Giriş.

Xronik pankreatit mədəaltı vəzin struktur dəyişikliklərinə səbəb olan və onun ekzokrin və endokrin funksiyalarının pozulması ilə nəticələnən iltihab vəziyyətidir. Xroniki pankreatitin kliniki xüsusiyyətlərinə xroniki abdominal ağrı və ekzokrin və endokrin disfunksiya daxildir. Xroniki pankreatit həm də pankreasın xərçəng xəstəliyi ilə də əlaqələndirilir.

Yuxarıda qeyd olunanlarla yanaşı, xroniki pankreatit digər müxtəlif ağırlaşmalara səbəb ola bilər. Bunların sırasında ən geniş yayılmış ağırlaşmalara psevdokistanın formalaşması və duodenum və ümumu öd axarının mexaniki obstruksiasının yaranması aiddir. Daha az hallarda isə pankreatik assit və ya plevral effuziya, portal venoz hipertenziya ilə müşahidə edilən dalaq venasının trombozu və, xüsusilə də, dalaq arteriyasının psevdoanevrizmasının formalaşmasına rast gəlinir.

PSEVDOKİSTALAR.

Psevdokistalar xroniki pankreatit keçirmiş təxminən 10% xəstədə müşahidə edilir. Xroniki pankreatitdə psevdokistalar pankreatik axarın cırılması səbəbindən əmələ gəlir. Kəskin pankreatitdən sonra əmələ gələn psevdokistalar isə peripankreatik maye toplantısı səbəbindən baş verir. Psevdokistalar tək və ya çoxsaylı, kiçik və böyük ölçülü olur və həm pankreasın daxilində, həm də xaricində də lokalizasiya oluna bilər. Əksər psevdokistalar pankreasın axarlar sistemi ilə əlaqəli olur və tərkibində yüksək miqdarda həzm ferməntləri olur. Psevdokistaların divarları onları əhatə edən orqanlar tərəfindən - mədə, köndələn yoğun bağırsaq, qastro-kolik omentum və pankreas - formalaşır. Pankreatik psevdokistaların daxili fibroz və qranulyasiya toxuması ilə örtülmüş olur. Psevdokistalarda epiteliy qatının olmaması onları pankreasın əsl kistalarəndan fərqləndirir.

Əskər psevdokistalar asimptomatik olur. Lakin lokalizasiyasından və tərkibində olan maye həcmindən asılı olaraq, onlar bir sıra kliniki problemlərə səbəb ola bilər:

• Psevdokistanın böyüməsi abdominal ağrıya, habelə duodenal və ya ümumi öd axarının obstruksiyasına, yaxın damarların okluziyasına və ya ətraf daxili orqanlara, plevral boşluğa və ya perikard boşluğuna fistulanın açılmasına səbəb ola bilər.
• Psevdokistanın spontan olaraq infeksiyalaşması və nəticədə absesin formalaşması mümkündür.
• Yaxında yerləşən qan damarının divarının böyüyən kista və ya onun tərkibində olan həzm fermentləri tərəfindən dağıdılması, psevdoanevrizmanın yaranmasına səbəb ola bilər. Bunun nəticəsində psevdokistanın həcmi dərhal böyüyə və ya psevdoanevrizmanın pankreatik axara açılması nəticəsində mədə-bağırsaq qanaxması baş verə bilər (hemosuccus pankreatikus).
• Pankreatik assit və plevral maye toplantısı pankreatik axarın tamlığının pozulması səbəbindən baş verir və qarın boşluğu və ya döş boşluğuna fistulanın əmələ gəlməsi ilə nəticələnir.

Pankreatik psevdokistanın diaqnozu əsasən USM və ya KT vasitəsilə aparılır. Pankreatik psevdokistanın differensial diaqnostikası mədəaltı vəzin müxtəlif kistalı törəmələri ilə aparılır.

Müalicə.

Psevdokistaların böyük hissəsi drenaj edilir. Əvvəllər 6 sm-dən böyük olan və ya 6 həftədən çox mövcud olan psevdokistalar drenaj edilirdi. Lakin, son dövrün araşdırmaları göstərir ki, psevdokistalar 12 sm ölçüyədək və 1 il müddətinə müşahidə oluna bilər. Drenajın aparılması üçün göstərişlərə psevdokistanın sürətlə böyüməsi, ətraf orqanların kompressiyası, ağrı və infeksiya əlamətləri daxildir. Bəzi hallarda psevdokistaların drenajından əvvəl endoskopik yolla pankreatoqram əldə edilir ki, pankreatik axarın daralması istisna edilsin. Belə ki, pankreatik axarın daralması psevdokistadan drenajın davam etməsinə səbəb olur.

ÖD AXARININ VƏ YA DUODENAL OBSTRUKSİYA.

Öd axarı və ya duodenumun obstruksiyası xroniki pankreatiti olan xəstələrin 5-10%-də müşahidə edilir. Qida qəbulundan sonra ağrı və erkən doyma hissi duodenal obstruksiyanın xüsusiyyətlərinə aiddir. Abdominal ağrı və qaraciyərin qeyri-normal laborator test nəticələri isə (o cümlədən, hiperbilirubinemiya) öd axarının daralmasından xəbər verir. Bu cür ağırlaşmalar adətən panrekatik axarları genişlənmiş xəstələrdə müəyyən edilir və çox zaman pankreasın baş hissəsinin fibrozu və ya iltihabı və ya psevdokista səbəbindən baş verir.

ERXP ilə öd axarının obstruksiyasının diaqnostikası asanlıqla aparıla bilər. Lakin, MRXP (maqnit-rezonans xolanqiopankreatoqrafiya) son dövrlərdə daha geniş tətbiq edilməyə başlayıb. Duodenumun obstruksiyası əksər hallarda bariumla yuxarı mədə-bağırsaq rentgenoqrafiyasıç yuxarı endoskopiya və ya KT ilə diaqnostika edilir.

Müalicə.

Əgər psevdokista öd axarını obstruksiya edirsə, psevdokistanın drenajı aparılmalıdır. Digər hallarda isə adətən qastro-yeyunostomiya və ya xoledoxoenterostomiya qoyulur. Xoşxassəli öd axarı daralmalarında endoskopik stentləmə keçirilə bilər. Ümumiyyətlə, yadda saxlamaq lazımdır ki, öd axarı fibrozunun önlənməsi üçün öd axarlarının dekompressiyası xüsusi əhəmiyyət kəsb edir və həmişə nəzərdən keçirilməlidir.

PANKREATİK ASSİT VƏ PLEVRAL EFFUZİYA. 

Pankreatik assit və plevral effuziya (plevral boşluğua maye toplantısı) aksər hallarda pankreatik axarın cırılması nəticəsində qarın boşluğu və ya döş boşluğuna fistulanın yaranması səbəbindən yaranır. Digər hallarda isə psevdokistanın cırılıması nəticəsində pankreatik şirə periton boşluğuna və ya plevral boşluğa axır. Parasentez və ya torasentez fasitəsilə əldə olunan maye nümunələrinin analizi diaqnostikada xüsusi rol oynayır. Bu mayelərdə amilazanın miqdarı xeyli yüksək olur, adətən bir litrdə >1.000 İU (beynəlxalq vahid).

Müalicə. 

Pankreatik assit və plevral efuziyaların qeyri-operativ müalicəsinə mayenin təkrar aspirasiyası, diuretiklərin verilməsi, oktreotid (somatostatinin uzun müddətli təsirə malik analoqu) və ya pankreatik şirənin ifrazının azaldılması üçün xəstənin parenteral qidalanması daxildir. Lakin, bu yanaşmaların uzun müddətli effektivliyi məlum deyil, çünki əksər xəstələrdə cərrahi müdaxilə tələb olunur.

Əgər axarın cırılması müəyyən edilirsə, bu zaman endoskopiya vasitəsilə stentin qoyulması effektiv ola bilər. Lakin, buna baxmayaraq stentləmədən sonra bir çox xəstədə cərrahi müdaxilənin aparılması yenə də tələb olunur.

Cərrahi müdaxilənin əsasını yeyunumun Roux-en-Y ilməsi ilə pankreatik axar və ya sızan pankreatik psevdokista arasında anastomozun qoyulması təşkil edir.

SPLENİK (DALAQ) VENANIN TROMBOZU. 

Dalaq venası pankreasın arxasından keçir və peripankreatik (pankreas ətrafı) iltihab prosesinin təsirinə məruz qala bilər. Bu isə öz növbəsində venanın trombozuna səbəb olur. Dalaq venasının trombozu səbəbindən portal hipertenziya yaranır ki, bu həmin xəstələrdə mədəətrafı varikoz venaların əmələ gəlməsinə gətirib çıxarır. Bu qrup xəstələrdə splenektomiya adətən müalicəvi efektə malikdir, lakin daha çox mədə varikoz venalarından qanaxması olan xəstələrdə tətbqi edilir.

PSEVDOANEVRİZMALAR.

Psevdoanevrizmalar çox nadir hallarda xroniki pankreatitin nəticəsində yaranır. Adətən pankreasa yaxın yerləşən damarlarda - dalaq, qaraciyər, qastroduodenal və pankreato-duodenal arteriyalarında - psevdoanevrizmalar formalaşır. Kontrastla və ya kontrastsız aparılan KT və ya MRT psevdoanevrizmaların diaqnostikasında geniş tətbiq edilir. Dopler USM ilə isə psevdoanevrizmanın daxilində qanın hərəkətini müəyyən etmək olar.

Mezenterik anqioqrafiya həm diaqnozun təsdiqlənməsinə, həm də psevdoanevrizmanın embolizasiyası məqsədilə geniş istifadə edilir. Qanaxma ilə müşahidə edilən psevdoanevrizmalarla bağlı cərrahi müdaxilə çox mürəkkəb olur və yüksək mortalite ilə əlaqəlidir.