GİRİŞ.

Anafilaktik reaksiya qıcıqlandırıcı maddəyə ekspozisiya və ya təsiri nəticəsində həyata təhlükə törədən allergik reaksiyadır və adətən dəri, respirator, ürək-damar və ya mədə-bağırsaq simptomları ilə müşahidə edilir. Qida allergiyaları anafilaktik reaksiya ilə nəticələnən aparıcı səbəblərdəndir. Son dövrlərdə anafilaktik reaksiyaların sayı əhali arasında artmaqdadır. Buna səbəb kimi insanların təmasda olduğu müxtəlif allergenlərin və ya qıcıqlandırıcı maddələrin sayının artması göstərilir. Anafilaktik reaksiyaların dəqiq sayı məlum deyil, çünki bu patologiyanın hamı tərəfindən qəbul olunmuş vahid bir tərifi mövcud deyil. Ölümlə nəticələnən anafilaktik reaksiya çox nadir hallarda müşahidə edilir. Ölüm halları bütün yaş qruplarında baş versə də, ahıllar arasında bu cür hallar daha çox müşahidə edilir.

 

DİAQNOSTİKA

Anafilaktik reaksiyanın diaqnostikası üçün 3 meyar vardır. Əgər həmin meyarlardan heç olmasa BİRİ müşahidə edilirsə, bu zaman anafilaktik reaksiyanın baş verdiyi təsdiqlənmiş olur. 

Meyar 1. Xəstəliyin kəskin başlanması (dəqiq və ya saatlar ərzində) və dəri, selikli gişalar və ya hər ikisini (məs., övrə, qaşınma və ya qızartı, dil-dodaq-udlağın şişməsi) əhatə etməsi ilə yanaşı aşağıdakı əlamətlərdən ən azı birinin müşahidə edilməsi:

• Tənəffüsün pozulması (məs., təngənəfəslik, bronxospazm və fit səsi, stridor, hipoksemiya). 
• Arteriyal qan təzyiqin düşməsi və ya orqanların disfunksiyasının (məs., hipotoniya, kollaps, bayılma, sidiyi saxlaya bilməmə) müşahidə edilməsi. 

QEYD: dəri ilə bağlı simptom və əlamətlər anafilaktik reaksiyası olan xəstələrin 90%-də müəyyən edilir. Buna görə də bu meyar bir çox hallarda diaqnozun qoyulmasına yardım etmiş olur.

 

Meyar 2. Ehtimal edilən allergenin təsiri altında tez bir zamanda (dəqiqələr və ya bir neçə saat ərzində) aşağıdakılardan iki və daha çoxunun müəyyən edilməsi: 

• Dəri və selikli qişanın cəlb olunması (məs., səpgi, eritema və qaşınma, dodaq-dil-udlağın şişməsi).
• Tənəffüsün pozulması (məs., təngənəfəslik, bronxospazm və fit səsi, stridor, hipoksemiya).
• Arteriyal qan təzyiqin düşməsi və ya orqanların disfunksiyasının (məs., hipotoniya, kollaps, bayılma, sidiyi saxlaya bilməmə) müşahidə edilməsi.
• Davam edən mədə-bağırsaq simptomları və əlamətləri (məs., qarın ağrısı, qusma). 

QEYD: Anafilaktik reaksiya keçirən xəstələrin təxminən 20%-də dəri simptomları və əlamətləri ya müşahidə edilmir, ya da təyin olunmur. Meyar #2 digər orqan sistemlərdə baş verən simptom və əlamətləri əhatə edir və xəstədə allergiya törətməsi bilinən allergenlə təkrar təması olan xəstələrdə istifadə edilir. 

 

Meyar #3: Xəstədə allergiya törətməsi bəlli olan allergenlə həmin xəstənin təması nəticəsində tez bir zamanda (dəqiqlər və ya bir neçə saat ərzində) qan təzyiqinin düşməsi:

• Qan təzyiqinin aşağı düşməsi dedikdə Sistolik AQT-nin <90 mm c.s.-dan az olması və ya həmin xəstənin “işçi” təzyiqinin 30%-dan çox aşağı düşməsi başa düşülür. 
• Körpələr və uşaqlarda qan təzyiqinin aşağı olması dedikdə Sistolik AQT-nin yaşa uyğun olaraq aşağı düşməsi və ya Sistolik AQT-nin 30%-dan çox aşağı enməsi başa düşülür.
  • Uşaqlarda aşağı Sistolik AQT aşağıdakı kimi təyin edilir:
    • 1 aylıq-12 aylıq: 70 mm c.s.-dan az olduqda, 
    • 1 yaş-10 yaş arası: (70 mm c.s.+ [2 x yaşı]) alınmış rəqəmdən az olduqda. 
    • 11-17 yaş uşaqlarda isə 90 mm c.s.-dan az olduqda.

QEYD: Meyar #3 anafilaktik reaksiya nəticəsində xüsusilə yalnız bir orqanda baş verən dəyişikliklər olduqda və allerqik reaksiyanın xəstəyə məluma olan allergen səbəbindən baş verdiyi hallarda tətbiq edilir. 

 

Laborator testlər

Qanda ümumi triptazanın konsentrasiyasının təyini əksər laboratoriyalarda aparılır. Normada ümumi triptazanın qanda səviyyəsi 1.0-11.4 nq/mL bərabərdir. Həşarat dişləməsi səbəbindən, dərman preparatlarına reaksiya və həmçinin hipotenziya ilə müşahidə edilən anafilaktik reaksiyalarda əsasən triptazanın səviyyəsinin qalxması müşahidə edilir. 

Qanda histaminin səviyyəsi də anafilaktik reaksiyalarda qalxmış olur. Ümumiyyətlə, histaminin səviyyəsi anafilaktik reaksiya başladıqdan dərhal sonra 5-15 dəqiqə ərzində pik həddə çatır və sonra növbəti 60 dəqiqə ərzində tədricən azalır. Bir çox hallarda xəstəxanadan kənarda baş verən anafilaktik reaksiyalarda, xəstənin təcili tibbi yardım stansiyası və ya xəstəxanaya çatdırılması xeyli vaxt apardığı üçün, qanda histaminin səviyyəsi artıq enmiş olur və məhz buna görə də, bu cür hallarda histaminin qanda təyini bir nəticə vermir. Bütün hallarda histaminin səviyyəsinin təyini plazmada aparılmalıdır. 

 

KLİNİKA

Anafilaktik reaksiya zaman yad zülal (protein) antigen rolunu oynayır və ilk dəfə insan orqanizmi ilə təmasa girdikdə mastositlər və bazofillər üzərində olan İqE anticismləri tərəfindən cavab reaksiyaya səbəb olur. Kliniki cəhətdən bu mastositlər və bazofillərdən immun mediatorlarının, o cümlədən, histamin, leykotriyenlər, triptaza və prostoqlandinlərin, ifrazı ilə nəticələnir. Adətən, anafilaktik reaksiyanın baş verməsi üçün orqanizmin həmin qıcıqlandırıcı ilə əvvəllər təmasda olması tələb olunur. Lakin, tədqiqatlar göstərir ki, bir sıra hallarda əvvəllər qıcıqlandırıcı ilə təmasın olmadıqda belə anafilaktik reaksiya baş verə bilər. Baş verən anafilaktik reaksiyanın ağırlıq dərəcəsinə təsir edən faktorlar sırasında orqanizmin həssaslığı, antigenin dozası, orqanizmə düşmə yolu və antigenin orqanizmə yeridilməsi sürəti xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Reaksiya nə qədər tez başlasa, bir o qədər də ağır olacaqdır. Antigenin parenteral yolla orqanizmə düşməsi reaksiyanın daha sürətli və daha ağır olmasına səbəb olur. Əksər anafilaktik reaksiyalar bir neçə dəqiq və ya saatlar ərzində baş verir. Lakin, bir sıra hallarda anafilaktik reaksiya antigenin təsirinə məruz qaldıqdan 3-4 gün sonra da baş verə bilər. 

Ümumiyyətlə, gedişatına görə anafilaktik reaksiya aşağıdakı kimi də müşahidə edilə bilər: 

1. Bifazik və ya iki fazalı anafilaktik reaksiya. İlkin anafilaktik reaksiyanın keçib getməsindən sonra simptomların təkrar əmələ gəlməsi ilə müşahidə edilən reaksiyalara iki fazalı və ya iki dalğadan ibarət anafilaktik reaksiyalar deyilir. İki fazalı reaksiyalar böyüklərdə təxminən 23%, uşaqlarda isə 11% hallarda baş verir. Bu növ reaksiyalar adətən ilkin fazanın bitməsindən sonra 8-10 saat ərzində baş verir. Bəzi tədqiqatlarda ikinci fazanın hətta 72 saatdan sonra baş verməsi də müşahidə edilmişdir. 
2. Uzunmüddətli və ya davamlı anafilaktik reaksiya. Uzunmüddətli anafilaktik reaksiya dedikdə bir neçə saat, gün və ya bəzi kəskin hallarda həftələrlə davam edən reaksiyalar başa düşülür. 

Anafilaktik reaksiyanın klinikası fərqli ola bilər. Xəstələr adətən xeyli distrisdə olur, “bir yerdə sakit otura bilmir”, onlar yaranmış övrə səbəbindən kəskin qaşınmadan əziyyət çəkir. Xəstələr bəzən ajitasiyalı və ya panikada ola bilər, bəzən də əksinə huşları zəifləyə bilər. Əgər allergik reaksiya həşarat dişləməsi nəticəsində baş veribsə, xəstənin fiziki müayinəsində lokal eritema (qızartı) müşahidə edilə bilər. Bir çox hallarda xəstələrdə diffuz ödem və eritema da müşahidə edilə bilər. Dilin və dodaqların kəskin ödemi nəticəsində tənəffüs yollarının obstruksiyasına səbəb olan anqioödem baş verə bilər. Yuxarı tənəffüs yollarının ödümi stridor və ya səsin xırıldamasına səbəb olur. Məhz tənəffüs yollarının tam obstruksiyası əksər hallarda anafilaktik reaksiyalar zamanı ölümə  səbəb olur. Aşağı tənəffüs yollarının selikli gişasının ödemi və ya bronxospazmı baş verdikdə isə “külək və ya fit səsi” eşidilir. Taxikardiya adətən müşahidə edilir, lakin çox ağır dərəcəli reaksiyalarda bradikardiya da müşahidə edilə bilər. Hipotenziya, kardiovaskulyar kolaps və ya tənəffüsün dayanması ağır anafilaktik reaksiyalarda baş ver bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, hətta dəri üzərində anafilaktik reaksiya əlamətləri olmadan belə, anafilaktik şok baş ver bilər. Buna görə də, şokda xəstəxanaya gətirilən və şokun səbəbinin məlum olmadığı xəstələrin müayinəsində anafilaktik reaksiya differensial diaqnostikada nəzərdə alınmalıdır. Baxmayaraq ki, anafilaktik reaksiyanın diaqnozu adətən kliniki əlamətlər əsasında qoyulur, lakin histaminin qanda və sidikdə və həmçinin plazma triptazasının konsentrasiyalarının artması diaqnozun təsdiq edilməsinə yardımçı ola bilər.

 

MÜALİCƏ

Təcili tibbi yardım

• Allergik reaksiyaya səbəb olan faktorun, həşaratın kənarlaşdırılması, dərmanın infuziyasının dayandırılması və ya xəstənin allergiyaya səbəb olan faktordan kənarlaşdırılması və s.,
• Təcili tibbi yardıma zəng edilməli və ya köməyə çağırış edilməlidir, 
• Xəstənin kürəyi (supine) üzərində uzandırılması və aşağı ətraflarının (ayaqlarının) yuxarıya qaldırılması, 
• Əgər xəstənin cibində və ya əlçatan yerdə adrenalin varsa və anafilaktik reaksiyanın olması dəqiqdirsə (anamnezdə var, qohumları bilir), dərhal xəstəyə vurula bilər (dozalar aşağıda verilib).
• Əgər xəstədə qusma və ya ürək bulanması müşahidə edilirsə və ya xəstədə tənəffüs çatışmazlığı müşahidə edilirsə, bu zaman xəstə yanı üstə uzandırılmalı və aşağı ətrafları yuxarı qaldırılmalıdır.

 

Xəstəxanada və ya təcili tibbi yardım briqadası tərəfindən yardım:

Anafilaktik reaksiyalarda təxirəsalınmaz müalicə tədbirlərinin tətbiqi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir və insan həyatının xilası deməkdir. İlkin tibbi yardıma aşağıdakılar daxil olmalıdır: 

• Tənəffüs yollarının müayinəsi və qiymətləndirilməsi, 
• Yüksək konsentrasiyada O2 verilməsi,
• Ürək funksiyasının monitorda izlənməsi, 
• Adrenalin inyeksiyası dərialtı və ya əzələdaxili edilməlidir: 
  • adrenalin budun orta hissəsinin antero-lateral səthinə vurulmalıdır. 
  • adrenalinin dozası: 
    • böyüklərdə: 
      • ilk öncə 0.3-0.5 mq əzələdaxili adrenalin inyeksiyası verilir, 
      • bu doza 5-15 dəqiqədən bir təkrar oluna bilər tələb olunduqda, 
    • uşaqlarda: 
      • adətən 0.01 mq/kq dozada vurula bilər. Lakin bütün hallarda bir dəfəlik doza 0.5 mq-dan artıq olmamalıdır. 
      • tələb olunduqda hər 5-15 dəqiqədən bir təkrar inyeksiya edilə bilər. 
  • Əgər simptomlar qalırsa, adrenalinin İV infuziyası başlanmalıdır. 
• Venadaxili çıxışın əldə edilməsi - ən azı iki iri həcmli venadaxili kateterin qoyulması tələb olunur, 
• Böyüklərdə təcili olaraq, xüsusilə də, arteriyal qan təzyiqi aşağı olduqda, 125 mL/saatda sürətilə fizioloji məhlul (0.9%-li NaCl) İV başlanmalıdır. Bir çox hallarda hipotenziyanın bərpası üçün 1-2 L, bəzi hallarda isə 7 L-dək maye tələb oluna bilər. 
• Uşaqlarda isə hər 5-10 dəqiqədən bir 20 ml/kq dozada fizioloji məhlul (0.9%-li NaCl) İV başlanmalıdır. Bəzi hallarda maye infuziyasının həcmi hətta 100 ml/kq-a çata bilər. 

 

Xüsusi hallarda:

Albuterol: Əzələdaxili adrenalin inyeksiyası nəticəsində bronxospazm keçib getmirsə, bu zaman 2.5-5 mq albuterolu 3 ml fizioloji 0.9%-li məhlulda həll edərək nebulayzer vasitəsilə xəstəyə verilməsi təmin edilə bilər, 

H1 antihistaminlər: Yalnız qaşınma və səpginin aradan qaldırılması üçün xəstəyə difenhidramin 25-50 mq İV verilə bilər. 

H2 antihistaminlər: Xəstəyə ranitidin (zantak) 50 mq İV verilə bilər.

Qlyukokortikoidlər: Lazım gəldikdə xəstəyə metilprednizolon (solumedrol) 125 mq İV vurula bilər.

Qlyukaqon: Beta-blokatorlar alan xəstələrə adrenalin inyeksiyası təsir etməyə bilər. Buna görə, həmin xəstələrə ilkin olaraq 1-5 mq İV qlyukaqon verilə bilər. Tələb olunduqda qlyukaqon İV infuziya kimi 5-15 mkq/dəqiqədə başlana bilər. 

Yuxarıda təsvir edilmiş tədbirlər əvvəllər anafilaktik reaksiyası olan və hazırda antigen təsirinə məruz qalmış lakin hələ ki, asimptomatik olan xəstələrdə tətbiq edilməlidir. Eyni zamanda lokal allergik reaksiyası (səpgi) olan xəstələrdə də bu tədbirlərin aparılması zəruridir. Kəskin anafilaktik reaksiya baş verdikdə dərialtı və ya əzələ daxili adrenalinin inyeksiyası tövsiyə edilir. Lakin anafilaktik reaksiyaların müalicəsi məqsədilə adrenalin inyeksiyasının dozası, verilmə müddəti və təkrar inyeksiya ilə bağlı məlumatlar məhduddur.

Nəzərə almaq lazımdır ki, beta-blokatorlar qəbul edən xəstələr adrenalinin standart dozasına heç bir reaksiya verməyə də bilər. Bu cür xəstələrdə ya adrenalinin daha yüksək dozası, ya da qlyukoqon istifadə edilə bilər. H1- və H2-antihistamin preparatları, kortikosteroidlər də müalicə üçün istifadə edilir, lakin onların da effektivliyi ilə bağlı məlumatlar fərqlənir. Kortikosteroidlər əsasən gecikmiş və ya ikifazalı (ikinci dalğa) reaksiyaların profilaktikası üçün istifadə edilir. Kortikosteroidlərin təsiri gec başladığından, onların allergik reaksiyanın kəskin fazasında gedişatına təsiri məhduddur. 

Bronxospazmı müşahidə edilənxəstələrdə inhalasiya olunan betta2-aqonistlərinin istifadəsi tövsiyə edilir. Bütün xəstələrdə tənəffüs yollarının qiymətləndirilməsi aparılmalıdır, çünki anafilaktik reaksiyalarda bronxospazm və ya obstruksiya nəticəsində tənəffüs tamamilə dayana bilər. Larinqeal və ya orofarinqeal ödem səbəbindən bu cür xəstələrin intubasiyası çətinləşmiş olur. İntubasiya mümkün olmadıqda, ilk növbədə xəstənin ambu ilə ventilyasiyası təmin edilməlidir. Effekt olmadıqda cərrahi tənəffüs yolunun standart krikotiroidotomiya ilə açılması nəzərdən keçirilə bilər. 

Anafilaktik reaksiya səbəbindən orta və ya ağır dərəcəli simptomlarla daxil olan xəstələr intensiv terapiya/reanimasiya palatasından ən azı 12 saat ərzində müşahidə edilməlidir ki, gecikmiş və ya uzunmüddətli reaksiyaların baş verməsi diqqətdən qaçmasın. Damarların genişlənməsi (vazodilatasiya) və kapilyarlardan mayenin sızması nəticəsində xəstələrdə hipotenziya müşahidə edilə bilər. Bu zaman yüksək həcmdə izotonik kristalloid məhlulların verilməsi tələb olunur. Davamlı hipotenziya müşahidə edildikdə isə xəstəyə təkrar adrenalin inyeksiyaları verilə bilər və ya davamlı adrenalin infuziyası başlana bilər. Əgər bu tədbirlərin də nəticə olmazsa, digər alfa-adrenerqik təsirə malik olan vazopressorlardan - noradrenalin və ya dofamin - istifadən edilə bilər.

Anafilaktik reaksiya keçirən hamilə qadınların müalicəsində xüsusi ehtiyyat tədbirlərinə diqqət yetirilməlidir. Məsələn, doğuş zamanı hamilə qadınların sol yanı üzərində uzandırılması və dölün fasiləsiz monitorinqinin aparılması tələb olunur.

Bütün hallarda yadda saxlamaq lazımdır ki, adrenalindən başqa digər farmakoloji preparatlar yalnız yardımçı rolunu oynayır. Belə ki,

• qlyukokortikoidlər anafilaktik reaksiyanın ilkin simptomlarına təsir etmir, 
• antihistamin preparatları yalnız səpgi və qaşınmaya kömək edir, 
• albuterol isə yalnız bronxospazmı olan xəstələrə kömək edir, lakin selikli gişaların ödemini aradan qaldırmır, hipotenziya və anafilaktik şokun qarşısını almır və müalicə etmir. 

Buna görədə həmin dərman preparatları adrenalin əvəzinə verilə bilməz. 

 

Profilaktika

Xəstələr çalışmalıdır ki, bilinən allergenlərdən kənarda olsunlar. Bütün hallarda xəstələr çalışmalıdır ki, EPİPEN və ya adrenalin inyeksiyasını avtomatik yeridən iynələr daim üzərilərində olsun. Allergiyaları barədə həkimlərə və digər müvafiq şəxslərə daim məlumat verməlidir.