GİRİŞ.

Revmatoid artritin müalicəsi əsasən sinovitin kontrol edilməsi və oynaqların zədələnməsinin profilaktikasından ibarətdir. Terapiyanın seçimi bir başa olaraq xəstəliyin aktivlik dərəcəsi və əvvəl tətbiq olunmuş terapevtik müdaxilələrin nəticələrinə əsaslanır. Çoxsaylı araşdırmalara və kliniki tədqiqatların nəticələrindən irəli gələrək, hazırda tətbiq olunan yanaşmalar xəstəliyin remissiyasına və ya xəstəliyin aktivlik dərəcəsinin azaldılmasına və iltihab prosesinin davamlı olaraq kontrolda saxlanmasına yönəldilir. Xəstəliyi modifikasiya edən revmatoid artrit əleyhinə preparatların (XMRƏ) xəstəliyin erkən dövründə tətbiq edilməsi tövsiyə edilir.

  

ÜMUMİ PRİNSİPLƏR.

Revmatik artritin uğurlu müalicəsi aşağıdakı ümumi prinsiplərə əsaslanır.

• Xəstəliyin erkən müəyyən edilməsi və diaqnostikası.
• Xəstələrin məhz revmatoid artritin müalicəsində xüsusi təcrübəyə malik olan həkimlər-revmatoloqlar tərəfindən aparılması.
• Revmatoid artrit diaqnozu qoyulmuş bütün xəstələrdə XMRƏ (xəstəliyi modifikasiya edən revmatoid artrit əleyhinə preparatlar) preparatlarının mümkün qədər erkən tətbiqi.
• Müalicə tədbirlərinin xəstəliyin aktivliyinin azaldılması və ya remissiyanın əldə olunmasına yönəldilməsi.
• Müalicə zamanı qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlardan (QSİƏP) və qlyukokortikoidlərdən yalnız yardımçı terapiya kimi istifadə edilməsi.

 

Yuxarıdakı prinsiplərin tətbiqi nəticəsində revmatik artritin müalicəsində xeyli irəliləyişlər əldə olunmuşdur. Revmatoid artrit oynaqlarda proliferativ və destruktiv proseslə əlaqədardır və sinoviumun kəskin və xroniki iltihabı ilə xarakterizə olunur. Revmatoid artritin inkişafında qazanılmış və təbii immunitet xüsusi rol oynayır. Xəstəliyin inkişafı zamanı iltihab prosesi davam etdikdə oynaqların əhəmiyyətli dərəcədə və geriyə dönməyən zədələnməsi adətən ilk 2 il ərzində baş verir.

 

Erkən diaqnostika.

Xəstəliyi modifikasiya edən revamtoid artrit əleyhinə (XMRƏ) preparatların istifadəsi ilə xəstəliyin müalicəsində maksimum pozitiv nəticələr əldə etmək üçün xəstəliyin erkən diaqnostikası tələb olunur. Məhz buna görə də geriyə dönməyən dəyişikliklər baş verməmiş yəni revmatoid artritin iltihablı artrit fazasında diaqnostikası onun efektiv müalicəsi üçün xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. 2010-cu ildə Beynəlxalq cəmiyyət tərəfindən iltihablı artriti olan xəstələr arasında revmatoid artritin erkən diaqnostikası məqsədilə xüsusi meyarlar tərtib edilmişdir. Bu meyarlar proqressiv və eroziv xəstəliyi olacaq xəstələrin erkən müəyən edilməsinə imkan verir.

 

Revmatoloq tərəfindən müalicə.

Revmatoid artriti olan, habelə revmatoid artritin olduğu şübhə edilən iltihablı artriti olan xəstələrin müalicəsində bu sahədə bilik və təcrübəyə malik olan ixtisaslaşmış mütəxəssislərin, xüsusilə də, revmatoloqun iştirakı əhəmiyyətlidir. Dünyanın bir çox ölkəsində aparılmış araşdırmalara göstərir ki, revmatoloq tərəfindən müalicəsi aparılan revmatoid artriti olan xəstələrdə uzun müddətli nəticələr daha yaxşı olur.

  

QEYRİ-FARMAKOLOJİ VƏ PROFİLAKTİK MÜDAXİLƏLƏR.

Müxtəlif kliniki mərhələlərdə olan Revmatoid artritin kompleks müalicəsində iltihab əleyhinə və revmatoid əleyhinə dərman preparatları ilə yanaşı bir sıra qeyri-farmakoloji tədbirlər və digər tibbi müdaxilələrin tətbiqi də xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Revmatoid artriti olan xəstələrin xəstəliyin özü barədə maarifləndirilməsinə xüsusi önəm verilməlidir. Aşağıda verilmiş tədbirlərin geniş istifadəsi tövsiyə edilir:

• Xəstələrin xəstəlik və onun müalicəsi üçün istifadə edilən preparatlar və onların yan fəsadları barədə məlumatlandırılması.
• Psixososial müdaxilələr.
• İstirahət, fiziki aktivlik (idman) və fiziki terapiya
• Düzgün qidalanma və pəhriz.
• Ürək-damar xəstəliklərinə səbəb olan risklərin aradan qaldırılması və ya azaldılmasına xidmət edən müdaxilələr (siqaretin tərgidilməsi). Osteoporoz riskinin azaldılması.
• İmmunsupressiv terapiya alan xəstələrdə infeksion ağırlaşmaların profilaktikası məqsədilə vaxtında vaksinasiya və immunizasiyanın aparılması.

 

FARMAKOLOJİ TERAPİYA.

Müalicədən öncə müayinə. Revmatoid artritin müalicəsinə başlamazdan əvvəl, dayandırılmış terapiyanın yenidən başlanması və ya müalicə üçün istifadə edilən qeyri-bioloji və ya xəstəliyi modifikasiya edən revmatoid əleyhinə bioloji preparatların tətbiqindən əvvəl aşağıdakılar aparılması zəruri hesab edilir:

• Bütün xəstələrdə ümumi laborator analizlər. Revmatoid artritinə şübhə olan hallarda aşağıda verilmiş laborator analizlər əldə olunur - qan hüceyrələrinin ümumi sayı (qanın ümumi analizi), qanda kreatinin, aminotransferazalar, eritrositlərin çökmə sürəti və C-reaktiv zülalı.
• Metotreksat, leflunomid və ya Xəstəliyi modifikasiya edən revmatoid əleyhinə olan bioloji preparatlarla müalicədən öncə xəstlərin hepatitlərə yoxlanılması. Hepatit riski yüksək olan xəstələrdə, məs., venadaxili narkotiklərdən istifadə edənlər, bir neçə cinsi əlaqələri olan partnyoru olanlar və həmçinin tibbi sahəsi işçilərində, həmin preparatlara başlamazdan əvvəl hepatit B və C yoxlanılmalıdır.
• Hidroksixlorokinin istifadəsi ilə bağlı Oftalmolojo müayinə. Hidroksixlorokinlə müalicə alan xəstələrin hamısında müalicəyə başlamazdan əvvəl və ya müalicənin ilk ilində ilkin oftalmoloji müayinə aparılmalıdır. Bu müayinə bəbəklərin genişləndirilməsi ilə torlu gişanın tam müayinəsi və həmçinin görmə sahəsinin yoxlanmasından ibarət olmalıdır.
• Gizli (latent) vərəmə yoxlanma. Xəstəliyi modifikasiya edən revmatoid əleyhinə olan bioloji preparatlar və həmçinin Janus-kinazanın ibhibitoru (tofasitinib) ilə müalicəyə başlamazdan əvvəl bütün xəstələrin vərəmə yoxlanılması aparılmalıdır. Bu yoxlanma ya dəri testi (PPD və ya tuberkulin probası), ya da interferon-qamma testi ilə aparılmalıdır. Vərəmin yoxlanılmasının əhəmiyyəti onunla bağlıdır ki, həmin bioloji preparatlar, o cümlədən, TNF inhibitorları (tumor necrosis factor və ya törəməni nekrozu faktoru), digər bioloji preparatlar və tofasitinib, mikobakterium (vərəm) səbəbindən infeksiya riskini xeyli artırmış olur.
• Metotrekstala müalicə alacaq xəstələrdə də gizli vərəmin yoxlanılması tövsiyə edilə bilər.
• Vərəmə yoluxma riski yüksək hesab edilən xəstələrdə döş boşluğunun rentgen görüntüsünün əldə olunması da tövsiyə edilir.
• İnterferon-qamma testi PPT və ya tuberkulin testi əvəzində istifadə edilə bilər. Eyni zamanda tövsiyə edilir ki, BKG (Bacillus Calmette-Guerin) ilə vaksinasiya olunmuş xəstələrdə vərəmə yoluxmanın təyin edilməsi interferon qamma ilə aparılması tövsiyə edilir. 

 

Terapiyanın seçimi.

Müxtəlif müalicə metodlarının seçimi bir sıra faktorlardan asılıdır:

• Xəstəliyin aktivlik dərəcəsi (məs., mülayim, orta və ya ağır dərəcəli simptomlar, oynaqların destruksiyası vəziyyəti).
• Terapiyanın başlanması mərhələsi (məs., ilkin terapiya və ya əvvəlki müdaxilələrə rezistent olan xəstələrdə növbəti terapiya).
• Maddi vəziyyət, sığorta və ya səhiyyəyə nəzarət orqanları tərəfindən məhdudiyyətlər (məs., dərmanların ölkəyə gətirilməsi, dərmanların ölkədaxili istifadəsinə qadağalar).
• Xəstənin istəyi (məs., dərmanların qəbulu yolu - per oral və ya venadaxili, gün ərzində dərmanların qəbulu tezliyi).

 

Bir çox mütəxəssis müştərək terapiyadan istifadəyə üstünlük verir:

• Sürətli təsirə malik iltihab əleyhinə preparatlar, o cümlədən, qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar) və sistem və oynaqdaxili qlyukokortikoidlər.
• Xəstəliyi modifikasiya edən revmatoid artrit əleyhinə olan preparatlar, o cümlədən, qeyri-bioloji və bioloji preparatlar, və per oral qəbul edilən kiçik molekullu kinazanın inhibitoru. Bu preparatlar oynaqların dağılmasının qarşısını almaqda və ya dağılma prosesini azaltmaqda, oynağın funksiyası və tamlığının qorunmasında xüsusi potensiala malikdir.

 

Ən çox istifadə edilən xəstəliyi modifikasiya edən revmatoid əleyhinə Qeyri-bioloji preparatlara - hidroksxlorokin, sulfasalazin, metotreksat və leflunomid aid edilir.

XMRƏ (revmatoid artrit əleyhinə xəstəliyi modifikasiya edən preparatlar) bioloji preparatlar rekombinant DNT texnologiyası ilə hazırlanır və müxtəlif sitokinləri və ya onların reseptorlarını və ya hüceyrə səthində olan müvafiq molekulları hədəfə alır. Bu preparatlara sitokin əleyhinə, məsələn, Törəmənin Nekroz Faktoru (TNF-alfa) inhibitorları, məsələn, etanersept, infliksiman, adlimumab, qolimumab və sertolizumabm peqol preparatları daxildir. Bu preparatlara həm də interleykin-1 reseptoru antaqonistləri - anakinra və interleykin-6 reseptoru antaqonisti - tocilizuman da aid edilir. Eyni zamanda, T-hüceyrələrinin stimulyasiyasının blokadasını təmin - abatacept və B-hüceyrələrin CD-20 əleyhinə olan anticism - rituksimab da bioloji preparatların növüdür.

 

XMRƏ preparatlarının erkən tətbiqi.

Revmatoid artriti diaqnozu qoyulmuş bütün xəstələrin müalicəsinin elə başlanğıcdan XMRƏ preparatları ilə aparılması tövsiyə edilir. İlkin farmakoloji preparatın seçimi əsasən xəstəliyin aktivlik dərəcəsindən asılı olur. Ümumiyyətlə, farmakoloji terapiyanın tətbiqi ilə bağlı xəstələrin iki qrupa - mülayim və daha aktiv xəstəliyi olanlara - bölünür. Farmakoloji terapiya aşağıdakı kimi aparıla bilər:

• Az aktiv (mülayim) RA olan xəstələrdə müalicə ilkin olaraq 1) simptomların kontrolu məqsədilə qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlarla (QSİƏP) və 2) XMRƏ aid olan hidroksixlorokin və ya sulfasalazin preparatları ilə aparılır.
• Orta və yüksək aktivliyi (orta və ağır dərəcəli xəstəlik) olan RA hallarında, müalicə ilkin olaraq QSİƏP və ya qlyukokortikoidlərlə və XMRƏ aid olan metotreksatla başlanır.
• XMRƏ preparatları ilə aparılmış ilkin müalicəyə (məs., Metotreksat) rezistent olan xəstələrdə müalicə XMRƏ preparatlarının kombinasiyası (məs., metotreksat + TNF inhibitoru və ya, məs., Sulfasalazin + Hidrokxlorokin) ilə aparılır. Alternativ kimi, ilkin terapiyaya rezistent olan xəstələrdə başqa XMRƏ preparatı istifadə edilir (məs., leflunomid və ya TNF inhibitoru). Bununla yanaşı xəstələrdə mövcud olan aktiv iltihabın müalicəsi də QSİƏP-la davam etdirilir.

 

Araşdırmalara göstərir ki, RA xəstəliyi səbəbindən oynaqların zədələnməsi və dağılması prosesi xəstəliyin erkən dövründə başlayır. Məhz buna görə də, XMRƏ preparatların erkən dövrdən tətbiqi xəstəliyin proqressiv inkişafını dayandıra və/və ya ləngidə bilər və oynaqların dağılması prosesini dayandıra bilər.

 

Xəstələrin dövrü müayinəsi və monitorinqi. RA ilə bağlı müalicə alan xəstələrin dövrü müayinəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Müayinə zamanı həm xəstəliyin aktivlik dərəcəsi, yazılmış dərman preparatlarının efektivliyi və yan təsirləri/toksikliyi öyrənilir və tələb olunduqda müalicənin modifikasiyası aparılır. Xəstəliyin aktivlik dərəcəsinin təyin edilməsi laborator analizlər və bəzi hallarda oynaqların rentgen görüntüləri ilə aparılır.

Bir çox mütəxəssis tövsiyə edir ki, RA-lə bağlı müalicə alan xəstələr hər 3 aydan bir təkrar müayinə üçün həkimə müraciət etməlidir. Əgər xəstələrdə yaxşılaşma qeyd edilmirsə, bu zaman müalicə metodu (farmakoloji preparatlar) modifikasiya edilməlidir. Eyni zamanda, xatırlatmaq lazımdır ki, ilk öncə bütün tədbirlər xəstəliyin aktivliyinin və onun  törətdiyi simptomların kontrol edilməsinə yönəlməlidir.

Xəstəliyin aktivlik dərəcəsi və beləliklə xəstənin ümumi kliniki vəziyyəti elə ilkin müraciət zamanı təyin edilməlidir. Növbəti müraciətlər zamanı isə xəstəliyin aktivlik dərəcəsi məhz bu baza səviyyə ilə müqayisə edilməlidir. Amerika Revmatoloqlar Cəmiyyəti tərəfindən hazırlanmış və 6 parametrdən ibarət xüsusi qiymətləndirmə cədvəli ilə xəstəliyin aktivlik dərəcəsi asanlıqla təyin edilə bilər.

Əksər dünya ölkələrində RA-in aktivlik dərəcəsinin təyin edilməsi üçün DAS28 (disease activity scale-29 və ya xəstəliyin aktivlik dərəcəsi-28) cədvəli geniş tətbiq edilir. DAS28 cədvəlində 28 rəqəmi revmatoid artrit zamanı daha çox zədələnən oynaqların sayıdır. DAS28 vasitəsilə aşağıdakılar təyin edilir:

• əllərdə, biləklərdə, dirsək, çiyin və diz oynaqlarının neçəsinin şişqin və/və ya ağrılı olması,
• Eritrositlərin çökmə sürəyi və ya C-reaktiv zülalın qanda səviyyəsi (bunlar iltihab dərəcəsini göstərir),
• Xəstələrin özlərini ümumiyyətlə necə hiss etmələri xüsusi şkala əsasında təyin edilir. Necə hiss etdiklərindən asılı olaraq xəstələr 0-dan (çox yaxşı) 10-dək (çox pis) bal alır.

Bu qiymətləndirmə nəticəsində əldə olunmuş xallara əsasən xəstəliyin aktivlik dərəcəsi aşağıdakı kimi təyin edilir:

• <2.6: xəstəliyin remissiyası.
• 2.6 - 3.2: az aktiv xəstəlik.
• 3.2 - 5.1: orta dərəcəli aktivliyi olan xəstəlik.
• >5.1: yüksək aktivliyi olan xəstəlik.

(DSA28-in elektron hesablanması ilə bu linkdən tanış olmaq olar: http:// www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html)

 

Fiziki müayinə.

Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq xəstənin həkim tərəfindən dövrü müayinəsi aparılmalıdır. Məsələn, xəstəliyin yüksək aktivliyinə malik olan xəstələr 4 həftədən bir, orta dərəcəli və ya aktivliyi az olan xəstəliyi olanlar isə 2-4 aydan bir müayinədən keçməlidir. Hər bir müayinədə xəstəliyə məruz qalmış oynaqlar müayinə edilməli və əvvəl sağlam olan oynaqlarda iltihab əlamətlərinin olub olmadığı təyin edilməlidir. Tövsiyə edilir ki, müayinə zamanı xəstələrin bilək, dirsək, çiyin və diz oynaqları ilə yanaşı mütləq əl daraqarxası-daraq oynaqları, əl darağı-falanqa oynaqları, əl barmaq falanqalararası oynaqları da müayinə edilməlidir. Eyni zamanda ayaqlarda falanqalararası oynaqların da müayinəsi aparılmalıdır. Oynaqları müayinə edərkən şişkinlik, ağrılıq, hərəkətin pozulması və deformasiya əlamətlərinin olub olmadığına diqqət yetirilməlidir.

Oynaqların müayinəsi ilə yanaşı xəstənin ümumi fiziki müayinəsi də aparılmalıdır. Burada diqqət dəri üzərində revmatoid düyünləri və ya revmatoid artritin digər dəri əlamətlərinin olub olmamasına diqqət yetirilməlidir. Həmçinin, sistem və ya oynaqlardan xaric orqanların cəlb olunmasını təyin etmək üçün dərinin müayinəsi ilə yanaşı plevral və interstisial xəstəliyin istisna edilməsi üçün ağciyərlərin də müayinəsi aparılmalıdır.

  

Xəstəliyin aktivliyinin laborator analizlər ilə monitorinqi.

Xəstəliyin aktivliyinin təyin edilməsində kəskin faza zülalları, xüsusilə də C-reaktiv zülalı, və ya Eritrositlərin Çökmə Sürətinin təyini faydalı hesab edilir. Bunlarla yanaşı xəstədə xroniki iltihab səbəbindən anemiyanın dərəcəsini müəyyən etmək üçün qanda hemoqlobinin səviyyəsi, habelə xəstəliyin aktivliyi ilə tərs mütanasiblik əlaqəsində olan qanda albuminin səviyyəsi də təyin edilir. Davam edən iltihab prosesi zamanı qanda trombositlərin miqdarı da azalmış olur. 

 

Dərmanların toksikliyinin monitorinqi və profilaktikası.

RA-in müalicəsində istifadə edilən preparatların ciddi yan təsirlərə malik olduğunu və bu təsirlərin tez-tez müşahidə edildiyini nəzərə alaraq, həmin dərmanları qəbul edən xəstələrin mütamadi müayinəsi aparılmalıdır. Eyni zamanda, RA əleyhinə istənilən dərmanların istifadəsinə başlamazdan əvvəl xəstələrı həmin dərmanlar və onların yan təsirləri barədə ətraflı məlumat verilməli və onların faydası ilə potensial riskləri müzakirə edilməlidir. RA-lə bağlı müalicə alan xəstələrdə aşağıdakılara diqqət yetirilməlidir:

• qlykokortikoidlər qəbul edən xəstələrdə osteoporoz, diabet və yüksək qan təzyiqi kimi yan fəsadlar monitorinq edilməli və onların profilaktikası üçün müvafiq tədbirlər görülməlidir.

Ümumiyyətlə, qeyd edilməlidir ki, RA özü özlüyündə sümüklərin osteoporoz səbəbindən sınması halları ilə əlaqədardır. Osteoporoz riski yüksək olan xəstələrdə bununla bağlı müvafiq önləyici tədbirlərin aparılması tövsiyə edilir.

 

Görüntüləmə.

RA xəstəliyi diaqnozu qoyulmuş xəstələrdə xəstəliyin erkən dövründə əl və biləklərin, habelə ayaqların daraqarxası-daraq (metatarsalfalanq) oynaqları da daxil olmaqla görüntüləməsi aparılmalıdır. Bu radioloji görüntülər sonradan xəstəliyin istənilən mərhələsində müqayisə üçün istifadə edilə bilər. Oynaqların radioloji görüntüləməsi iki ildən bir təkrar aparılmalıdır.

Nəzərə almaq lazımdır ki, radioloji görüntülərin xüsusi əhəmiyyəti var. Belə ki, bir çox hallarda xəstəliyin kliniki baxımdan yaxşı kontrol olunmasına baxmayaraq, oynaqların destruksiyasının - periartikulyar osteopeniya, oynaq daxili sahənin daralması və ya sümüklərin eroziyası - davam etməsi və ya pisləşməsi müşahidə edilir. Bu cür hallarda kliniki simptomların yaxşılaşmasına baxmayaraq, xəstənin adlığı terapiya adekvat hesab oluna bilməz. Radioloji müayinədə oynaqların və ya sümüklərin destruksiyası davam edən xəstələrdə terapiyanın intensivləşdirilməsi və ya modifikasiyasına ehtiyac duyulur. Eyni zamanda, diqqətdə saxlamaq lazımdır ki, yaşlı xəstələrdə RA ilə yanaşı tez-tez müşahidə edilən osteoartrit  səbəbindən, əllərin radioloji görüntüləməsində oynaqdaxili sahənin daralması müəyyən edilə bilər.

Qığırdaq və sümüklərdə baş verən dəyişikliklər KT, MRT və US müayinələrində daha yaxşı müəyyən edilir və bu görüntüləmə metodlarının rolu hazırda geniş tədqiqat mövzusudur.

 

Xəstəliyin kontrola alınması strategiyası.

Əksər mütəxəssis tərəfindən xəstəliyin mümkün qədər qısa bir zamanda kontrol edilməsi əhəmiyyətlidir və bu məqsədlə oynaqlarda gedən iltihab prosesinin maksimal dərəcədə minimuma endirilməsi və xəstəliyin inkişafının dayandırılmasına nail olmaq gərəkdir. Burada əsas terapevtik hədəf xəstəliyin remissiyasına və ya xəstəliyin minimal aktivliyinə nail olmaqdır. XMRƏ preparatı ilə aparılan müalicəyə rezistent olan xəstələrdə digər XMRƏ prepartı əlavə edilə bilər, hazırda istifadə edilən preparat yenisi ilə əvəzlənə bilər. Və bununla yanaşı aktiv iltihab prosesinə qarşı müalicə iltihab əleyhinə preparatlarla davam olunmalıdır.

Xəstəliyin yaxşı kontrol olunduğu xəstələrdə "qəfl pisləşmə, ağırlaşma və ya residiv" baş verə bilər. Bu cür ağırlaşma və ya pisləşmə hallarında iltihab əleyhinə terapiyanın müvəqqəti olaraq eskalasiyası (artırılması) tələb oluna bilər. Xəstəliyin ağırlaşması dövrlərində iltihab əleyhinə preparatların dozasının artırılması və ya qlyukokortikoidlərin əlavə edilməsi tövsiyə edilə bilər.

Xəstəliyin kontrola alınması strategiyasına əsasən RA-lə bağlı müalicə alan xəstələr 3 aydan bir müayinə edilməli, onların xəstəliklərinin aktivlik dərəcəsi qiymətləndirilməli və, tələb olunduqda, revmatoid əleyhinə preparatlarla (xüsusilə də, XMRƏ preparatları) aparılan terapiya 3-6 aydan bir modifikasiya olunmalıdır. Xəstəliyin kontrol edilməsi üçün XMRƏ preparatları ilə yanaşı, tələb olunduqda, iltihab əleyhinə preparatlar (QSİƏP) və oral və oynaqdaxili inyeksiyası qlyukokortikoidlər də istifadə edilə bilər. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, XMRƏ preparatlarının efektivliyi müşahidə edildikdə, qlyukokortikoidlərin tədricən dayandırılması və ya dozalarının mümkün qədər maksimum dərəcə azaldılması tövsiyə edilir.

Qeyd edilməlidir ki, XMRƏ preparatlarının təsiri onlarla terapiya başlandıqdan bir müddət sonra müşahidə edilir. Habelə, xəstəliyin kəskinləşməsi hallarında XMRƏ preparatlarının əvəzlənməsi və ya ikinci XMRƏ preparatının əlavə edilməsi tələb oluna bilər. Yeni preparatın efektivliyi yalnız bir müddətdən sonra müşahidə edilir. Məhz buna görə də, xəstəliyin kəskin fazasında, pisləşməsində və ya ağırlaşması dövründə, kəskin gedən iltihab prosesini dayandırmaq üçün XMRƏ preparatları ilə yanaşı qısa müddətli qlyukokortikoidlər istifadə edilə bilər. Qluykokortikoidlər həm per oral yolla, həm də əzələdaxili və ya venadaxili verilə bilər.

Bir çox aparılmış araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, xəstəliyin remissiyasına və ya aktivliyinin minimuma endirilməsinə nail olmaq məqsədilə daha aqressiv yanaşmanın qısa və uzunmüddətli faydası daha çoxdur.

Niderlandda aparılmış araşdırma göstərmişdir ki, aşağıda təsvir edilmiş qaydada müalicə olunan xəstələrdə qısa və uzunmüddətli nəticələr, o cümlədən, kliniki və radioloji nəticələr, daha yaxşı olmuşdur:

• Variant 1.
  • İlkin olaraq, Metotreksat həftədə 7.5 mq + Sulfasalazin gündə 2 qm və həmçinin Prednizon (60 mq PO gündə bir dəfədən başlayaraq tədricən 7.5 mq dozayadək azaldılmaqla 28 həftədən sonra dayandırılır) prepatlarının kombinasiyası ilə müalicə aparılır.
  • Birinci yanaşma nəticə vermədikdə isə Metotreksat həftədə 25-30 mq + Sulfasalazin 2 qm gündə və Prednizon PO istifadə edilir.
  • Yuxarıdakı yanaşmalar fayda vermədikdə isə Metotreksat + Siklosporin və Prednizon kombinasiyası istifadə edilir.
• Variant 2:
  • Metotreksat həftədə 25-30 mq + İnfliksimab ilkin olaraq 3mq/kq dozada, sonra isə 6 mq/kq dozada, daha sonra isə 7.5 mq/kq dozada infuziya edilir.
• Variant 3:
  • Etanersept 25 mq iki həftədən bir + Metotreksat.

 

İltihab əleyhinə preparatların rolu.

Xəstəliyin müalicəsinə yenicə başladıqda, xəstəliyin kəskinləşməsi və ya ağırlaşması hallarında, habelə xəstəliyin müalicəsi prosesində bir preparatın digəri ilə əvəzlənməsi zamanı müvəqqəti olaraq iltihab əleyhinə preparatların - QSİƏP və qlyukokortikoidlərin - istifadəsi tələb oluna bilər. Qeyd edilməlidir ki, iltihab əleyhinə preparatlar iltihab prosesini qısa müddətdə kontrol etməsinə baxmayaraq, onların uzun müddətli faydası çox azdır və onlar oynaqların destruksiyası prosesinin qarşısını ala bilmir. Qlyukokortikoidlər alan xəstələrdə həmin preparatların qəbulunun dayandırılması tədricən aparılmalıdır. Araşdırmalar göstərir ki, RA-i olan xəstələrdə qlyukokortikoidlər xəstəliyin radioloji baxımdan inkişafını ləngidir. Lakin, buna baxmayaraq, glyukokortikoidlərin uzun müddət istifadəsi bir çox yan fəsadlarla əlaqəlidir və tövsiyə edilmir. Eyni zamanda, nəzərə almaq lazımdır ki, RA olan xəstələrdə bir çox hallarda qısa müddətli olsa da, aşağı dozada qlyukokortikoidlərin (<10 mq/gündə) istifadəsi tələb oluna bilər. Bu cür aşağı dozalarda qəbul edilən qlyukokortikoidlər adətən xəstələr tərəfindən normal qarşılanır, yan fəsadlar mülayim olur və xəstəliyin proqressiv inkişafının ləngidilməsinə müsbət təsir göstərir.

RA xəstəliyinin təbii gedişatı zamanı kəskinləşmə halları tez-tez müşahidə edilir. Bu cür kəskinləşmə hallarında ya qlyukokortikoidlər əlavə oluna bilər, ya xəstənin qəbul etdiyi XMRƏ preparatların dozaları artırıla bilər, ya da bu yanaşmaların hər ikisi birdən tətbiq oluna bilər.

Xatırlatmaq lazımdır ki, xəstəliyin kəskinləşməsi halları ilə xəstəliyin aktivliyinin artması hallarını fərqləndirmək xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Belə ki, xəstəliyin kəskinləşməsi halları tez-tez baş verən xəstələrdə xəstəliyin aktivliyinin artması düşünülməlidir. Bu qrup xəstələrdə aparılan terapiyanın eskalasiyası və modifikasiyası tələb olunur.

  

Yanaşı xəstəliklər və RA.

Hamiləlik. RA-dən əziyyət çəkən hamilə qadınlarda terapiya və dərmanların seçimi çox ehtiyyatla aparılmalıdır.

Ağciyər xəstəliyi. RA olan xəstələrdə ağciyər xəstəliyi də çox geniş yayılmışdır. Eyni zamanda RA-in müalicəsində istifadə edilən preparatlar ağciyər xəstəliyinə səbəb ola və ya mövcud olan ağciyər xəstəliklərinin pisləşməsinə gətirib çıxara bilər. Xüsusilə də, RA-in müalicəsində istifadə edilən metotreksat, leflunomid, TNF inhibitorları, sulfasalazin, İV qızıl, abatasept və rituksimab kimi preparatların ağciyərə mənfi təsiri yaxşı məlumdur.

Ürək-damar xəstəlikləri. RA ilə yanaşı ürək-damar xəstəlikləri olan xəstələrdə QSİƏP və qlyukokortikoidlər ürək-damar xəstəlikləri riskini artırmış olur. Orta və ağır dərəcəli ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə TNF inhibitorlarının istifadəsi tövsiyə edilmir. TNF inhibitorları ürək çatışmazlığının daha da ağırlaşmasına səbəb ola bilər. Eyni zamanda bildirilməlidir ki, aktiv RA xəstəliyi ürək-damar sistemi ağırlaşmaları riskini artırmış olur. RA xəstəliyinin isə yaxşı kontrolu həmin riski azaltmış olur.

Nevroloji əlamətlər. Dağınıq sklerozu olan və ya ailə üzvlərində dağınıq sklerozu olan, habelə sinir sisteminin digər demiyelinasiyaedici xəstəlikləri olan xəstələrdə TNF inhibitorlarının istifadəsi tövsiyə edilmir.

Diabet. RA olan xəstələrdə diabet xəstəliyi riski artmamış olur. Lakin, həm RA, həm də diabeti olan xəstələrdə qlyukokortikoidlərin istifadəsi zamanı qanda şəkərin səviyyəsi monitorinq edilməlidir. Eyni zamanda, sulfasalazin, TNF inhibitorları və ya hidroksixlorokinlə müalicə olunan xəstələrdə isə diabet riski azalmış olur.

Böyrək xəstəliyi. RA olan xəstələrdə yanaşı böyrək xəstəliyi onlar arasında mortalitenin artmasına səbəb olur. QSİƏP-la yanaşı RA-in müalicəsində istifadə edilən bir sıra digər preparatlar (metotreksat, siklosporin, qızıl, penisillamin) böyrək xəstəliyi olanlarda çox ehtiyyatla və ya heç istifadə edilməməlidir.

 

PROQNOZ.

Aşağıda verilmiş 4 markerlə xəstələrdə RA-in proqnozu təxmin edilə bilər. Belə ki,

• Funksional məhdudiyyətlər,
• Oynaqdankənar xəstəlik
• Revmatoid faktor və ya Antisiklik Sitrullin Peptidinə qarşı anticismlərin olması
• Radioloji görütüləmədə sümüklərin eroziyasının mövcudluğu

xəstələrdə daha pis proqnozla əlaqəlidir. Ümumiyyətlə, yuxarıdakı markerləri olan xəstələrdə RA-in müalicəsi erkən dövrdən aqressiv aparılmalıdır.

Eyni zamanda, siqaretdən istifadə də RA-i olan xəstələrdə daha pis proqnozla bağlıdır.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Revmatoid artritin müalicəsi əsasən sinovitin kontrol edilməsi və oynaqların zədələnməsinin profilaktikasından ibarətdir. Terapiyanın seçimi bir başa olaraq xəstəliyin aktivlik dərəcəsi və əvvəl tətbiq olunmuş terapevtik müdaxilələrin nəticələrinə əsaslanır.
• Çoxsaylı araşdırmalara və kliniki tədqiqatların nəticələrindən irəli gələrək, hazırda tətbiq olunan yanaşmalar xəstəliyin remissiyasına və ya xəstəliyin aktivlik dərəcəsinin azaldılmasına və iltihab prosesinin davamlı olaraq kontrolda saxlanmasına yönəldilir.
• Xəstəliyi modifikasiya edən revmatoid artrit əleyhinə preparatların (XMRƏ) xəstəliyin erkən dövründə tətbiq edilməsi tövsiyə edilir.
• Revmatoid artriti olan, habelə revmatoid artritin olduğu şübhə edilən iltihablı artriti olan xəstələrin müalicəsində bu sahədə bilik və təcrübəyə malik olan ixtisaslaşmış mütəxəssislərin, xüsusilə də, revmatoloqun iştirakı əhəmiyyətlidir.
• Müxtəlif kliniki mərhələlərdə olan Revmatoid artritin kompleks müalicəsində iltihab əleyhinə və revmatoid əleyhinə dərman preparatları ilə yanaşı bir sıra qeyri-farmakoloji tədbirlər və digər tibbi müdaxilələrin tətbiqi də xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Revmatoid artriti olan xəstələrin xəstəliyin özü barədə maarifləndirilməsinə xüsusi önəm verilməlidir.
• RA ilə bağlı müalicə alan xəstələrin dövrü müayinəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Müayinə zamanı həm xəstəliyin aktivlik dərəcəsi, yazılmış dərman preparatlarının efektivliyi və yan təsirləri/toksikliyi öyrənilir və tələb olunduqda müalicənin modifikasiyası aparılır. Xəstəliyin aktivlik dərəcəsinin təyin edilməsi laborator analizlər və bəzi hallarda oynaqların rentgen görüntüləri ilə aparılır.
• Bir çox mütəxəssis tövsiyə edir ki, RA-lə bağlı müalicə alan xəstələr hər 3 aydan bir təkrar müayinə üçün həkimə müraciət etməlidir. Əgər xəstələrdə yaxşılaşma qeyd edilmirsə, bu zaman müalicə metodu (farmakoloji preparatlar) modifikasiya edilməlidir. Eyni zamanda, xatırlatmaq lazımdır ki, ilk öncə bütün tədbirlər xəstəliyin aktivliyinin və onun  törətdiyi simptomların kontrol edilməsinə yönəlməlidir.
• Əksər dünya ölkələrində RA-in aktivlik dərəcəsinin təyin edilməsi üçün DAS28 (disease activity scale-29 və ya xəstəliyin aktivlik dərəcəsi-28) cədvəli geniş tətbiq edilir. DAS28 cədvəlində 28 rəqəmi revmatoid artrit zamanı daha çox zədələnən oynaqların sayıdır.
• Əksər mütəxəssis tərəfindən xəstəliyin mümkün qədər qısa bir zamanda kontrol edilməsi əhəmiyyətlidir və bu məqsədlə oynaqlarda gedən iltihab prosesinin maksimal dərəcədə minimuma endirilməsi və xəstəliyin inkişafının dayandırılmasına nail olmaq gərəkdir. Burada əsas terapevtik hədəf xəstəliyin remissiyasına və ya xəstəliyin minimal aktivliyinə nail olmaqdır. XMRƏ preparatı ilə aparılan müalicəyə rezistent olan xəstələrdə digər XMRƏ prepartı əlavə edilə bilər, hazırda istifadə edilən preparat yenisi ilə əvəzlənə bilər. Və bununla yanaşı aktiv iltihab prosesinə qarşı müalicə iltihab əleyhinə preparatlarla davam olunmalıdır.
• Xəstəliyin kontrola alınması strategiyasına əsasən RA-lə bağlı müalicə alan xəstələr 3 aydan bir müayinə edilməli, onların xəstəliklərinin aktivlik dərəcəsi qiymətləndirilməli və, tələb olunduqda, revmatoid əleyhinə preparatlarla (xüsusilə də, XMRƏ preparatları) aparılan terapiya 3-6 aydan bir modifikasiya olunmalıdır. Xəstəliyin kontrol edilməsi üçün XMRƏ preparatları ilə yanaşı, tələb olunduqda, iltihab əleyhinə preparatlar (QSİƏP) və oral və oynaqdaxili inyeksiyası qlyukokortikoidlər də istifadə edilə bilər.
• Xəstəliyin müalicəsinə yenicə başladıqda, xəstəliyin kəskinləşməsi və ya ağırlaşması hallarında, habelə xəstəliyin müalicəsi prosesində bir preparatın digəri ilə əvəzlənməsi zamanı müvəqqəti olaraq iltihab əleyhinə preparatların - QSİƏP və qlyukokortikoidlərin - istifadəsi tələb oluna bilər. Qeyd edilməlidir ki, iltihab əleyhinə preparatlar iltihab prosesini qısa müddətdə kontrol etməsinə baxmayaraq, onların uzun müddətli faydası çox azdır və onlar oynaqların destruksiyası prosesinin qarşısını ala bilmir. Qlyukokortikoidlər alan xəstələrdə həmin preparatların qəbulunun dayandırılması tədricən aparılmalıdır.
• Eyni zamanda, nəzərə almaq lazımdır ki, RA olan xəstələrdə bir çox hallarda qısa müddətli olsa da, aşağı dozada qlyukokortikoidlərin (<10 mq/gündə) istifadəsi tələb oluna bilər. Bu cür aşağı dozalarda qəbul edilən qlyukokortikoidlər adətən xəstələr tərəfindən normal qarşılanır, yan fəsadlar mülayim olur və xəstəliyin proqressiv inkişafının ləngidilməsinə müsbət təsir göstərir.