Giriş — Cərrahi yara ağırlaşmaları laparotomiyadan sonra baş verən erkən və gecikmiş postoperativ xəstələnmənin vacib səbəblərindəndir. Sağlam şəxslərdə cərrahi yaralar aşağıdakı ardıcıl gedən fizioloji proseslərə uyğun olaraq sağalır: iltihab, epitelizasiya, fibroplaziya və yetişmə. Cərrahi yaraların sağalmasında mexaniki problemlər yaraların düzgün bağlanmasına maneə yaradır və seroma, hematoma, yaraların açılması və ya yırtığın əmələ gəlməsinə səbəb olur. Digər ağırlaşmalara isə cərrahi yaranın infeksiyalaşması və sinirlərin zədələnməsi aiddir.

 

HEMATOMA VƏ SEROMA. 

Hematoma və seroma yaralarda və ya digər lokalizasiyalarda müvafiq olaraq qan və zərdabın yığılmasıdır. Hematomalar daha çox rast gəlinir və adətən ya birincili hemostazın adekvat olmaması və ya qanaxma diatezi (məs., antikoaqulyasiya) səbəbindən əmələ gəlir. Hematoma və seromalar cərrahi kəsiyin aralanması və yara sahəsinə bakteriyaların keçməsinə yol açmaqla yaranın infeksiyalaşmasına şərait yaradır. Buna səbəb isə tam bağlanmamış yara sahəsindən bakteriyaların daha dərin qatlara keçməsi və orada durğun (hərəkətsiz, məhdudlaşmış boşluqda yığılmış) mayedə sürətlə çoxalmasıdır. 

Klinika və diagnostika — Cərrahi yaralarla bağlı ağırlaşmalar adətən cərrahiyyədən bir neçə gün sonra baş verir, lakin daha gec də yarana bilər. Qan və ya zərdabın yarada toplanması bəzən asimptomatik olur və ya özünü şişkinlik, ağrı və/və ya ifrazatla (drenajla) təzahür edir. Əgər yarada toplanmış qan və ya zərdab infeksiyalaşırsa, bu zaman yüksək hərarət, eritema (qızartı), yaranın indurasiyası və leykositoz müşahidə edilə bilər. 

Diaqnostika adətən yaranın inspeksiyası (yaraya baxış) və palpasiya ilə aparıla bilər. Əgər müayinədən sonra şübhə və ya qeyri-müəyyənlik varsa, bu zaman yara daxilində maye yığıntısının olduğunu təsdiq etmək üçün USM və ya KT aparıla bilər. 

Müalicə — Kiçik hematoma və seromaların müalicəsinə çox zaman ehtiyac olmur və sadə müşahidə kifayət edir. İri həcmli maye toplantılarının isə mütləq drenajı aparılır. Simptomatik hematomlarda yara qismən və ya tam olaraq steril mühit təmin olunmaqla açılır. Əgər açıldıqdan sonra yarada infeksiya müşahidə edilmirsə, bu zaman yara dərhal yenidən bağlana bilər. Seromanın olması şübhəli bilindikdə, steril mühitdə aspirasiyanın aparılması kifayət edir. 

Çox zaman yarada qranulyasiya toxumasının əmələ gəlməsinədək yaranın müayinəsindən sonra onun paketlənməsi (və ya tamponadası) aparılır. Bundan sonra isə yara bir müddətdən sonra bağlanır və ya yaranın özünün ikincili sağalma ilə bağlanmasına imkan verilir. 

Profilaktika — Cərrahi müdaxilə zamanı hemostazın təmin olunmasına xüsusi diqqət yetirilməlidir.  Dərialtı qatlarda potensial olaraq qan və zərdabın toplanması ilə müşahidə edilən prosedurlardan sonra yaranın profilaktik drenajı xeyli fayda vermiş olur. Xüsusilə prosedur və ya cərrahi əməliyyatdan sonra toxumalar arasında iri həcmli “ölü boşluğun” qalma (məs., post-mastekomiya, iri abdominal yırtığın bərpası) potensialı yüksək olduqda, yaraya drenajın qoyulması tövsiyə edilir. Yara daxilində mayenin yığılması və sonradan həmin mayenin infeksiyalaşmasının profilaktikası mühüm vəzifələrdən biridir. Xəstənin köklüyü yerli yara ağırlaşmaları ilə əlaqədardır və drenajın yürləşdirilməsi ağırlaşmaların baş verməsi hallarını azaltmış olur. 

 

CƏRRAHİ SAHƏNİN İNFEKSİYASI. 

İnfeksiya təxminən 4% təmiz yaralarda və 35% çirkli kontaminasiya olunmuş yaralarda baş vermiş olur. Aşağıdakı cədvəldə cərrahi sahənin infeksiyasının meyarları göstərilibdir. 

Cərrahi sahə infeksiyası baxımından aşağıdakı faktorlar xüsusi rol oynayır: diabet, köklük, imunsupressiya, ürək damar xəstəliyi, siqaret çəkmə, kanser, əvvəlki cərrahiyyə, zəif qidalanma və əvvəl qəbul edilmiş şüa terapiyası. 

Klinika və diaqnostika — Yara infeksiyasının diaqnozu kliniki müayinə ilə qoyulur. Simptomlara lokalizə olunmuş eritema, indurasiya, istilik və kəsik sahəsində ağrı aiddir. Bəzi xəstələrdə mövcud olan infeksiyanın sistem əlamətləri də - leykositoz və yüksək hərarət - müşahidə edilir. Nekrotik fassit, demək olar ki, ən ciddi yara infeksiyası hesab edilir və ölümlə nəticələnə bildiyi üçün cərrahi baxımdan təxirəsalınmaz müdaxilənin aparılmasını tələb edir. Nekrotik fassit adətən yaradan irinli ifrazat, solğun və tez cırılan dərialtı toxuma və solğunlaşmış fassiya ilə xarakterizə edilir. 

Müalicə: İnfeksiyalaşmış yaralar açılmalı, müayinə edilməli, ifrazatın drenajı təmin edilməli, yara bol yuyulmalı, nekrotik toxumalar götürülməli və yara açıq saxlanmalıdır. Əgər fassiyanın cırılmasına şübhə varsa, yaranın drenajı əməliyyat otağında aparılmalıdır. İnfeksiya təmizləndikdə və qranulyasiya toxuması yarandıqda, yara ikincili bağlana bilər. Antibiotiklərin verilməsi infeksiyanın ağırlığından, sistem simptomların, intoksikasiyanın səviyyəsindən və xəstənin yanaşı xəstəliklərindən (məs., immun çatışmazlığı və ya immun sistemin zəifliyi, diabet, xroniki steroid qəbulu) asılıdır.

 

Cərrahi kəsik və drenaj. 

Normal fizioloji məhlul (NaCl 0.9%) olan şprislə yara bol yuyulur və yaranın təzyiq altında bu məhlulla yuyulması həm də qopmuş toxumalar, eksudat və qan laxtalarının da yuyularaq yaradan çıxarılmasına yardım edir. Normal fizioloji (salin) məhluluna (0.9% NaCl) üstünlük ona görə verilir ki, bu məhlul izotonikdir və toxumaların normal sağalma prosesinə müdaxilə etmir. Eyni zamanda, ev şəraitində və ya ambulator qaydada müraciyət edən xəstələrdə, yaraların yuyulması məqsədilə adi krandan gələn təmiz su da istifadə edilə bilər və araşdırmalara görə eyni yaxşı nəticələr verir. 

Yaranın mexaniki təmizlənməsi skalpel və ya qayçı və pinsetlə aparılır. Bütün yad cismlər və ölmüş toxumalar kəsilib götürülür, çünki onlar yaranın sağalmasını ləngidə və infeksiyaşmasına təkan verə bilər. Nekrotik toxumalar götürüldükdə və qranulyasiya toxuması müşahidə edildikdə, yaranın mexaniki təmizlənməsi dayandırılır. Yaranın mexaniki təmizlənməsi mümkün olmadıqda, onun xüsusi fermentlərlə təmizlənməsi aparıla bilər. 

Dərin yaraların isə əksər hallarda paketlənməsi və ya sarğı materialı ilə tam bağlanması tələb olunur. Salfetkalar normal fizioloji məhlulda (0.9% NaCl) istladılır və yaraya yerləşdirilir. Bunun üzərindən isə quru salfetkalar qoyularaq yara örtülür. Dərin yaraların bu üsulla paketlənməsi istladılmış salfetkalar quruyan kimi yenidən təkrar olunur. Artıq quruyan salfetkalar yaradan çıxarıldıqda isə onunla bərabər salfetkaya yapışmış ölü-nekrotik toxumalar da təmizlənir. Lakin, yaranın mexaniki təmizlənməsinə daha ehtiyac olmadıqda isə yaranın paketlənməsi üçün istifadə edilən material daha az travmatik materialla dəyişdirilir ki, yaranın dərinliyində inkişaf edən qranulyasiya toxuması və epitelial hüceyrələr travmaya məruz qalmasın. Yaraya qoyulmuş sarğının və ya paketlənmənin gün ərzində 2-3 dəfə dəyişdirilməsi tələb oluna bilər. Yaranın əksər hissəsinin qranulyasiya toxuması ilə örtüldüyünə qədər yaranın sarğılanması təmin edilməlidir. 

Yara üzərinə sarğı - Yara sahəsini nəm və isti saxlayan sarğılar yaranın sağalmasına yardım edir. Yaraya qoyulmuş sarğıların nəm saxlanması çox vacibdir, çünki yarada olan mayedə çoxlu miqdarda toxuma inkişaf faktorları olur. Bu faktorlar reepitelizasiyaya təkan verir və autolitik təmizlənməyə kömək edir. Nekrotik toxumalar təmizləndikdən sonra və qranulyasiya toxuması yarandıqda, sarğılar ən azı gündə bir dəfə və ya bir gündən bir dəyişdirilməlidir ki, sağlama prosesi pozulmasın. 

İkincili sağalan yaralar üzərinə qoyulan ideal sarğılar yara daxilində olan eksudatı yaxşı absorbsiya etməli, su və bakteriyaların yaraya keçməsinə imkan verməməlidir, qranulyasiya toxuması üçün travmatik olmamalıdır. 

Neqativ təzyiqli yara terapiyası (həm də vakum-yardımlı yara bağlanması metodu) təmiz qranulyasiya əsası olan yaralarda istifadə edilir. Neqativ təzyiq artıq mayenin toplanmasına imkan vermir və tədricən mürəkkəb yaraların ölçüsünü azaldır. Bu metod həmçinin tez-tez dəyişdirilən sarğılardan fərqli olaraq, xəstənin dərisini qıcıqlanmadan qoruyur, çünki neqativ təzyiqli yara sarğıları hər 3-5 gündən bir dəyişdirilir. 

Antibiotiklərlə terapiya — Yalnız sellulitlə (yəni irin yığıntısa olmayan) əlaqəli olan yara infeksiyaları yaranın açılmaması ilə antibiotiklərlə müalicə oluna bilər. Səthi cərrahi kəsik infeksiyaları antibiotiklərlə müalicə oluna bilər. Yerli preparatlar olan povidon-yod, sodium hipoxlorit, hidrogen peroksid drenaj və yaranın təmizlənməsi ilə müqayisədə heç bir əlavə fayda vermir. Həmin preparatlar əksinə fibroblastlara toksik təsir göstərir və yaranın sağalmasına maneə olur və ya ləngidir. 

Ətraf toxumalara keçən və ya sistem toksik əlamətlərlə müşahidə olunan daha ağır infeksiyaların müalicəsi üçün qram müsbət kokklar və digər ehtimal edilən mikrobları əhatə edən geniş spektrli antibiotiklərlə aparılır. İnfeksiyalaşmış yaraların daha fokuslu müalicəsi isə xəstənin geniş spektrli antibiotiklərə olan cavabı, yaradan götürülmüş nümunədən əkmə və qram yaxmanın nəticəsinə və müəyyən edilmiş mikrobların antibiotiklərə olan həssaslığına əsaslanır. Lakin, əksər hallarda yaradan əldə edilmiş nümunələrdən əkmələrdə polimikrobiyal inkişaf müşahidə edilir ki, bu da kolonizasiyanı doğru infeksiyadan ayırd etməyə imkan verir. 

Gecikmiş bağlanma — Ənənəvi olaraq, infeksiyalaşmış yaralar açıq saxlanılıb və ikincili dartınma ilə sağalmasına imkan yaradılıb. Lakin, gecikmiş bağlanma həm effektiv, həm də təhlükəsizdir. Ümumiyyətlə, yaraların bağlanması onların sağalmasını tezləşdirir. 

Profilaktika — Cərrahlar yaraların infeksiyalaşmasını xırda detallara diqqət yetirməklə aparılan cərrahi texnika və aşağıdakı profilaktik tədbirlərlə azalda bilər: 

• aktiv infeksiyası olan xəstələrdə cərrahi müdaxilənin təxirə salınması 
• antibiotiklərin profilaktik məqsədlə verilməsi 
• dərinin cərrahi müdaxilə üçün yaxşı hazırlanması və 
• steril şəraitin təmin edilməsi. 

Antibiotiklərlə profilaktika — Antimikrobial profilaktikanın əsas məqsədi bakteriyal kontaminasiya riskinin maksimal dərəcədə azaldılmasıdır ki, orqanizmin müdafiə mexanizmləri infeksiyanın inkişaf etməsinə imkan verməsin. Profilaktik antibiotiklər abdominal kəsik aparılmazdan əvvəl xəstəyə verilməli və aparılan cərrahi müdaxilə üçün uyğun olmalıdır. Daha geniş istifadə edilən preparatlara - sefazolin, sefotetan, sefoksitin, qentamisin, klindamisin, vankomisin və metronidazol - daxildir. Penisillin allergiyası olan xəstələrdə isə alternativ olaraq vankomisin və ya klindamisin İV verilir. Əgər cərrahi əməliyyat 4 saatdan çox davam edirəs və ya qan itkisi əməliyyat zamanə 1.5 L-dən çoxdursa, əməliyyat zamanı xəstəyə vurulmuş antibiotikin ikinci dozası vurulur. 

 

Cərrahi texnika. 

Adekvat hemostazın təmin edilməsi zamanı toxumaların artıq zədələnməsi və işemiyasına imkan verməyən cərrahi texnika infeksiyanın profilaktikasında birinci addımdır. Digər cərrahi texnikalar da infeksiyanın yaranmasına təsir etmiş olur:

• Elektrokoaqulyasiyanın istifadəsi – Dərialtı toxumanın skalpel və ya elektrokoaqulyasiya ilə kəsilməsinə dair mütəxəssislərin fikirləri fərqlənir. Cərrahi kəsikdə elektrokoaqulyator və ya skalpellə edilən bir neçə dəfə dalbadal zərbələr daha çox toxuma zədələnməsinə gətirib çıxarır. Dərialtı toxumada aparılan artıq disseksiya da öz növbəsində iri qapalı məkanın (“dead space” və ya “ölü məkan”) yaranmasına səbəb olur ki, burada infeksiyalaşa bilən maye toplanır. Bir çox cərrah dərinin skalpellə, dərialtı toxuma və fassiyanın isə elektrokoaqulyatorla kəsilməsinə üstünlük verir.  
  Elektrokoaqulyasiya toxumaların termal zədələnməsinə səbəb olur. Narahatçılıq ondan irəli gəlir ki, termal zədə nəticəsində əmələ gələn nekrotik toxumalar sonradan infeksiya sahəsinə çevrilə və yaranın sağalmasını ləngidə bilər. Lakin yuxarı həddi 200 volt olan kəsici cərəyan istifadə ediləndə, toxuma buxarlanır və yaranan istilik geniş yayılmır. Bu halda elektrokoaqulyasiyanın efekti skalpelə bərabər olur. Qeyd etmək lazımdır ki, dəri və dərialtı toxumanın elektrokoaqulyasiya ilə kəsilməsi də mümkün və qəbulolunandır. Aparılan tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, dərinin skalpel və ya elektrokoaqulyasiya ilə kəsilməsi infeksiyalaşma baxımından eyni nəticələrə malikdir. Lakin, elektrokoaqulyasiya daha az ağrı ilə əlaqələndirilir. 
• Dərialtı toxumanın bağlanması – Abdominal fassiyanın bağlanmasından sonra dərialtı toxumanın bağlanması və yaranın infeksiyalaşması halları bir çox araşdırmalarda tədqiq edilmişdir. Yaralarda infeksion və qeyri-infeksion ağırlaşmaların əmələ gəlməsi ilə dərialtı toxumanın birləşməsi və ya birləşdirilməməsindən asıllığına dəlalət edən tapıntılar cərrahi ədəbiyyatda təsvir edilməyib. Lakin, ginekoloji ədəbiyyatda qeyd olunur ki, Kamper fassiyanın Keysəriyyə əməliyyatından sonra ən azı 2 sm qalınlığında dərialtı toxumaya malik olan xəstələrdə bağlanması səthi yaraların pozulması hallarını azaltmış olur. Histerektomiyadan sonra 2.5 sm-dən qalın dərialtı toxuması olan xəstələrdə dərialtı toxumanın bağlanması da yaraların pozulması hallarının azalmasına səbəb olmuşdur. Bu araşdırmalarda səthi yara pozulması anlayışı seroma, hematoma və infeksiyalaşma ilə əlaqədar olub. 
• Dərinin bağlanması – Steplerlə yaranın bağlanması “kosmetik” epidermisaltı tikişlə müqayisədə yaradan olan drenaja daha az maneə olur və yaranın aralanmasına daha az  hallarda səbəb olur. Əgər yara infeksiyalaşarsa, yaranı tam açmadan bir neçə seçilmiş steplerin çıxarılması ilə yaranın müayinəsi kifayət edir. Lakin, epidermisaltı tikişin kəsilməsi nəticəsində isə cərrahi yara tam şəkildə açılır və yeni tikişlərin qoyulması tələb olunur. 
• Yaranın gecikdirilmiş bağlanması – Yaranın infeksiyalaşması və ya yaranın kontaminasiyası hallarında yaranın gecikdirilmiş bağlanması və ya açıq saxlanaraq ikincili dartınma ilə bağlanması eyni dərəcədə effektivdir. Yaranın səthi qatlarının aralanması hallarında yaranın gecikdirilmiş bağlanması ilə ikincili dartınma ilə bağlanması müqayisə edilmiş və müəyyən edilmişdir ki, yaranın gecikdirilmiş bağlanması yaranın daha tez sağalması və xəstənin postoperativ dövrdə daha az sarğıya gəlməsi ilə nəticələnir. Yarann gecikdirilmiş bağlanışı yerli anesteziya altında cərrahi tikişlə və ya adqeziv bandajla aparıla bilər. Optimal yanaşma ondan ibarətdir ki, yaranın bağlanması yarada qranulasiya toxuması əmələ gəldikdən, yəni təxminən 4-5 gündən sonra aparılmalıdır. Əməliyyatdan 10 gün keçdikdən sonra yaranın bağlanması daha çox yara infeksiyası halları ilə əlaqələndirilir. Buna görə də əməliyyatdan sonra çox vaxt keçdikdə yaranın ikincili dartınma ilə bağlanmasına üstünlük verilir. 
• Hipotermiya – Bədənin temperaturu və toxumaların oksigenasiyası yaranın sağalması və cərrahi sahənin infeksiyalaşması riskinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir etmiş olur. Periooperativ dövrdə hipotermiya termorequlyator vazokonstriksiyaya səbəb olur ki, bu da toxumalarda oksigenin parsial təzyiqini azaltmış olur və anti-cismlərlə və hüceyrələrlə aparılan immun müdafiəni zəiflədir. Toxumalarda oksigenin azalması yarada kollagen depozisiyasını maneə olur və toxumların möhkəmliyini azaldır. Kliniki cəhətdən bədənin hipotermiyası yoğun bağırsaq rezeksiyalarından sonra cərrahi yara infeksiyaları hallarını artırmış olur və hospitalizasiya müddətini 20%-dək artırır. Terapevtik hipotermiyaya xüsusi göstəriş olmadıqda, postoperativ dövrdə normotermiya təmin edilməlidir. 
• Əlavə terapevtik tədbirlər – Yaraların normal sağalması və infeksiyaya davamiyyətinin yaxşılaşdırılması baxımından mikrosirkulyasiya vasitəsilə toxumuların oksigenlə adekvat təchizatı vacib olsa belə, perioperativ dövrdə əlavə oksigenin xəstəyə verilməsinin heç bir əlavə faydası müəyyən edilməmişdir. Bütün hallarda cərrahi xəstələrin əlavə oksigen alması tövsiyə edilir. Anaerob orqanizmlərlə əlaqəli olan infeksiya və ya zəif mikrosirkulyasiya, toxumaların lokal zədələnməsi hallarında preoperativ və postoperativ dövrdə hiperbarik oksigen terapiyasının faydası ola bilər. Lakin, hiperbarik oksigen terapiyasının dəqiq faydası hələ müəyyən edilməlidir. Həmçinin bu növ terapiyaya göstərişlər də dəqiq müəyyən edilməlidir. 

 

FASSİYA KƏNARLARININ ARALANMASI. 

Fassiya kənarlarının cərrahi tikişdən sonra aralanmasının əsas səbəbi  toxumaların, qoyulmuş tikişlər və ya düyünlərin gücünü üstəliyən daxili abdominal təzyiqin artmasıdır. Bu erkən postoperativ dövrdə və ya bir qədər gec də baş verə bilər. Baş verdikdə isə bu ya cərrahi kəsiyin bir hissəsini (məs., yaranın qismən aralanması), ya da kəsiyi bütövlükdə (yaranın tam fassiyal aralanması) cəlb etmiş olur. Cərrahiyyənin növündən asılı olaraq fassiyanın aralanması 0.4-3.5% hallarda baş verə bilər. Perioperativ qayğının yaxşılaşması və daha güclü tikiş saplarının istifadəsinə baxmayaraq, fassiyanın kənarlarının aralanması halları və ağırlaşmalar dəyişməz qalır. 

Fassiya kənarlarının erkən aralanması baş verdikdə, dərinin bağlanması metodundan (məs., stepler, sapla tikiş) asılı olaraq bağlanmış dəri qatında heç bir əlamətlər müəyyən olunmaya da bilər. Lakin, buna baxmayaraq həmin xəstələrdə evisserasiya riski yüksək olur. Erkən postoperativ dövrdə fassiyanın aralanması təcili təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə tələb edir. Fassiyanın aralanmasının gec baş verən ağırlaşmasına cərrahi kəsiyin yırtığı daxildir. 

Xəstənin risk faktorları — Fassiyanın tamlığının pozulması və ya aralanması ilə əlaqəli müstəqil faktorlara xəstənin yaşı, kişi cinsindən olması, xroniki ağ ciyər xəstəliyi, assit, anemiya, təcili cərrahi müdaxilə, əməliyyatdan sonra öskürək, yara infeksiyası və cərrahi müdaxilənin növü aiddir. Digər faktorlara bədxassəli şiş, köklük, hipoalbuminemiya (pis gidalanma), sepsis və xroniki qlukokortikoid qəbulu aiddir. 

Texniki faktorlar — Fassiyanın aralanması həm də cərrahi texnika ilə əlaqəli ola bilər. 

Cərrahi kəsiklə bağlı faktorlar — Cərrahi kəsikdə olan gərginlik kəsiyin uzunluğuna proporsionaldır. Yırtıqlar adətən uzunluğu 18 sm-dən çox olan cərrahi kəsiklərdə müşahidə olunur. Köndələn aparılmış kəsiklərlə müqayisədə, uzunnamasına aparılmış kəsiklərdən sonra yaranın kənarlarının aralanması daha çox müşahidə edilir. Lakin, bu cür müqayisənin aparılması tam doğru deyil, çünki əksər hallarda uzunnamasına aparılan kəsiklər qanaxma, travma, sepsis, multiorqan xəstəliyi, əvvəlki cərrahi müdaxilə, əvvəlki şüa terapiyası və bədxassəli proses olduqda aparılır. Randomizə olunmuş tədqiqatlar göstərmişdir ki, paramedian, orta xətt və köndələn aparılan kəsiklərdən sonra yaraların aralanması və ya yırtıqlar eyni dərəcədə baş verir. 

Tikiş — Yaranın aralanmasının əsas səbəbi qoyulmuş tikişin fassiyanı kəsərək çıxması, tikişin cırılması, düyünlərin açılması və tələb olunduğundan uzaq intervallarla qoyulmuş tikişlərdir ki, onların arasından daxili orqanların protruziyası və ya yırtığı baş verir. Abdominal yaraların aralanması hallarının 95%-də tikişlər və düyünlər yerində olur, lakin tikiş fassiyanı kəsərək çıxmış olur. Bu adətən tikişlərin bir-birinə çox yaxın qoyulması və ya çox yüksək gərginlik (dartınma) altında qoyulması səbəbindən fassiyanın nekrozunun baş verməsindən irəli gəlir. Buna görə də tövsiyə olunur ki, tikişlər yaranın kənarlarından təxminən 1 sm və digər tikişdən 1 sm aralı qoyulsun ki, tikişin möhkəmliyi təmin olunsun. Fasiləli tikişlə yaranın bağlanması üçün tikişin uzunluğunun cərrahi kəsiyin uzunluğundan 4 dəfə böyük olması tövsiyə edilir. Cərrahi kəsik yırtığı riskini minimuma endirmək məqsədilə, planlı şəkildə aparılmış abdominal cərrahi müdaxilələrdə orta xətt üzrə edilmiş kəsiyin (ilk əməliyyat və ya təkrar müdaxilə) bağlanması yavaş sovrulan fasiləli tikişlərlə aparılmalıdır. 

Klinika və diaqnostika — Yaranın kənarlarının tam aralanmasının əlamət və simptomlarına iri həcmli sero-qanlı ifrazat, Valsalva manevrindən sonra cərrahi kəsik sahəsindən çıxan kütlənin müşahidə edilməsi aiddir. Əksər hallarda yaraların aralanması əməliyyatdan 4-14 gün sonra baş verir. Əksər hallarda diaqnoz klinikaya əsasən qoyula bilər. Diaqnozun qoyulması çətin olduqda isə USM, KT və ya MRT edilə bilər. 

Müalicə — Fassiyanın tamlığının pozulması düşünüldükdə isə xəstə əməliyyat otağına götürülməli və yaraya baxış keçirilməlidir. Fassiyanın tam aralanması yüksək ölüm faizi (10%) ilə əlaqələndirilir və təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə tələb edir. Xəstənin palatada müayinəsində yaranın qismən açılması müəyyən edildikdə, dərhal yara üzərinə nəm sarğı qoyulmalı və üzərindən bandaj bağlanmalıdır ki, xəstənin əməliyyat otağına aparıldığı müddətdə daxili orqanların açıq-aydın evisserasiyası baş verməsin. Lakin, əgər fassiyanın tam aralanması və daxili orqanların evisserasiyası baş verdikdə, bandajın qoyulması qəti qadağandır, çünki bu bağırsaq zədələnməsinə səbəb ola bilər. Əməliyyat otağında isə yara açıldıqda onun kənarları yaxşıca təmizlənir. Yara isə bütün qatlardan keçən yavaş sovrulan fasiləli tikişlərlə bağlanır. Vəziyyətdən asılı olaraq dəri ya bağlana bilər, ya da açıq saxlanıla bilər. 

Profilaktika — Fassiyanın bağlanması metodu cərrahi kəsiyin bağlanmasında xüsusi əhəmiyyət kəsb edir, çünki məhz fassiyanın bağlanması yaranın sağlaması dövrdə onun məhkəmliyini təmin edir. Abdominal cərrahi kəsiklərin bağlanması məqsədilə aşağıdakı metodikadan istifadə etmək tövsiyə edilir:

• #1 və ya #2 nömrəli gec sovrulan tikişlərdən istifadə etmək
• Qarın divarını bağladıqda, dəri istisna olmaqla, tikişi qarın divarının bütün qatlarından keçirərək qoymaq 
• Tikişi təxminən 1 sm enliyində toxumadan keçirərək qoymaq
• Tikişlər arası intervalı 1 sm-dək etmək
• Tikişin uzunluğunun yaranın uzunluğuna olan nisbəti 4:1 olmasını təmin etmək.

Bütün qatlardan keçən fasiləsiz tikiş və ya fasiləli Smead-Cons üsulu (vertikal matras tikişi) ilə yaranın daimi və ya gec sovrulan tikişlərlə bağlanması təhlükəsiz və effektivdir. Əksər orta xətt kəsiklərinin bağlanması bütün qatlardan keçən fasiləsiz tikişlər bağlanması tövsiyə edilir. 

Ağırlıq qaldırma — Postoperativ dövrdə laparotomiyadan sonra yaranın aralanmasının profilaktikası məqsədilə xəstələrə ağırlıq qaldırmaqdan daşınmaq tövsiyə edilir. Bu tövsiyə ondan irəli gəlir ki, ağırlıq qaldırdıqda qarın daxili təzyiq artır və bu yaranın kənarlarının aralanmasına səbəb olur. Ümumiyyətlə, qaldırılmasına icazə verilən çəkinin (yükün) həcmi dəqiq məlum olmasa da, xəstələr 5-7 kq-dan artıq yük qaldırmaq təvsiyə edilmir. Əksər hərəkətlər, məs., yerdən 5-7 kq yük qaldırmaq, pilləkənlə qalxmaq, tez yerimək və ya abdominal presi möhkəmələndirmək üçün fiziki gimnastika etmək intraabdominal təzyiqi çox da qaldırmır. Bütün hallarda, abdominal əməliyyatdan sonra 4-6 həftə ərzində xəstələrə 5 kq-dan çox ağırlıq qaldırmamaq tövsiyə edilir ki, sağalan fassiyanın məruz qaldığı stres minimuma ensin

 

SİNİR ZƏDƏLƏNMƏLƏRİ. 

Ümumiyyətlə, uğurlu keçmiş əməliyyatdan sonra müəyyən edilən sinir zədələnmələri xəstələrə xeyli diskomfort verə və gözlənilməyən simptomlar törədə bilər. Ağrı, hissiyatın itirilməsi və abdominal divarın zəifliyi ən çox rast gəlinən simptomlardı. Sinir zədələnmələrinin 3 mexanizmi vardır: sinirik kəsilməsi (cərrahi kəsik aparıldıqda), boğulması (fassiyanın bağlanması nəticəsində) və kompressiya/dartılma (toxumaların retraksiyası və ya xəstənin əməliyyat masasında müvafiq pozisiyada uzandırılması). 

 

XÜSUSİ HALLAR

Həddən artıq köklük — Köklük bir sıra səbəblərə görə cərrahiyyədə çətinliklərlə əlaqəlidir. Kök olan xəstələrdə operativ sahənin yaxşı göstərilməsi bəzən problem olduğundan cərrahi kəsiyin seçilməsi çətin olur. Kök xəstələrdə piy qatının çox böyük olması da cərrahi əməliyyatın aparılmasını mürəkkəbləşdirir. Və nəhayət kök xəstələrdə cərrahi yaraların/kəsiklərin sağalması ləngimiş olur. Kök xəstələrdə həm də cərrahi yara infeksiyası halları, hematoma əmələ gəlməsi, cərrahi kəsik yırtığı və digər tibbi ağırlaşmalar daha çox müşahidə edilir. Ağır dərəcə köklüyü (BMİ/bədənin kütlə indeksi >40) olan xəstələrdə çox zaman böyük protruziya olunan pannikulus müşahidə edilir və texniki cəhətdən problem yaradır. Bu xəstələrdə abdominal divarın topoqrafik anatomiyası xeyli pozulmuş olur, göbək kaudal istiqamətdə yerinə dəyişmiş olur. Kök xəstələrdə  hansı kəsiyin - uzunnamasına və ya köndələn - aparılmasının üstün olduğu məlum deyil. Lakin, kök xəstələrdə olan dərinin büküşündə köndələn kəsiyin qoyulması məsləhət görülmür. Bu cür dəri büküşləri kök xəstələrdə adətən zədələnmiş, iltihablı olur və orada xeyli sayda mikroblar olur. Həmin dəri büküşlərindən köndələn kəsiklərin qoyulması çox zaman infeksiya riskini xeyli artırmış olur. 

Əhəmiyyətli dərəcədə pannikulusu olmayan xəstələrdə anənəvi orta xətt və ya köndələn kəsiklər aparıla bilər. Alternativ olaraq, xeyli pannikulusu olan xəstələrdə aşağı abdominal kəsiklərin aparılması üçün həmin pannikulus baş istiqamətində dartıla bilər. Göbəküstü kəsiklər isə etdikdə pannikulus aşağıya doğru dartıla bilər. 

Pannikulektomiya — Pannikulus adiposus qarında olan qalın piy toxuması qatıdır. Pannikulektomiya həm cərrahi sahənin yaxşı göstərilməsi, operasiya vaxtının azaldılması və yaraların sağalması ilə bağlı postoperativ problemləri azalda bilər. Hətta ən uzun cərrahi alətlərin belə disseksiya sahəsinə çatmadığı çox böyük həcmdə piy toxuması olan xəstələrdə pannikulektomiya həm cərrahi müdaxiləni asanlaşdıra bilər, həm də yaranın sağalmasına yardım edə bilər. Qarının düz əzələlərinin böyük diastazı da pannikulektomiyanın aparılmasına göstəriş hesab edilə bilər. Pannikulusda sağalmayan xoralar da pannikulektomiya ilə rezeksiya oluna bilər. 

Pannikulektomiya iki fərqli texnika ilə aparıla bilər ki, bunların da seçiimi xəstənin xüsusiyyətləri və cərrahın istəyindən asılıdır. Birinci variantda cərrahi kəsik qarının lateral hissəsindən pannikulusun büküşündən aparılır. Yuxarı köndələn elliptik kəsik də lateral lumbar regiondan əks tərəfə və göbəkdən 3-4 sm yuxarıya aparılır. Göbəyi qarının bir qədər yuxarısına transplantasiya etməklə xilas etmək olar. Kəsiyin altında olan piy toxuması cərrahi kəsiyin kənarlarından da artıq kəsilib götürülür və pannikulus beləliklə aradan götürülür. Hemostazın təmin olunmasına xüsusi diqqət yetirilməsi vacib olduğuna baxmayaraq, toxumaların nekrozunu minimuma endirmək üçün hemostazın təmin edilməsi məqsədilə tələb olunduğundan artıq elektrokoaqulyasiyanın edilməməsi gərəkdir. Fassiyanın üzərində adətən 1-2 mm qalınlığında nazik qat piy toxuması saxlanılır. Kəsiyin bucaqları V-formasında kəsilib çıxarılmalıdır ki, sonradan toxumaların sallanması baş verməsin. V-formada kəsilmiş bucaqlar sonradan Y formasında tikilir. Pannikulusun çıxarılmasından sonra fassiyada vertikal və ya köndələn kəsik aparılır. Əgər qarının düz əzələsi və fassiyanın bərpası tələb olunursa, bu zaman fassiyanın orta xətt üzrə kəsilməsi daha yaxşıdır. 

İkinci variant isə qarının aşağısında orta xətt üzrə pubis simphisis-dən W-formasında aparılan kəsikdən başlayır. Kəsik aşağı və lateral istiqamətdə qasıq bağına doğru uzadılır və sonra isə yuxarı və lateral olaraq qalça sümüyünün darağı istiqamətində qasıq bağına paralel uzadılır. Burada da göbək yuxarıya köçürülür. 

Abdominal divarı bağladıqda linea alba (ağ xətt) plikasiya (qattalanmaq) olunur. Bu cür kəsiklərdən sonra drenajların qoyulması təmin olunsa da belə, seromalar tez-tez müşahidə edilir. Və bəzi hallarda seromalar perkutan da drenaj olunmalı olur. Dərinin bağlanması üçün xəstənin bəzən “qattalanan bıçxaq” pozisiyasında olması tələb olunur. Dəri steplerlə və ya fasiləli 3-0 neylon tikişlə bağlanır. Yara bağlandıqda onun üzərinə təzyiq verən sarğı qoyulur ki, yara daxilində seroz maye toplanmasın. 

Şüalanma — Şüalanmanın effekti iki növ olur - kəskin və xroniki reaksiyalar. Kəskin reaksiya mitotik aktivliyin sürətlə dayanması və hüceyrələrin şişməsindən ibarətdir. Kiçik damarların divarlarında və birləşdirici toxumada ödem əmələ gəlir. Şüalanma həm də mezenximal hüceyrələrdən yaranan fibroblastların differensiasiyasını inhibisiya edir və endotelial hüceyrələrin damar tumurcuqlarına çevrilməsinə maneə olur. Əgər zədələnmə letaldırsa, hüceyrələrin dağılması və fokal nekroz baş verir. 

Xroniki şüalanma nəticəsində zədələnmə proqressiv damar zədələnməsi, kiçik damar endarteriti səbəbindən baş verir. Endotelial şişkinlik və proliferasiya damarın daxilini daraldır və nəticədə qan axını məhdudlaşır və tromboz əmələ gəlir. Limfatik damarlarda oxşar proses baş verir. Oksigen və qida elementlərinin toxumalara və hüceyrələrə çatdırılması kritik həddə azalır. Hüceyrə və humoral immun müdafiə sistemi xeyli zəifləmiş olur. Fibroz toxumanın proliferasiyası abdominal divarın dərisinin sərt və atrofik olmasına səbəb olur. Şüalanmanın dozası və aparılması metodikasından asılı olaraq xəstələrin məruz qaldıqları toksik effektlər də fərqlənir. Əgər 2.5 Gy dozada şüa terapiyası cərrahi prosedurdan 24 saat əvvəl xəstəyə verilərsə, bu yaranın sağalmasına az təsir etmiş olaar. Lakin, cərrahi əməliyyatdan 36 saat sonra verilən həmin dozada şüalanma neovaskulyarizasiyanı maksimum dərəcədə ləngidir. 

Profilaktika — Yaralarda ağırlaşmaların profilaktika məqsədilə cərrahi müdaxilənin və cərrahi kəsiyin vaxtı və lokalizasiyası uyğunlaşdırıla bilər. Mümkün olduqda, kəsiklər gələcəkdə aparılması planlaşdırılan şüalanma terapiyası zonasından kənarda aparıla bilər. Alternativ olaraq cərrahi müdaxilə şüa terapiyasından 4-6 həftə sonra aparıla bilər. Bu dövrdə aparılan kəsiklərdən sonra yaraların sağalması nisbətən daha yaxşı gedir. Şüalanmış toxumada qan təchizatı pis olur və kəsiklər aparıldıqda tez nekrozlaşır. 

Şüalanmaya məruz qalmış dəri də yaranın tamlığının pozulması, yaranın aralanması ilə əlaqəlidir. Bütün mümkün olan hallarda, cərrahi kəsiklər əvvəl aparılmış və ya gələcəkdə şüalanmaya məruz qalacaq sahələrdən kənarda aparılmalıdır. Dəri kəsikləri əvvəllər şüalanmaya məruz qalmış toxumalara paralel və ya onlardan keçən tərzdə aparılmamalıdır, çünki bu yaranın pis sağalması, infeksiya və həmçinin dəri nekrozunun baş verməsi riskini xeyli artırmış olur. Şüalanmaya məruz qalmış yaralarda ağrı bir çox hallarda işemiya səbəbindən baş verir. 

Preoperativ dövrdə şüalanmaya məruz qalmış xəstələrdə toxumaların sağalması gec baş verir və infeksiyalaşma riski yüksək olur. Buna görə də yara kənarlarının aralanması çox tez-tez müşahidə edilir. Məhz bu səbəbdən, şüalanmaya məruz qalmış sahələrdə aparılan kəsiklər bağlandıqda onların sovrulmayan (daimi) tikiş materialı ilə bağlanmasına üstünlük verilir. Bəzi xəstələrdə gec sovrulan sintetik tikişlər də istifadə edilə bilər.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR

• Cərrahi yaralar normal insanlarda xüsusi ardıcıllıqla davam edən fizioloji hadisələr vasitəsilə sağalır. Mexaniki pozuntu və ya yaranın sağalmasında uğursuzluq, bağlanmış yaraların pozulmasına və bir sıra ağırlaşmalara səbəb olur. 
• Hematoma və seromalar müvafiq olaraq qan və zərdabın yara daxilində toplanmasıdır və bağlanmış cərrahi kəsiyin açılmasına və bunun nəticəsində infeksiyalaşmasına səbəb olur. 
• Cərrahi sahənin infeksiyası baxımından risk faktorlara diabet, pis qidalanma, xərçəng, köklük, immun sistemin supressiyası, ürək-damar xəstəliyi, əvvəl aparılmış kəsiklər və cərrahi sahənin şüalanması aiddir. Adekvat hemostaz yaratmaqla artıq toxuma zədələnməsi və işemiyanın baş verməsinə imkan verməyən ehtiyyatlı cərrahi texnika yaralarda infeksiyanın yaranmasının qarşısını alır. 
• İnfeksiyalaşmış yaralar açılır, müayinə olunur, drenajı təmini edilir, yuyulur və yenidən sarğılanır. Əgər yarada fassiyanın tamlığının pozulması şübhə altındadırsa, həmin yaralar cərrahi əməliyyat otağında müayinə edilməlidir. İnfeksiyanın ağırlığı antibiotik terapiyasının başlanmasını şərtləndirir. İnfeksiya təmizləndikdə və yara daxilində qranulyasiya toxuması əmələ gəldikdə, həmin yaralar ya ikinciki bağlana bilər, yə ya onların açıq saxlanması yolu ilə ikinci dartınma ilə sağalması təmin oluna bilər. 
• Cərrahi yara infeksiyalarının önlənməsi məqsədilə cərrahlar xüsusi tədbirlər görə bilər ki, bunlara aktiv infeksiyası olan xəstələrdə cərrahi müdaxilələrin aparılmaması, əməliyyat öncəsi antibiotik terapiyasının başlanması, cərrahi kəsik sahəsinin yaxşı hazırlanması və əməliyyat zamanı sterilliyin təmin edilməsi aiddir. Toxumaların zədələnməsinə imkan verməyən cərrahi texnikadan istifadə, habelə toxumaların işemiyasına imkan verməyən üsulla yaraların bağlanması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. 
• Yaranın aralanmasının əsas səbəbi qoyulmuş tikişin fassiyanı kəsərək çıxması, tikişin cırılması, düyünlərin açılması və tələb olunduğundan uzaq intervallarla qoyulmuş tikişlərdir ki, onların arasından daxili orqanların protruziyası və ya yırtıq baş verir. Cərrahi kəsik yırtığı riskini minimuma endirmək məqsədilə, planlı şəkildə aparılmış abdominal cərrahi müdaxilələrdə orta xətt üzrə edilmiş kəsiyin (ilk əməliyyat və ya təkrar müdaxilə) bağlanması yavaş sovrulan fasiləli tikişlərlə aparılmalıdır. 
• Köklük abdominal cərrahiyyədə bir sıra ağırlaşmalarla bağlıdır və yara infeksiyası, hematomanın əmələ gəlməsi və kəsik yırtığının baş verməsi ilə əlaqədardır. Çox kök və böyük pannikulusu olan xəstələrdə köndələn kəsiklər, supraumbilikal kəsiklər və bəzən də, pannikulektomiyanın aparılması çox faydalı texnikalar hesab edilir. 
• Şüalanmaya məruz qalmış dəri də yaranın tamlığının pozulması, yaranın aralanması ilə əlaqəlidir. Bütün mümkün olan hallarda, cərrahi kəsiklər əvvəl aparılmış və ya gələcəkdə şüalanmaya məruz qalacaq sahələrdən kənarda aparılmalıdır. Dəri kəsikləri əvvəllər şüalanmaya məruz qalmış toxumalara paralel və ya onlardan keçən tərzdə aparılmamalıdır, çünki bu yaranın pis sağalması, infeksiya və həmçinin dəri nekrozunun baş verməsi riskini xeyli artırmış olur.