GİRİŞ — Ventral (abdominal divar) yırtıqlar abdominal divarda olan defektlər səbəbindən yaranır. Onların adətən etiologiya və lokalizasiya əsasında təsnifatı aparılır. Ventral yırtıqlar əvvəlki cərrahi müdaxilədən sonra (cərrahi yara yırtıqları) sonra baş verə bilər və ya spontan (göbək, epiqastrik, Spiqel xətti və ya lumbar yırtıqlar) yarana bilər.

INQVINAL (QASIQ), FEMORAL, və PARASTOMAL YIRTIQLAR — Inqvinal və femoral yırtıqlar abdominal divarın ən çox yayılmış yırtıqlarıdır. Stoması (kolostoma, ileostoma) olan xəstələr isə stomal yırtıqların yaranması baxımından risk altında olur. Aşağıda təsvir edilən yırtıqlar isə daha az hallarda müşahidə edilir. İnqvinal (qasıq), femoral və parastomal yırtıqlar digər məqaləmizdə müzakirə edilir.

 

CƏRRAHİ KƏSİK YIRTIQLARI — Cərrahi kəsik yırtıqları, adından göründüyü kimi, əvvəllər aparılmış abdominal cərrahi müdaxilə üçün edilmiş cərrahi kəsiyin zonasında yaranır. Yırtıqlar əsasən laporatomiyadan sonra fassiya toxumalarının sağalmaması və bağlanmaması səbəbindən baş verir.

Etiologiya — Yaranın təbii sağalması prosesini ləngidən və ya qarşısını alan hər hansı bir vəziyyət cərrahi yara kəsiyinin yırtığına səbəb ola bilər. Bu cür vəziyyətlərə infeksiya, köklük, siqaret çəkmə, müxtəlif dərman preparatları, o cümlədən, immunsupressiv dərmanlar, yarada artıq dartınma, zəif qidalanma, yaranın bağlanması texnikasının düzgün tətbiq edilməməsi və birləşdirici toxuma xəstəlikləri daxildir. Təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilələr cərrahi yara yırtıqlarının yaranması riskini artırmış olur.

Araşdırmalardan bəllidir ki, aparılan bütün abdominal kəsiklərin 10-15%-da cərrahi yara yırtıqları yarana bilər. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə yara infeksiyasına qazanmış xəstələrin 23%-da cərrahi yara yırtığı əmələ gəlir. Bu cür yırtıqlar istənilən növ abdominal divar kəsiyindən sonra baş verə bilər. Lakin, cərrahi kəsik yarası yırtıqları daha çox orta xətt kəsiklərindən sonra əmələ gəlir. Abdominal yaranın aralanması cərrahi kəsik yarası yırtığına səbəb olur. Yaranın kənarlarının aralanmasına səbəb olan faktorlara xəstənin yaşının çox olması (70 yaşdan yuxarı şəxslərdə daha çox rast gəlinir), kişi cinsi, xroniki ağ ciyər xəstəliyi, assit, sarılıq, anemiya, təcili cərrahi müdaxilə, öskürək, cərrahi müdaxilənin növü və yara infeksiyası aiddir.

Cərrahi kəsik yarası yırtıqları həddən artıq böyük ölçülərdə ola bilər. Bu cür qiqant ventral (abdominal) yırtıqlarda çox zaman nazik və ya yoğun bağırsağın xeyli hissəsi də yerləşə bilir. Ən son mərhələdə, cərrahi kəsik yarası yırtığı o dərəcədə böyük ola bilər ki, qarın boşluğu orqanları artıq bütovlükdə yırtıq kisəsində yerləşə bilər.

Cərrahi kəsik yırtıqları daha çox erkən postoperativ dövrdə inkişaf edir. Buna görə də, düşünülür ki, cərrahi kəsik yırtıqlarının əmələ gəlməsində yerli faktorlar - infeksiya, yarada dartınma və cərrahi yaranın bağlanması texnikası - xüsusi rola malikdir. Lakin, yırtıqlar həm də cərrahi müdaxilədən 10 il sonra da yarana bilər. Bir çox hallarda onlar əvvəllər müəyyən edilməmiş kiçik yırtıqlardan irəli gəlir.

Yuxarı abdominal kəsiklər zamanı yırtıqların əmələ gəlmə ehtimalı daha çox olur. Aşağı abdominal kəsiklərdən sonra isə yırtıqlar az hallarda əmələ gəlir. Kiçik randomizə olunmuş tədqiqat zamanı abdominal aorta anevrizmasının cərrahi müalicəsi məqsədilə aparılan köndələn və vertikal abdominal kəsiklərdən sonra cərrahi kəsik yırtıqlarının əmələ gəlməsi ehtimalı öyrənilmişdir. Cərrahi kəsikdən sonra 4 il ərzində aparılmış müşahidədən məlum olmuşdur ki, köndələn cərrahi kəsikdən sonra yırtıqlar daha az hallarda əmələ gəlir. Lakin, vertikal kəsiklərdən sonra cərrahi kəsik yırtıqlarının yaranması ehtimalı daha yüksək olur.

Postoperativ ventral yırtıqlar paramedian, qabırğaaltı, MkBurne, Pfannensteyl və yanlarda (cinahlarda) aparılmış kəsiklərdən sonra da əmələ gələ bilər. Laparoskopik portlarda da abdominal divar fassiyasının defekti səbəbindən yırtıqlar əmələ gələ bilər.

Klinika — Cərrahi kəsik yırtığı olan xəstələr adətən qarın divarında olan və cərrahi çapığın dərinliyindən yaranan qabarıqlıqdan şikayətlənir. Bu xəstələrin bir qismində müxtəlif dərəcəli diskomfort, digərlərində isə kosmetik cəhətdən narahatlılığa səbəb ola bilər. Simptomlar adətən öskürək və ya gücənmə zamanı daha da pisləşir. Buna səbəb isə öskürək və gücənmə zamanı yırtığın tərkibi abdominal divarda olan defektdən çıxmış olur.

Bəzi hallarda isə xəstələr cərrahi kəsik yırtığında inkarserasiya olunmuş bağırsaq ilmələri səbəbindən bağırsaq obstruksiyası klinikası ilə müraciət edir. İri ventral yırtıqlarda isə yırtıq sahəsində olan dəridə işemik əlamətlər və ya yırtıq tərkibinin təzyiqi nəticəsində nekroz müşahidə edilə bilər. Bəzən isə bu dəridə xoranın əmələ gəlməsinə səbəb ola bilər.

Kliniki müayinə zamanı yırtıq adətən asan müəyyən edilir. Hətta bir çox hallarda fassiyada olan defektin hüdudları da müəyyən oluna bilər. Bütün hallarda abdominal divar bütün uzunluqda palpasiya və inspeksiya olunmalıdır, çünki cərrahi kəsik yırtığı olduqda həmin xəstədə çoxsaylı yırtıqlar müşahidə edilə bilər. Bu cür çoxsaylı yırtıqlar görünüşünə görə "İsveçrə pendiri yırtıqları" adlanır. Kök olan xəstədə bir çox hallarda cərrahi kəsik yırtığının müəyyən edilməsi xeyli çətinləşmiş olur. Buna görə də, kök xəstələrdə yırtıq kisəsinin tərkibini müəyyənləşdirmək üçün kompüter tomoqrafiyasının aparılması zəruridir.

Cərrahi müdaxilə üçün göstərişlər - Qasıq yırtıqlarından fərqli olaraq (asimptomatik qasıq yırtıqlarının bərpası tələb olunmur və onların müşahidəsi kifayət edir), əksər cərrahi kəsik yırtıqları bərpa olunmalıdır. Aşağıdakı faktorlardan hər hansısı müşahidə edildikdə, cərrahi müdaxilə nəzərdən keçirilməlidir:

• Simptomatik olduqda
• İnkarserasiya (yerinə salınmayan yırtıq) ehtimalı olduqda
• Gündəlik həyat fəaliyyətini çətinləşdirdikdə

Hətta kiçik ölçüdə olan cərrahi kəsik yırtığı inkarserasiya və ya yerinə salınmayan yırtığa çevrilə bilər və buna görə də onların da cərrahi yolla bərpası təmin edilməlidir. İnkarserasiya potensialı (yəni yerinə salınmayan yırtığa çevrilmə riski) az olan yırtıqlara yuxarı abdominal yırtıqlar, diametri 1 sm-dən az olan yırtıqlar və 7-8 sm-dən böyük olan yırtıqlar (bu cür böyük yırtıqlarda bağırsaq ilmələri məhdudiyyətsiz yırtıq kisəsinə daxil olub çıxa bilir və buna görə də inkarserasiya ehtimalı az olur) aiddir.

Cərrahi kəsik yırtıqları ilə bağlı cərrahi bərpanın aparılmasına əks göstərişlər digər planlı cərrahi müdaxilələrdə olduğu kimidir. Qeyri-stabil olan və ya digər xəstəliklər səbəbindən yüksək risk qrupuna aid olan xəstələrdə hernioplastika həkim göstərişinə əsasən təxirə salına bilər. 

 

HERNİOPLASTİKA. YANAŞMA VƏ METODLAR.

TİKİŞLƏ BƏRPA— Hazırda cərrahi kəsik yırtıqlarının bərpası üçün iki geniş tətbiq edilən metod mövcuddur ki, bunlardan biri tikişlə bərpadır, digəri isə meşin qoyulması ilə hernioplastikadır. Tikişlə aparılan hernioplastika öz növbəsində iki alt qrupa bölünür - sadə tikiş və ya komponentlərin ayrılması.

Tikişlə aparılan hernioplastikanın bir sıra üstünlükləri vardır ki, bunlara aşağıdakılar aiddir:

• bəzən infeksiya mənbəyi ola bilən protez materialının olmaması;
• gələcəkdə bağırsağa yaxın yerləşən və birləşmələrə, habelə enterokutan fistulaların yaranmasına səbəb olan protez materialının istifadə edilməməsi; və
• bir çox kiçik yırtıqların sadə tikiş qoymaqla dartınma olmadan bərpasının aparılmasının mümkünlüyü.

A. Sadə tikişlə yırtıq plastikası — Sadə tikişlə hernioplastika belə aparılır: əvvəlki cərrahi kəsik açılır, yırtıq kisəsi iti yolla abdominal divarın ətraf toxumalarından təzə fassiya görünənədək disseksiya olunur. Fassiyanın kənarları təmizlənərək təzələndikdə, onlar birlikdə iri diametrli sapla (məs., polipropilen sap nömrə 1 və ya iki) tikilir. Bir çox araşdırmalar göstərmişdir ki, bu cür metodla bərpa olunan yırtıqlar, meşlə aparılan hernioplastika ilə müqayisədə, təkrar baş verə bilər. Lakin, 2-3 sm diametri olan kiçik yırtıqların tikiş qoymaqla hernioplastikası uğurla aparıla bilər. Çox vacibdir ki, optimal sağalmanı təmin etmək üçün, qoyulan tikişlər fassiyanın kənarından təxminən 1 sm və əvvəlki tikişdən 1 sm içəriyə qoyulmalıdır. Fassiyanın qırağından daha uzaqda və həmçinin əvvəlki düyün yerindən daha uzaq qoyulmuş yeni tikişlər səbəbindən nisbi işemiyaya məruz qala bilən böyük sahə yaranır, habelə bu daha "sıx və gərgin" bağlanmağa səbəb olur və nəticədə postoperativ ağrı və yırtığın təkrar baş verməsi riski artmış olur.

B. Komponentlərin ayrılması — Komponentlərin ayrılması özündə cərrahi kəsiyi yırtığını örtən fassiyaya adekvat çıxış əldə etmək üçün qarının düz əzələsinin anterior və posterior hissələrinin ayrılmasınə özündə ehtiva edir. Sadə tikişlər hernioplastikada olduğu kimi, buradada yırtıq kisəsi ətraf toxumalardan disseksiya olunur və yırtığın möhtəviyyatı qarının içinə salınır. Abdominal divar sonradan açılır, xarici çəp əzələ ekspozisiya edilir və onu örtən fassiya kəsilir və xarici çəp əzələnin daxili cəp əzələdən ayrılması təmin edilir.

Bu abdominal divarın əlavə olaraq lateral istiqamətə uzanmasına imkan verir və nəticədə, dartınma olmadan və protez materialı istifadə etmədən, kifayət qədər fassiya kənarlarının birləşdirilməsi üçün yardım edir. Komponentlərin ayrılması imkan verir ki, qarının düz əzələsi hər iki tərəfə ən azı 10 sm mobilizasiya olunur və beləliklə, orta xətt üzrə kəsiyin dartınma olmadan bağlanmasına yardım edir. Bunun nəticəsində həm də peritondaxili həcm də artmış olur. Böyük ölçülü abdominal divar defektləri məhz bu texnika ilə plastika oluna bilər.

Komponentləri ayrılması texnikası imkan verir ki, meşin istifadəsi ilə əlaqədar ağırlaşmalar baş verməsin. Lakin, araşdırmalar göstərmişdir ki, ventral yırtığın bərpasında komponentlərin separasiyası (ayrılması) texnikası laparoskopik meşin qoyulması texnikası ilə müqayisədə heç bir əhəmiyyətli dərəcədə üstünlüyə malik deyil. Araşdırmaların birində göstərilmişdir ki, komponentlərin ayrılması texnikası ilə müqayisədə laparoskopik hernioplastika daha qısa müddətli hospitalizasiya, daha az hallarda ileus və daha az sayda yara infeksiyasına səbəb olur. Bundan əlavə isə laparoskopik texnikadan sonra təkrar yırtıqlar daha az hallarda (0% təkrar yırtıqlar) baş vermişdir. Komponentlərin ayrılması texnikasından sonra isə təkrar yırtıqlar 7% hallarda əmələ gəlmişdir.

 

Laparoskopik yolla komponentlərin ayrılması — Laparoskopik üsulla komponentlərin separasiyası (ayrılması) texnikası artıq bir müddətdir ki, tətbiq edilir və bu texnika 10 sm-dək olan abdominal divar yırtıqlarının bərpasında uğurla istifadə edilir. Açıq əməliyyatda olduğu kimi, laparoskopik texnika da bədən boyu əzələ-fassiya davamlılığını saxlamaqla abdominal divarın funksiyasını təmin edir. Bu texnikaya əsasən laparoskopik yolla qarın boşluğuna çıxış əldə edilir, xarici (eksternal) çəp əzələ laparoskopik yolla tapılır və onun aponevrozu kəsilir. Bunun nəticəsində kifayət qədər uzunluqda toxuma əldə olunur ki, onun köməyi ilə orta xətt üzrə daha yaxşı birləşmə əldə edilir.

Meşlə bərpa — Meşlə aparılan hernioplastika yırtığı bağlamaq üçün abdominal divarın üzərinə düşən dartınma yükünü azaldır və adətən cərrahi kəsik yırtıqlarında tətbiqinə üstünlük verilir. Avropada aparılmış tədqiqatda göstərilmişdir ki, cərrahi kəsik yırtıqlarının sadə tikişlə bərpasından sonra təkrar yırtıq 60% hallarda baş vermişdirsə, meşin tətbiq ilə aparılan hernioplastikadan sonra by 30% enmişdir. Meşlə aparılan hernioplastika xüsusilə də, böyük ölçülü yəni 4 sm-dən böyük olan yırtıqlarda daha vacibdir, çünki böyük yırtıqların bərpasında qarın divarının xeyli dartınma yükü artmış olur.

Meşlərin tipləri — Meş üçün ideal material dözümlü, infeksiyaya dayanıqlı, asan tətbiq olunan və nisbətən ucuz olmalıdır. İdeal meş materialı davamlı və asan manipulyasiya olunan olur, qarındaxili bitişmələrin yaranmaması üçün abdominal divara yapışır, lakin bağırsaqlara yapışmır, yerli iltihab reaksiyası törətmir və infeksiyaya rezistent olur. Protez meş materiallarının istifadəsindən sonra yaranan ağırlaşmalar tədqiqatçıları daha mükəmməl, daha az sayda infeksion ağırlaşmalar verən, bərk və davamlı olan, abdominal daxili orqanlara yapışmayan materiallar axtarmağa sövq etmişdir. Hazırda tətbiq edilən materiallar yuxarıda təsvir edilən xüsusiyyətlərdən bir sırasına cavab verir, lakin mükəmməl material hələ ki, tapılmayıb.

Hazırda iki növ meş materialı istifadədədir - sintetik və bioloji.

• Sintetik meşlər iki əsas qrupa bölünür: monofilamentdən toxunmuş və politetrafluoretilen tərkibli (ePFTE, Gore-tex). Intra-abdominal yapışmalar daha az məhz ePFTE-dən düzəlmiş meşlərdə müşahidə edilir. Lakin, ePFTE tərkibli meşlərin əlverişsizliyi onların infeksiyaya daha çox məruz qalması və infeksiya olduqda, onun təmizlənməsinin çox çətin olmasıdır.
• Monofilament meşlərin əlverişsizliyi isə seroz səthlərlə əlaqədə və ya peritondaxilinə qoyulduqda digər qarındaxili strukturlarla əlaqədə əhəmiyyətli dərəcədə yapışmalar törətməsidir. Monofilament meşlərinin ətraf toxumalar çox yaxşı yapışması və bitişməsi, onları əzələ-fassiya qatının məhkəmləndirilməsində istifadəsini əvəzsiz edir.
• Qarının daxili orqanları ilə əlaqədə olan meşin hissəsinə qoymaq üçün yapışma və bitişmə əleyhinə (anti-adqeziv) materialların inkişafı sayəsində, hazırda cərrahlar meşlə bağırsaq arasında güclü toxuma çapığının formalaşmasına görə çox da narahatçılıq keçirmədən meşləri peritondaxilinə yerləşdirə bilər.
• Abdominal divarda orta xətt və ya digər cərrahi kəsik yırtıqlarına görə aparılan rekonstruktiv (bərpaedici) cərrahiyyədə tətbiq üçün bir çox bioloji meşlər mövcuddur. Bioloji meşlər insan, donuz, at və dana toxumasından hazırlanır. Həmin toxumaları xüsusi metodla yumaqla onların immun reaksiya törətmə potensialı aradan qaldırılır. Təmizləmə prosesində hüceyrə hissələri təmizlənir, lakin birləşdirici toxuma karkasa toxunulmur. Xəstəyə qoyulduqda isə həmin meş hüceyrəsiz bioloji qəlib (karkas) funksiyası daşıyır. Xəstənin öz toxumaları inkişaf edərək meş materialını tədricən əvəzləyir. Bioloji meşlər əsasən çirkli (kontaminasiya olunmuş) və ya infeksiya olan və öz toxumaları hesabına bağlanması çətin olan yaraların bağlanmasında istifadə edilir. Buna görə də, bioloji meşlər toxumaların möhkəmləndirilməsi məqsədilə istifadə edilməlidir. Bu cür bioloji meşlər fassiyanın əvəzlənməsi üçün istifadə edilməməlidir, çünki bu hallarda meşin eventerasiyası və ya yırtığın baş verməsi ehtimalı yaranır.

 

Meşin qoyulması — Meş həm fassiyanın üstünə (onlay), fassiyanın altına (sublay) və ya sadəcə olaraq mövcud olan, məsələn, fassiya defektini bağlamaq üçün fassiyanın kənarlarına tikərək (inlay) qoyula bilər:

• Onlay — “Onlay” texnikasında, fassiya kənarları bir birinə yaxınlaşdırılır və tikiçlər bağlanır. Bu tikilmiş fassiyanın yuxarısından protez material (meş) qoyulur. Bu texnika birincili tikişin bərpasından asılıdır və ümumilikdə, sadə tikişlə bərpadan az yaxşıdır.
• Inlay — İnlay və ya birincili birləşdirmə çox zaman cazibəli görəsnir, çünki mövcud defektin dartınmasız bağlanmasını təmin edə bilər. Bu texnikanın uğuru meşin fassiyanın kənarlarına sadə fasiləli tikişlə və ya qaçan (davamlı) tikişlə möhkəm birləşdirilməsindən asılıdır. Nəzərə alsaq ki, ilkin əməliyyatda fassiya sağalmamışdır, inlay meşin qoyulması ilə həmin fassiyanın ikinci dəfə sağalması və ya bitişməsi də çətin baş verə bilər. Əlavə olaraq, qeyd etmək lazımdır ki, inlay meşin qoyulmasında qarının sıxılaraq bağlanması təmin edilmir. Beləliklə, baxmayaraq ki, yırtıq bərpa olunubdur, xəstə qarının boş olmasını hiss edir və qarın əzələ fəaliyyəti üçün lazımi dəstək göstərmir.
• Sublay —  İnlay və onlay texnikası ilə müqayisədə, yırtığın meşlə bağlanmasında sublay texnikası daha az hallarda təkrar yırtığın yaranmasına səbəb olur. Bu texnikada yırtıq kisəsi düz əzələnin on yatağınadək disseksiya olunur, yırtıq kisəsi kəsilib götürülür və sonradan düz əzələ ilə düz əzələnin  posterior yatağı arasında disseksiya aparılır. Bu cür disseksiya lateral istiqamətdə düz əzələ boyu aparılır ki, düz əzələnin posterior yatağı tam mobilizasiya edilmiş olunsun. Sonra düz əzələnin posterior yatağı əks tərəfdə olan eyni strukturla birləşdirilərək tikilir və polipropilen meşi düz əzələ və onun arxa (posterior) yatağı arasına yerləşdirilir.

Tikişlər abdominal divarın bütöv qatından qoyulur və ön (anterior) fassiyadan yuxarıda dərialtı toxumada möhkəmləndirilir. Anterior fassiya isə sonradan tələb olunan dartınmadan asılı olaraq ya qoyulmuş meşə, ya da özünə tikilərək bağlanır. Bu cür texnika demək olar ki, əksər yırtıqların bərpasında istifadə edilə bilər. 

 

Laparoskopik üsulla meş istifadəsilə yırtıq bərpası — Yırtıqların laparoskopik üsulla bərpası açıq əməliyyat zamanı tətbiq edilən sublay texnikasını təkrarlayır. Mövcud yırtıq qapılarından ən azı 4-5 sm artıq ölçüdə olan meş tranfassiyal tikişlərlə bərkidilir. Laparoskopik üsulla ventral yırtığın bərpası üçün ilk öncə pnevmoperiton təmin edilir, intra-abdominal kanulyalar qoyulur, bitişmələr aradan qaldırılır (lizis olunur) və yırtığın möhtəviyyatı yerinə salınır. Yırtıq kisəsi sonradan çıxarılır, düzdür bəzi cərrahlar yırtıq kisəsini yerində saxlayır.

Fassiya defektinin kənarları elektrokauterizasiya edilir ki, təzələnsin və nəticədə meşin həmin sahəyə yapışması təmin edilsin. Mövcud defektin ölçüsü əldə edlir və meş müvafiq ölçüdə kəsilir (hər kənardan 4-5 sm əlavə material saxlanılır) və sonra isə yırtığa yerləşdirilir. Tikişlər meşin bütün hissələrinə - bucaqların dördünə də qoyulur. Sonra isə meşi yuvarlayaraq qarın boşluğuna yerləşdirirlər. Çox kiçik kəsiklər hər 4 küncdə aparılır və tikişlər bu kəsiklərdən aparılır. Qarındaxili təzyiq azaldılmalıdır ki, abdominal divar öz təbbi formasını alsın və meş maksimal dərəcədə üfuqi (horizontal) vəziyyətdə qoyulsun. Əgər abdominal divar defekti böyükdürsə, bu zaman əlavə tikişlər hər 3-4 sm-dən bir qoyulur ki, meş materialı qarının ön divarına daha yaxşı bərkidilsin. Əgər defektin bağlanması üçün böyük ölçüdə meş istifadə edilirsə, bu zaman daha çox transfassiyal tikişlər qoymaqla meşin abdominal divara bərkidilməsi təmin edilməlidir. Adətən əməliyyat bitdikdə drenaj qoyulmur. Lakin, əgər defekt çox böyükdürsə, bu zaman drenajın qoyulması nəzərdən keçirilə bilər. 

Laparoskopik ventral yırtığın bərpasında istifadə edilən meş materialı demək olar ki, həmişə daxili orqanlarla əlaqədə olur. Buna görə də, meşin qoyulması çox ehtiyyatla aparılmalıdır ki, yüksək dərəcədə yapışmalar baş verməsin.

Kiçik yırtıqlarda (diametri <3-4 sm olan), kiçik dəri kəsiyindən bir başa olaraq defektin merkezi üzerinden bir neçə transfassiyal tikişlər qoymaqla yırtıq bağlana bilər. Adətən pnevmoperitoneum altında 3-4 tikiş qoyulur və sonradan bütün tikişlər qoyulduqdan sonra pnevmoperitoneum aradan qaldırılır. Sonra isə pnevmoperitoneum yenidən təmin edilir və sublay meş yerləşdirilir və adi qaydada bərkidilir.

Nəticələr — Cərrahi kəsik yırtığının açıq üsulla bərpasının ən çox rast gəlinən ağırlaşması yırtığın təkrar baş verməsidir. Bəzi araşdırmalarda təkrar yırtıqlar 30-50% hallarda baş vermişdir. Meşlə aparılan cərrahi kəsik yırtığının bərpasından sonra isə təkrar yırtığın yaranması ehtimalı 20% bərabərdir. Yırtığın bərpasından sonra qalan boşluqda hematoma və ya seroma formalaşa bilər. Bu səbəbdən, bərpadan sonra böyük həcmdə ölü boş sahə qalırsa, buraya qapalı sovuran drenajlar qoyula bilər. Amma drenajlar çox düşünülmüş qoyulmalıdır. Əgər drenaj meşin çox yaxınlığında qoyularsa bu ikincili infeksiya riskini artırmış olur. Yara infeksiyası və meşin infeksiyası çox ciddi ağırlaşmalardı və bəzi hallarda meşin çıxarılmasını və yerinə toxuma parçasının (məs., Alloderm) qoyulmasını tələb edir. 

Meşin qoyulması ilə aparılan açıq əməliyyatlarda yara infeksiyası 5% hallarda müşahidə edilir. Laparoskopik hernioplastikalarda bu rəqəm bir qədər azdır. Həm açıq, həm də laparoskopik prosedurlar zamanı perioperativ dövrdə antibiotiklər adətən verilir. Lakin, abdominal yırtıq cərrahiyyəsində antibiotiklərin efektivliyi təhlillərdə təsdiqlənməyib.

Laparoskopik üsulla cərrahi kəsik yırtıqlarının bərpası nəticəsində əmələ gələn ağırlaşmalar ümumiyyətlə laparoskopik üsulla bağlı ağırlaşmalarla eynidir. Bunlara portun yerləşdirildiyi sahədə yırtığın baş verməsi, trokarın qoyulması zamanı damar zədələnməsi və laparoskopik yolla bitişmələrin aradan qaldırılmasında bağırsağın zədələnməsi aiddir.

Profilaktika — Yırtıqların yaranmasının qarşısını almaq üçün çoxsaylı cərrahi kəsiklərin bağlanması texnikaları və metodları istifadə edilmişdir, lakin heç biri bu problemin aradan qaldırılmasına təsir etməmişdir. Qarın divarının laparotomiiyadan sonra bağlanması məqsədilə istifadə edilən və ən çox populyar olan metod - dəri istisna olmaqla abdominal divarın bütün qatlarından keçən “tək qat kütlə tikişidir” ki, bu zaman sovrulmayan sap istifadə edilir. Çoxlu sayda cərrahlar monofilament saplara, məs., polipropilen, üstünlük verir və onları daha güclü və infeksiyaya davamlı hesab edir. Bəzi cərrahlar standart laparotomiya kəsiklərinin bağlanmasında polidioksanon sapına üstünlük verir. Polidiaksanon sapı sovrulan olsa da, onun sovrulması çox uzun müddət aparır.  

Müxtəlif növ sovrulmayan tikiş materialının yırtıqların əmələ gəlməsinə təsiri tam olaraq araşdırılmayıbdır. Müxtəlif növ yeni tikiş materiallarının tətbiqinə baxmayaraq, cərrahi kəsik yırtıqlarının sayı azalmamışdır. Bu isə göstərir ki, yırtıqların əmələ gəlməsində tikiş materialı deyil, məhz cərrahi texnikanın böyük təsiri vardır.

Araşdırmalardan bəlli olmuşdur ki, qarın divarının (dəri istisna olmaqla) bir qat kimi davamlı qaçan tikişlə (sovrulan sapla) tikişin uzunluğu ilə cərrahi kəsiyin uzunluğuna olan nisbətinin 4:1 olması şərtilə bağlanması daha üstün nəticələrə malikdir və davamlılıq, sürət baxımından da üstündür. 

 

UMBILIKAL (GÖBƏK) YIRTIQ — Göbək yırtığı doğulduqdan sonra göbək çapığının sağalmaması nəticəsində linea albada əmələ gələn dəlikdir. Umbilikal (göbək) yırtığının rast gəlmə tezliyi 10-30% bərabərdir. Əksər göbək yırtıqları həyatın ilk 12-18 ayı ərzində spontan bağlanır. Cərrahi müdaxilənin uşağın 3 yaşından əvvəl aparılması tövsiyə edilmir.

                     

Etiologiya — Böyüklərdə müəyyən edilən göbək yırtıqları isə qazanılmış olur və daha çox qadınlarda müəyyən edilir. Göbək yırtıqlarının əmələ gəlməsi köklük, abdominal gərginlik, assit və hamiləlik səbəbindən qarındaxili təzyiqin artması ilə əlaqədardır. 

Klinika — Umbilikal yırtığın diaqnozu göbək zonasında yumşaq çıxıntının müəyyən edilməsi ilə qoyulur. Çıxıntı və ya şişkinlik asimetrik, göbəyin yuxarı, aşağı hissəsində və ya hansısa tərəfində müşahidə edilə bilər. Kişilərdə göbək yırtıqları adətən yerinə salınmayan yırtıq kimi müşahidə edilir. Qadınlarda isə göbək yırtıqları adətən asanlıqla yerinə salınan yırtıqlar olur. Adətən yırtıq kisəsində omentum və ya peritonqabağı piy toxuması olur və bunlar bəzən yerinə salınmayan və ya inkarserasiya olunmuş olur. Yırtıq üzərində palpasiya edərkən və ya təzyiq göstərərkən, ağrı hissi mövcud ola bilər. Lakin, bir çox hallarda provakasiya olmadan ağrı müşahidə edilmir. Omentum hissəsinin yırtıqda boğulması davamlı ağrı hissi yaradır, lakin hər hansı digər əhəmiyyət kəsb edən ağırlaşmalar nadir hallarda müəyyən edilir. Digər tərəfdən, əgər bu yırtıqda bağırsaq divarının bir hissəsi boğulmuş olarsa, bu ciddi fəsadlar və ağırlaşmalara səbəb ola bilər. 

Bəzi xəstələrdə yırtıqlar o qədər balaca və asimptomatik olur ki, xəstələr heç onların mövcudluğundan xəbərsiz olur. Bu cür yırtıqların bərpası tələb olunmur. Onların müşahidəsi kifayət edir.

Bərpa — Simptomatik olan göbək yırtıqlarının müalicəsi cərrahi müdaxilədən ibarətdir. Bu cür müdaxilə açıq yolla dəridən kəsik etməklə və ya laparoskopik yolla aparıla bilər. Açıq əməliyyat zamanı yırtıq kisəsi üzərindən şaquli və ya əyri kəsik aparılır. Sonra isə aşağıya doğru ehtiyyatlı disseksiya aparılır və kisə təyin edilir. Sonra isə kisə fassiyal birləşmələrədək disseksiya olunur. Fasiya təmizləndikdə, yırtıq kisəsi inversiya və ya içəriyə salınır və fassiya sovrulmayan tikişlə bağlanır, ya da yırtıq kisəsi kəsilib çıxarılır və fassiya bağlanır. 

Bu əməliyyat yerli anesteziya altında və ya ümumi anesteziya ilə aparıla bilər. Əgər defekt çox böyükdürsə və əgər fassiyanın kənarları dartınmasız birləşmirsə, bu zaman meşin qoyulması tövsiyə edilir. Cərrahi kəsik yırtıqlarında olduğu kimi, meş fassiyanın altından sublay texnikasına əsasən qoyulur. Əhəmiyyətli dərəcədə dartınma altında olan böyük ölçülü yırtıqlarda polipropilen meş istifadə edilə və toxuma bərpası əvəzində göbək defektini bağlaya bilər. Meş sonradan göbəkətrafı fassiyaya dairəvi tikilir ki, yerdəyişmə baş verməsin. Kosmetika məqsədilə yırtıq bərpası zamanı göbəyin dərisi içəridən fassiyaya tikilməlidir ki, göbək itməsin.

Assit və göbək yırtıqları — Əhəmiyyətli dərəcədə assitlə yanaşı olan yırtıqların bərpasında çox diqqətli və ehtiyyatlı olmaq gərəkdir. Asimptomatik göbək yırtıqlarının bərpasına ehtiyac duyulmur. Lakin, əgər dərinin  cırılması və ya parçalanması baş veribsə, bu zaman göbək yırtıqlarının bərpası aparıla bilər. Əgər göbək yırtığının bərpası tələb olunursa, bu zaman ehtiyyat etmək lazımdır ki, qarın boşluğundan maye itkisi və onun nəticəsində elektrolitlər və maye balansının pozulması baş verməsin. Bunu təmin etmək üçün bir çox hallarda yırtıq kisəsinin tamlığını təmin etməklər maye itkisinin qarşısını almaq olar. 

 

 

RİXTER YIRTIĞI —  Bağırsaq divarının dövrəsinin yalnız bir hissəsinin yırtıq defektinə keçməsinə Rixter yırtığı deyilir.

Etiologiya — Bağırsaq divarının bir hissəsinin keçə biləcəyi qədər kiçik olan, lakin bütöv bağırsaq ilməsinin keçməsi üçün kifayət qədər böyük olmayan yırtıq defekti olduqda, Rixter yırtığı baş verə bilər. Çox sıxıcı yırtıq halqası olduqda, bağırsağın boğulması və nəticədə onun işemiya və qanqrenası inkişaf edə bilər. 

Klinika — Rixter yırtığının diaqnostikası çətin ola bilər. Xəstələr bəzən qismən nazik bağırsaq keçməməzliyi (obstruksiyası) simptomları ilə müraciət edir və bəzən də yırtıq sahəsində yerli iltihab reaksiyasından da şikayətlənə bilər. Daha çox Rixter yırtığı femoral (bud) kanalda müəyyən edilir və burada bəzən böyümüş limfa düyünü ilə səhv salına bilər. Bu cür yırtıqlar həm də əvvəl qoyulmuş laparoskopik portların yerinde də yarana bilər. Çox gecikmiş hallarda enterokutan (dəri-bağırsaq) fistulalar da müəyyən edilə bilər. l obstruction, and may have local inflammation at the site of the hernia. The most common site is in the femoral canal, where it can be easily mistaken for an enlarged lymph node. These hernias can also develop at laparoscopic port sites. Enterocutaneous fistulas can be seen with delayed presentation.

Bərpa — Rixter yırtığının düzgün bərpası onun baş verməsi lokalizasiyasındn asılıdır. Rixter yırtığının bərpası yırtığın lokalizasiyası və bağırsağın yırtıqda boğulmasından asılıdır. Ümumiyyətlə, Rixter yırtığının bərpası zamanı zədələnmiş bağırsağın rezeksiyası da tələb oluna bilər.

 

EPIQASTRIK YIRTIQ — Epiqastrik yırtıq göbəklə xəncərvari (ksifoid) çıxıntı arasında olan abdominal divar  defektlərinə deyilir. Bu defektlər göbək yırtıqlarına bənzər olur, lakin daha kiçik ölçüdə olur (əksər hallarda <1 sm kiçik).

Etiologiya — Epiqastrik yırtıqların yaranması bir çox faktordan asılıdır, o cümlədən, linea alba (ağ xəttin) anadangəlmə zəifliyi, artmış qarındaxili təzyiq, ətraf əzələlərin zəifliyi və ya gücənmə səsəbindən xroniki qarın divarının gərginliyi səbəbindən. Ümumi əhalidə epiqastrik yırtıqlar 3-5% hallarda baş verir. Anadangəlmə epiqastrik yırtıqlar çox nadir hallarda olur. Əsasən epiqastrik yırtıqlar orta yaşlarda və daha çox kişilərdə müəyyən edilir. Epiqastrik yırtıqların əksəriyyəti çoxsaylı olur.

Klinika — Bu yırtıqlar adətən asimptomatik olur, lakin bir çox hallarda xəstələr göbəklə xəncərvari çıxıntı arasında şişkinlik palpasiya edir. Əgər xəstədə müvafiq simptomlar müşahidə edilirsə, həmin yırtıqların cərrahi yolla bərpası aparılır. Epiqastrik yırtıqlarda bağırsağın inkarserasiyası və ya boğulması ya ümumiyyətlə baş vermir, ya da ki, çox nadir hallarda baş verir.

Bərpa — Epiqastrik yırtığın cərrahi bərpası həmin-gün cərrahi prosedur kimi aparıla bilər və bu zaman lokal anesteziya tətbiq edilir. Ümumi anesteziya əsasən böyük ölçüsü olan yırtıqlarda, pediatrik xəstələrdə və ya mürəkkəb xəstələrdə istifadə edilə bilər.

Periton tərkibli epiqastrik yırtıqlarda adətən yalnız omentum və nadir hallarda nazik bağırsaq müəyyən edilir. Periton sahifəsi yırtıqda olmadıqda, laparoskopiyada bu yırtıqları vizualizasiya etmək çətin olur. Yırtıq möhtəviyyatı orta xətt üzrə aparılan kiçik şaquli və ya köndələn kəsiklə ekspozisiya olunur və ya müəyyən edilir. Linea albada olan defekt və ətraf fassiya dərialtı piy toxumasından təmizlənir. Yırtıq möhtəviyyatı ya qarın boşluğuna geri salınır, ya da rezeksiya olunur və mövcud olan defekt fasiləli tikişlə bağlanır.

Çox zaman yırtıqlar yerinə salınmaya bilər və kiçik ölçüdə olduğu üçün, preperitoneal (periton önü) piy toxumasını yerinə salmaq məqsədilə, yırtıq qapısının açılması və genişləndirilməsinə ehtiyac yaranır. Bu növ yırtıqların təkrar baş verməsi ehtimalı çox nadir bir haldır.

 

SPIQEL (Aypara xətti) XƏTTİ YIRTIĞI VƏ YA LATERAL VENTRAL YIRTIQ — Spiqel xətti yırtığı semilunar (aypara) xətt boyu baş verir. Bu yırtıq medial tərəfdən qarının düz əzələsinin aponevrotik qatı ilə lateral tərəfdən aypara xətti arasında olan spiqel fassiya yırtığıdır. Semilunar (aypara xətti) xətt düz əzələnin arxa fassiya yatağının kənarında yerləşir. Bu anatomik lokalizasiya adətən zəif olur, çünki bu sahədə qarının düz əzələsinin arxa fassiya yatağı olmur. Spiqel xətti yırtığı ədəbiyyatda çox detallı təsvir edilir, lakin çox nadir bir yırtıqdır. Tibbi ədəbiyyatda indiyədək cəmisi 1.000 yırtıq qeydə alınmışdır. Lakin, ehtimal etmək olar ki, bu tip yırtıqların müəyyən edilməsi artacaqdır, çünki onlar asanlıqla KT və digər müasir görüntüləmələr zamanı müəyyən edilir.

Etiologiya — Yırtıq inkişaf etdikcə, preperiton piy toxuması Spiqel fassiyasından keçir və özü ilə peritonu da dartıb gətirir. Bu cür hallarda yırtıq xarici çəp əzələnin aponevrozu ilə örtülmüş olur. Buna görə də, əksər Spiqel xətti yırtıqları interpariyetal olur və çox nadir hallarda yırtıq kisəsi xarici çəp fassiyanın önündə dərialtı toxumada yerləşə bilər.

Klinika — Fiziki müayinə ilə Spiqel xətti yırtıqlarının dəqiq diaqnostikası çox çətin olur. Xəstələr bəzən düz əzələyə lateral olaraq qarının orta və aşağı nayihələrində şişkinlikdən şikayətlənir. Xəstələr bəzən həm də kəskin ağrı və ya həmin sahənin ağrılı olmasından şikayətlənə bilər. Kürək üzərində uzandıqda, yırtıq adətən yerinə salınır. Adətən USM ilə Spiqel xətti yırtığının diaqnostikası asanlıqla aparılır. Hətta əgər müayinə zamanı yırtıq yerinə salınmış olsa da belə, US müayinəsində fassiyanın defekti ilə əlaqədar olan semilunar xəttin exogenik kölgəsində qırılma müəyyən edilə bilər. Qarının KT görüntüləməsi də Spiqel xətti yırtığının diaqnozunu təsdiq edə bilər.

Bərpa — Spiqel xətti yırtıqlarının 20% həkimə müraciət etdikdə, artıq inkarserasiya (yerinə salınmayan) olunmuş olur. Bu səbəbdən, diaqnoz qoyulduqda onların cərrahi yolla bərpası mütləqdir. Cərrahi müdaxilə adətən ümumi anesteziya altında aparılır, çünki bu zaman xarici çəp əzələnin bölünməsi tələb olunur. Palpasiya olunan kütlə və ya fassiya defekti üzərində köndələn cərrahi kəsik aparılır. Dərialtı sahədə olan yırtıq özünü dərhal biruzə verir. İnterpariyetal yırtıq olduqda isə disseksiya davam etdirilməlidir. Xarici çəp əzələ bölünür ki, onun arxasında yerləşən yırtıq kisəsi təyin edilsin. Yırtıq kisəsi ətraf birləşmələrdən təmizlənir, kisənin boğazı müəyyən edilir, açılır, kisə möhtəviyyatı qarın boşluğuna geri salınır və kisə ya kəsilib çıxarılır, ya da sadəcə qarın boşluğuna inversiya olunur. Daxili çəp və Qarının köndələn əzələlərinin aponevrozunun medial və lateral kənarlarına tikiş qoymaqla fassiyada olan defekt bağlanır. Yırtığın bərpasında protez meşin qoyulması tələb olunmur. Bu əməliyyat həm də laparoskopik üsulla da aparıla bilər. Bərpa edilmiş yırtığın təkrar baş verməsi ehtimalı çox aşağı olur.

 

BEL YIRTIĞI — Baxmayaraq ki, lumbar (bel) yırtıqlar anatomik cəhətdən qarından kənarda yerləşir, lakin lumbar yırtıqlar abdominal divar yırtıqlarına aid edilir. Lumbar (bel) region anatomik olaraq yuxarıdan 12-ci qabırğa, medial olaraq erektor spinae əzələsi (onurğanı düzləndirən əzələ), aşağıda qalça (ilacus) sümüyünün   darağı və lateral isə xarici çəp əzələ ilə müəyyən edilir.

Etiologiya — Əksər lumbar yırtıqlar əvvəl aparılmış cərrahi əməliyyatlarla bağlı olur. Lumbar yırtıqlar əsasən uroloji cərrahi prosedurlar, o cümlədən, nefrektomiya və ya hissəvi nefrektomiyadan sonra yarana bilər. Uroloji əməliyyatlardan sonra sinirlərin denervasiyası lumbar zonanın əzəldən zəifliyini daha da pisləşdirə bilər. Çox zaman, aydın müəyyən edilən yırtıq, faktiki olaraq, əzələ aponevrozunun tamlığının pozulması səbəbindən yaranmış diastaz olur. Əlavə olaraq, travmatik zədələnmələr nəticəsində əzələ sisteminin tamlığı itirlmiş oa bilər və bu da zəifliyi artırır. Lumbar yırtıqlar həm də anadangəlmə və ya spontan ola bilər.

Lumbar yırtıqlar lumbar zonada mövcud olan və aşağıda verilmiş iki mümkün üçbucaqlı defektlərin birində baş verir:

• Yuxarı üçbucaq (Qrinfeltt) xarici çəp, serratus posterior inferior və sakrospinalis əzələləri arasında yerləşir.
• Aşağı üçbucaq (Petit) xaricə çəp, latissimus dorsi və aşağıda qalça sümüyünün darağı arasında yerləşir.

Klinika — Lumbar yırtığı olan xəstələr müxtəlif simptoma və şikayətlərlə müraciət edə bilər. Bəziləri bel nayihəsində küt ağrı, digərləri bağırsaq obstruksiyası, sidik obstruksiyası, çanaqda kütlə və nadir hallarda retroperiton və ya ombada abseslə müraciət etmiş olur. Ən çox hallarda lumbar yırtıq öskürək və ya gərgin hərəkətlər zamanı böyüyən və posterior lateral palpasiya olunan kütlə kimi müəyyən edilir. Kütlə asanlıqla yerinə salına bilinir və həmçinin xəstə yan tərəfində uzandıqda da keçib gedir.

Bərpa — Lumbar yırtıqların bərpası açıq və ya laparoskopik üsulla aparıla bilər. Çox zaman bərpa üçün protez meşdən istifadə edilir. Əməliyyat qarın divarının önündən və ya açıq əməliyyat üsulu ilə aparıldıqda, meş əzələ divarının altına qoyula bilər. Əgər əməliyyat laparoskopik aparılırsa, bu zaman meş defektə yaxın qoyulur. Bu növ yırtığın bərpası postoperativ dövrdə əhəmiyyətli dərəcədə ağrı hissi verir, çünki meşin qabırğa kənarına fiksə edilməsi əksər hallarda çətinləşmiş olur.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR

• Ventral yırtıqlar (abdominal divarda defektlər) cərrahi kəsik yırtıqlarına, umbilikal (göbək), epiqastrik və ya Spiqelian yırtıqlarına bölünür.
• Cərrahi kəsik yırtıqları abdominal divarda aparılan istənilən kəsikdən sonra əmələ gələ bilər. Bu yırtıqlar abdominal kəsiklərdən sonra 10-15% hallarda əmələ gəlir. Abdominal cərrahiyyədən sonra postoperativ yara infeksiyasına məruz qalmış xəstələrin 23%-da isə cərrahi kəsik yırtıqları yarana bilər.
• Əksər cərrahi kəsik yırtıqları cərrahi yolla bərpa olunmalıdır ki, yerinə salınmayan yırtığa və ya boğulmuş yırtığa çevrilməsin. Çox kiçik olan (<1 sm) və çox böyük olan (>7-8 sm) və ya yuxarı abdominal nayihədə olan və asimptomatik olan yırtıqlar bəzən müşahidə edilə bilər.
• Əksər cərrahi kəsik yırtıqlarının bərpası meş materialının (setka) istifadəsilə aparılır və bu metoda üstünlük verilir. Meşlə aparılmış bərpadan sonra yırtığın təkrar baş vermə riski digər üsullara baxanda daha az olur. Sublay texnikası ilə meşin fassiyanın altından qoyulmasına üstünlük verilir. Açıq əməliyyatla müqayisədə, yırtığın təkrar yaranması və perioperativ ağırlaşmalar (o cümlədən, yara və meş infeksiyası) laparoskopik üsulla meşin qoyulması ilə aparılan əməliyyatlarda daha az olur.
• Göbək yırtıqları əsasən anadangəlmə olur və 3 yaşından aşağı uşaqlarda cərrahi müdaxiləsiz bağlana bilər. Çox kiçik asimptomatik göbək yırtıqları böyüklərdə müəyyən edildikdə, cərrahi bərpası aparılmaya da bilər. Tələb olunduqda isə cərrahi yolla göbək yırtığının bərpası yerli və ya ümumi anesteziya altında aparıla bilər. Böyük defektlər olduqda meş materialının qoyulması da gərəkli ola bilər.
• Bağırsaq divarının yalnız bir hissəsinin yırtıq möhtəviyyatını təşkil etdiyi abdominal yırtığıa Rixter yırtığı deyilir. Bu cür hallarda yırtıq qapısının sıxılması nəticəsində bağırsağın boğulması və nəticədə işemiya və qanqrena yarana bilər.
• Epiqastrik yırtıqlar isə göbəklə ksifoid çıxıntı arasında yaranan yırtıqlara deyilir. Bu cür yırtıqlar daha çox orta yaşlı xəstələrdə əmələ gəlir və onların boğulması çox az hallarda baş verir. Bu cür yırtıqlar simptomatik olduqda, onların cərrahi yolla aradan qaldırılması günərzi cərrahiyyə kimi yerli anesteziya altında aparıla bilər.
• Spiqellian yırtıqlar düz əzələnin arxa fassiya yatağının distal hissəsində əmələ gəlir və fiziki müayinə ilə diaqnostika baxımından çətinlik törədir. Lakin, bu yırtıq həm USM, həm KT və ya laparoskopiyada  müəyyən edilə bilər.  Xəstələr adətən qarının orta və ya aşağı nayihələrində ağrıdan və düz əzələnin lateral hissəsində şişkinlikdən şikayətlənir. Yırtığın diaqnostikası qoyulduqda, yırtığın yerinə düşməyən yırtığa çevrilməsi riski yüksək olduğundan, onun cərrahi yolla bərpası tələb olunur. Bu  həm  açıq, həm də laparoskopik üsulla aparıla bilər və bu zaman ümumi anesteziyaya ehtiyac olmur.
• Lumbar (bel) yırtıqlar əvvəl aparılmış cərrahi əməliyyatlar nəticəsində (əsasən, uroloji əməliyyatlar, o cümlədən, total və ya qismən nefrektomiyalardan sonra) lumbar sahədə yaranan defektlərdən   əmələ gəlir. Uroloji cərrahi yanaşmalar nəticəsində sinirlərin denervasiyası həmin sahələrin əzəldən olan zəifliyini daha da artırır.
• Düz əzələlərin diastazı əslində yırtıq deyil. Diastaz zəif abdominal fassiyanın təzahürüdür.