Giriş.

Qastro-intestinal stromal şişlər nisbətən az hallarda müşahidə edilir. Lakin buna baxmayaraq, QİSŞ-lər (qastrointestinal stromal şişlər) mədə-bağırsaq sisteminin ən geniş yayılmış sarkomalarına aiddir. Məsələn, ABŞ-da hər il 6.000 yeni hal qeydə alınır. Böyük Britaniyada hər il yeni 900 hal qeyd alınır. QİSŞ-lər mədə-bağırsaq sisteminin müxtəlif seqmentlərində rast gəlinir. Lakin şişlərin 60-70% mədədə, 25% nazik bağırsaqda, 5%-i düz bağırsaqda, 2%-i ezofaqusda rast gəlinir. Əvvəllər, QİSŞ-lərin əzələ mənşəli olduğu düşünülürdü və onlar leyomiosarkomalar kimi təsnifata salınırdı. Buna görə bu şişlərin müalicəsi daha çox mədənin genişləndirilmiş rezeksiyası ilə aparılırdı. Lakin araşdırmalara və histo-patoloji müayinələr göstərdi ki, GİSŞ-lər həm əzələ, həm də sinir elementlərindən ibarətdir və mənşəyi Kajal interstisial hüceyrəsidir (bağırsağın peysmeyker hüceyrəsi). QİSŞ-ın diaqnozu tirozin kinaza reseptorunun (KİT və ya CD117) immunhistokimyəvi yaxmasıəsasında qoyulur. QİSŞ-lərin 95%-də KİT yaxmada təyin edilir. QİSŞ-lərin 60-70%-nin immunhistoloji müayinəsində həm də CD34 də müəyyən edilir.

 

 

Şəkil 1. QİSŞ-in kontrastsız KT görüntüsü. Mədənin QİSŞ. 

 

 

Kliniki müayinə.

QİSŞ-lər adətən 60 yaş ətrafında daha çox diaqnostika olunur və diaqnostika zamanı şişin ölçüləri 0.5 sm-dən 44.0 sm-dək ola bilər. QİSŞ-i olan əksər xəstə abdominal ağrı, köp və erkən doyma hissindən şikayətlənir. Melena və ya anemiya isə bir sıra xəstədə şişin üzərində olan selikli gişanın xoralanması səbəbindən baş verir. Çox az hallarda şişin cırılması, qarn boşluğuna açılması və ya qanaxma səbəbindən, peritonit əlamətləri müəyyən edilir. Eyni zamanda, bir çox xəstədə QİSŞ digər səbəblərə görə aparılan əməliyyat, abdominal radioloji görüntüləmə və ya endoskopiya zamanı müəyyən edilə bilər.

 

Diaqnostik müayinələr.

QİSŞ-ə şübhə yarandıqda, KT və ya MRT vasitəsilə qarın və çanağın radioloji görüntülənməsi aparılmalıdır. Bir çox hallarda döş qəfəsinin rentgen görüntüsü də əldə olunmalıdır. Endoskopiya və Endoskopik US müayinəsi cərrahi əməliyyat öncəsi planlaşdırma məqsədilə tətbiq edilə bilər, lakin bu növ şişlərdə selikli gişanın az hallarda prosesə cəlb olunmasından, endoskopiya heç də həmişə diaqnostik olmur. Görüntüləmədə QİSŞ müəyyən edildikdə, mütləq cərrahi konsultasiya əldə olunmalıdır. Əgər şişin rezeksiyası mümkündürsə, patoloji ocağın biopsiyası məsləhət görülmür. Belə ki, biopsiya zamanı şişin cırılması və şiş hüceyrələrinin intraabdominal səpilməsi riski xeyli yüksək olur. Lakin, əgər xəstədə yayılmış xəstəlik və ya metastazlar müəyyən edilirsə və ya xəstənin neoadyuvant terapiya alması nəzərdə tutulursa, bu hallarda şişin biopsiyası və diaqnozun immunhistoloji müayinə ilə təsdiq edilməsi zəruridir. Biopsiya EUS və ya perkutan yolla aparıla bilər.

 

 

Şəkil 2. QİSŞ-in oral kontrastlı KT görüntüsü. Mədənin QİSŞ və QİSŞ-in xoralanması (oxla işarələnib). 

 

 

 

Şəkil 3. QİSŞ-in endoskopiyada görüntüsü. Mədənin kardiyasının QİSŞ.

 

 

Xəstəliyin kliniki mərhələsinin təyini və proqnoz.

QİSŞ-lərin əksəriyyəti xoşxassəli təbiyətlidir. Lakin, bu növ şişlərin bioloji aktivliyi xeyli müxtəlif olur. Xəstəliyin proqnozu şişin diaqnostikası zamanı onun ölçüsü və hüceyrələrin mitotik aktivliyindən asılıdır. Əgər şişin ölçüsü <2 sm-dən kiçikdirsə və görüntü sahəsində şiş hüceyrələrinin mitotik aktivliyi <5-dən az olduqda, aqressiv xəstəlik riski xeyli az olur. Əksinə isə, şişin ölçüsü 5-10 sm-dən böyük, hüceyrələrin mitotik aktivliyi görüntü sahəsində 5-10 və ya 10-dan artıq olduqda, xəstəliyin aqressiv inkişaf etməsi riski xeyli yüksək olur. Şişin ölçüsü 2-5 sm arası olduqda isə bu şişlər orta dərəcəli aqressiv şişlərə aid edilir.

 

 

MÜALİCƏ.

 

Cərrahi müalicə.

Cərrahi müalicənin əsas məqsədi neqativ hüdudlar çərçivəsində və psevdokapsula daxil olmaqla şişin tam rezeksiyasıdır. QISŞ-lərdə limfa düyünlərinə metastazlar çox nadir hallarda olur və buna görə də, limfa düyünlərinin disseksiyasına ehtiyac olmur. Rezeksiya zamanı ehtiyyatlı olmaq lazımdır ki, onun qarın boşluğuna cırılması baş verməsin. Mədənin tam və ya qismən rezeksiyası isə çox nadir hallarda tələb olunur. Çox zaman pilorus və ya ezofaqal-mədə birləşməsinə yaxın olan şişlərdə mədənin rezeksiyası tövsiyə edilə bilər.

 

 

Qeyri-cərrahi müalicə.

Əgər şiş metastaz edibsə və ya lokal toxumalara irəlləyibsə, bir çox hallarda cərrahi müalicənin aparılması mürəkkəb ola bilər və həm də xəstənin kliniki vəziyyətinin postoperativ dövrdə ağırlaşmasına (morbidliyin artması) səbəb ola bilər. Cərrahi müdaxilənin mümkün olmadığı və ya xeyli ağırlaşmalara səbəb olacağı düşünüldükdə, xəstələrin tirozin kinazanın inhibitoru - imatinib (qlivek) preparatı ilə müalicəsi daha məqsədə uyğundur. İmatinib protein kinaza ailəsinə aid KİT-reseptor tirozin kinazanın selektiv inhibitorudur. Əzəldən imatinib chronik miyelositik leykemiyanın müalicəsi üçün nəzərdə tutulmuşdur, lakin 2002-ci ildən imatinib həm də KİT-pozitiv QİSŞ-lərin müalicəsində də geniş tətbiq edilir. Rezeksiyası mürəkkəb hesab edilən, lakin mümkün olan hallarda, xəstələrin ilkin olaraq imatiniblə müalicəsi aparılır. Bunun nəticəsində xəstələrdə şişin həcmi kiçilmiş olur və imatiniblə terapiyaya maksimal cavab alındıqdan sonra şişin rezeksiyası aparılır.

İmatiniblə müalicə alan xəstələrdə şişin ölçüləri KT və ya PET ilə monitorinq edilir. İmatiniblə müalicəyə qismən cavab vermiş metastatik xəstəliyi olan pasientlər mütamadi olaraq radioloji müayinəyə məruz qalmalı və rezeksiyanın texniki cəhətdən mümkünlüyü müəyyən edildikdə, cərrahi müdaxiləaparılmalıdır. QİSŞ-in R0 rezeksiyasından sonra adyuvant terapiyanın aparılmasına ehtiyac olmur.

 

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• QİSŞ-lərin demək olar ki, hamısında CD117 antigeni müəyyən edilir. Leyomiomalar və leyomiosarkomalar isə CD117-neqativdir. CD117 antigeni KİT-transmembran reseptor tirozin kinazanın bir hissəsidir və KİT (c-kit) protoonkogenin törəməsidir. QİSŞ-in 80% hallarında KİT genin mutasiyası baş verir ki, bu da nəticədə KİT proteinin anormal aktivliyinə səbəb olur. Bəzi QİSŞ-də PDGFRA və ya trombositlərdən törəmə böyümə faktorunun alfa reseptorunun mutasiyası müəyyən edilir.
• QİSŞ əsasən orta yaşlı və ahıl insanlarda müşahidə edilir və çox nadir hallarda 40 yaşdan aşağı xəstələrdə rast gəlinir.
• QİSŞ-lər uşaqlarda çox nadir hallarda rast gəlinir və əksər hallarda bir sıra sindromlarda (Karni triadası, Neyrofibromatoz tip 1, Karni-Stratakis sindromu) müşahidə edilir.
• QİSŞ-lərin kliniki əlamətləri xeyli müxtəlifliyə malikdir. Proqnoz baxımından şişin ölçüsü, mitotik aktivliyi və lokalizasiyası xüsusi rol oynayır.
• QİSŞ-i olan əksər xəstə abdominal ağrı, köp və erkən doyma hissindən şikayətlənir. Melena və ya anemiya isə bir sıra xəstədə şişin üzərindəolan selikli gişanın xoralanması səbəbindən baş verir. Çox az hallarda şişin cırılması, qarn boşluğuna açılması və ya qanaxma səbəbindən, peritonit əlamətləri müəyyən edilir. Eyni zamanda, bir çox xəstədə QİSŞ digər səbəblərə görə aparılan əməliyyat, abdominal radioloji görüntüləmə və ya endoskopiya zamanı müəyyən edilə bilər.
• Kontrastlı KT bu şişlərin diaqnostikası və kliniki mərhələsinin təyin edilməsi üçün tövsiyə edilən görüntüləmə metodudur. Böyrək çatışmazlığı olan və ya kontrasta ciddi allergiyası olan xəstələrdə İV kontrastın istifadəsi tövsiyə edilmir. Bu xəstələrdə MRT-nin aparılması tövsiyə edilə bilər. Eyni zamanda, rektum və ya qaraciyərdə olan şişlərin diaqnostikasında MRT-nin diaqnostik keyfiyyəti daha üstündür. MRT həm də cərrahi müdaxilədən öncə xəstənin müayinəsi üçün də tövsiyə edilir.
• Endoskopiya və Endoskopik US müayinəsi cərrahi əməliyyat öncəsi planlaşdırma məqsədilə tətbiq edilə bilər, lakin bu növ şişlərdə selikli gişanın az hallarda prosesə cəlb olunmasından, endoskopiya heç də həmişə diaqnostik olmur. Görüntüləmədə QİSŞ müəyyən edildikdə, mütləq cərrahi konsultasiya əldə olunmalıdır. Əgər şişin rezeksiyası mümkündürsə, patoloji ocağın biopsiyası məsləhət görülmür. Belə ki, biopsiya zamanı şişin cırılması və şiş hüceyrələrinin intraabdominal səpilməsi riski xeyli yüksək olur. Lakin, əgər xəstədə yayılmış xəstəlik və ya metastazlar müəyyən edilirsə və ya xəstənin neoadyuvant terapiya alması nəzərdə tutulursa, bu hallarda şişin biopsiyası və diaqnozun immunhistoloji müayinə ilə təsdiq edilməsi zəruridir. Biopsiya EUS və ya perkutan yolla aparıla bilər.
• PET görüntüləməsi ilə qlyukozanın yüksək metabolizmi olan şişlərin, o cümlədən, QİSŞ-in diaqnostikası mümkündür, lakin PET-in bu hallarda spesifikliyi xeyli az olur.