Diafraqmanın qida borusu dəliyinin (hiatus) yırtıqları və qastroezofaqal reflyuks xəstəliyinin müalicəsində cərrahi yanaşmanın rolu 1990-cı illərdə xeyli dəyişikliklərə uğramışdır. Hazırda dünyanın əksər ölkəsində diafraqmal yırtıqların (xüsusilə də, paraezofaqal yırtıqların) bərpası və reflyuksa qarşı (anti-reflyuks) cərrahi əməliyyatlar uğurla həyata keçirilir. Cərrahi müalicəyə göndərilən xəstələrin sayının artması daha çox minimal invaziv cərrahi metodların inkişafı ilə bir başa bağlıdır. Antireflyuks əməliyyatların texnikası dəyişməz qalsa da, cərrahi əməliyyat zamanı daha kiçik kəsiklərin aparılması, xəstələrin hospitalizasiya müddətinin xeyli azalması və açıq əməliyyatlarla müqayisədə minimal invaziv əməliyyat olunan xəstələrdə perioperativ dövrdə ağrının daha az olması, xəstələrin cərrahlara daha çox müraciət etməsinə səbəb olmuşdur. 

 

Qastroezofaqal reflyuks xəstəliyi.

 

Patofiziologiya. 

Mədə möhtəviyyatının qida borusuna qayıtmasının (reflyuksunun) qarşısının alınmasında əsas rolu Aşağı Ezofaqal Sfinkter (AES) oynayır. AES ayrıca bir anatomik struktur deyil. Sfinkter qastro-ezofaqal birləşmədən proksimal yerləşir. Manometriya zamanı AES-in lokalizasiya daha yüksək təzyiq zonası kimi müəyyən edilir. 

Bu yüksək təzyiqli zonanın yaranmasına bir neçə faktor təsir edir. Birincisi, distal ezofaqusun bu hissəsində yerləşən daxili əzələlərin lifləri daim tonik sıxılmada olmaları ilə digər hissələrdə olan əzələlərdən fərqlənir. Normal halda bu əzələlər udma prosesi zamanı relaksasiya olunur və sonradan yenədə tonik sıxılma halına qayıdır. AES-də yüksək təzyiqin yaranamasına dəstək verən ikinci faktor mədənin kardiasının lifləridir. Kardianın bu lifləri AES-in yüksək təzyiq zonasının yaranmasında xüsusi rol oynayır. AES-in yüksək təzyiq zonasının təmin edilməsində üçüncü faktor qismində diafraqma çıxış edir. Ezofaqus döş boşluğundan qarına keçdikdə diafraqmanın ayaqcıqları (crus) ilə əhatə olunmuş olur. Nəfəsalma zamanı diafraqmanın ayaqcıqları arasında antero-posterior diametr azalmış olur və bu ezofaqusun sıxılmasına və AES-də təzyiqin artmasına səbəb olur. 

QERX-nin yaranaması səbəbi distal ezofaqusda olan yüksək təzyiqli zonada təzyiqin aşağı olmasıdır ki, bunun nəticəsində mədə möhtəviyyatı ezofaqusa relfyuks olunur. Digər səbəblər sırasında isə normal təzyiqi olan sfinkterin spontan olaraq relaksasiyasıdır ki, bu da ezofaqusun peristaltikası ilə üst-üstə düşmür. Digər tərəfdən qeyd etmək lazımdır ki, distal ezofaqusun yüksək təzyiqli zonasında hətta kiçik belə dəyişikliklər reflyuksa səbəb ola bilər. Məsələn, mədənin hava və ya qida ilə genişlənməsi AES-in baryer funksiyasını poza bilər. Buna görə də, qastro-ezofaqal reflyuks normal halda bütün insanlarda baş verir. Lakin, qastro-ezofaqal reflyuksla qastro-ezofaqal reflyuks xəstəliyi arasında mühüm bir fərq vardır ki, bunu ayırd etmək üçün xəstəliyin simptomları, ezofaqusun selikli gişasının zədələnməsi, ezofaqusun mədə turşusuna məruz qalma müddəti və digər faktorlar barədə biliklərə malik olmaq tələb olunur. 

GERX xəstəliyi adətən diafraqmanın hiatus yırıtğı ilə yanaşı müşahidə edilir. Hiatus yırtığının istənilən tipi kardianın klapan funksiyasının pozulmasına səbəb olmasına baxmayaraq, bu daha çox tip İ hiatus yırtıqları ilə əlaqədardır. 

 

 

Klinika. 

QERX xəstəliyi olan pasiyentlərin həkimə müraciətinin əsas səbəbini uzun müddət davam edən “sinə arxası ağrı” və qısa müddət davam edən requrqitasiya simptomlarıdır. Sinə arxası ağrı əsasən epiqastrik və retrosternal sahələrdə müəyyən edilir. Ağrı kürəyə radiasiya etmir və sıxıcı ağrı kimi qiymətləndirilmir. Xəstələr QERX-in sinə arxası ağrısını yandırıcı ağrı kimi qiymətləndirir. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, oxşar ağrı hissi peptik xora xəstəliyi, xolelitiaz və ya koronar arteriyaların xəstəliyi ilə bağlı da ola bilər.

Requrqitasiyanın olması xəstəliyin inkişaf etməsindən xəbər verir. Bir çox xəstə hətta qabağa əyildikdə belə requrqitasiyadan əziyyət çəkir. Bütün hallarda çalışmaq lazımdır ki, requrqitasiya zamanı həzm olunmuş və həzm olunmamış qidanın requrqitasiya baş verdiyi müəyyən edilsin. Həzm olunmamış qidanın requrqitasiyası digər patoloji proseslərlə əlaqədardır, məsələn, ezofaqusun divertikul xəstəliyi və ya axalaziya ilə.

Sinəarxası yanğı hissi və requrqitasiya ilə yanaşı bir çox xəstə disfaqiyadan da əziyyət çəkir. Adətən disfaqiya mexaniki obstruksiyadan irəli gəlir və daha çox bərk qida məhsulları ilə əlaqədar olur. Əgər həm maye, həm də bərk qida məhsulları ilə bağlı disfaqiya eyni zamanda və eyni intensivliklə yaranırsa, bud aha çox neyroəzələ disfunksiyasından xəbər verir. Digər tərəfdən disfaqiyadan əziyyət çəkən xəstələrdə distal ezofaqusun peptik daralması nəzərdən keçirilməlidir. Bütün hallarda, şiş, divertikul və hərəki motor pozuntuları istisna olunmalıdır.

QERX-dən əziyyət çəkən xəstələrdə mədə-bağırsa simptomları ilə yanaşı ezofaqusdan kənar simptomlar da müşahidə edilə bilər. Belə ki, bəzi xəstələr öskürək, səsin batması, tənəffüs zamanı xırıltıların olması, aspirasiya hadisələri və digər simptomlardan şikayətlənə bilər.

Fiziki müayinə.

QERX olanların fiziki müayinəsi xəstəliyin diaqnostikası az rol oynayır. Bəzi xəstələr müsahibə zamanı tez-tez su içə bilər ki, bu da ezofaqusun yuyulmasına xidmət edir və davam edən reflyuksdan xəbər verə bilər. Digər xəstələr fiziki müayinə zamanı astma xəstələri kimi qabağa əyilərək oturur və ağ ciyərlərini demək olar ki, dərindən nəfəs alma halında saxlamağa məcbur olur. Ağ ciyərlərin dolması diafraqmanın yastılaşmasına və hiatusun anteroposterior diametrinin daralmasına və AES-in təzyiqinin artmasına səbəb olur ki, bu da requrqitasiyanın qarşısını almağa hesablanıb.

Ağır dərəcəli proskimal reflyuks və mədə möhtəviyyatının requrqitasiyasından əziyyət çəkən bəzi xəstələrdə dişlərin eroziyası müşahidə edilir. Bu qrup xəstələrdə dişlər sarı olur (dentinin yeyilməsi nəticəsində), ağız-udlaq selikli gişası bir qədər hiperemik olur və ya xroniki sinusit əlamətləri mövcud olur.

Fiziki müayinə digər patologiyaların müəyyən edilməsinə yardım edə bilər. Məsələn, disfaqiya və sinəarxası yanma hissi olan xəstələrdə supraklavikulyar limfa düyünlərinin böyüməsi mədə və ya ezofaqusun xərçəngindən xəbər verə bilər. Əgər xəstənin retrosternal ağrısı qabırğaların palpasiyası zamanı əldə edilirsə, bu daha çox somatikadan xəbər verir.

Bütün hallarda qeyd etmək lazımdır ki, QERX-nin diaqnostikasında fiziki müayinə çox az faydaya malikdir.

 

Əməliyyat öncəsi müayinə.

QERX-in cərrahi müalicəsi düşünülən xəstələrin əməliyyat öncəsi müayinəsi diaqnozun təsdiqlənməsinə, digər patologiyaların istisna edilməsinə və operativ müdaxilənin istiqamətləndirilməsinə yardım etmiş olur.

Endoskopiya.

QERX olan xəstələrin müayinəsində ezofaqoqastroduodenoskopiya xüsusi rol oynayır və əməliyyata hazırlanan xəstələrin müayinəsində əsas addımlardan biri hesab edilir. Endoskopiyanın əsas faydası ondan ibarətdir ki, o, digər patologiyaların, xüsusilə də, mədə və ezofaqal şişlərin istisna edilməsinə və həmçinin peptik ezofaqal zədələnmənin sənədləşdirilməsinə (təsdiqinə) yardım edir. Ezofaqusun selikli gişasının mədə möhtəviyyatının requrqitasiyası nəticəsində zədələnməsi dərəcəsini müəyyən etmək üçün Savari-Miller interpretasiyası istifadə edilir:

• Dərəcə 1 – ezofaqusun selikli gişasının eriteması. 
• Dərəcə 2 – xətti xoralanma.
• Dərəcə 3 – xora.
• Dərəcə 4 – daralma. 

Ezofaqusun selikli gişasının zədələnməsinin ən son mərhələsi Barret ezofaqusu adlanır. Bütün hallarda endoskopiya zamanı ezofaqus, mədə və duodenumda olan şübhəli ocaqlardan biopsiya əldə olunmalıdır. Biopsiya üçün əldə olunmuş toxumanın analizi metaplastik transformasiyanın təsdiq edilməsi və displaziyanın istisna edilməsinə yardım edir.

Endoskopiya zamanı həm də mədə ilə ezofaqus arasında olan “klapanın” tamlığı da qiymətləndirilə bilər. Bunun üçün mədənin daxilində olarkən endoskopun geriyə döndərilməsi ilə qida borusunun görüntülənməsi tələb olunur. Mədənin daxilindən endoskopiya zamanı qida borusunun boşluğu tam göründükdə bu klapanın tam pozulmasından xəbər verir və 4-cü dərəcə kimi qiymətləndirilir. 

 

Manometriya. 

Ezofaqusun cismi və AES-in funksiyasına dair daha ətraflı məlumatın əldə edilməsi üçün esofaqal manometriyadan geniş istifadə edilir. Bu test cərraha ezofaqusun hərəkətliyinin pozulması hallarını, məs., axalaziyanı, istisna etməyə imkan verir. Hərəkətliliyin pozulması reflyuks simptomlarını təqlid edə bilər. Manometriya üçün istifadə edilən kateter çevik bir borudur və onun üzərində hər 5 sm-dən bir təzyiqi ölçən cihazlar yerləşdirilmişdir. Yuxarı Ezofaqal Sfinkterin (YES) hərəkətliliyini qiymətləndirmək olduqca çətindir, çünki YES udma zamanı miqrasiya edir. Xoşbəxtlikdən YES-in xüsusiyyətləri kliniki praktikada az əhəmiyyətə malikdir. Manometriya vasitəsilə əldə olunan və əhəmiyyət kəsb edən məlumat AES və ezofaqusun cisminin funksiyasına aiddir. Manometriya vasitəsilə normal AES təzyiqi 12-30 mm c.s. bərabərdir. 

Ezofaqusun cismi peristaltikanın effektivliyi baxımından qiymətləndirilir. AES-dən yuxarıda yerləşən təzyiq ölçən cihazlar 3, 8, 13 və 18 sm-lik məsafədə yerləşmişdir. Xəstəyə 5 ml həcmdə su verilir və udma prosesi zamanı ezofaqusun peristaltikası öyrənilir. Adətən normal xəstələrdə ezofaqusun peristaltikası 80% olur. Manometriya vasitəsilə əldə olunan digər mühüm parametr ezofaqusun peristaltik dalğalarının amplitudasıdır. Ezofaqusun qeyri-effektiv hərəkətliyi peristaltikanın 70%-dan aşağı olması və ya distal ezofaqusda peristaltik dalğaların amplitudasının 30 mm c.s.-dan aşağı olması kimi dəyərləndirilir. Bu parametrlər adətən QERX-lə əlaqədar müşahidə edilir. 

Son zamanlar standart manometriya ilə yanaşı daha çox yüksək keyfiyyətli (rezolyusiyalı) manometriya geniş tətbiq olunmağa başlayıb. Yüksək rezolyusiyalı manometriya daha detallı məlumat əldə etməyə imkan verir. 

 

pH Monitorinqi.

Mədə turşusunun reflyuksunun diaqnostikasının qızıl standartı 24 saatlıq pH monitorinqdir. Bu testin aparılması üçün bir və daha çox elektroddan ibarət xüsusi nazik kateter ezofaqusa yeridilir. Bu elektrodlar bir birindən 5-10 sm məsafədə yerləşmiş olur və pH dərəcəsinin 2-7 arası dəyişməsini qeydə alır.Bu elektrodlar xüsusi məlumat qeydiyyat cihazına birləşmiş olur və bu cihazı xəstə 24 saat özü ilə daşıyır. Reflyuks hadisəsi baş verdikdə elektrodlar bunu qeydə alır və qeydiyyat cihazının yaddaşına yazır.

pH Monitorinq vasitəsilə xeyli faydalı məlumat, o cümlədən, reflyuks epizodlarının (pH<4) 24 saat ərzindəki cəmi sayı, ən uzun davam edən epizod, 5 dəqiqədən çox davam edən reflyuks epizodlarının sayı, ayaq üstə və uzandıqda baş verən reflyuks epizodlarının sayı və müddətinə dair məlumat əldə oluna bilər. Reflyuksun dərəcəsini qiymətləndirmək üçün xüsusi formuladan istifadə edilir. Bu formulaya görə əldə olunan qiymət DiMister xalı adlanır və normada 14.7-dən aşağı olmalıdır.

pH monitorinq zamanı 24 saatlıq qeydiyyatın təhlili aparıldıqda pH-ın <4-dən aşağı olduğu vaxtlarda xəstənin sinəarxası ağrısının olub olmaması müəyyən edilməlidir. pH ilə xəstənin simptomlarının uyğun gəlməsi testin interpretasiyası üçün xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. 

Hazırda müasir tibb mərkəzlərində pH monitorinqi ilə yanaşı İmpedans pH testi aparılır. Bu test imkan verir ki, əsl reflyuksu, məsələn, turş içkilərin qəbulundan ayırsın. İmpendan pH testi reflyuks hadisəsinin retroqradlığını təyin etməklə, onu anteqra olan turş maddələrin normal qaydada qəbulundan fərqləndirməyə imkan verir. İmpedans pH testi həm də reflyuksun ezofaqus boyu proksimal olaraq hansı məsafəyədək baş verməsini təyin etməyə imkan verir. Ezofaqusdan kənar simptomları (öskürək, səsin batması, aspirasiya və ya tənəffüs zamanı xırıltılar) olan xəstələrdə reflyuksun proksimal həddinin təyin edilməsi həmin simptomların başa düşülməsinə yardım etmiş olur. İmpedans pH monitorinq testinin əlverişsizliyi onunla bağlıdır ki, testin nəticələri mütləq şəkildə mütəxəssis tərəfindən yenidən baxılmalı və təhlil olunmalıdır. Buna səbəb isə testin interpretasiya üçün istifadə edilən kompüter proqramı reflyuks epizodlarının sayını bir çox hallarda şişirtmiş göstərir. 

Digər tərəfdən bir çox araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, maksimal dozada proton nasosun inhibitorlarını qəbul edən və eyni zamanda QERX simptomları olan xəstələrdə standart pH monitorinqi zamanı mədə turşusu reflyuksu 30-40% hallarda müəyyən edilməyə bilər. Lakin, impedans pH testi qeyri-turş möhtəviyyatın reflyuksunu da təyin etməyə və onu xəstənin hiss etdiyi simptomlarla əlaqələndirmək bacarığına malikdir. 

 

Ezofaqoqrafiya.

Ezofaqoqrafiya QERX simptomlarından əziyyət çəkən və həmçinin əməliyyata hazırlanan xəstələrdə çox faydalı məlumatın əldə edilməsinə yardım edir. Çox zaman ezofaqoqrafiya zamanı reflyuks bir başa müşahidə edilə bilir. Ezofaqoqrafiyanın əsas faydası ezofaqus və mədənin anatomiyasının müəyyən edilməsində oynadığı roldur. Ezofaqoqrafiya hiatus yırtığı və onun ölçüsünün müəyyən edilməsinə yardım edir. Ezofaqoqrafiya zamanı qastro-ezofaqal birləşmənin mediastinumda yerləşməsi və periton boşluğuna qayıtmamasının müşahidə edilməsi cərrahi əməliyyatının daha mürəkkəb olacağına işarə edə bilər. Belə ki, bu hallarda ezofaqusun uzadılması proseduruna ehtiyac yarana bilər.

Eyni zamanda kontrastla aparılan ezofaqoqrafiya zamanı ezofaqusun peptik daralması da müəyyən edilə bilər. Digər anatomik patologiyalar, o cümlədən, divertikul, şişlər və paraezofaqal yırtıqlar da ezofaqoqrafiya vasitəsilə müəyyən edilə bilər.

Bir çox mərkəzlərdə ezofaqoqrafiya əvəzində KT görüntüləməsi aparılır. KT-nin üstünlüyü onunla bağlıdır ki, ezofaqoqramın verdiyi məlumatla yanaşı, KT həm də ətraf orqanların da görüntüləməsinə imkan verir.

 

 

Şəkil. Ezofaqoqramda axalaziyanın görüntülənməsi. Şəkil. Ezofaqoqramda ezofaqusun şişinin görüntüsü.