• En bloc (yəni bütpvlükdə) rezeksiya mümkün olduqda
• Törəmənin histoloji xüsusiyyətləri
  • Bağırsaq tipli adenokarsinoma
  • Selikli gişa ilə məhdudlaşmış törəmə
  • Venoz və ya limfatik invaziyanın olmaması
• Törəmənin ölçüsü və morfologiyası:
  • diametri 20 mm-dən az olan və xoralanması olmayan
  • diametri 10 mm-dən az olan və Paris təsnifatına görə İİb və ya İİc aid edilən törəmələr.

Mədəətrafı limfa düyünlərinin çıxarılması ilə qastrektomiyaya göstərişlər aşağıdakı kimidir:

• En blok rezeksiyanın aparılmasının mümkünsüzlüyü
• Histoloji baxımdan törəmənin diffuz adenokarsinoma olması
• Selikaltı gişada müəyyən edilən törəmənin ölçüsünün 30 mm-dən böyük olması və ya törəmədə xoralanmanın olması
• Limfovaskulyar invaziya və ya regional limfa düyünlərinə metastaz olduqda.

Şəkil. Bu Foto John Hopkins Universitetinin mədə-bağırsaq xəstəlikləri şöbəsinin rəsmi səhifəsindən əldə olunub.

Endoskopik selikli gişanın rezeksiyası.

1978-ci ildə ilk dəfə tətbiq olunmuş endoskopik selikli gişa rezeksiyası cərrahi müdaxiləyə alternativ hesab edilir. Yuxarıda qeyd edilmiş meyarlara cavab verən xəstələrdə müalicə çox zaman məhz birinci ESGR-la (endoskopik selikli gişa rezeksiyası) aparılır. Erkən mərhələmədə xərçəngi səbəbindən endoskopik selikli gişa rezeksiyası almış xəstələrdə sağ qalma ehtimalı və tam sağalma faizi yüksəkdir. Təxminən 308 xəstənin iştirakı ilə aparılmış tədqiqatdan məlumdur ki, erkən mərhələ mədə kanseri olan xəstələrin 85%-i endoskopik selikli gişa rezeksiyası ilə tam sağalmışdır.

ESGR-nın ağırlaşmalarına qanaxma və mədənin perforasiya daxildir. Lakin, təcrübəli mütəxəssislər tərəfindən aparıldıqda, endoskopik selikli gişa rezeksiyası xeyli təhlükəsiz prosedurdu və çox zaman ambulator qaydada həyata keçirilir.

Endoskopik rezeksiya ilə çıxarılmış törəmənin histoloji müayinəsində vertikal və ya selikaltı gişanın invaziyası və ya limfovaskulyar invaziya müəyyən edilirsə və ya pozitiv hüdudlar təyin edilrisə, həmin xəstələrdə qastrektomiyanın aparılması tösiyə edilir. Yalnız xüsusilə seçilmiş xəstələrdə təkrar endoskopik rezeksiya nəzərdən keçirilə bilər. Yalnız lateral hüdudları pozitiv olan hallarda (yəni en blok rezeksiya ilə çıxarılmış törəmənin histoloji müayinəsində lateral kənarlarda törəmə hüceyrələri müəyyən edilir), təkrar endoskopik rezeksiyanın aparılması xərçəngin tam çıxarılması ilə nəticələnə bilər. Araşdırmalar göstərmişdir ki, yalnız lateral hüdudları pozitiv, lakin vertikal hüdudları neqativ olan və limfo-vaskulyar invaziyası olmayan xəstələrdə təkrar endoskopik rezeksiya aparıla bilər.

Endoskopik selikli gişa rezeksiyası apardıqda çalışmaq lazımdır ki, törəmə en blok çıxarılsın və ya tam şəkildə çıxarılsın. Törəmənin hissə-hissə çıxarılması lokal residiv ehtimalını artırmış olur. Araşdırmalardan məlumdur ki, endoskopik rezeksiya ilə hissə-hissə çıxarılmış törəmələrin lokal residivi bir çox hallarda endoskopik yolla təkrar rezeksiya edilə bilər.

Endoskopik selikli gişaaltı disseksiya (ESGAD).

Daha böyük ölçüdə olan törəmələrin hissə-hissə çıxarılması riski daha yüksək olur. Buna görə də, həmin törəmələrin endoskopik selikaltı gişa disseksiyası ilə çıxarılması daha məqsədə uyğundur. Belə ki, ESGAD imkan verir ki, selikli gişaaltı qata invaziya etmiş törəmələrin daha dərin rezeksiyası aparılsın. Xüsusi endoskopik elektrocərrahi iynə bıçaqların istifadəsi ilə törəməni əhatə edən selikli gişa kəsilir. Sonra isə selikli gişa selikli gişaaltı qatdan disseksiya olunur və beləliklə törəmə bütövlükdə çıxarılmış olur.

ESGAD-in tətbiqi ilə törəmələrin tam rezeksiyası daha çox hallarda mümkün olur. Nəzərə almaq lazımdır ki, ESGAD vasitəsilə rezeksiyadan sonra toxuma nümunələrində pozitiv hüdudlar, selikaltı gişanın və ya muskularis propriya qatının invaziyası müəyyən edilirsə, limfa damarların invaziyası təyin edilirsə, bu zaman ESGAT natamam hesab edilir. Bu cür hallarda periqastrik limfa düyünlərinin rezeksiyası ilə qastrektomiyanın aparılması tövsiyə olunur.

Endoskopik rezeksiya ilə Qastrektomiyanın müqayisəsi.

Texniki və insan resursları olan müəssisələrdə erkən mərhələ mədə kanserinin müalicəsi endoskopik rezeksiya ilə aparıla bilər. Lakin, əksər dünya ölkələrində erkən mərhələ mədə xərçənginin cərrahi müalicəsinin əsasını qastrektomiya təşkil edir. Randomizə olunmuş tədqiqatlar olmasa da, bir sıra tədqiqatlardan məlumdur ki, endoskopik rezeksiya ilə müalicə olunmuş xəstələrdə qısa və uzun müddətli nəticələr, mortalite və morbidlik qastrektomiya olunmuş xəstələrdən heç də fərqlənmir.

Qastrektomiya.

Bir çox dünya ölkəsində erkən mərhələ mədə kanserinin müalicəsinin əsasını qastrektomiya təşkil edir. Qastrektomiyadan sonra xəstələr arasında 5 illik sağ qalma 98%-dir. Endoskopik rezeksiyanın aparılması mümkün olmayan (meyarlara cavab vermədikdə) xəstələrdə limfa düyünlərinə metastaz riski yüksək olur və həmin xəstələrdə periqastrik limfa düyünlərinin çıxarılması ilə keçirilən qastrektomiya əməliyyatı aparılır. Limfa düyünlərinə metastazı olan və ya buna yüksək şübhə dərəcəsi olduqda, həmin xəstələrdə qastrektomiya eriqastrik limfa düyünlərinin çıxarılması ilə birgə aparılmalıdır.

Törəmənin lokalizasiyasından asılı olaraq xəstələrdə ya total, ya da hissəvi qastrektomiya aparılır. Mədənin yuxarı 1/3 hissəsində yerləşən törəmələrdə aparılır. Hissəvi və ya subtotal qastrektomiya isə mədənin aşağı 2/3 hissəsində yerləşən törəmələrdə aparılır.

Qastrektomiya (total və subtotal) həm açıq, həm də laparoskopik yolla aparıla bilər.

Şəkil. Subtotal qastrektomiyanın sxemi.                  Şəkil. Total qastrektomiyanın sxemi.

Helikobakter pilori əleyhinə müalicə. H.pilori pozitiv olan xəstələrin müalicəsi tələb olunur. Belə ki, H. Pilori infeksiyası həm erkən, həm də invaziv mədə xərçəngi ilə əlaqələndirilir. H.Pilori infeksiyasının müalicəsi mədə kanserinin yaranması riskini azaltmış olur. Helikobakter İnfeksiyasının müalicəsi həm də mədə xərçənginin müalicəsindən sonra lokal residiv halları riskini xeyli azaltmış olur.

Adyuvant terapiya. NCCN və ya Milli Mütəşəkkil Kanser Şəbəkəsinin tövsiyələrinə görə Tis və ya T1, N0 xəstəliyi olanlarda törəmənin neqativ sərhədlər çərçivəsində endoskopik rezeksiyasından sonra adyuvant terapiya tələb olunmur. Lakin, törəmənin T mərhələsindən asılı olmayaraq pozitiv limfa düyünləri olan xəstələrin müalicəsində adyuvant terapiya (kimya terapiyası, şüa terapiyası, peritondaxili kimya terapiyası) tətbiq edilir.

XƏSTƏLİYİN TƏBİİ GEDİŞATI.

Müalicə almayan xəstələrdə proqnoz. Bir sıra aparılmış araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, erkən mərhələ mədə kanseri olan, lakin müalicə almayan xəstələrin 63%-də diaqnozdan sonrakı 5 il ərzində xəstəlik xeyli irəliləmiş və ya yayılmış olur.

Müalicədən sonra proqnoz. Erkən mərhələ mədə kanserinin müalicəsindən sonra xəstələrin sağ qalma faizi 90%-dən yuxarı olur. Selikli gişa ilə məhdudlaşan törəmələrin müalicəsindən sonra 5 il müddətində sağ qalma 100%, selikaltı gişa ilə məhdudlaşan törəmələrin müalicəsindən sonra isə 80-90% olur.

Endoskopik rezeksiya ilə müalicə olunmuş xəstələrin dövrü müayinəsi aparılmalıdır. Rezeksiyadan sonrakı 2 il ərzində xəstələrin müayinəsi hər 3-6 aydan bir, sonra isə 6-12 aydan bir aparılmalıdır.

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Erkən mərhələ mədə xərçəngi dedikdə limfa düyünlərinə metastazın olub olmadığından asılı olmayaraq, selikaltı gişanın invaziyası ilə məhdudlaşmış (T1, istənilən N) mədə xərçəngi başa düşülür.
• Erkən mərhələ mədə xərçənginin müalicəsi - endoskopik rezeksiya, cərrahi müdaxilə (qastrektomiya), H.pilori infeksiyasının aradan qaldırılması üçün antibiotiklə müalicə və adyuvant terapiyadan ibarətdir. Xüsusilə seçilmiş qrup xəstələrdə (limfa düyünlərinə metastazı olmayan xəstələr) endoskopik selikli gişa rezeksiyası və ya endoskopik selikaltı gişanın disseksiyası erkən mərhələ mədə xərçənginin müalicəsində uğurla tətbiq oluna bilər. Bu meyarlara cavab verməyən xəstələrdə qastrektomiya və regional limfa düyünlərinin rezeksiyası aparılmalıdır.
• 1978-ci ildə ilk dəfə tətbiq olunmuş endoskopik selikli gişa rezeksiyası cərrahi müdaxiləyə alternativ hesab edilir. Yuxarıda qeyd edilmiş meyarlara cavab verən xəstələrdə müalicə çox zaman məhz birinci ESGR-la (endoskopik selikli gişa rezeksiyası) aparılır. Erkən mərhələ mədə xərçəngi səbəbindən endoskopik selikli gişa rezeksiyası almış xəstələrdə sağ qalma ehtimalı və tam sağalma faizi yüksəkdir.
• Daha böyük ölçüdə olan törəmələrin hissə-hissə çıxarılması riski daha yüksək olur. Buna görə də, həmin törəmələrin endoskopik selikaltı gişa disseksiyası ilə çıxarılması daha məqsədə uyğundur. Belə ki, ESGAD imkan verir ki, selikli gişaaltı qata invaziya etmiş törəmələrin daha dərin rezeksiyası aparılsın.