GİRİŞ. 

Yoğun bağırsağın adenokarsinoması qərb ölkələrində və bir çox digər ölkələrdə ən çox yayılmış bədxassəli şişlər sırasında dördüncü yeri tutur. ABŞ-da hər il 146.000 yeni kolorektal xərçəng müəyyən edilir. Kolorektal xərçəngdən daha çox rast gəlinən bədxassəli şişlərə isə prostat vəzinin kanseri, döş vəzinin kanseri və ağ ciyərin xərçəngi daxildir. Lakin, bir çox ölkədə ağ ciyər xərçəngindən sonra bədxassəli şiş səbəbindən mortaliteyə yəni ölüm hallarına görə kolorektal xərçəng ikinci yeri tutur. ABŞ-da təxminən hər il 56.000 xəstə kolorektal xərçəng səbəbindən ölür. Lakin, erkən dövrdə müəyyən edilərsə, kolorektal kanser minimal mortalite və morbidlikl cərrahi yolla müalicə oluna bilər. Erkən mərhələdə olan kolorektal xərçəngi olan xəstələrin cərrahi müdaxilə nəticəsində tam sağalması potensialının yüksək olması, əhali arasında risk altında olan lakin asimptomatik xəstələrin dövrü yoxlanılması məsələsi xüsusi önəm kəsb edir.

 

Epidemiologiya

Dünya ölkələri üzrə statistik məlumatın təhlili göstərir ki, kolorektal kanser döş vəzi kanseri ilə yanaşı ən çox rast gəlinən bədxassəli şişlər arasında üçüncü yeri tutur. Birinci və ikinci yerləri müvafiq olaraq mədə və ağ ciyər kanserləri tutur. Araşdırmalar həm də kolorektal kanser hallarının yalnız genetik amillərlə bağlı olmadığını göstərir. Belə ki, kolorektal kanserin az rast gəldiyi coqrafi ərazilərdən kanserin daha çox rast gəldiyi ərazilərə miqrasiya edən əhali arasında xərçəng hallarının sayının artması müşahidə edilir. Buna görə də, kolorektal xərçəngin yaranmasında və patogenezində ətraf mühit faktorlarının da xüsusi rola malik olduğu məlumdur. Daha çox kolorektal kanser industrial ölkələrdə rast gəlinir. Eyni zamanda pəhriz də kolorektal kanserlə əlaqələndirilib. Ümumiyyətlə, 1992-ci ildən etibarən ABŞ-da kolorektal xərçəng hallarının sayı azalmaqdadır və buna səbəb risk qrupuna aid əhali arasında skrininqlərin və ya dispanserizasiyanın və ya dövrü müayinələrin aparılmasıdır. Dünya ölkələrində kolorektal kanserin coqrafi ərazi ilə əlaqəsinin müəyyən edilməsi baxımdan aparılmış tədqiqatlar hər hansı bir mühüm karsinogen maddənin aşkar edilməsi ilə nəticlənməmişdir. Lakin, müəyyən edilmişdir ki, şəhər yerlərində yaşayan və həmçinin yüksək sosial və iqtisadi statusu olan əhali arasında kolorektal kanser halları daha çox rast gəlinir.

 

ETİOLOGİYA

Epidemioloji tədqiqatlardan bəlli olur ki, pəhriz faktorları kolorektal xərçəngin əmələ gəlməsində xüsusi rola malikdir. Məsələn, piy və ya yağlı qida qəbulu kolorektal kanserlə bir başa əlaqələndirilir. Eyni zamanda bitki liflərindən (fiber) geniş istifadə isə əksinə kolorektal kanserlə tərz mütanasibdir. Müxtəlif ölkələrdə aparılmış tədqiqatlar göstərir ki, qida rasionunun xeyli hissəsini heyvan yağı və ət təşkil edən əhali arasında kolorektal kanser halları daha çox rast gəlinir. Düzdür qida ilə qəbul edilən piy və ya yağın kolorektal xərçəng törətməsi səbəbi tam məlum olmasa da, belə düşünülür ki, yağların miqdarı qidada artıqda öd turşularının da ifrazı və bağırsaqda miqdarı artmış olur. Öd turşuları is reaktiv oksigen metabolitlərinin yaranmasına və doymamış yağ turşularının hüceyrə bölünməsinə təsir edən maddələrə çevrilməsinə səbəb olur. Bunun nəticəsində isə neoplastik hüceyrələr əmələ gəlir.

Bununla yanaşı pəhriz liflərindən geniş istifadə nəticəsində qəbul edilmiş qidanın bağırsaqlardan keçməsi tezləşir və beləliklə mutagen faktorların yoğun bağırsağın epitelisi ilə kontakt müddəti azalır. Digər tərəfdən araşdırmalar göstərir ki, pəhriz lifləri bəzi mutagen faktorları özünə birləşdirə və nəcislə çıxarda bilir.

 

Genetik faktorlar

Yoğun bağırsaq (kolon) kanserində xüsusilə K-ras protoonkogenin mutasiyasının rol oynadığı nümayiş etdirilmişdir. Aşkar edilən kolorektal karsinomaların yarısı və 1 sm-dən böyük olan adenomaların da yarısında ras genin mutasiyası müəyyən edilir. Digər tərəfdən insan orqanizmində şişi supressiya edən genlərdə vardır. Bu cür genlərdən biri APC adenomalı polipoz koli genidir ki, bu da kolon knseri ilə əlaqəlidir. Bu genin mutasiyası irsi kanser sindroma - irsi adenomalı polipoz xəstəliyinə səbəb olur. İrsi adenomatoz polipozis xəstəliyi olan insanlarda yoğun bağırsaqda yüzlərlə və ya minlərlə kolorektal adenomalı poliplər müşahidə edilir. Bu poliplərin hər biri maliqnizasiya potensialına malik olur.

Eyni ilə 17p xromosomda yerləşən p53 tumor supressiya genin mutasiyası və ya itirilməsi nəticəsində də kolorektal xərçəng yarana bilər. Ümumiyyətlə, irsi olmayan yəni təsadüfən sporadik əmələ gələn kolrektal kanserlərin genetik tədqiqi zamanı məhz p53 geninin mutasiyası və ya itirilməsini müəyyən edilir.

Digər bir irsi sindroma İrsi Qeyri-polipoz kolorektal kanser xəstəliyi daxildir. Bu xəstəlik zamanı əmələ gələn kolorektal xərçənglər pozulmuş DNT-nin (dezoksi ribuneklik turşu) bərpasını təmin edən fermentləri kodlaşdıran genlərin mutasiyası səbəbindən baş verir.

 

KLİNİKİ RİSK FAKTORLAR

İrsi xərçəng sindromları.

Əksər kolorektal xərçənglər irsi deyildir və təsadüfən və ya sporadik əmələ gəlir. Lakin, İrisi Adenomalı Polipoz və İrsi qeyri-polipoz kolorektal kanser xəstəliyinin daşıyıcıları kolorektal kanserin əmələ gəlməsi baxımından xüsusi risk qrupuna daxildir. Hazirda təxmin edilir ki, bütün kolorektal kanserlərin 3-5% məhz bu irsi sindromların daşıyıcılarında baş verir.

İrsi Adenomali Polipoz autosomal dominant xəstəlikdir və APC genin mutasiyası nəticəsində baş verir. Xəstəliyə tutulan insanlarda yoğun bağırsaq boyu və hətta düz bağırsaqda adətən yüzlərlə və minlərlə adenomalı poliplər inkişaf edir və bu poliplərdən hər bir maliqnizasiya potensialı daşıyır. Bu xəstəliyi olan şəxslərdə kolorektal kanser adətən 42 yaş ətrafında diaqnostika olunur. Xatırladaq ki, tipik əhalinin nümayəndələrində kolorektal kanseri adətən 60 yaş ətrafında müşahidə edilir. Bütün hallarda irsi adenomalı polipoz xəstəliyi olanlarda kolorektal xərçəng xəstəliyi 55 yaşadək demək olar ki, hamısında müşahidə edilir. 

İrsi qeyri-polipozlu kolon kanseri isə ilk dəfə 1913-cü ildə Miçiqan Universitetinin patoloqu tərəfindən bir ailənin müşahidəsi nəticəsində təsvir edilmişdir. Sonradan bu sindrom daha ətraflı və detallı olaraq Henri Linç tərəfindən öyrənilmiş və iki fenotip aşkar edilmişdir - Linç İ və Linç İİ. İrsi Qeyri-polipoz Kolon Kanseri xəstəliyi olanlardan həm yoğun bağırsaq xərçəngi, həm də digər orqanların da bədxassəli şişləri çox geniş rast gəlinir. Bu xəstəliyin Linç İ fenotipinə malik olan ailələrdə yalnız kolon kanseri rast gəlinir. Linş İ fenotipinə malik olan ailələrdə isə kolon kanseri ilə yanaşı endometrial, yumurtalıq, mədə, nazik bağırsaq, qaraciyər və öd yolları, yuxarı sidik yolları və mərkəzi sinir sistemi xərçəngləri də müşahidə edilir. 

 

Bağırsağın iltihab xəstəliyi

Ümumiyyətlə, bağırsağın iltihab xəstəliyi ilə bağırsaq xərçəngi arasında bir başa əlaqə vardır. Xoralı koliti olan xəstələrdə bağırsaq kanserinin yaranması xəstəliyin yayılması dərəci ilə düz mütanasibdir. Eyni zamanda kanserin yaranması iltihab xəstəliyinin başlanmasında xəstənin yaşı, xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və davam etdiyi müddətdən də bir başa asılıdır. Bağırsağın iltihab xəstəliyinin müddəti adenokarsinomanın baş vermə ehtimalını proqnozlaşdıran kliniki faktorlardan biridir. Xəstəliyin yəni kolitin başlanmasından sonra ilk 10 ildə xərçəng xəstəliyi 3% xəstələrdə, və növbəti 10-20 ildə isə 20% xəstədə müşahidə edilir. Kron xəstəliyi olan insanlarda da nazik bağırsaq kanseri ilə yanaşı, yoğun bağırsaq riski də xeyli yüksək olur. Lakin, xoralı kolitlə müqayisədə Kron xəstələrində yoğun bağırsaq xərçəngi daha az hallarda müşahidə edilir.

 

Poliplər

Əzələdən kolorektal poliplər 2 kateqoriyaya - neoplastik və ya qeyri-neoplastik poliplərə bölünürdü. Qeyri-neoplastik poliplərə hiperplastik, iltihablı, yuvenal və hamaratomatoz poliplər daxildir ki, bunların hər birinin kolorektal kanserə çevrilmə riski sıfıra bərabərdir. Neoplastik poliplərə isə adenomalar aid edilirdi ki, bunların da maliqnizasiya potensialı mövcuddur. Adenomalı polipi olan xəstələrdə bədxassəli şişin yaranması riski polipləri olmayan şəxslərlə müqayisədə 2-5 dəfə çoxdur. Çoxsaylı polipi olan xəstələrdə xərçəngin əmələ gəlməsi ehtimalı tək polipli xəstələrlə müqayisədə xeyli yüksəkdir. Adenomatoz poliplər 3 növə bölünür - borucuqlu, borucuqlu-xovlu və xovlu (villous). Neoplastik poliplərin 75%-ni məhz tubulyar poliplər təşkil edir. Adenomaların hamısında müəyyən dərəcədə displaziya və ya hüceyrə atipiyası müşahidə edilir.

Polipin ölçüsü də displaziya və maliqnizasiya ilə bir başa əlaqəlidir. 10 mm və daha böyük ölçüdə olan poliplər maliqnizasiya baxımından yüksək risk qrupuna aid edilir və müşahidələrə görə onlarda 3% hallarda invaziv karsinoma müəyyən edilir. 10 mm-dən kiçik olan poliplərin maliqnizasiya potensialı az olur, lakin tam istisna edilmir.

 

 

DİAQNOSTİKA

Kolorektal kanserin diaqnostikası simptomatik olan xəstənin müayinəsi və ya asimptomatik olan xəstələrin skrininqi və ya dispanserizasiyası və ya profilaktik baxımdan müayinəsi nəticəsində qoyulur. Kolorektal xərçəngi olan xəstələr adətən ağrı, qanaxma, ürək bulanması və qusmadan şikayət edir. Qanaxma melena kimi müşahidə edilə bilər və bu daha çox sağ tərəfli yoğun bağırsaq xərçənginə xas xüsusiyyətdir. Sol tərəfli və rektal şişlər zamanı qanaxma qırmızı qan ilə olur. Dəmir defisitli anemiya və halsızlıq da xroniki qanaxma ilə əlaqələndirilə bilər.

Maliqnant obstruksiya yəni bədxassəli şiş səbəbindən bağırsaq keçidinin obstruksiyası abdominal ağrı, ürək bulanma və qusma ilə müşahidə edilə blər. Rektal şişlərdə düz bağırsağın rezervuar funksiyasının pozulması qəbzlik, nəcisin kaliberinin azalması və ya ishalla müşahidə edilə bilər. Lokal irəlliləmiş rektal şişlərdə bağırsağın boşaldılmasına yalançı çağırışlar (tenezmlər), tez-tez bayıra getmə və perineal sahədə ağrı hissi müəyyən edilə bilər.

 

Skrininq və ya xəstələrin profilaktika məqsədilə müayinəsi, dispanserizasiyası

Risk altında olan xəstələr arasında kolorektal xərçəngin olub olmamasının aşkar edilməsi məqsədilə bir çox instrumentral diaqnostik metodlardan istifadə edilə bilər. Riqid siqmoidoskopiya 25 sm-lik instrumentin tətbiqi ilə bağırsağın məhdud bir seqmentinin müayinəsinə imkan verə bilər. Çevik lif-optik siqmoidoskopiya isə 35-66 sm-lik instrumentdən istifadə etməklə siqmoid bağırsağın və düz bağırsağın imalələrdən sonra effektiv müayinəsinə imkan verir.

Kolonoskopiyada 180 sm-lik lif-optik instrumentdən istidadə edilir ki, bu da bütöv yoğun bağırsağın müayinəsinə imkan verir. Kolonoskopiyanın digər mühüm üstünlüyü həm də müayinə zamanı şübhəli bilinən sahələrdə selikli gişa biopsiyasının götürülməsi və poliplər aşkarlandıqda polipektomiyanın aparılmasıdır.

Bariumla imalə yoğun bağırsaq polipləri və bədxassəli şişlərin diaqnostikasında bir vaxtlar çox geniş tətbiq edilirdi. İkili kontrastlı (barium və hava) texnikanın tətbiqi ilə poliplər və ya şişlərin aşkarlanması ehtimalı daha da artırılmış olur. Lakin, kolonoskopiyanın bir başa olaraq mortalitenin azaldılması ilə əlaqəli olması və digər yuxarıda qeyd olunan üstünlükləri, müasir dövrdə məhz kolonoskopiyanı daha geniş tətbiqinə səbəb olub.

Nəcisdə gizli qanın təyini ilə bağlı testlərin aparılması da müasir tibbdə geniş tətbiq edilir. Belə ki, nəcisdə gizli qanın olmaması kolorektal xərçəngi tam istisna etmir. Lakin, nəcisdə gizli qanın müsbət olması həmin xəstədə kolonoskopiyanın aparılmasını labüd edir.

 

Hazırda orta risk və yüksək riskli xəstələrdə profilaktik müayinələrlə bağlı aşağıdakı tövsiyələr mövcuddur.

 

 

Xərçəngin mərhələsi

Patologiya

Yoğun bağırsaq xərçənginin 90-95%-ni adenokarsimona təşkil edir. Yerdə qalan hallar isə yastı hüceyrə karsinoması, adenoskvamoz karsinoma, limfoma, sarkoma və karsinoid şişlərlə bağlıdır. Əksər kolon adenokarsinomalar mülayim dərəcəli differensiasiya olunmuş və ya yaxşı differensiasiya olunmuş şişlər olur. Adenokarsinomaların təxminən 20% çox zəif differensiasiya olunmuş və ya differensiasiya olunmamış olur və bunlar da pis proqnozla bağlıdır. Bir çox adenokarsinomalar həm də selik ifraz edir və selikli və ya kolloik karsinomalar adlanır. Xeyli selik ifraz edən şişlər daha pis proqnozla bağlıdır və xəstələrin 5 illik yaşam müddəti digər histoloji növlərə aid şişlərlə müqayisədə aşağı olur. Pis proqnoz həm də şişin qan damarlarına invaziyası, limfa damarına invaziyası və şiş hüceyrələrinə qarşı limfositik reaksiyanın olmaması ilə əlaqəli olur.

 

BİRİNCİLİ KOLOREKTAL ŞİŞLƏRİN MÜALİCƏSİ

Neoplastik poliplər

Kolonoskopiyanın geniş tətbiqi və əlçatanlığı yoğun bağırsaq poliplərinin endoskopik polipektomiya vasitəsilə müalicəsini standart yanaşma etmişdir. Demək olar ki, bütün ayaqcığı olan (peduncle) poliplər endoskopik yolla götürülə bilər. Poliplərin endoskopik yolla müalicəsində yeganə delimma ondan ibarətdir ki, kəsilib götürülmüş polipin müayinəsində bədxassəli şiş müəyyən edilərsə, həmin xəstələrdə kolektomiyanın aparılıb aparılmamasına dair qərarın qəbulu xüsusi əhəmiyyət kəsb etməlidir. Əgər polip muskularis mukozaya invaziya etmirsə, bu cür şiş in-situ adlanır və metastaz ehtimalı az olur. Buna görə də, əlavə cərrahi müdaxiləyə ehtiyac olmur. Lakin əgər törəmə muskularis mukozanı invaziya edirsə, bu invaziv kanserdir və kolektomiyanın aparılması məqsədə uyğundur. Ümumiyyətlə, invaziyaya dəlalət edən hər hansı bir sübut müəyyən edilərsə, həmin xəstədə kolektomiya və parakolik limfa düyünlərinin rezeksiyası ilə birgə aparılmalıdır. 
Düz bağırsağın iri villous şişləri xüsusi çətinliklə bağlıdır. Belə ki, kanserin invaziv olub olmadığını düzgün müəyyən etmək üçün şişin total kəsilib çıxarılması tələb olunur. Törəmənin bütöv dərinlikli transanal kəsilib çıxarılması və sfinkter əzələsinin və selikli gişanın uzlaşdırılması ilə aparılır və bu yanaşmaya üstünlük verilir. Lakin, bir çox mütəxəssis digər növ cərrahi müdaxilələrdən istifadə edir ki, bunlara aşağı ön rezeksiya, koloanal prosedurlar və ya abdominoperineal (qarın-aralıq ekstirpasiyası) rezeksiya daxildir.

 

İnvaziv kolorektal kanser

Cərrahi müdaxilə:

Kolorektal kanserin müalicəsində cərrahi müdaxilə törəmənin lokalizasiyasından asılıdır.  Cərrahi rezeksiyadan əvvəl metastazların olub olmaması müəyyən edilməlidir. Hepatomeqaliya, assit və ya adenopatiyanın olub olmadığı fiziki müayinə vasitəsilə təyin edilməlidir. Rektal şişlərdə törəmənin anusdan hansı məsafədə yuxarıda yerləşməsi və onun hərəkətliliyi operativ müdaxilənin seçiminə təsir edə bilər. Rektal şişin lokal irəlliləməsi, sfinkterin cəlbi, lokal invaziya və mezorektumda böyümüş limfa düyünlərinin müayinəsində rektal USM xüsusi əhəmiyyətə malikdir və çox dürüst nəticələr verir. Laborator müayinələr baxımından qanın ümumi analizi, qaraciyər testləri aparılmalı və karsioembriogen antigenin səviyyəsi təyin edilməlidir. Karsioembriogen antigenin səviyyəsinin təyini şişin rezeksiyasından sonra müalicənin effektini qiymətləndirməyə, təkrar şişin əmələ gəlməsini müəyyən etməyə yardımçı ola bilər. Kolorektal xərçəngi olan bütün xəstələrdə preoperativ abdominal KT-nin aparılması məqsədə müvafiq hesab edilir. Metastazların mövcudluğu cərrahi müdaxilənin növü, cərrahi yanaşmanın, müalicəvi və ya paliativ prosedurun aparılmasına xeyli təsir etmiş olur.

Birincili yoğun bağırsaq xərçənginin rezeksiyasının cərrahi baxımdan məqsədi en-blok rezeksiya ilə törəməyə proksimal və distal olaraq  o qədər normal yoğun bağırsaq kəsib götürməkdir ki, adekvat şişdən azad hüdudlar əldə etmək olsun. Eyni zamanda regional limfa düyünlərinin çıxarılması da cərrahi müdaxilənin məqsədinə daxildir. Bu məqsədlərə nail olmaqla xərçəngin lokal-regional təkrar yaranması şansı xeyli azalmış olur. Rezeksiya olunmalı bağırsaq uzunluğu müxtəlif mütəxəssislər arasında debatlara səbəbdir. Ənənəvi olaraq, törəməyə proksimal və distal olaraq ən azı 5 sm-lik normal yoğun bağırsağın en-blok rezeksiyaya daxil edilməsi tətbiq edilib. Bu yanaşmaya səbəb ondan ibarətdir ki, bu ölçdə normal yoğun bağırsağın rezeksiyası şişin intramural yayılması olduqda belə adekvat şişdən azad toxuma hüdudları əldə etməyə imkan verir. Bağırsağın daha geniş rezeksiyası ilə yanaşı retroperiton və ya mərkəzi limfa düyünlərinin də rezeksiyası heç bir əlavə fayda vermir və əksinə operativ ağırlaşmaların sayını artırmış olur. Lakin, parakolik və yaxın regional limfa düyünlərinin rezeksiyası tam müalicə məqsədilə aparılan rezeksiyalarda mütləq həyata keçirilməlidir.

Cərrahi müdaxilə zamanı qaraciyərin səthi, peritondaxili orqanlar, peritonun özü diqqətli müayinə edilməli və yayılmış xəstəlik istisna edilməlidir. Əgər xəstəliyin yayılmış olduğu müəyyən edilərsə, bu zaman cərrahi müdaxilə daha dar çərçivədə və əsasən paliativ məqsədlə aparılmalıdır ki, obstruksiya və ya qanaxma kimi ağırlaşmalar baş verməsin.

 

İntraperiton daxili kolon və düz bağırsağı yuxarı üçdə bir hissəsinin xərçəngi

Yoğun bağırsaq və düz bağırsağın müxtəlif hissələrində yerləşən şişlərin cərrahi rezeksiyası anatomik detallara xüsusi diqqətin yetirilməsini tələb edir. Rezeksiya ilə birincili anastomozun qoyulması yoğun bağırsaq və düz bağırsağın yuxarı 1/3 hissəsinin şişlərinin müalicəsində tövsiyə edilən cərrahi prosedurdur. Mümkün olan bütün hallarda, preoperativ dövrdə aşağıdakılar həllini tapmalıdır:

• bağırsağın mexaniki hazırlanması (xüsusi metodla imalə və ya osmolyar məhlullardan istifadə etməklə, məs., sodium phosphate),
• oral antibiotiklər və ya oral antibiotiklərin qəbulu mümkün olmadıqda, İV antibiotiklər infeksion ağırlaşmaların profilaktikası məqsədilə verilməlidir.

Anastomozun steplerdən istifadə etməklə və ya əllə tikişin qoyulması ilə edilməsi cərrahın istəyindən asılıdır.

Kor bağırsaq (cecum) və qalxan yoğun bağırsağın (ascending colon) şişləri sağ tərəfli hemikolektomiya vasitəsilə müalicə olunur. Bu zaman ilokolik, sağ kolik və orta kolik arteriyasının sağ şaxələrinin liqasiyası (bağlanması) tələb olunur. Qaraciyər küncündə yerləşən yoğun bağırsaq şişlərinin cərrahi müalicəsi üçün sağ hemikolektomiyanın genişlənmiş versiyası həyata keçirilir və bu zaman orta kolik arteriyası başlanğıcda bağlanır. Qalxan yoğun bağırsaq və qaraciyər küncünün mobilizasiyası zamanı çox ehtiyyatlı olmaq lazımdır ki, bu ərazidə olan sağ ureter və testikulyar və ya yumurtalıq damarları, aşağı boş vena, yuxarı mezenterik vena və duodenum zədələnməsin.

Köndələn yoğun bağırsağın (colon transversus) şişlərinin cərrahiyyəsində proksimal orta kolik arteriyasının bağlanması ilə köndələn yoğun bağırsağın rezeksiyası (kolektomiya) aparılır.

Dalaq küncündə yerləşən yoğun bağırsaq kanseri olduqda seqmental rezeksiyası aparılır və köndələn yoğun bağırsağın orta hissəsi ilə enən yoğun bağırsaq (descending colon) arasında anastomoz qurulur. Bu prosedur üçün sol kolik arteriyası kəsilir və orta kolik arteriya isə saxlanılır. Dalaq küncündə yerləşən bağırsağın mobilizasiyasında ehtiyyatlı olmaq lazımdır ki, dalaq zədələnməsin.

Sol hemikolektomiya üçün yoğun bağırsaq köndələn yoğun bağırsağın orta hissəsindən distal siqmoid yoğun bağırsağadək rezeksiya oluna bilər. Bu əməliyyat üçün aşağı mezenterik arteriyasının başlanğıcda liqasiyası və ya bağlanması tələb olunur.

Siqmoid bağırsağın xərçəngində isə siqmoid bağırsağın seqmental rezeksiyası aparılır və bu məqsədlə siqmoid arteriya başlanğıcda bağlanır.

Rekto-siqmoid şişlərdə və düz bağırsağın yuxarı 1/3 hissəsində olan şişlərdə aşağı ön rezeksiya aparılır. Rektumun yuxarı 1/3 hissəsi anal dəlikdən 12-16 sm yuxarıda yerləşir və periton birləşməsindən yuxarıda olur. Çanaq peritonu rektum ətrafında kəsilir və bağırsaq presakral fassiyadan mobilizasiya olunur. Lateral tərəfdən, orta hemorroidal damarlar bağlanır və öndə rektum seminal vəzlər və prostat və ya vaqinadan mobilizasiya edilir. Mezenterik damarlar siqmoid arteriyasının başlanğıcı və ya əgər dalaq küncünün mobilizasiyası dartınmasız anastomozun qoyulması üçün tələb olunursa, daha yuxarıda - aşağı mezenterik arteriyanın başlanğıcında bağlanır.

Yuxarıda təsvir edilmiş əməliyyatlar müasir dövrdə laparoskopik texnika ilə də aparıla bilər. Bu zaman operativ addımlar və cərrahi prinsiplər eyni olur. Burada üstünlüklər isə xəstənin hospitalizasiya müddətinin az olması, daha az miqdarda analgetiklərdən istifadədir.

 

Düz bağırsağın orta və aşağı üçdə bir hissəsinin xərçəngi

Rektumun aşağı 1/3 hissəsində - anorektal halqa ilə anal dəliyinin kənarından 7-8 sm yuxarıda çəkilmiş xəyali xətt arasında - olan şişlər abdominoperineal rezeksiya (qarın-aralıq ekstirpasiyası) yolu ilə müalicə edilir. Bu əməliyyat rektumun geniş miqyaslı kəsilib götürülməsi, o cümlədən, rektumun lateral birləşmələri və çanağın mezokolonun (müsariqəsinin) çıxarılması və kolostomiyanın yaradılmasından ibarətdir. Abdominoperineal rezeksiya (qarın-aralıq ekstirpasiyası) üçün xəstə litotomiya pozisiyasında kürəyi üzərində (supine) əməliyyat masasında yerləşdirilir. Əməliyyatın abdominal və perineal hissələri sinxron olaraq iki cərrahi komanda tərəfindən və ya bir cərrahi briqada işləyirsə, birinci abdominal hissə aparılır, sonra isə xəstənin lateral pozisiyaya çevrilməsi ilə perineal hissə tamamlanır. Qarın boşluğu açıldıqda xərçəng xəstəliyinin qarın daxili yayılması dərəcəsi yoxlanılır. Xəstəliyin qarın boşluğu daxilində geniş yayılması müəyyən edildikdə, abdominoperineal rezeksiyanın (qarın-aralıq ekstirpasiyası) aparılması dayandırılır və paliativ prosedur kimi anal sfinkterin funksiyasının saxlanılmasına xidmət edən lokal rezeksiya və ya fulgurasiya (şiş toxumasının yüksək voltajlı elektrik cərəyanı ilə dağıdılması) aparılır.

Əgər abdominoperineal rezeksiya (qarın-aralıq ekstirpasiyası) aparılırsa, bu zaman yuxarı hemorroid damarları sol kolik arteriyadan başlanğıcdan bağlanır.

Rektum aşağı ön rezeksiyada olduğu kimi mobilizasiya olunur, lakin disseksiya çanaq dibi əzələlərinədək aparılır ki, sonradan hamısı anusla birgə en-blok rezeksiya olunsun. Siqmoid kolostomia qarının düz əzələsinin örtüyündən keçərək qarın divarına çıxarılır.

Rektumun orta 1/3 hissəsinin yəni anal dəliyin kənarından yuxarıda 8 sm və 12 sm məsafədə çəkilmiş xəyali xəttlər arasındakı hissəsində şişlərin müalicəsi müxtəlif texnikalardan istifadə etməklə aparıla bilər. Bu hissədə olan şişlərin qarın-aralıq ekstirpasiyası digər prosedurlarla müqayisədə heç bir əlavə üstünlük vermir. Buna görə də bu zonada yerləşən şişlərin müalicəsində sfinkterin saxlanmasına imkan verən əməliyyatlar daha çox tətbiq edilir. Aşağı ön rezeksiya rektumun orta hissəsinin şişinin rezeksiyası və birincili anastomozun qoyulması ilə aparılır. End-to-End (uc-uca) anastomozun qoyulması cihazının geniş tətbiqi ilə sfinkterin saxlanması ilə aparılan cərrahi əməliyyatların sayı artmışdır.

Rektumun orta hissəsinin şişləri zamanı sfinkterin saxlanılması ilə aparılan digər cərrahi metoda kolo-anal anastomozun qoyulması aiddir. Koloanal anastomozun qoyulması üçün bağırsağın davamlığını təmin etmək məqsədilə yoğun bağırsaq anus və dişli xətt səviyyəsinə gətirilir. Bir başa anastomozun qoyulması əməliyyatdan sonrakı dövrdə xəstələrdə bağırsaqların boşaldılması tezliyini artırmış olur, nəcisin saxlanılmasında problemlər yaradır. Buna görə də müasir dövrdə bu cür anastomoz qoyulduqda ya yan-uca anastomoz, ya da kolonik J-cibi yaradılır.

Rektal şişlərdə istifadə edilən sfinkterin saxlanmasına xidmət edən əməliyyatlarla bağlı narahatedici məqam distal selikli gişanın adekvat hüdudları ilə bağlıdır. Məsələ burasındadır ki, araşdırmalara görə rektal şişlərin intramural yayılması adətən 2 sm-dək olar, yalnız 2.5% hallarda şiş 2 sm-dən çox məsafəyə irəliləyir - proksimal və ya distal. İdeal olaraq hazırda şişdən azad 3 sm-lik cərrahi hüdudun əldə edilməsi kifayətdir. Əgər cərrahın düşüncəsinə əsasən rektal rezeksiya ilə adekvat şişdən azad hüdudlar əldə etmək mümkün deyilsə, bu zaman qarın-aralıq ekstirpasiyası (abdomino-perineal rezeksiya) əməliyyatı aparılmalıdır.

 

Adyuvant şüa terapiyası

Cərrahi rezeksiya ilə yanaşı şüa terapiyasının tətbiqi kolorektal şişlərin müalicəsində şişlərin lokal qayıtması hallarını xeyli azaltmağa imkan verir. Rektal şişlərdə şüa terapiyası adətən lokal təkrar şişin əmələ gəlməsi ehtimalı yüksək olan və ya limfa düyünlərinə yayılmış və ya bağırsaq divarına tam invaziya etmiş şişlərin rezeksiyasından sonra istifadə edilir. Məsələn, İİa mərhələsində olan (T3NO) rektal şişlərdə təkrar lokal şişin qayıtma riski 30-35%-dır və adyuvant şüa terapiyası ilə bu risk 5%-dək endirilə bilər. İİİ mərhələdə (istənilən T və N2) olan rektal şişlərdə adyuvant şüa terapiyasının tətbiqi lokal təkrar şişin əmələ gəlməsi ehtimalını 45-65%-dan 10%-dək endirmiş olur.

 

Adyuvant kimyəvi terapiya

Hətta lokal şişin uğurlu rezeksiyasından sonra kolorektal kanseri olan xəstələrin bir çoxu disseminə yəni yayılmış xəstəlikdən ölür. İİ mərhələdə olan kolorektal şişlərin 25% və İİİ mərhələdə olan şişlərin 50%-də rezeksiya zamanı artıq mikrometastazlar mövcud olur və tədricən bu mikrometastazların böyüməsi xəstələrin ölümünə səbəb olur. Araşdırmalara göstərir ki, kimyəvi terapiya bir sıra xəstələrdə xeyli müsbət nəticələr əldə etməyə imkan verir. Müasir tövsiyələrə görə Limfa düyünü müsbət olan xəstələrin hamısında adyuvant kimyəvi terapiyanın aparılması gərəklidir. Standart kimyəvi terapiya 5-fluourasil və leykovorindən ibarətdir. Son zamanlar kombinə olunmuş 5-fluourasil/leykovorin/oxaliplatin və ya FOLFOX alternativ kimi geniş tətbiq olunmağa başlayıb. Limfa düyünü neqativ olan kolorektal şişlərdə adyuvant kimyəvi terapiya yüksək riskli xəstələrdə (məs., T3 mərhələdə olan şiş, bağırsaq obstruksiya olduqda) tətbiq oluna bilər. T4 mərhələsində olan kolon şişlərində adyuvant kimyəvi terapiya ilə yanaşı şüa terapiyası da tətbiq olunmalıdır.

Yoğun bağırsaq şişlərində təkrar qayıdan şişlərin əmələ gəlməsi nadir hallarda müşahidə edilir. Rektal şişlərdə isə kimyəvi terapiya ilə şüa terapiyasının tətbiqi lokal kontrol üçün və xəstələrin yaşama müddətini artırmaq baxımından çox effektiv hesab edilir.

İİA (T3,N0) və ya İİİ mərhələdə olan bütün rektal şişlərdə şüa terapiyası tövsiyə edilir. Əlavə olaraq həmin mərhələlərdə olan şişlər zamanı adyuvant kimyəvi terapiyanın da FOLFOX-la aparılması tövsiyə edilir.