GİRİŞ.
Sirroz proqressivləşən qaraciyər fibrozunun son mərhələsidir və qaraciyər arxitekturasının pozulması və regenerativ düyünlərin yaranması ilə xarakterizə olunur. İrrəliləmişimərhələlərdə sirrozun geriyə döndərilməsi mümkün deyildir və həmin hallarda yeganə müalicə metodu qaraciyər transplantasiyası hesab edilir. Daha erkən mərhələlərdə isə sirroza səbəb olan qaraciyər xəstəliyinin müalicəsi yönəlmiş spesifik terapiya ilə sirrozun yaxşılaşdılması və hətta geriyə döndərilməsi mümkündür.
Sirrozlu xəstələrdə müxtəlif ağırlaşmalar tez-tez rast gəlinir və onlar ömür uzunluğu qısalmış olur. Məsələn, ABŞ-da hər il sirrozdan təxminən 50.000 insan ölür. ABŞ-da sirroz ölüm səbəbləri sırasından 8-ci yerdədir. Bununla yanaşı, sirrozun nəticəsi olaraq inkişaf edən qaraciyər xərçəngi səbəbindən ABŞ-da hər il 19.500 insan ölür. ABŞ-ın Xəstəliklərin Kontrolu və profilaktikası üzrə Mərkəzi tərəfindən verilən məlumata görə, məs., 2008-ci ildə qaraciyər xəstəliyi səbəbindən 66.007 insan ölüb və onların 18.175 nəfəri hepatobiliar xərçəng səbəbindən dünyasını dəyişib.
CİDDİ AĞIRLAŞMALAR.
Sirrozun ciddi ağırlaşmalarına aşağıdakılar aiddir:
- varikoz qanaxma
- assit
- spontan bakteriyal peritonit
- hepatik ensefalopatiya
- hepatosellulyar karsinoma
- hepatorenal sindrom
- hepatopulmonar sindrom.
Sadalanmış ağırlaşmaların inkişafı xəstədə dekompensasiya olunmuş sirrozun olduğuna dəlalət edir. Sirrozu olan xəstələrdə dekompensasiya müxtəlif çoxsaylı faktorların təsiri nəticəsində baş verə bilər. Dekompensasiyaya səbəb olan risk faktorlarına aşağıdakılar aiddir: qanaxma, infeksiya, alkoqol qəbulu, dərmanlar, dehidratasiya və qəbzlik. Bununla yanaşı, piylənməsi olan xəstələrdə dekompensasiyanın başverməsi riski daha yüksəkdir. Dekompensasiya inkişaf edən xəstələrdə qaraciyər transplantasiyası nəzərdən keçirilməlidir.
Sirrozun digər ciddi ağırlaşmalarına portal venanın trombozu və kardiomiopatiya aiddir. Lakin, bu sonuncu iki ağırlaşma qaraciyər transplantasiyasına dair qərarın qəbul edilməsinə təsir göstərmir.
PORTAL HİPERTENZİYANIN AĞIRLAŞMALARI.
Sirrozun bir çox ağırlaşmaları portal hipertenziyanın (portal venoz sistemdə təzyiqin artması) nəticəsidir. Portal hipertenziya venoz kollateralların formalaşmasına və həmçinin sirkulyator, vaskulyar, funksional və biokimyəvi pozğunluqlara gətirib çıxara bilər. Bunlar isə assit və digər ağırlaşmaların patogenezinə təsir göstərir.
Portal hipertenziyanın ağırlaşmaları:
- Assit
- Hepatik ensefalopatiya
- Varikoz qanaxma
- Spontan bakteriyal peritonit
- Hepatorenal sindrom
- Portal hipertenziv qastropatiya
- Hepatik hidrotoraks
- Hepatopulmonar sindrom
- Portopulmonar sindrom
- Sirrozlu kardiomiopatiya.
Varikoz qanaxma.
Varikoz qanaxması olan xəstələrdə adətən hematemezis və/və ya melena müşahidə edilir. Varikoz qanaxmalar adətən endoskopik yolla varikoz düyünlərin lateks həlqələrlə bağlanması təmin edilir. Digər müalicə metodlarına endoskopik sklertoterapiya və transyuqulyar intrahepatik portokaval şuntun (TİPS) qoyulması aiddir. Varikoz qanaxması olan xəstələr arasında ölüm ehtimalı yüksəkdir. Əvvəllər bir dəfə varikoz qanaxması olan xəstələr arasında ölüm faizi 30% olub və xəstələrin yalnız 1/3-i bir ildən sonra sağ qalıb. Varikoz qanaxmaların kontrolu üçün yeni müasir yanaşmalar və müalicə metodlarının tətbiqi sayəsində sağqalma müddəti yaxşılaşıbdır, lakin buna baxmayaraq ölüm faizi hələ də yüksək olaraq qalır (30 günlük ölüm faizi 10-20%-dır, yəni varikoz qanaxması olan xəstələrin 10-20%-i 30 gün ərzində ölür).
Portal hipertenziv qastropatiya.
Portal hipertenziv qastropatiya (durğunlu qastropatiya) portal hipertenziyası olan xəstələrdə tez-tez rast gəlir. Lakin portal hipertenziv qastropatiya çox nadir hallarda ciddi qanaxmanın səbəbi olur. Portal hipertenziv qastropatiya hallarında qanaxma selikli gişadan diffuz qan sızması nəticəsində baş verir və mədə-bağırsaq qanaxması və anemiyanın əsas səbəbi ola bilər. Selikli gişa çox zərif olur və qanaxma damarların partlması nəticəsində baş verir. Qastropatiyanın ağırlıq dərəcəsi portal təzyiqin səviyyəsindən, qaraciyər damarlarının müqavimətindən və qaraciyərdaxili qan axının azalması dərəcəsindən asılıdır.
Assit.
Assit periton boşluğunda mayenin toplanmasıdır. Assitli xəstələr adətən qarının tədricən böyüməsindən (köp) şikayətlənir. Abdominal köp ağrılı ola bilər və ya qarındaxili diskomfortla müşayiət oluna bilər. Qarın daxilində mayenin yığılması və artan qarındaxili təzyiq səbəbindən xəstələr həmçinin çəki artımı, təngənəfəslik, erkən toxluq hissi və çətinləşmiş tənəffüsdən şikayətlənir. Fiziki müayinədə abdominal gərginlik, perkussiyada kütlük və "maye dalğası" əlaməti (qarının sağ divarını bir əllə stabilləşdirərək digər əllə qarının sol divarını döyəclədikdə, sağ tərəfdə olan əl ilə maye dalğasının hərəkətini hiss etmək olur) müəyyən edilir.
Qeyd olunmalıdır ki, portal hipertenziyası olmayan xəstələrdə assit və ya ödem inkişaf etmir. Assiti olan xəstələrdə mövcud olan sirkulyator, vaskulyar, funktional və biokimyəvi pozğunluqlar assit mayesinin toplanmasının patogenezinə təsir göstərir.
Assit adətən diuretiklər və sodium qəbulunun məhdudlaşdırılması ilə müalicə olunur. Bununla yanaşı bəzi xəstələrdə təkrar terapevtik parasentez və ya TİPS prosedurunun aparılması tələb oluna bilər. Refrakter assit və ya spontan bakteriyal peritoniti olan xəstələrin qeyri-selektiv beta-blokatorla müalicəsi ölüm faizinin artması ilə əlaqələndirilir. Guman edilir ki, beta-blokatorlar xəstələrdə orta arteriyal təzyiqin aşağı olması ilə bağlıdır. Bu qrup xəstələrdə orta arteriyal təzyiqin aşağı olması ölüm riskini artırır.
Spontan bakteriyal peritonit (SBP).
Spontan bakteriyal peritonitin klinik əlamətlərinə yüksək hərarət, abdominal ağrı, abdominal gərginlik və huşun keyləşməsi aid edilir. Ümumiyyətlə, ikincili intraabdominal (qarındaxili) infeksiya mənbəyi (məs., perforasiya olunmuş daxili orqan) olmayan xəstələrdə mövcud assit mayesinin infeksiyalaşması spontan bakteriyal peritonit adlanır. Bəzi xəstələr asimptomatik olur və onlarda yalnız müəyyən yüngül dərəcəli laborator pozğunluqlar aşkar edilir. Yeni inkişaf etmiş böyrək çatışmazlığı hallarında spontan bakteriyal peritonitin istisna edilməsi üçün müvafiq tədbirlər görülməlidir. Qeyd edilməlidir ki, qaraciyər xəstəliyinin son mərhələsində demək olar ki, həmişə SPB müəyyən edilir.
Qaraciyər sirrozu olan xəstələrdə SBP ehtimalı daim nəzərdən keçirilməli və lazım olduqda diaqnostik parasentez aparılmalıdır. Parasentez vasitəsilə əldə edilmiş assit mayesinin nümunəsində bakteriyal əkmənin pozitiv olması və/və ya mütləq polimorfnüvəli hüceyrə sayının yüksək olması (1 kubik mm-də >2500 hüceyrə) SBP diaqnozunu təsdiqləmiş olur. Erkən antibakteriyal terapiyasız SBP hallarında ölüm faizi çox yüksəkdir.
Hepatorenal sindrom.
Sirroz hallarında inkişaf edən böyrək funksiyasının pozulması hepatorenal sindrom adlanır. Portal hipertenziya səbəbindən yaranan qarındaxili (splanxnik) arteriyal damarlarda vazodilyatasiya hepatorenal sindromla bağlı hemodinamik dəyişikliklərin inkişafında və böyrək funksiyasının pisləşməsində əhəmiyyətli rola malikdir. Hepatorenal sindrom aşağıdakı pozğunluqlarla xarakterizə olunur: sidikdə xoşxassəli çöküntü, sodium ifrazının azalması və plazmada kreatinin konsentrasiyasının proqressiv artımı.
Maraqlıdır ki, hepatorenal sindromda qlomerulyar filtrasiya sürətinin azalması klinik baxımdan özünü biruzə verməyə də bilər. İrəliləmiş qaraciyər xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə həm əzələ kütləsinin azalması, həm də qaraciyər tərəfindən sidik cövhərinin istehsalının azalması plazmada kreatinin və plazmada sidik cövhərinin səviyyəsinin qalxmasını müəyyən dərəcədə maskirovka edir. Hepatorenal sindromu olan xəstələrin bir çoxunda oliquriya müşahidə edilir.
Bütün hallarda hepatorenal sindrom diaqnozunu qoymaq üçün ilk növbədə böyrək çatışmazlığının digər səbəbləri istisna edilməlidir. Xüsusilə də, maye həcminin azalması (hipovolemiya, artıq diurez) hepatorenal sindroma bənzər klinik mənzərə verə bilər. Qaraciyər funksiyası yaxşılaşmasa və ya qaraciyər transplantasiyası aparılmasa, hepatorenal sindromu olan xəstələrdə ümumi proqnoz çox pisdir.
Hepatik hidrotoraks.
Ürək-ağciyər xəstəliyi olmayan sirrozlu xəstələrdə plevral effuziyanın mövcudluğu hepatik hidrotoraks kimi müəyyən edilir. Hepatik hidrotoraks assit mayesinin diafraqmada olan defektlərdən döş boşluğuna (plevral boşluğa) keçməsi nəticəsində yaranır. Hepatik hidrotoraks adətən sağtərəfli olur. Tənəffüsün nəfəsalma fazasında yaranan neqativ intratorakal (döş boşluğu daxili) təzyiq assitik mayenin periton boşluğundan plevral boşluğa keçməsinə şərait yaradır. Xəstələr adətən təngənəfəslik, öskürək, hipoksemiya və/və ya döş qəfəsindən diskomfortdan şikayətlənir.
Hepatik hidrotoraksın müalicəsi əsasən diuretiklər və sodium qəbulunun məhdudlaşdırılması ilə aparılır. Bu konservativ terapiyaya cavabsız olan xəstələrin müalicəsi üçün terapevtik torakosentez və ya TİPS procedure aparıla bilər. Hepatik hidrotoraksı olan xəstələrdə döş boşluğu daxilinə (plevral boşluğa) borunun və ya torakstomiyanın qoyulması tövsiyə edilmir. Torakostomiya bu qrup xəstələrdə ciddi zülal itkisinə və elektrolitlərin tükənməsinə, infeksiyaya, böyrək çatışmazlığına və qanaxmaya səbəb ola bilər.
Hepatopulmonar sindrom.
Hepatopulmonar sindrom qaraciyər xəstəliyi olanlarda alveolar-arteriyal qradiyentin artması və ağciyərdaxili damar pozğunluqları ilə müəyyən edilir. Hepatopulmonar sindromun klinik xüsusiyyətləri həm qaraciyər, həm də ağciyər disfunksiyası ilə bağlıdır. Xəstələrin 80%-də qaraciyər xəstəliyinin simptomları qeydə alınır; digərlərində ilk simptom kimi təngənəfəslik müşahidə edilir. Hipoksiya da tez-tez rast gəlinir.
Beləliklə, hepatopulmonar sindrom aşağıdakı triada ilə müəyyən olunur:
- qaraciyər xəstəliyi
- otaq havası ilə nəfəs aldıqda alveolar-arteriyal qradiyentin artması
- ağciyərdaxili vaskulyar dilatasiyalar və ya intrapulmonar damar pozğunluğu.
Hepatopulmonar sindromun effektiv terapiyası yoxdur. Yalnız qaraciyər transplantasiyası effektiv ola bilər.
Portopulmonar hipertenziya.
Portal hipertenziyası olan xəsətlərdə portal hipertenziya ilə əlaqəli inkişaf edən ağciyər hipertenziyası porto-pulmonar hipertenziya adlanır. Porto-pulmonar hipertenziyası olan xəstələr halsızlıq, təngənəfəslik, periferik ödem, döş ağrısı və ya bayılma səbəbindən həkimə müraciət edir. Porto-pulmonar hipertenziya diaqnozu aparılan EXOKQ ilə müəyyən edilir və ürəyin sağ şöbələrinin kateterizasiyası vasitəsilə təsdiq edilir. Orta və ağır dərəcəli porto-pulmonar hipertenziyanın konservativ müalicəsi çox çətindir. Qaraciyər transplantasiyasına namizəd olan xəstələrdə porto-pulmonar hipertenziyanın olması perioperativ ölüm faizini artırır.
Sirrozlu kardiomiopatiya.
Sirrozlu kardiomiopatiya sirrozlu xəstələrdə inkişaf edən ürəyin xronik disfunksiyasıdır. Sirrozlu kardiomiopatiya stressə cavab olaraq ürək əzələsinin yığılma qabiliyyətinin zəifləməsi və ya elektrofizioloji pozğunluqlarla müşayiət olunan diastolik relaksasiyanın pozulması ilə xarakterizə olunur. Sirrozlu kardiomiopatiyanın portal hipertenziya və sirrozla bağlı olduğu düşünülür. Sirrozlu kardiomiopatiya istənilən səbəbdən inkişaf edən sirroz hallarında inkişaf edə bilər. Lakin alkoqolizm və ya hematoxromatozu olan xəstələrdə ürəyin disfunksiyasına təsir edən əlavə amillər də vardır.
Hepatik ensefalopatiya.
Qaraciyər disfunksiyası hallarında müşahidə edilən geriyə döndərilə bilən neyropsixi pozğunluqlar hepatik ensefalopatiya kimi təsvir edilir. Hepatik ensefalopatiyanın açıq-aydın nevroloji əlamətləri inkişaf edənədək, xəstələrdə yuxu pozğunluğu (insomniya və hipersomniya) müşahidə edilir. Daha irəliləmiş hallarda xəstələrdə asteriksis (əllərin titrəməsi), dərin vətərn reflekslərinin hiperaktivliyi və az hallarda transitor deserebrasiya vəziyyəti qeydə alınır.
Hepatik ensefalopatiyanın müalicəsi aşağıdakılardan ibarətdir: ağırlaşdırıcı halların profilaktikası və müalicəsi (məs., infeksiya və ya mədə-bağırsaq qanaxması), sintetik dissaxaridlər (məs., laktuloza) və sovrulmayan antibiotiklər (məs., rifaksimin).
Hepatosellulyar karsinoma.
Sirrozu olan xəstələrdə hepatoselullyar karsinomanın yaranması riski əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir. Xronik hepatiti olan xəstələrdə hepatosellulyar karsinomanın inkişafı riski əsasən sirroz inkişaf etdikdə yüksəlik. Lakin xronik hepatit B virusuna yoluxmuş xəstələrdə hepatosellulyar karsinoma sirroz olmadıqda da inkişaf edə bilər. Sirroza səbəb olan bəzi xəstəliklərdə hepatosellulyar karsinoma riski daha yüksək olur. Məsələn, hepatit B, hepatit C, qeyri-alkoqollu steatohepatit və hemoxromatoz xəstəlikləri ilə bağlı inkişaf edən sirroz hallarında hepatosellulyar karsinomanın yaranması riski yüksək, autoimmun hepatit və Vilson xəstəliyi hallarında isə aşağıdır.
Qaraciyərin böyük funksional imkanları olduğundan, hepatosellulyar karsinoması olan xəstələr xəstəliyin ilkin mərhələsində asimptomatik ola bilər və xərçəngin diaqnostikası ləngimiş olur. Əvvəllər kompensasiya olunmuş sirrozu olan xəstələrdə qəfl dekompensasiyanın yaranması hepatoselullyar karsinomanın inkişafına şübhə doğurmalıdır. Hepatosellulyar karsinoma digər aşağıdakı əlamət və simptomlarla müşayiət olunur: ağrı, erkən toxluq, obstruktiv sarılıq və qarının palpasiyasında əllənən sərt kütlə. Hepatosellulyar karsinomanın cırılması hallarında hemoperiton inkişaf edə bilər. Bu xərçəng xəstəliyində həmçinin paraneoplastik sindromun əlamətləri də inkişaf edir: eritrositoz, hiperkalsemiya, hipoqlikemiya və ishal.
Hepatosellulyar karsinoma diaqnozu plazmada alfa-fetoproteinin (AFP) yüksəlməsi və ya radioloji görüntüləmədə müvafiq tapıntılar əsasında düşünülə bilər. Yüksəlmiş AFP hepatosellulyar karsinomaya spesifik deyildir və həmçinin kəskin və ya xronik hepatitlər, hamiləlik və cinsiyyət orqanlarının (yumurtalıq, xayalar) törəmələrində də müəyyən edilir. Lakin, sirrozu olan xəstələrdə plazmada AFP-nin səviyyəsinin artması hepatosellulyar karsinomanın olmasına şübhə yaratmalıdır. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, hepatosellulyar karsinoması olan xəstələrin bir çoxunda AFP-nin səviyyəsi normada olur. Beləliklə, AFP-nin səviyyəsinin norma daxilində olması hepatosellulyar karsinomanın olmasını istisna etmir.
Portal venaların trombozu.
Sirrozu olan xəstələrdə portal venanın trombozu yarana bilər və portal hipertenziyanın inkişafına təsir göstərə bilər. Sirrozlu xəstələrdə portal venanın trombozu əsasən hemostazın pozulması və portal qan axının yavaşıması ilə bağlıdır. Müalicə əsasən antikoaqlulyasiyanın aparılmasından ibarətdir. Lakin antikoaqulyasiyanın aparılmasına dair qərar qəbul edilərkən, xəstədə qanaxma riski, ezofaqal varikoz venaların mövcudluğu və onların qanaması riski və s. bu kimi amillər nəzərə alınmalıdır.
ÜMUMİ MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ.
Sirrozu olan xəstələrin müalicəsində aşağıdakı məqsədlərə nail olmağa çalışmaz lazımdır:
- Qaraciyər xəstəliyinin inkişafının və ya proqressivləşməsinin yavaşıdılması və ya geriyə döndərilməsi.
- Qaraciyərin əlavə zədələnməsinin qarşısının alınması.
- Qaraciyər xəstəliyinə görə xəstənin dərmanlarının dozalarının tənzimlənməsi və ya qəbulu tövsiyə edilməyən dərmanların qəbulunun dayandırılması.
- Simptomların müalicəsi və laborator pozğunluqların aradan qaldırılması.
- Sirrozun ağırlaşmalarının profilaktikası, vaxtından aşkar edilməsi və müalicəsi.
- Qaraciyər transplantasiyasının optimal vaxtı və xəstənin potensial namizəd olub olmadığının müəyyənləşdirilməsi.
Qaraciyər xəstəliyinin inkişafının və ya proqressivləşməsinin yavaşıdılması və ya geriyə döndərilməsi.
İrəliləmiş mərhələlərdə sirrozun geriyə döndərilməsi mümkün olmadığında baxmayaraq, erkən mərhələlərdə bu mümkündür. Bəzi xronik qaraciyər xəstəliklərinin hətta sirroz mərhələsində müalicəsi yaxşı effekt verir və sirrozun geriyə döndərilməsi mümkün olur. Buna görə də, sirroza səbəb olan əsas xəstəliyin spesifik müalicəsinin aparılması çox əhəmiyyətlidir.
Misal üçün:
- Hepatit C və irəliləmiş qaraciyər fibrozu və ya sirrozu olan və antivirus preparatları ilə müalicə nəticəsində dayanıqlı viroloji cavab (SVR, sustained virologic response) əldə edilmiş xəstələrdə qaraciyər xəstəliyindən ölüm riski azalmış olur. Dayanıqlı viroloji cavab əldə edilməyən xəstələrdə ölüm riski daha yüksəkdir.
- Alkoqollu sirrozu olan və spirtli içkilərin qəbulunu dayandırmış xəstələrdə sağqalma müddəti əhəmiyyətli dərəcədə artmış olur.
- Xronik virus hepatitlərinin uğurlu müalicəsi fibroza təsir edir və uzun-müddətli nəticələri yaxşılaşdırır. Xronik hepatit C və irəliləmiş fibrozu (fibrozun dərəcəsi elastoqrafiya və ya fibroskan vasitəsilə təyin edilib) olan 91 xəstənin iştirakı ilə aparılmış tədqiqatdan məlum olmuşdur ki, hepatit C-nin uğurlu müalicəsindən sonra 24 həftə ərzində dayanıqlı viroloji cavabı olan xəstələrdə qaraciyərin sərtliyi əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır.
Qaraciyərin əlavə zədələnməsinin qarşısının alınması.
Vaksinasiyalar. Hepatit A və B-yə qarşı vaksinasiyaların aparılması qaraciyər xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələri gələcək potensial əlavə zədələnmələrdən qoruyur. Digər faydalı və tövsiyə olunan vaksinasiyalara (əgər əksgöstəriş yoxdursa) hər il qripə qarşı vaksinasiya da aid edilir.
Hepatotoksinlərin təsirindən qoruma. Sirrozu olan xəstələr qaraciyərə mənfi təsir göstərən və ya zədələnməsinə səbəb ola biləcək dərmanlardan, qida əlavələrindən və digər maddələrdən uzaq durmalıdır. Bu xəstələr həmçinin spirtli içkilər qəbul etməməli, apteklərdə reseptsiz belə satılan qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar (ibuprofen, naproksen, rofesoksib, dikofenak, meloksikam və s.), habelə hepatotoksik yan təsirlərə malik dərmanlar və bəzi təbii bitkilərdən hazırlanmış preparatlar qəbul etməməlidir.
Dərmanların dozalarının tənzimlənməsi.
Qaraciyərin metabolik funksiyası və ya böyrəklərin ifrazat funksiyası pozulduğu üçün sirrozu olan xəstələrin dərmanların yan təsirlərinə məruz qalma riski artmış olur. Bir çox dərmanların dozalarının tənzimlənməsi və bəzilərinin qəbulunun dayandırılması tələb oluna bilər.
Simptomların müalicəsi və laborator pozğunluqların aradan qaldırılması.
Əzələ ağrıları. Sirrozlu xəstələr əzələ ağrılarından şikayətlənə bilər və həmin ağrılar bəzən çox güclü də ola bilər. Əzələ ağrılarının səbəbi aydın deyil. Lakin ehtimal olunur ki, bu ağırlar effektiv plazma həcminin azalması, sinirlərin disfunksiyası və enerji mübadiləsinin pozulması ilə əlaqəlidir. Əzələ ağrılarına səbəb olan digər xəstəliklər və ya pozğunluqlar istisna edilərsə, sirrozla bağlı inkişaf etmiş əzələ ağrılarının müalicəsi xinin sulfat, şaxələnmiş zəncir amin turşuları, taurin, zink preparatları və elektrolitlər müvazinatının bərpası ilə aparıla bilər. Bir çox mütəxəssislər əzələ ağrılarının müalicəsində xinin sulfat preparatının istifadəsinə (yuxudan əvvəl 200-300 mq dozada) üstünlük verir.
Bütün hallarda, əzələ ağrılarının sirrozla bağlılığını təsdiq etmək üçün onların digər potensial səbəbləri istisna edilməlidir. Sirrozla bağlı yaranan əzələ ağrıları adətən xronik, spontan və gecə müşahidə edilir. Əgər əzələ ağrıları yenicə başlayıbsa, ilk növbədə rabdomiolis, miozit və ya kəskin böyrək çatışmazlığı istisna edilməlidir.
Xinin sulfat preparatının sirrozla bağlı yaranan əzələ ağrılarının müalicəsində faydalı olduğu tədqiqatlarda təsdiqini tapıb. Lakin aritmiyalar və trombositopeniyaya səbəb olduğundan, xinin sulfatın istifadəsi çox məhduddur. Yadda saxlamaq lazımdır ki, xinin sulfatla xinidin fərqli preparatlardır. Xinidin anti-aritmik preparatdır.
Xinin sulfatla yanaşı digər preparatlar da sirrozla bağlı olan əzələ ağrılarının müalicəsində istifadə edilə bilər. Şaxələnmiş zəncirli amin turşular (gündə 3 dəfə qəbul etməklə cəmi 4 qram), taurin (gündə 1 dəfə 3 qram dozada) və vitamin E (200 mq gündə 3 dəfə) bu məqsədlə geniş istifadə olunur. Şaxələnmiş zəncirli amin turşuların təsiri enerji metabolizminin bərpası ilə bağlıdırsa, vitamin E-nin təsiri sirkulyasiya edən sərbəst radikalların səviyyəsinin azaldılması ilə bağlıdır.
Zink preparatı əvvəllər istifadə edilib və qanda zinkin səviyyəsi aşağı olan xəstələrdə faydalı ola bilər. Təyin olunduqda zink gündə 2 dəfə 220 mq dozada qəbul edilir. Qaraciyər xəstəliklərində maqnezium preparatlarının təsiri öyrənilməyib. Lakin araşdırmalar göstərir ki, skelet əzələlərinin ağrılarının müalicəsində maqnezium preparatlarının heç bir faydası yoxdur.
Göbək yırtığı.
Sirrozlu xəstələrdə göbək yırtığının müalicəsi məsələsi çox vaxt ciddi problem yaradır. Belə ki, göbək yırtığı çox vaxtı irəliləmiş qaraciyər xəstəliyi assiti olan və buna görə də cərrahi müalicədən sonra ağırlaşmaların başvermə riski yüksək olan xəstələrdə inkişaf edir. Minimal invaziv cərrahi yanaşmalarla göbək yırtıqlarının müalicəsi mümkün olsa da, ağırlaşmaların başvermə riski yüksək olduğundan, əksər mütəxəssislər bunun edilməməsinə üstünlük verir. Qaraciyər transplantasiyasını keçirən cərrahlar göbək yırtığını transplantasiya zamanı aradan qaldırılmasına üstünlük verir.
Sirrozlu xəstələrdə yaranmış göbək yırtıqlarının müalicəsində aşağıdakı yanaşmadan istifadə etmək olar:
- Cırılmış və ya boğulmuş göbək yırtığı təcili qaydada cərrahi müdaxiləyə yönləndirilməlidir. Lakin, boğulması erkən aşkar edilməsi yırtıqların müdaxiləsiz aradan qaldırılması mümkündür.
- Simptomatik yırtıq və ya yırtıq kisəsini örtən dərinin çox incəlməsi hallarında (cırılma riskini artırır), xüsusilə də, maye sızması olan yırtıqların planlı şəkildə cərrahi yolla aradan qaldırılması tövsiyə olunur.
- Asimptomatik yırtıqların müalicəsi konservativ yolla aparılır. Göbək yırtıqlarının müalicəsinin əsasını assitin aqressiv müalicəsi təşkil edir.
Hiponatremiya.
İrəliləmiş sirrozu olan xəstələrdə hiponatremiya tez-tez rast gəlinən problemdir. Hiponatremiyanın patogenezi sirroz hallarında baş verən hemodinamik dəyişikliklər və ikincili neyrohumoral uyğunlaşma ilə sıx bağlıdır. Həmin dəyişikliklər nəticəsində xəstənin qəbul etdiyi suyun xaric edilməsi pozulmuş olur. Hiponatremiyanın ağırlıq dərəcəsi sirrozun ağırlıq dərəcəsi ilə bağlıdır.
Trombositopeniya və ya yüksəlmiş İNR/BNN.
Sirrozlu xəstələrdə çox vaxtı trombositopeniya və yüksək İNR/BNN qeydə alınır. Koaqulyasiya faktorları və antikoaqulyant zülallar qaraciyər tərəfindən istehsal olunduğu üçün, qaraciyər xəstəliyi hipokoaqulyasiya və ya hiperkoaqulyasiya vəziyyətinə gətirib çıxara bilir. Həmin faktorlar (koaqulyasiya və antikoaqulyasiya) arasında müvazinatın pozulmasını PT, aPTZ və ya İNR/BNN təyin olunması ilə müəyyən etmək mümkün deyil.
Trombositopeniyanın aktiv müalicəsi nadir hallarda tələb olunur. Lakin aktiv qanaxması olan və ya orta və ya yüksək qanaxma riski olan cərrahi və ya digər invaziv prosedurun keçirilməsi planlaşdırılan xəstələrdə trombositopeniyanın müalicəsi tələb olunur. Orta dərəcəli qanaxma riski olan xəstələrdə trombositlərin sayının ən azı >50.000/mikroL, yüksək qanaxma riski olan əməliyyatlarda və ya aktiv qanaxma hallarında isə >100.000/mikroL-dək qaldırılması tövsiyə olunur.
Bir daha xatırladaq ki, sirrozlu xəstələrdə ənənəvi koaquloqramma ilə qanaxma riskini dəqiq müəyyən etmək mümkün deyil. Bu səbəbdən də, orta və ya yüksək qanaxma riski olan prosedur və ya əməliyyatlardan əvvəl həmin xəstələrdə əlavə laborator testlərin aparılması tövsiyə olunur. Bu əlavə testlərə aşağıdakılar aiddir: fibrinogen səviyyəsi, tromboelastoqrafiya və ya tromboelastometriya. Xronik qaraciyər xəstəliyi və yüksək İNR/BNN olan xəstələrə təzə dondurulmuş plazmanın köçürülməsi adi hal olsa da, nəzərə almaq lazımdır ki, plazmanın transfuziyası portal venoz təzyiqə və kollateral damarlarda qan axının mənfi təsir göstərir. Bununla yanaşı, 2 vahid təzə dondurulmuş plazmanın transfuziyası koaqulyasiya faktorlarının səviyyəsinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərməyəcəkdir.
Ağırlaşmaların vatından aşkarlanması və profilaktikası.
Sirrozlu xəstələr yaxından təqib olunmalı və ağırlaşmalar vaxtında aşkar edilməli, ağırlaşmaların profilaktikası üçün müvafiq addımlar atılmalıdır. Xüsusilə də, xəstələrin ezofaqal varikoz genişlənmələr və hepatosellulyar karsinomaya yoxlanması müntəzəm olaraq həyata keçirilməlidir. Varikoz genişlənmələr mövcuddursa, beta-blokatorlarla profilaktik müalicə və ya göstəriş olduqda onların lateks halqalarla bağlanması təmin edilməlidir.
Ağırlaşmaların başverməsi riskinin azaldılmasına yönəlik digər tədbirlərə aşağıdakılar aiddir:
- ehtiyyatlı diurez,
- göstəriş olmadıqda proton nasosunun inqibitorlarından istifadə etməmək (spontan bakteriyal peritonit hallarında proton nasosunun inqibitorlarının istifadəsi tövsiyə edilir),
- infeksiyaların müalicəsi (SBP, hepatik ensefalopatiya),
- sedativ preparatlardan istifadə etməmək,
- hipokalemiya və hiponatremiyanın müalicəsi (hepatik ensefalopatiya),
- nefrotoksik preparatlardan istifadə etməmək və aqressiv diurez aparmamaq (hepatorenal sindrom),
- sidik kateteri, mexaniki ventilyasiya və mərkəzi venoz kateterlərdən yalnız tələb olunduqda istifadə etmək (ikincili infeksiyalar).
Varikoz qanaxmalar. Sirrozu olan bütün xəstələrdə endoskopiya aparılmalı və ezofaqal varikoz genişlənmələrin olub olmaması təyin edilməlidir. Varikoz genişlənmələri olan və varikoz düyünlərin qanama riski yüksək olan xəstələrin qeyri-selektiv beta-blokatorlarla profilaktik müalicəsi və ya endoskopik yolla lateks halqalarla bağlanması aparılmalıdır.
Hepatosellulyar karsinoma. Sirrozu olan xəstələrin hepatosellulyar karsinomaya yoxlanması üçün 6 aydan bir US müayinəsi aparılmalıdır.
Spontan bakteriyal peritonit. SBP riski aşağıdakı tədbirlərlə azaldıla bilər: diurezin ehtiyyatla aparılması və aqressiv diurezin aparılmaması (diurez assit mayesinin qatılaşmasına və bununla da onun opsonik aktivliyinin artmasına səbəb olur). Lokallaşmış infeksiyaların (məs., sistit, sellulit) vaxtında aşkarlanması və aqressiv müalicəsi bakteremiya və SBP-nin profilaktikasına yardım edir. Proton nasosunun inqibitorlarının istifadəsi SBP riskini artırır. Buna görə də, proton nasosunun inqibitorları yalnız onların istifadəsinə göstəriş olduqda istifadə edilməlidir. Nəhayət, spesifik klinik hallarda bağırsaqların dekontaminasiyası üçün profilaktik antibiotiklər istifadə oluna bilər.
Hepatik ensefalopatiya. Sirrozlu xəstələrdə hepatik ensefalopatiyanın istisna edilməsi üçün müntəzəm müayinələr aparılmalıdır. Hepatik ensefalopatiyanın inkişafına səbəb olan hallara varikoz qanaxma, infeksiya (məs., SBP), sedativ preparatların qəbulu, hipokalemiya və hiponatremiya aiddir. Bütün bu sadalanan halların mümkün olduqda profilaktikası və/və ya korreksiyası təmin edilməlidir.
Hepatik Ensefalopatiyanın mərhələləri:
- Mərhələ 1: Eyforiya və ya depressiya, mülayim dərəcədə huşun keyləşməsi, nitqin dolaşması, yuxu prosesinin pozulması
- Mərhələ 2: Letargiya, orta dərəcəli keyləşmə
- Mərhələ 3: Əhəmiyyətli dərəcədə huşun keyləşməsi, nitqin anlaşılmazlığı, xəstə yuxuludur, lakin oyandırmaq mümkündür
- Mərhələ 4: Koma, ağrı stimullarına reaksiyası ilkin olaraq olur, lakin sonradan reaksiya qeydə alınmır
Portal venanın trombozu. Sirrozlu xəstələrdə portal venanın trombozunun profilaktikası enoksaparinlə (aşağı molekul çəkili heparin) effektiv aparıla bilər. Əgər enoksaparinin istifadəsi nəzərdən keçirilirsə, əvvəlcədən həmin xəstələrdə varikoz düyünlərin müalicəsi aparılmalıdır.
Hepatorenal sindrom. Sirrozlu xəstələrdə nefrotoksik preparatlar (məs., aminoqlikozidlər) və aqressiv diurez istifadə edilməməlidir. Bunlar böyrək çatışmazlığının inkişafına səbəb ola bilər.
İkincili infeksiyalar. Hospitalizasiya olunmuş sirrozlu xəstələr çox vaxt xəstəxana daxili infeksiyalara (nozokomial; "nosocomium" - latın dilində "xəstəxana" deməkdir və əsasını yunan dilində olan "nosos" sözündən götürüb. Yunan dilində "nosos" - "xəstəlik" və "komos" isə "xəstə olmaq, əzab çəkmək" deməkdir) məruz qalır. Hospitalizasiya olunmuş sirrozlu xəstələrdə xəstəxanadaxili ikincili infeksiyalara yoluxma riski aşağıdakı hallarda artmış olur: sidik kateteri, mexaniki ventilyasiya və mərkəzi venoz kateterinin qoyulması. Sadalanmış müdaxilələr tez-tez istifadə edilir. Lakin, həmin müdaxilələrin yalnız çox vacib olduqda aparılması hospitalizasiya zamanı ikincili infeksiyaya yoluxma riskini azaltmış olur.
Qaraciyər transplantasiyası.
Dekompensasiya olunmuş sirrozun yeganə effektiv yekun müalicəsi qaraciyər transplantasiyasıdır. Xəstələrin transplantasiyaya namizəd olub olmadığı vaxtında müəyyən edilməli və namizəd olduqda onlar müvafiq tibb mərkəzlərinə yönəldilməlidir. Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi, xəstənin həyat keyfiyyəti və əksgöstərişlərin olub olmamasından asılı olaraq canlı donordan və ya kadaverdən əldə edilmiş qaraciyərin köçürülməsinə dair qərar verilə bilər.
PROQNOZ.
Sirrozun proqnozu birmənalı deyil və bir çox faktorların təsiri ilə dəyişir. Həmin faktorlara sirrozun etiologiyası, ağırlıq dərəcəsi, ağırlaşmaların mövcudluğu və yanaşı xəstəliklər aiddir. Dekompensasiya baş verdikdə (məs., varikoz qanaxma, hepatik ensefalopatiya və ya SBP), ölüm faizi yüksəlir.
Kompensasiya olunmuş sirroz. Ciddi ağırlaşmaları olmayan sirrozlu xəstələrdə kompensasiya olunmuş sirroz diaqnozu qoyulur. Həmin xəstələr arasında orta sağqalma müddəti >12 ildən çoxdur. Varikoz düyünləri olan, lakin varikoz qanaxması olmayan xəstələrdə də sirroz kompensasiya olunmuş hesab olunur. Lakin varikoz düyünləri olmayan xəstələrlə müqayisədə, bu qrup xəstələrdə proqnoz bir qədər pisdir.
Dekompensasiya olunmuş sirroz. Varikoz qanaxma, assit, SBP, hepatosellulyar karsinoma, hepatorenal sindrom və ya hepatopulmonar sindrom və bu kimi ağırlaşmaları olan sirrozlu xəstələrdə dekompensasiya olunmuş sirroz diaqnozu qoyulur və onlarda ümumi proqnoz daha pisdir.
Sistemli təhlil əsasında müəyyən edilib ki, Çayld-Pyu təsnifatı üzrə >12-dən çox bal yazılmış və ya MELD şkalası üzrə >21-dən çox bal almış dekompensasiya olunmuş sirrozlu xəstələrdə orta sağqalma müddəti <6 aydan azdır.
Sağqalmaya təsir edən mühüm faktor xəstələrdə qeydə alınan Orta Arteriyal Təzyiqdir (OAT və ya MAP, mean arterial pressure). Sirroz və assiti olan 139 xəstənin iştirakı ilə aparılmış tədqiqatda MAP və ya OAT-ın <82 mm c.s. olması sağqalmaya mühüm təsir göstərir. Belə ki, 24 aydan sonra OAT<82 mm c.s.-dan aşağı olan xəstələrin yalnız 20%, 48 aydan sonra isə 0% sağ qalmışdır. OAT>82 mm c.s.-dan yuxarı olan xəstələrdə isə bu rəqəmlər müvafiq olara 70% və 50% olub.
Dekompensasiyası olan sirrozlu xəstələrin sağqalmasına təsir edən digər bir amil nisbi adrenal çatışmazlığın olmasıdır. Belə ki, adrenal çatışmazlığı olan xəstələrin böyük bir qismində OAT aşağı olur, plazmada sodiumun səviyyəsi aşağı və BUN/plazmada sidik cövhərinin səviyyəsi isə yüksək olur. Nisbi adrenal çatışmazlığı olan xəstələrdə ikincili infeksiyalara yoluxma riski, ağır sepsis, tip 1 hepatorenal sindrom və ölüm ehtimalı daha yüksək olur. Ağır septik şokda olan sirrozlu xəstələrin hidrokortizonla müalicəsi klinik nəticələrin yaxşılaşmasına təsir göstərir.
Proqnozun təxmin edilməsi modelləri.
Çayld-Pyu təsnifatı.
İnterpretasiya:
- A Sinfi. Yaxşı kompensasiya olunmuş sirroz: 5-6 bal.
- B Sinfi. Ciddi pozğunluqlarla müşayiət olunan sirroz: 7-9 bal.
- C Sinfi. Dekompensasiya olunmuş sirroz: 10-15 bal.
Tədqiqatların birindən müəyyən edilmişdir ki, cərrahi əməliyyata götürülmüş Çayld-Pyu təsnifatına görə A Sinfində olan sirrozlu xəstələr arasında ölüm faizi 10%, B Sinfində olan xəstələr arasında - 30%, C Sinfində olan xəstələr arasında isə 82% olmuşdur.
Çayld-Pyu təsnifatına görə A Sinfində olan sirrozlu xəstələr arasında 1 ildən sonra sağqalma faizi 100%, B Sinfində olan xəstələr arasında - 80%, C Sinfində olan xəstələr arasında isə 45% olmuşdur.
MELD şkalası.
Donor orqanların defisiti səbəbindən qaraciyər transplantasiyası ilk növbədə ən ağır vəziyyətdə olan xəstələrdə aparılır. ABŞ-da qaraciyər transplantasiyası məqsədilə xəstələrin növbəyə alınması MELD (eng. model for end stage liver disease) və ya "son mərhələ qaraciyər xəstəliyinin modeli" əsasında aparılır. Bu model öz növbəsindən sirrozu olan xəstələrin sağ qalması müddətinin proqnozlaşdırılmasına imkan verir. Transplantasiya ilə bağlı növbədə duran xəstələrdə HSK diaqnostikası, transplantasiya baxımından onlara üstünlüyün verilməsinə səbəbdir. MELD şkalası üzrə yüksək prioritet hesab edilən xəstələr arasında donor orqanın gözləmə müddəti bir neçə aydan 1 ilədək ola bilər. Xəstənin ortotopik qaraciyər transplantasiyası növbəsində olduğu müddət ərzində müvəqqəti terapiya kimi TAKE, radiotezlikli ablasiya və ya hissəvi hepatektomiya aparıla bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, həmin müdaxilələrin efektivliyi məlum deyil.
BİBLİOQRAFİYA.
- Murray CJ, Atkinson C, Bhalla K, et al. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA 2013; 310:591.
- Asrani SK, Larson JJ, Yawn B, et al. Underestimation of liver-related mortality in the United States. Gastroenterology 2013; 145:375.
- Liao WC, Hou MC, Chang CJ, et al. Potential precipitating factors of esophageal variceal bleeding: a case-control study. Am J Gastroenterol 2011; 106:96.
- Mumtaz K, Ahmed US, Abid S, et al. Precipitating factors and the outcome of hepatic encephalopathy in liver cirrhosis. J Coll Physicians Surg Pak 2010; 20:514.
- Sundaram V, Shaikh OS. Hepatic encephalopathy: pathophysiology and emerging therapies. Med Clin North Am 2009; 93:819.
- Berzigotti A, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. Obesity is an independent risk factor for clinical decompensation in patients with cirrhosis. Hepatology 2011; 54:555.
- Smith JL, Graham DY. Variceal hemorrhage: a critical evaluation of survival analysis. Gastroenterology 1982; 82:968.
- Graham DY, Smith JL. The course of patients after variceal hemorrhage. Gastroenterology 1981; 80:800.
- D'Amico G, De Franchis R, Cooperative Study Group. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 2003; 38:599.
- Ge PS, Runyon BA. The changing role of beta-blocker therapy in patients with cirrhosis. J Hepatol 2014; 60:643.
- Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, et al. Nonselective β blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2014; 146:1680.
- Hadengue A, Benhayoun MK, Lebrec D, Benhamou JP. Pulmonary hypertension complicating portal hypertension: prevalence and relation to splanchnic hemodynamics. Gastroenterology 1991; 100:520.
- Zardi EM, Abbate A, Zardi DM, et al. Cirrhotic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010; 56:539.
- Bonis PA, Friedman SL, Kaplan MM. Is liver fibrosis reversible? N Engl J Med 2001; 344:452.
- Iwaisako K, Brenner DA, Kisseleva T. What's new in liver fibrosis? The origin of myofibroblasts in liver fibrosis. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 2:65.
- Singal AG, Volk ML, Jensen D, et al. A sustained viral response is associated with reduced liver-related morbidity and mortality in patients with hepatitis C virus. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:280.
- Hézode C, Castéra L, Roudot-Thoraval F, et al. Liver stiffness diminishes with antiviral response in chronic hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:656.
- Lewis JH, Stine JG. Review article: prescribing medications in patients with cirrhosis - a practical guide. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:1132.
- Abrams GA, Concato J, Fallon MB. Muscle cramps in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 1996; 91:1363.
- Baskol M, Ozbakir O, Coşkun R, et al. The role of serum zinc and other factors on the prevalence of muscle cramps in non-alcoholic cirrhotic patients. J Clin Gastroenterol 2004; 38:524.
- Angeli P, Albino G, Carraro P, et al. Cirrhosis and muscle cramps: evidence of a causal relationship. Hepatology 1996; 23:264.
- Konikoff F, Theodor E. Painful muscle cramps. A symptom of liver cirrhosis? J Clin Gastroenterol 1986; 8:669.
- Mehta SS, Fallon MB. Muscle cramps in liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1385.
- Corbani A, Manousou P, Calvaruso V, et al. Muscle cramps in cirrhosis: the therapeutic value of quinine. Is it underused? Dig Liver Dis 2008; 40:794.
- Man-Son-Hing M, Wells G, Lau A. Quinine for nocturnal leg cramps: a meta-analysis including unpublished data. J Gen Intern Med 1998; 13:600.
- Sako K, Imamura Y, Nishimata H, et al. Branched-chain amino acids supplements in the late evening decrease the frequency of muscle cramps with advanced hepatic cirrhosis. Hepatol Res 2003; 26:327.
- Hidaka H, Nakazawa T, Kutsukake S, et al. The efficacy of nocturnal administration of branched-chain amino acid granules to improve quality of life in patients with cirrhosis. J Gastroenterol 2013; 48:269.
- Matsuzaki Y, Tanaka N, Osuga T. Is taurine effective for treatment of painful muscle cramps in liver cirrhosis? Am J Gastroenterol 1993; 88:1466.
- Yamamoto S, Ohmoto K, Ideguchi S, et al. [Painful muscle cramps in liver cirrhosis and effects of oral taurine administration]. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1994; 91:1205.
- Konikoff F, Ben-Amitay G, Halpern Z, et al. Vitamin E and cirrhotic muscle cramps. Isr J Med Sci 1991; 27:221.
- Kugelmas M. Preliminary observation: oral zinc sulfate replacement is effective in treating muscle cramps in cirrhotic patients. J Am Coll Nutr 2000; 19:13.
