər. TSH səviyyəsi çox yüksək olan xəstələrdə qanda sərbəst T4-ün təyini levotiroksinin dozasının artırılmasında yardımçı ola bilər. Belə ki, əgər TSH 30-80 mU/L və sərbəst T4 səviyyəsi isə orta səviyyənin yarısı qədərdisə, həmin xəstələrdə levotiroksinin dozasını 2 dəfə artırmaq tələb oluna bilər. Əksinə, TSH səviyyəsi 30-80 mU/L və sərbəst T4 səviyyəsi normanın aşağı 1/3- səviyyəsində olan xəstələrdə isə levotiroksinin dozasını 25-50%-dək artırmaq tələb oluna bilər.

• Xəstənin yaşı artdıqca, çəkisi azaldıqca və ya androgen terapiya aldıqda levotiroksinin dozasının aşağı salınması tələb oluna bilər.

Əgər TSH səviyyəsi normadan çox az aşağıdırsa (məs.. 0.1-0.3 mU/L), xəstənin qəbul etdiyi levotiroksinin dozasının 12-25 mkq/gün civarında azaltmaq kifayət edə bilər. Daha aşağı TSH olduqda isə levotiroksinin dozasının daha çox aşağı salınması gərəklidir. Bütün hallarda levotiroksinin dozasına dəyişikliklər edildikdə, qanda TSH səviyyəsi 6-8 həftədən sonra təkrar yoxlanmalıdır. TSH səviyyəsi 0.05 mU/L olan xəstələrdə sərbəst T4-ün təyini xüsusi əhəmiyyət kəsb edir, belə ki, sərbəs T4-ün səviyyəsi artıq dozalanmanın dərəcəsini və dozanın azaldıması dərəcəsini müəyyən etməyə imkan verir. Əgər TSH səviyyəsi <0.05 mU/L-dən aşağıdırsa, səviyyənin sabitləşməsi üçün adətən 8 həftədən çox vaxt tələb olunur. Uzun müddət ərzində artıq doza ilə müalicə alan gənc yaşlı xəstələrdə (xronik artıq dozalanma), levotiroksinin dozasının tədricən 3-4 ay müddətində aşağı salınması tövsiyə edilir.

Uzunmüddətli nəticələr. 

Uğurlu və düzgün müalicə nəticəsində hipotireozun bütün simptom və əlamətləri aradan qaldırılmış olur. Düzdür, bəzi neyroəzələ və psixi simptomların aradan qalxması üçün bir neçə ay tələb oluna bilər. Hipotireozun uzunmüddətli düzgün terapiyası (farmakoterapiyası) xəstənin koqnitiv (zehni, əqli) funksiyasına və ya əhvalına mənfi təsir göstərmir. Müalicəsi düzgün aparılan hipotireozlu xəstələrdə digər səbəblərdən ölüm hallarında da heç bir artım müəyyən edilməyib. 

Əksinə, anadangəlmə hipotireozu olan körpələrdə müalicənin yetərsiz olması və ya bir neçə ay gecikdirilməsi, daimi beyin zədələnməsinə səbəb olur. 

Davamlı simptomlar. 

Hipotireozun bir çox simptomu qeyri-spesifik olduğundan, xəstələr bəzən levotiroksinin dozasının qeyri-adekvat olmasından narahat olurlar. Xüsusilə də, çəki artdıqda və ya yorğunluq hiss etdikdə, xəstələr hormon səviyyəsinin aşağı düşməsini düşünür. T4-ün dozasının qeyri-adekvat olub olmamasını yoxlamaq üçün qanda TSH səviyyəsini müəyyən etmək tələb olunur. Bununla yanaşı xəstədə müşahidə edilən simptomların digər alternativ səbəbləri də araşdırılmalıdır. 

Klinik baxımdan eutiroid olan və qanda TSH səviyyəsi normadan çox az aşağı və ya çox az yuxarı olan xəstələrdə levotiroksinin dozasının dəyişdirilməsi tələb olunmur.

Klinik baxımdan simptomatik olan (hipotireoz simptomları) və qanda təkrar TSH səviyyəsi normanın yuxarı həddində və ya normadan yüksək olan xəstələrdə, qəbul edilən T4-ün dozasının artırılması tövsiyə oluna bilər. Həmin xəstələrdə hədəf TSH-ın səviyyəsinin 0.5-2.5 mU/L olması məqsədəuyğun ola bilər. Lakin nəzərə alınmalıdır ki, yaşlı adamlarda (70-80 yaş və daha çox) TSH-ın normal səviyyəsinin yüksək həddi 7.5 mU/L ola bilər.

Qanda TSH səviyyəsi normal olan xəstələrdə hipotireozla bağlı simptomlar davam edərsə, həmin xəstələrdə levotiroksinə T3 (liotironin) preparatının əlavə edilməsi nəzərdən keçirilə bilər. Lakin bununla yanaşı həmin xəstələrdə tiroid vəzi ilə əlaqəli olmayan faktorların araşdırılması tələb olunur.

Artıq dozalanma.

T4 ilə artıq dozalanma məqsədəuyğun deyil və qaçılmalıdır. Artıq dozalanma subklinik hipertireoza (qanda T4 və T3 səviyyəsi normaldır, lakin TSH səviyyəsi aşağıdır) və ya aşkar hipertireoza səbəb olur. Subklinik hipertireozun əsas riski qulaqcıqların səyrici aritmiyasıdır (atrial fibrilyasiya). Normal sağlam xəstələrlə müqayisədə subklinik hipertireozu olan və TSH səviyyəsi <0.1 mU/L-dən aşağı olan yaşlı xəstələrdə, atrial fibrilyasiya halları 3 dəfə çox qeydə alınır. Subklinik hipertireozu olan xəstələrdə, xüsusilə də, postmenopauzalı qadınlarda sümüklərin yuyulması sürətlənə bilər. Buna görə də, xəstələrə T4 ilə artıq dozalanmanın nə olduğu və hansı fəsadlara səbəb olduğu barədə ətraflı məlumat verilməlidir. 

T4 VƏ T3 İLƏ KOMBİNƏ OLUNMUŞ TERAPİYA. 

Hazırda mövcud olan sübutlar yetərli olmadığından, hipotireozu olan xəstələrin böyük əksəriyyətinin kombinə olunmuş T4-T3 ilə müalicəsi tövsiyə edilmir. Bununla yanaşı T4-T3 kombinə olunmuş terapiyanın faydası dəqiq məlum deyil. 

Sintetik T4 ilə müalicənin aparılmasına və qanda TSH səviyyəsinin norma daxilində olmasına baxmayaraq, bəzi hipotireozu olan xəstələr simptomatik qalır. Araşdırmalarda həmin xəstələrin T4-T3 kombinasiyası ilə müalicəsinin əlavə faydası və ya yalnız T4 terapiyasından üstünlüyü müəyyən edilməmişdir. 

T3 dərman preparatları.

Təklikdə və ya T4 ilə kombinasiyada T3 tərkibli tiroid hormon preparatları aşağıdakılardır: yalnız T3 (məs, Sitomel), T4-T3 kombinasiyalı preparat (məs., Tirolar). Hipotireozu olan əksər xəstələrin müalicəsi üçün T4-T3 kombinasiyalı terapiyanın təyin edilməsi tövsiyə olunmur. T3-ün mədə-bağırsaq sistemindən çox sürətli absorbsiyası səbəbindən qanda onun səviyyəsi gün ərzində geniş çərçivədə dəyişir.

Qalxanabənzər vəzin xərçəngi diaqnozu qoyulmuş və radioaktiv yodla görüntüləmə və müalicə alacaq xəstələrin müvəqqəti olaraq T3 ilə müalicəsi məqsədəmüvafiq hesab edilə bilər. Hipotireoz müddətini qısaltmaq üçün xəstədə T4 terapiyası dayandırılmalı və T4 qandan tam təmizlənədək T3 ilə 3-4 həftə ərzində əvəzləyici terapiya aparılmalıdır. 

XÜSUSİ MÜALİCƏ HALLARI. 

Bəzi aşağıdakı hallarda tiroid hormonun əvəzləyici terapiyası daha az aqressiv və ya dozanın modifikasiyası ilə aparılması tələb oluna bilər. 

Yaşlı və ya ürəyin koronar damar xəstəliyi olan xəstələr. 

Yaşlı xəstələr, koronar damar xəstəliyi olan xəstələr və koronar damar xəstəliyi riski yüksək olan xəstələrin hormon əvəzləmə terapiyası ilə müalicəsi daha az aqressiv aparılmalıdır. Tiroid hormonlar miokardın oksigenə tələbatını artırır və bu öz növbəsində ürək aritmiyaları, stenokardiya və ya miokard infarktı riskini az da ola artırmış olur. 

Yaşı 50 və ya 60-dan yuxarı olan xəstələrin müalicəsi ilkin olaraq günə 50 mkq T4 (levotiroksin) ilə aparılmalıdır. Koronar damar xəstəliyi olanlarda isə müalicə ilkin olaraq 25 mkq/günə dozası ilə başlanmalıdır. Anamnezində Koronar damar xəstəliyi olanlarda ilkin doza 25 mkq/gün olmalıdır. Qanda TSH-in səviyyəsi normallaşanadək T4-ün ilkin doza hər 3-6 həftədən bir 25 mkq/gün qaldırıla bilər. Lakin suboptimal dozanın qaldırılması zamanı ürəklə bağlı simptomlar müşahidə edilirsə, həmin xəstələrdə müalicə suboptimal doza ilə davam etdirilməlidir. 

Yaşlı xəstələrin bir çoxunda tiroid hormonla artıq dozalanma və ya aşağı dozalanma halları tez-tez müşahidə edilir. Həmin xəstələrdə TSH-in və klinik simptomatikanın yaxından monitorinqi tələb olunur.

 

Hamiləlik.

Hamiləlik zamanı qadınların tiroid hormona olan ehtiyacı artmış olur. Sağlam qadınlarla müqayisədə hipotireozu olan qadınlar hamiləlik zamanı tiroid (T4) və triyodtironin (T3) hormonlarının sekresiyasını artıra bilmir. Əvvəldən hipotireozu olan qadınların təxminən 75-85%-də hamiləlik dövründə levotiroksinin dozasının artırıması tələb olunur. Bu artım TSH-in normallaşmasınadək edilməlidir. Hamiləlik dövründə T4-ə tələbatın artması artıq hamiləliyin 5-ci həftəsindən müəyyən edilməyə başlayır.

Estrogen terapiyası.

Estrogen alan qadınlarda qanda TBG (tiroid birləşdirici qlobulinin ) səviyyəsi artmış olur və nəticədə T4 hormonuna tələbat da artır. Bu həm sağlam qadınlarda, həm də hipotireozu olan qadınlarda müşahidə edilir. Beləliklə hipotireozu olan və estrogen terapiyası alan qadınlarda T4 hormonuna tələbat artmış olur. Tədqiqatların nəticələri əsasında aşağıdakı tövsiyələr verilir: estrogenlə müalicə başlayan hipotireozu olan postmenopauzalı qadınlarda qanda TSH-in səviyyəsi 12 həftədən sonra təkrar yoxlanmalıdır. Qanda TSH səviyyəsindən asılı olaraq T4-ün dozasının artırılıb artırılmamasına dair qərar qəbul edilə bilər.

Tiroid hormonlarının metabolizminə təsir edən digər faktorlar.

Digər müxtəlif tibbi problemlərə görə T4-ün katabolizmi və ya absorbsiyasına təsir edən hər hansı bir dərman preparatının qəbuluna başlanılırsa, qanda TSH-in səviyyəsi 4-6 həftə sonra yoxlanmalıdır. TSH-in səviyyəsindən asılı olaraq həmin xəstələrdə T4-ün dozasının dəyişdirilməsinə dair qərar verilə bilər. Əgər TSH-in səviyyəsi yüksəkdirsə, bu zaman T4-ün dozası qaldırılmalıdır.

Ümumiyyətlə, T4-ün absorbsiyasına təsir edən preparatlar T4-ün qəbulundan ən azı bir neçə saat sonra qəbul edilməlidir.

Bitki lifləri ilə zəngin olan pəhriz də T4-ün absorbsiyasına təsir edə bilər. Təbii bitkli lifləri tərkibli preparatların T4-ün absorbsiyasına təsiri dəqiq məlum deyil, lakin sintetik bitki lifləri tərkibli preparatların T4-ün absorbsiyasına təsir göstərmədiyi müəyyən olunub.

Kofe/Espresso levotiroksin həblərinin absorbsiyasını 27-36%-dək azaldır.

Autoimmun qastriti olan xəstələrdə tələb olunan T4-ün dozası təxminən 17% daha çox olur.

Cərrahi xəstələr.

Hipotireoza görə qeyri-adekvat müalicə alan xəstələrdə ümumi anesteziya və cərrahi əməliyyatın təhlükəsizliyi tədqiqatların predmeti olmuşdur. Həmin xəstələrdə ümumi anesteziya və cərrahi əməliyyat heç bir əlavə fəsad və ya ağırlaşma ilə nəticələnməmişdir. Lakin hipotireozu olan xəstələrdə perioperativ və postoperativ ileus halları, hipotenziya, hiponatremiya və mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası halları daha çox rast gəlmişdir. Bununla yanaşı hipotireozu olan xəstələrdə ciddi infeksiya halları zamanı hərarət daha aşağı olmuş və opiat qrupundan olan ağrıkəsicilərə həssaslığı yüksək olur.

Beləliklə, hipotireozu olan xəstələrdə təxirəsalınmaz və təcili cərrahi müdaxilələr təxirə salınmamalıdır. Lakin əməliyyat dövründə və postoperativ dövrdə həmin xəstələrin yuxarıda sadalanan ağırlaşmalara yoxlanması tələb olunur. Planlı cərrahi müdaxiləyə gedəcək hipotireozlu xəstələrdə cərrahi əməliyyatın eutiroid vəziyyəti bərpa olunanadək ləngidilməsi məqsədə uyğundur.

Xronik T4 qəbul edən xəstələrdə cərrahi əməliyyatdan sonra bir neçə gün ərzində dərmanların per os qəbulu mümkün olmadıqda, T4 hormonun parenteral yeridilməsi tələb olunmur. Lakin 5-7 gün ərzində per os qəbulun bərpası gözlənilmirsə və ya baş vermirsə, bu zaman T4-ün venadaxili yeridilməsi təmin edilməlidir. Venadaxili yeridilən T4-ün dozası xəstənin qəbul etdiyi per os dozanın 70-80%-ni təşkil etməlidir (çünki per os qəbul edən T4 həbinin məhz 70-80%-i mədə-bağırsaq sistemindən absorbsiya olunmuş olur).

Subklinik hipotireoz.

Əgər qanda TSH-in konsentrasiyası 7-10 mU/L-dən yüksəkdirsə, aşkar hipotireozun qarşısının alınması məqsədilə subklinik hipotireozu olan xəstələrin T4 ilə müalicəsi məqsədəuyğundur. Ur xəstəliyi olan və TSH-in səviyyəsi 4.5-10 mU/L olan gənc yaşlı xəstələrin də T4 ilə müalicəsi nəzərdən keçirilə bilər. Qanda TSH-ı 4.5-10 mU/L olan hipotireozla bağlı qeyri-spesifik simptomlar, o cümlədən, yorğunluq, qəbzlik, depressiyası olan gənc yaşlı xəstələrin, habelə tiroid düyünləri, qanda tiroid peroksidazaya qarşı anticismlərin titri yüksək olan və ya hamilə olan və ya hamilə olmağa çalışan gənc yaşlı qadınların da T4 ilə müalicəsi nəzərdən keçirilə bilər. 

İkincili və ya mərkəzi hipotireoz. 

Hipofiz və ya hipotalamusun xəstəliyi səbəbindən inkişaf etmiş hipotireozu olan xəstələrin əksəriyyətində qanda T4-ün səviyyəsi aşağı, TSH-in səviyyəsi isə aşağı və ya normal olur. Mərkəzi hipotireozu olan xəstələrdə müalicə T4 ilə aparılır və terapiyanın effektivliyi klinik müayinə və qanda sərbəst T4-ün təyini ilə qiymətləndirilir. Həmin xəstələrdə qanda TSH-in təyinin heç bir faydası yoxdur. Mərkəzi hipotireozu olan xəstələrin müalicəsi zamanı hədəf T4-ü normanın yuxarı sərhədində saxlamaqdır. 

Mərkəzi hipotireozu olan xəstələrdə digər hormonların mümkün defisiti nəzərdən qaçmamalıdır. Belə ki, ikincili adrenal çatışmazlığı olan xəstələrin T4 əvəzləyici hormon terapiyası ilə müalicəsi kəskin adrenal krizə səbəb la bilər. Buna görə, həmin xəstələrdə ilkin olaraq hipofiz-adrenal oxun funksiyası qiymətləndirilməlidir. Bu məqsədlə mərkəzi hipotireozu olan xəstələrdə T4 ilə terapiyadan öncə AKTH stimulyasiya testi aparlırır. Və adrenal çatışmazlığın olduğu təsdiqini taparsa, həmin xəstələrin T4 ilə müalicə başlanmalıdır. 

Tiroid vəzin xərçəngi.

Tiroid vəzinin xərçənginə görə tiroidektomiya keçirmiş və əlavə olaraq İ-131 ilə müalicə almış və ya almamış xəstələr həm hipotireozun müalicəsi üçün, həm də tiroid vəzinin xərçənginin residivinin qarşısını almaq ümün T4 qəbul etməlidir. T4 ilə terapiya ömür boyu aparılmalı və hətta əməliyyatdan sonra normal tiroid toxuması qalmış olsa da belə, T4-ün qəbulu dayandırılmamalıdır. 

Miksedema koması. 

Miksedema koması ağır dərəcəli hipotireozdur və əqli funksiyanın pisləşməsi, hipotermiya və digər simptomlarla müşayiət olunur. Miksedema koması təxirəsalınmaz tibbi haldır və yüksək ölüm faizi ilə bağlıdır. Xoşbəxtlikdən hazırda miksedema koması çox nadir hallarda rast gəlinir. Miksedema barədə daha ətraflı məlumat üçün www.uptodate.az tibbi məlumat bazasında "Miksedema Koması: diaqnostika, müalicə və proqnoz" adlı məqaləyə müraciət edilə bilər. 

Seleniumun defisiti. 

Selenium deyodinazanın aktivliyi üçün tələb olunur və immun sistemin funksiyasına mühüm təsiri vardır. Tiroid vəzinin funksiyasına selenium çatışmazlığının təsiri dəqiq məlum deyildir. Lakin, seleniumun çatışmazlığı həm autoimmun tiroid xəstəliyi, həm də endemik kretinizmin kəskinləşməsinə səbəb olur. Selenium tərkibli preparatların qəbulu anti-tiroid peroksidazaya qarşı anticismlərin səviyyəsini azaldır, tiroid vəzinin ultrasəs strukturunu yaxşılaşdırır və tiroid peroksidazaya qarşı anticismləri olan hamilə qadınlarda postpartum tiroidit hallarının baş verməsini azaldır. Lakin, tibbi ədəbiyyatın təhlili göstərib ki, hipotireozu olan xəstələrə verildikdə, selenium tiroid funksiyasının yaxşılaşmasına təsir göstərmir. 

Eutiroid xəstələrdə tiroid hormonunun istifadəsi. 

Qeyri-spesifik siptomlara malik (məs., halsızlıq, çəki artımı, depressiya) olan və biokimyəvi baxımdan eutiroid xəstələrə T4 təyin edilməməlidir. 

 

---

---

BİBLİOQRAFİYA.