GİRİŞ.

Gəbzliklə bağlı həkimə müraciət edən xəstələrin (böyük yaşlı) sayı çoxdur. Qəbzlik problemi səhiyyə xərclərinə təsiri baxımından əhəmiyyət kəsb edir, çünki bu problemlə müraciət edən xəstələr həkimin qəbuluna bir neçə dəfə gəlir, onların probleminin araşdırılması məqsədilə bir sıra diaqnostik müayinə və testlər aparılır, bəzi hallarda isə onların hospitalizasiyası da tələb olunur.

 

QƏBZLİYİN TƏRİFİ.

Qəbzlik həkimlər və xəstələr tərəfindən fərqli olaraq təyin edilir. Roma İİİ meyarlarına əsasən aşağıda verilmiş xüsusiyyətlərdən ən azı ikisi mövcud olduqda funksional qəbzlik diaqnozu qoyulur:

• bağırsaqları boşaltmaq üçün gücənmə,
• nəcisin bərk olması,
• bağırsaqların tam boşaldılmaması hissi,
• bağırsaqların barmaq manevrləri ilə boşaldılması,
• anorektal obstruksiya hissi və
• bağırsaqların gec-gec boşaldılması (həftədə 3 dəfədən az böyük bayıra getmə).

Lakin, funksional qəbzlik diaqnozunun qoyulması üçün yuxarıda təsvir edilən simptomların ən azı 3 ay davam etməsi və ilk dəfə diaqnozun qoyulmasından 6 ay əvvəl başlaması tələb olunur. Həmçinin, həmin xəstələrdə bağırsaq işlədiciləri olmadan yumşaq nəcisin olmaması müşahidə edilməli və qıcıqlanmış bağırsaq sindromuna cavab verən meyarlar olmamalıdır.

 

EPİDEMİOLOGİYA VƏ RİSK FAKTORLAR.

Qəbzliyin əhali arasında yayılmasını dəqiq təyin etmək mümkün deyil. Lakin, qəbzliyə səbəb olan risk faktorlara aşağıdakılar aiddir:

• qadın cinsi
• fiziki hərəkətsizlik,
• müxtəlif dərman preparatlarının istifadəsi,
• depressiya.

 

PATOFİZİOLOGİYA.

Böyüklərdə qəbzlik kolorektal disfunksiya və ya digər ikincili etioloji faktorlar səbəbindən yarana bilər. Böyüklərdə qəbzliyin etiologiyası adətən bir neçə faktorla bağlı olur yəni multifaktorial olur.

Birincili kolorektal disfunksiya. Birincili kolorektal disfunksiya aşağıdakı 3 kateqoriyaya bölünə bilər:

1. Ləng tranzit səbəbindən qəbzlik: yoğun bağırsaq boyu nəcisin tranzitinin ləng olması ilə əlaqədardı. Buna səbəblər sırasında yoğun bağırsağın hamar əzələlərinin birincili disfunksiyasını (miopatiya) və ya neyronal innervasiyanın disfunksiyasını (nevropatiya) və ya defekasiyanın pozulmasını qeyd etmək lazımdır.
2. Defekasiyanın pozulması dedikdə nəcisin anorektumdan xaric edilməsində çətinliyin olması və ya mümkün olmaması başa düşülür.
3. Qıcaqlanmış bağırsaq sindromu: Qəbzliklə müşahidə edilən qıcaqlanmış bağırsaq sindromu bağırsaqların dəyişkən funksional fəaliyyəti və qarın ağrısı ilə müşahidə edilir.

Kolorektal disfunksiyanın ikincili səbəbləri: Endokrin və ya metabolik pozuntular, nevroloji xəstəliklər, miogen pozuntular və müxtəlif dərmanların qəbulu qəbzliklə müşahidə edilə bilər. Xronik ağrı və ya xərçəng xəstəliyi səbəbindən olan ağrının tənzimlənməsi üçün qəbul edilən opioid ağrıkəsicilər qəbzliyə səbəb olur.

Xroniki idiopatik qəbzlik: Xroniki idiopatik qəbzlik və ya funksional qəbzlik çox geniş yayılmışdır. Bu funksional pozuntu bağırsaqların həftə ərzində çox az hallarda boşaldılması, natamam defekasiya və ya nəcisin çox çətinliklə xaric edilməsi ilə müşahidə edilir.

 

KLİNİKA.

Qəbzlikdən əziyyət çəkən xəstələr daha çox natamam defekasiya, bağırsaqların çox az hallarda boşaldılması və ya nəcisin çox çətinliklə xaric edilməsindən şikayətlənir. Daha böyük yaşlı xəstələrdə qəbzlik həm də nəcisin anorektumda tutulması və ya nəcisin xaric olunmasının saxlaya bilinməməsi ilə müşahidə edilə bilər. Bağırsaqların nəcislə tutulması bağırsaq divarının "sterkoral" (nəcislə) xoralanması, qanaxma və anemiyaya səbəb ola bilər.

 

MÜAYİNƏ.

Qəbzlikdən şikayətlənən böyük yaşlı xəstələrin müayinəsində birinci addım qəbzliyin ikincili səbəblərini istisna etməkdir. Əksər hallarda buna xəstənin əhatəli xəstəlik tarixçəsi (anamnez) ilə tanış olduqdan və fiziki müayinə apardıqdan sonra mümkündür.

Tarixçə. Qəbzliyin nə zaman başladığı və neçə müddət davam etdiyi öyrənilməlidir. Aşağıdakı simptom və əlamətlərə xüsusi diqqət yetirilməlidir:

• Rektal qanaxma,
• Nəcisdə gizli qan testinin pozitiv nəticə verməsi,
• Bağırsaq obstruksiyası ilə bağlı simptomlar,
• çəki itkisi,
• nəcisin kaliberinin (diametrinin) dəyişməsi.

Xəstənin yanaşı xəstəliklərinə dair ətraflı məlumat əldə edilməli, qəbul etdiyi müxtəlif dərman preparatlarının siyahısı əldə olunmalıdır. Xəstənin sosial vərdişləri, zəif gidalanma, az hərəkətlilik, sosial təcrid olunma və s. bu kimi əlamətlərə xüsusi diqqət yetirilməlidir, çünki onlar qəbzliyin inkişaf etməsinə təsir göstərir.

Fiziki müayinə. Tam fiziki müayinə, o cümlədən, barmaqla rektal müayinə mütləq aparılmalıdır. Barmaqla rektal müayinə zamanı anorektumda nəcisin olub olmaması, nəcisin bərk və ya yumşaq olması, hər hansı şiş və ya törəmələrin, hemorroidlər və çatların olub olmaması yoxlanmalı, sfintkerin tonu, kişilərdə prostatın hipertrofiyası və qadınlarda isə vaqinanın arxasında hər hansı törəmələrin olub olmadığı müayinə edilməlidir.

Laborator müayinələr. Qaraciyərin funksional paneli (ALT, AST, qələvi fosfataza, bilirubin), elektrolitlər (Na, K, Cl, Ca, Maqnezium, Fosfat), qanın ümumi analizi və qalxanabənzər vəzin funksional paneli (TSH, T4) ilə bağlı analizlərin cavabları metabolik pozuntuların müəyyən edilməsinə yardım edə bilər. Həmçinin, qan analizində ikincili anemiyanın olması da müayinənin davam etdirilməsini tələb edə bilər. Bəzi mütəxəssislər qəbzliklə bağlı müraciət edən şəxslərin laborator müayinəsini aparsa da, məs., Amerika Qastroenteroloqlar Cəmiyyətinin fikrincə, aşağıda sadalanan həyacan simptomları olmayan (məs., rektal qanaxma, 5 kq-dan artıq çəki itkisi, ailə üzvlərində kolon kanseri və ya iltihablı bağırsaq xəstəliyi tarixçəsi, anemiya, nəcisdə gizli qan testinin pozitiv olması və ya qəbzliyin kəskin olaraq başlaması) olmayan xəstələrdə laborator qan analizlərinin verilməsini və müxtəlif diaqnostik testlərin aparılmasını tövsiyə etmir.

Diaqnostik görüntüləmə. Qəbzlikdən şikayət edən şəxslərdə müxtəlif görüntüləmə testlərinin faydası hələ ki, qeyri-müəyyəndir. Lakin, yuxarıda verilmiş həyacan simptomları ilə müraciət edən xəstələrin müayinəsində abdominal və çanaq KT-nin və ya MRT-nin, habelə abdominal rentgenin və enteroqrafiyanın böyük faydası ola bilər (xüsusilə də, kolon və ya rektal kanserin istisna edilməsi üçün).

Endoskopik müayinə. Endoskopik müayinə ilə bağırsağın selikli gişasının törəmələrini, xüsusilə də, tək rektal xora sindromu, iltihab və bədxassəli prosesi, istisna etmək olar. Həyacan simptomları və ya əlamətləri olan xəstələrdə kolonoskopiyanın aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Fizioloji testlər. Patofiziologiyanın daha yaxşı müəyyən edilməsi məqsədilə kolorektal funksiyanı yoxlayan ixtisaslaşmış testlərin aparılması da faydalı ola bilər. Bu testlər qəbzliyi olan və terapiyaya cavab verməyən xəstələrdə aparılır. Defekoqrafiya bu testlərdən biridir və geniş tətbiq olunur.

 

 

MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ.

Xroniki funksional qəbzliyin müalicəsində ilk addım həyat vərdişlərinin və pəhrizin modifikasiyasıdır. Həyat vərdişlərinin və pəhrizin modifikasiyası nəticəsində qəbzliyi aradan qalxmayan (yaxşılaşmayan) xəstələrdə, bağırsaq işlədicilərinin (laksativlər) tətbiqi tövsiyə edilir. Laksativlərin tətbiqi nəzərdən keçirildikdə, ilk növbədə, nəcisin həcmini artıran laksativlərin tətbiqi tövsiyə edilir. Nəcis yükünü artıran laksativlərin istifadəsindən fayda görməyən xəstələrdə isə ikinci addım kimi osmotik laksativlərin istifadəsi tövsiyə oluna bilər. Osmotik laksativlərə cavab verməyən xəstələrdə yoğun bağırsağın işlədicisi kimi tanınan - Lubiproston - tətbiq oluna bilər.

Stimullaşdırıcı laksativlər xeyli efektiv hesab edilir, lakin onların xroniki yəni uzun müddətli qəbulunun təhlükəsizliyi qeyri-müəyyəndir. Nəcis yumşaldıcıları və rektal suppozitorilərin (qliserin və ya bisakodil) kliniki efektivliyi çox da yüksək deyil.

İmalələr isə bir neçə gün qəbzliyi davam edən xəstələrdə tətbiq oluna bilər ki, bağırsaqların nəcislə tutulmasının qarşısı alınsın. Opioid preparatlarının antaqonistləri isə narkotik analgetiklərin istifadəsi nəticəsində yaranan qəbzliyin və paralitik ileusun müalicəsində müsbət rol oynaya bilər. Defekasiyanın pozulmasından əziyyət çəkən xəstələrdə isə bioloji refleks terapiyasının tətbiqi faydalı ola bilər.

Həyat vərdişlərinin modifikasiyası. Gün ərzində maye qəbulunun artırılması və fiziki hərəkətlilik (idmal) qəbzliyin müalicəsində xüsusi əhəmiyyətə malikdir. Böyük bayıra getmə vaxtının təyin edilməsi və ona riayət etmə qəbzliyin aradan qaldırılmasında müsbət rol oynaya bilər. Yoğun bağırsağın motor aktivliyi qida qəbulu və yuxudan durduqdan sonra daha yüksək olur. Beləliklə, bağırsağın boşaldılması üçün ən optimal vaxt məhz yuxudan durduqdan ilk 2 saat sonra və səhər yeməyindən sonradır.

Pəhriz və pəhriz lifləri. Pəhriz lifləri nəcisin həcmini artırmış olur. Nəcisin həcminin artması yoğun bağırsağın genişlənməsinə səbəb olur və nəcisin xaric edilməsini stimullaşdırır. Gün ərzində 20-25 qm pəhriz liflərinin qəbulu tövsiyə edilir. Lakin, nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, pəhriz liflərinin bağırsağın fəaliyyətinə təsiri adətən bir neçə həftədən sonra müşahidə edilir. Pəhriz liflərini qəbul edən şəxslərdə köp və bağırsaq qazlarının artması (meteorizm) problemi geniş müşahidə edilir.

Laksativlər (bağırsaq işlədiciləri). Hər bir xəstənin fərdi xüsusiyyətləri və yanaşı xəstəlikləri (xüsusilə də, ürək-damar və böyrək xəstəlikləri), qəbul etdiyi dərmanlar və potensial yan təsirlər nəzərdən keçirildikdən sonra laksativlərin verilməsi tövsiyə oluna bilər.

• Nəcis həcmini artıran laksativlər. Bu qupa psilium (bağayarpağı bitkisinin) toxumu (məs., Metamusil), metilseluloza, kalsum polikarbofil və dekstran aiddir. Bu preparatların əsasını təbbi və ya sintetik polisaxaridlər və ya selulozanın törəmələri təşkil edir. Onların laksativ efekti isə suyun hopması və nəcisin kütləsinin artırılması ilə bağlıdır. Bu qrup laksativlər nəcisin yumşaldılmasını və bağırsaqların daha tez-tez boşaldılmasını təmin edir. Həmin preparatlar təklikdə və ya pəhriz lifləri ilə birgə istifadə edilə bilər. Qurudulmuş gavalı da qəbzliyin aradan qaldırılmasında xüsusi efektivliyə malikdir və araşdırmaların birində bağayarpağı toxumundan daha üstün nəticələr vermişdir.
• Osmotik laksativlər. Nəcisin həcmini artıran laksativlərin qəbulu ilə yaxşılaşmayan xəstələrdə osmotik laksativlərin tətbiqi tövsiyə edilə bilər. Aşağı dozada verilən polietilen qlikol (PEQ) (günə 17 qm) çox efektiv hesab edilir və əksər xəstələr tərəfindən normal qəbul edilir. Lakin, daha yüksək dozada verilən polietilen qlikol (günə 34 qm) abdominal köp, meteorizm və s. yan təsirlərə malik olur. Laktuloza bağırsağın boşaldılması tezliyini artırır, qəbzlik səbəbindən yaranmış simptomların kəskinliyini və digər laksativlərin qəbuluna ehtiyacı azaldır. Sorbitolun efektivliyi araşdırmalarda laktulozanın efektivliyinə bərabər olmuşdur və sorbitol daha ucuzdur. Duz əsaslı laksativlərin, məs., maqnezium hidroksid MqOH2, böyük yaşlı xəstələrdə istifadəsinə dair məlumatlar azdır. Bu prepartın istifadəsində hipermaqnezemiyadan ehtiyyatlanmaq tələb olunur.
• Stimullaşdırıcı laksativlər. Bu laksativlər bağırsağın selikli gişası boyu elektrolitlərin axınına təsir edir və yoğun bağırsağın motorikasını yaxşılaşdırır. Senna (stimullaşdırıcı laksativ) preparatının qəbulu təklikdə və pəhriz lifləri ilə kombinasiyada nəcisin asan xaric edilməsi və bağırsağın boşaldılması tezliyinin artırılmasına müsbət təsir göstərir. Bisakodil preparatını (gündə 10 mq) qəbul edən xəstələrdə də bağırsağın funksional qəbzliyi yaxşılaşmış və xəstələrin həyat keyfiyyəti artmışdır.

 

Nəcisin yumşaldıcıları, suppozitorilər və imalələr. Nəcisin yumşaldıcıları və suppozitorilər (qliserin və ya bisakodil) və imalələr geniş tətbiq edilsə də, onların kliniki efektivliyi çox azdır. Rektal evakuasiyanı yaxşılaşdırmaq üçün qliserin və ya bisakodil suppozitorilərinin istifadəsi tövsiyə oluna bilər. İmalələr (məs., su və ya sodium fosfat ilə) isə yalnız bir neçə gün böyük bayıra gedə bilməyən xəstələrdə istifadə edilməlidir. İmalələrin yan təsiri elektrolitlərin pozuntusudur (məs., sodium fosfat imaləsi). Bəzi imalələr rektumun selikli gişasının zədələnməsinə də səbəb ola blər. 70 yaşdan yuxarı olan xəstələrdə sodium fosfat imaləsinin istifadəsi tövsiyə edilmir.

Xroniki Qəbzliyin müalicəsi üçün digər terapevtik tədbirlər. Opioid antaqonistlər, 5HT4-reseptorlarının aqonistləri və yoğun bağırsağın sekresiyasını artıran preparatlar bəzi xüsusi hallarda uğurla istifadə edilə bilər.

 

BAĞIRSAQLARIN NƏCİSLƏ TUTULMASI.

Böyük yaşlı insanlarda qəbzlik bağırsaqların nəcislə tutulmasına və nəcisin xaric olunmasının iradə ilə saxlana bilmə bacarığına xüsusi təsir göstərir. Bağırsaqların nəcislə tutulmasının əsas səbəbi rektumda yığılmış nəcisin hiss edilməməsindən irəli gəlir.

Diaqnostika. Bağırsaqların nəcislə tutulmasının diaqnozu barmaqla rektal müayinə nəticəsində müəyyən edilir. Bağırsaqlarda tutulmuş nəcis heç də mütləq bərk olmur. Lakin, diaqnozun təsdiqlənməsi üçün rektal müayinədə rektumda xeyli miqdarda nəcisin olması şərtdir. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, bağırsaqların nəcislə tutulması yuxarı rektumda və ya siqmoid bağırsaqda da baş verə bilər və nəticədə barmaqla aparılan rektal müayinə diaqnozun qoyulması üçün yetərli olmaya da bilər. Əgər bağırsaqların nəcislə tutulması ehtimalı yüksəkdirsə və rektal müayinə nəticə vermirsə, bu zaman abdominal rentgen görüntüləməsinin aparılması tövsiyə oluna bilər.

Şəkil. Ağır dərəcəli qəbzlik. Bağırsaqların nəcislə tutulması.

 

Müalicə. Bağırsağın perforasiyası və ya iri qanaxma istisna edildikdən sonra, bağırsaqların nəcislə tutulmasının müalicəsi yoğun bağırsaqdan nəcisin evakuasiyası və sonradan təkrar tutulmaların profilaktikası məqsədilə müvafiq preparatların verilməsindən ibarətdir. İlkin addım kimi barmaqla nəcisin rektumdan xaric edilməsinə yardım etmək tövsiyə olunur. Bundan sonra mineral yağla aparılan ilıq su ilə imalə istifadə oluna və nəcisin yumşaldılmasına yardım edə bilər. Distal kolon nəcisdən azad olunduqdan sonra, per oral və ya nazoqastrik zondla polietilen qlikol məhlulu verilə bilər.

Əgər yuxarıdakı tədbirlərin efekti olmasa, bu zaman lokal anesteziya ilə anal kanalın və çanaq əzələlərinin relaksasiyasına nail olmaq və abdominal masajın aparılması ilə nəcisin xaric olunmasını təmin etmək olar. Çox nadir hallarda kolonoskopiyanın aparılması və nəcis parçalarının tutqacla çıxarılması tələb oluna bilər. Bu zaman kolonoskopiyadan əvvəl mineral yağlarla imalənin aparılması tövsiyə olunur.

Əgər yuxarıda təsvir olunmuş tədbirlər kömək etmirsə və ya bağırsağın işemiyası və ya perforasiyası ehtimalı artırsa, xəstənin təcili cərrahi əməliyyata götürülməsi tələb oluna bilər.

Bağırsaqların nəcislə tutulmasını aradan qaldırdıqdan sonra həmin tutulmanın səbəbi araşdırılmalı və təkrarlanmaması üçün müvafiq tədbirlər görülməlidir.