Sayta giriş  Hesab

Aortal qapağın stenozu olan böyüklərdə klapanın dəyişdirilməsinə göstərişlər. 

Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: yanvar 2015-ci il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: fevral 2015-ci il. 
Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: noyabr 2016-cı il. 

 

GİRİŞ.

Aortal klapanı normal olan insanlarda aortal klapanın (aortal qapaq) sahəsi 3.0-4.0 kv.sm olur. Aortal stenoz inkişaf etdikcə, ilkin olaraq, klapan üzərində minimal qradiyent (təzyiqlər fərqi) təyin edilir. Lakin, klapan sahəsi 50%-dən çox azaldıqda, qradiyent də kəskin artmış olur. Ümumiyyətlə, aortal stenozu olan xəstələrdə sol mədəciyin sistolik funksiyası normal olduqda, simptomlar çox nadir hallarda müşahidə edilir. Lakin, AS (aortal stenoz) dərəcəsi ağırlaşdıqca (adətən klapan sahəsi <1.0 kv.sm və aortal axın sürəti >4.0 m/saniyə və/və ya klapan üzərində orta təzyiq >40 mm c.s. kimi təyin edilir), xəstədə klinik simptomlar yaranır və pisləşir. Bir sıra xəstələrdə simptomlar yalnız çox ağır dərəcəli obstruksiya inkişaf edəndə müşahidə edilir. Digərlərində isə yüngül dərəcəli obstruksiya olduqda klinik simptomlar özünü biruzə verməyə başlayır.

Aortal klapanın cərrahi yolla və kateter üzərindən aortal klapanın dəyişdirilməsi (TAVR, transcatheter aortic valve replacement və ya TAQD, transkateter aortal qapağın dəyişdirilməsi) ağır dərəcəli AS-un yeganə effektiv müalicəsi metodlarıdır. Cərrahi müdaxilə üçün optimal vaxtın müəyyən edilməsində çətinliklər olsa da, hər bir ölkədə cərrahi təcrübə, operativ risklər və s. faktorlardan irəli gələrək müvafiq milli təlimatlar hazırlana bilər.

Bu məqalədə AS hallarında aortal klapanın dəyişdirilməsi üçün ən optimal vaxtın seçimi geniş müzakirə ediləcəkdir. Bu məqalədə verilmiş məlumatlar Amerika Kardioloqlar Cəmiyyəti və Amerika Ürək Assosiasiyasının ürəyin klapanlı xəstəliklərinin müalicəsinə dair verdiyi təlimata əsaslanır. Avropa Kardioloqlar Cəmiyyətinin təlimatı da ümumən oxşar olsa da, asimptomatik xəstələrin müalicəsinə dair verilmiş tövsiyələr bir qədər fərqlənir.

 

 

Şəkil. Aortal qapağın stenozunun səbəbləri: revamtik xəstəlik, kalsifikasiya və anadangəlmə ikiqapaqlı aortal klapan.

 

Şəkil. Solda aortal qapağın stenozu (AS, aoral qapaqda qan axının sürəti 3.6 m/saniyədə) və sağda hipertrofik obstruktiv kardiomiopatiyada qan axınına dinamik obstruksiya (HOCM, axın sürəti 5.6 m/saniyədə). Hipertrofik kardiomiopatiyada qan axının sürəti daha yüksək olduğu müşahidə edilir. 

 

Şəkil. Aortal qapağın ağır dərəcəli stenozu. EXO-KQ.

 

 

AORTAL STENOZ HALLARININ SƏBƏBLƏRİ VƏ MÜƏYYƏN EDİLMƏSİ.

Səbəblər.

Aortal klapanın dəyişdirilməsini tələb edən qeyri-revmatik aortal stenozun ən mühüm iki səbəbi - iki qapaqlı (bikuspidal) aortal klapan və üç qapaqlı aortal klapanın degenerativ xəstəliyidir. Aortal klapanın xəstəliklərinin yayılması yaşa görə dəyişir. Aparılmış tədqiqatların nəticələrinə görə aortal klapan xəstəliyinin səbəblərini yaşa görə aşağıdakı kimi bölmək olar:

  • yaşı 50-dən aşağı olan və aortal qapağın dəyişdirilməsi əməliyyatı keçirmiş bütün xəstələrin 7%-i arasında iki qapaqlı aortal klapan xəstələrin 2/3-də və tək qapaqlı aortal klapan isə 1/3-də qeydə alınmışdır.
  • 50-70 yaş arasında olan və aortal klapanın dəyişdirilməsi  əməliyyatı keçirmiş bütün xəstələrin 40%-i arasında iki qapaqlı aortal klapan 2/3-də və üç qapalı aortal klapan isə 1/3-də müəyyən edilmişdir. Bu yaş qrupunda olan xəstələr arasında tək qapaqlı aortal klapana çox nadir hallarda rast gəlinmişdir.
  • Yaşı 70-dən yuxarı olan xəstələrin 60%-də üç qapaqlı aortal klapan və 40%-də iki qapaqlı aortal klapanın olduğu müəyyən edilmişdir.

 

Ağır dərəcəli AS-un müəyyən edilməsi.

Aortal qapağın sahəsi <1.0 kv.sm-dən olan xəstələrdə ağır dərəcəli aortal stenozun olduğu müəyyən edilir. Aortal axının sürəti isə adətən >4.0 m/saniyədə və aortal qapaqda orta transvalvulyar qradiyent (təzyiqlər fərqi) adətən >40 mm c.s.-dan yüksək olur. Lakin, xəstələrin bir çoxunda daha ağır dərəcəli obstruksiya yaranmayanadək simptomlar inkişaf etmir. Xəstələrin bəzilərində isə stenoz daha kiçik olduqda simptomlar inkişaf etmiş olur. Xüsusilə də, yanaşı aortal çatışmazlığı olan xəstələrdə hətta yüngül dərəcəli aortal stenoz klinik simptomlara səbəb olur.

Nadir hallarda ağır dərəcəli AS (məs., aortal qapaq sahəsi <1.0 kv.sm) olan xəstələrdə aortal qapaqda transvalvulyar qradiyent (təzyiqlər fərqi) aşağı olur (orta qradiyent <30 mm c.s.). Bu isə aşağıdakı iki fərqli patologiyaya dəlalət edə bilər:

  • Aortal qapağın stenozu səbəbindən inkişaf etmiş sol mədəciyin ikincili disfunksiyası. Bunun nəticəsində ürəyin vurğu həcmi və transvalvulyar qradiyent də azalmış olur.
  • Ürəyin sol mədəciyinin normal funksiyası ilə yanaşı sol mədəcik kamerasının kiçik həcmi səbəbindən ürəyin atım həcminin aşağı olması ilə müşahidə edilən aortal klapanın stenozu.
  • Psevdostenoz. Orta dərəcəli AS ilə yanaşı ürəyin klapan patologiyası ilə əlaqəli olmayan miokardın xəstəliyi səbəbindən ürəyin dəqiqəlik həcminin aşağı olması halları psevdostenozla bağlı olur. Klapandan qan axının zəif olduğu hallarda klapan sahəsinin hesablanması çox vaxt səhv nəticələr verir. Buna görə psevdostenozu olan xəstələrdə ürəyin dəqiqəlik həcmi aşağı olduğundan hesablanmış klapan sahəsi səhvən ağır dərəcəli stenozun olduğuna dəlalət edir.

 

Bu iki patologiya arasında differensiasiyanın aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Belə ki, psevdostenoz hallarında aortal klapan patologiyasının cərrahi korreksiyası yüksək ölümlə müşayiət olunur və ümumiyyətlə çox az hallarda faydalı olur. Aortal klapanın sahəsi <1.0 kv.sm ilə yanaşı aşağı axın/aşağı qradiyent və sol mədəciyin atım fraksiyası <50%-dən aşağı olan xəstələrdə dobutaminlə stress-EXO-KQ ağır dərəcəli AS olan xəstələrin (qapaq sahəsi <1.0 kv.sm və Vmax>4 m/saniyədə) müəyyən edilməsinə yardımçı olur.

 

Sol mədəciyin atım fraksiyasının qiymətləndirilməsi.

Sol mədəciyin AF-nın (LVEF) qiymətləndirilməsi aortal klapanın dəyişdirilməsindən faydalana biləcək əlavə xəstələrin müəyyən olunmasına yardım edir. Aşağıda qeyd edildiyi kimi, AS və sol mədəciyin sistolik disfunksiyası (LVEF<50%) olan asimptomatik xəstələrdə klapanın dəyişdirilməsi tövsiyə edilir. Bununla yanaşı, aşağı axın/aşağı qradiyentlə müşayiət olunan ağır dərəcəli AS və LVEF<50% olan simptomatik xəstələrdə aparılmış aşağı dozalı dobutaminlə stress-EXOKQ-də aortal axın sürəti >4.0 m/saniyə və aortal klapan sahəsi <1.0 kv.sm olduqda da cərrahi korreksiyanın aparılması tövsiyə edilir.

 

KLAPANIN DƏYİŞDİRİLMƏSİNƏ GÖSTƏRİŞLƏR.

2014-cü ildə Amerika Ürək Assosiasiyası və Amerika Kardioloqlar Cəmiyyətinin klapan patologiyalarının müalicəsinə dair hazırladığı klinik təlimatlarda aortal stenozu olan xəstələrdə aortal qapağın dəyişdirilməsinə dair tövsiyələri ilə tam şərikik.

Aşağıdakı klinik hallarda ağır dərəcəli AS olan xəstələrdə aortal klapanın dəyişdirilməsi tövsiyə edilir:

  • Yüksək qradiyentli AS hallarında anamnez və ya fiziki gərginlik testlərində simptomatik olan xəstələrdə klapanın dəyişdirilməsi simptomların başlanmasından dərhal sonra aparılmalıdır.
  • Ağır dərəcəli AS və LVEF <50% olan asimptomatik xəstələrdə.
  • Ağır dərəcəli AS olan və digər ürək patologiyasına görə cərrahi müdaxiləyə gedən xəstələrdə aortal qapağın dəyişdirilməsinin də aparılması tövsiyə edilir.
Aşağıdakı klinik hallarda da ağır dərəcəli AS olan xəstələrdə aortal qapağın dəyişdirilməsi əməliyyatı aparıla bilər:
  • Çox ağır dərəcəli AS ilə yanaşı cərrahi riski aşağı olan asimptomatik xəstələrdə.
  • Ağır dərəcəli AS və gərginliyə dözümlüyü azalmış və ya fiziki gərginlik zamanı sistem qan təzyiqi aşağı düşən asimptomatik xəstələrdə.
  • Aşağı axın/aşağı qradiyentli ağır dərəcəli AS və azalmış LVEF olan simptomatik xəstələrdə aparılmış dobutaminlə stress-EXOKQ aortal axın sürəti >4.0 m/saniyə (və ya orta qradiyent>40 mm c.s.) və aortal klapan sahəsinin <1.0 kv.sm olduğunu təsdiq etdikdə.
  • Aşağı axın/aşağı qradiyentli AS və LVEF>50% olan simptomatik normotenziv xəstələrdə aparılmış klinik müayinə və hemodinamikanın qiymətləndirilməsi klapan obstruksiyasını təsdiq etdikdə.
AS-un proqressiv inkişafını nəzərə almaqla, digər səbəblərə görə ürək üzərində cərrahi müdaxiləyə gedən və orta dərəcəli AS olan xəstələrdə də aortal qapağın dəyişdirilməsi əməliyyatının aparılması tövsiyə edilə bilər.

 

SİMPTOMATİK XƏSTƏLƏR.

Cərrahi müdaxiləyə göstərişlər.

Stenokardiya, başgicəllənmə və ya bayılma, və ürək çatışmazlığı (məs., ürək astması) ağır dərəcəli AS-un əsas klinik simptomlarıdır və adətən fiziki gərginlik zamanı baş verir. Həmin simptomların başlanmasından sonra xəstələrin yaşama müddəti 2-3 il və qəfləti ölüm riski yüksək olur. Buna görə də, simptomatik AS xəstəliyi klapanın əvəzlənməsinə göstəriş hesab olunur.

Düzdür, randomizə olunmuş tədqiqatlarda klapanın əvəzlənməsinə yönəlmiş cərrahi müdaxilə davamlı konservativ terapiya ilə müqayisə edilməmişdir. Lakin, müşahidələrə əsaslanan tədqiqatlardan bəllidir ki, klapanın cərrahi korreksiyası, demək olar ki, bütün hallarda simptomların yaxşılaşması və yaşam müddətinin uzanması ilə nəticələnir. Aşağıdakı tədqiqatlarda bunlar aydın müəyyən edilmişdir:

  • AS olan və Nyu-York Ürək Assosiasiyasının İİİ və ya İV siniflərində olan 99 xəstəyə dair məlumatın retrospektiv icmalı göstərmişdir ki, aortal klapanın cərrahi əvəzlənməsindən 55 ay sonra sağ qalmış xəstələrin 91%-i Nyu-York Ürək Assosiasiyasının İ və ya İİ siniflərinə keçmişdir (Bibl. istinad 1).
  • Digər bir tədqiqatdan isə məlum olmuşdur ki, AS olan 144 simptomatik xəstənin 125-də aparılmış klapan əvəzlənməsindən sonra 87%-i 3 il sonra sağ qalmış, lakin əməliyyat olunmamış 19 xəstə arasında cəmi 21% sağ qalmışdır (Bibl. istinad 2).

 

Asimptomatik ağır dərəcəli aortal stenoz.
Ağır AS olan asimptomatik xəstələrdə cərrahi müdaxilə ilə bağlı tövsiyələr həmin xəstələr arasında konservativ və cərrahi terapiyanın nisbi riskinə əsaslanır. Aortal klapanın cərrahi əvəzlənməsi ilə bağlı mortalite geniş fərqlənir. Əgər mortalite <2-3%-dən az deyilsə, onda cərrahi əməliyyatın riski əməliyyat olunmayan asimptomatik xəstələr arasında aortal klapan stenozu səbəbindən qəfləti ölüm riskindən (hər il <1%-dən az) çox yüksək olduğu hesab edilir. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, klapanın əvəzlənməsi heç də qəfləti ölüm riskini tam aradan qaldırmır. Tədqiqatların birindən məlum olmuşdur ki, 599 nəfər postoperativ xəstə arasında illik mortalite 3.6% olmuş və həmin ölüm hallarının 24%-i qəfləti ölüm səbəbindən olmuşdur (Bibl. istinad 5).
Protez klapanın yerləşdirilməsi həm də xəstələnmə hallarının əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə bağlıdır. Protez klapanla bağlı ağırlaşmalara aşağıdakılar aiddir: protez klapanın disfunksiyası, paravalvulyar sızma, trombun əmələ gəlməsi, arteriyal emboliya, endokardit və antikoaqulyasiya ilə bağlı problemlər. Sadalanmış ağırlaşma hallarının baş verməsi klapanın növü və klinik göstəricilərdən asılıdır (Bibl. istinad 5-8).
Buna görə də, cərrahi mortaliti minimuma endirilmiş olsa da, klapan əvəzlənməsi və protez klapanla bağlı postoperativ ağırlaşmaların cəmi riski asimptomatik xəstələrdə qəfləti ölüm riskindən yüksək olur.
 

 

Sol mədəciyin sistolik disfunksiyası.
Sol mədəciyin atım fraksiyası (LVEF) azalmış və ağır dərəcəli AS olan xəstələrin uzun müddətli müşahidəsi göstərir ki, konservativ tibbi müalicə almış xəstələrlə müqayisədə, aortal klapanın cərrahi əvəzlənməsi aparılmış xəstələrdə sağ qalma müddəti daha yaxşıdır. Əksər xəstələrdə sol mədəciyin atım fraksiyasının azalması həddən artıq olan son-yüklənmə ilə bağlıdır. Son yüklənmə isə klapanın əvəzlənməsi ilə korreksiya olunmuş olur. Klapan əvəzlənməsindən bir müddət sonra isə hipertrofiya və fibroz geriyə dönmüş olduğundan diastolik asinxroniya da yaxşılaşmış olur.
Sol mədəciyin sistolik funksiyası ağır dərəcədə pisləşmiş (məs., LVEF 20-35%) xəstələrdə də klapanın əvəzlənməsindən sonra simptomlar və sağ qalma müddəti xeyli yaxşılaşmış olur. Düzdür, qeyd olunmaladır ki, simptomar tam aradan qalxmaya da bilər (Bibl. istinad 10 və 14).

 

Çox ağır dərəcəli AS.
Müşahidəyə əsaslanmış tədqiqatların birindən məlum olmuşdur ki, çox ağır dərəcəli AS olan lakin asimptomatik xəstələrdə aparılmış klapanın əvəzlənməsi əməliyyatı klinik nəticələrin yaxşılaşması ilə nəticələnir. Çox ağır dərəcəli AS dedikdə klapan sahəsi <0.75 kv.sm və aortal axının zirvə sürəti >4.5 m/saniyə və ya orta transvalvulyar qradiyent >50 mm c.s. olan aortal stenoz nəzərdə tutulur. Tədqiqata (Bibl istinad 11) cəlb edilmiş 102 xəstədə (çox ağır dərəcəli asimptomatik AS olan xəstə) erkən cərrahi müdaxilə aparılmış və simptomatik AS olan 95 xəstə isə standart təlimata uyğun olaraq (yəni, cərrahi müdaxilə yalnız simptomatik AS olduqda aparılmışdır) müalicə almışdır.
  • Dörd il ərzində aparılan müşahidədən məlum olmuşdur ki, çox ağır dərəcəli asimptomatik olan xəstələr arasında operativ müdaxilə ilə bağlı ölüm və ürək patologiyası ilə bağlı ölüm olmamışdır. Lakin, simptomatik AS olan xəstələr arasında 18 nəfər ürəklə bağlı səbəbdən ölmüş və 10 nəfər isə ürəklə bağlı səbəblərdən ölmüşdür.
Buradan belə nəticə çıxarmaq olar ki, çox ağır dərəcəli AS olan və operativ riski aşağı olan xəstələrdə erkən cərrahi müdaxilə faydalı ola bilər.

Fiziki gərginlik (stress) testinin rolu.
Ağır dərəcəli AS olan asimptomatik xəstələrdə aparılan fiziki gərginlik testi (stress test) simptomların olmamasını təsdiq etmək, xəstələrin fiziki gərginliyə dözümlüyünü müəyyən etmək və gərginlik səbəbindən fizioloji dəyişikliklərin qiymətləndirilməsini (fiziki gərginlik zamanı sistem qan təzyiqinin aşağı düşməsi) aparmaq üçün təklif edilir. Fiziki gərginlik testi zamanı həkimin iştirakı mütləqdir. Asimptomatik ağır dərəcəli AS olan xəstələrdə fiziki gərginliyə dözümlülük aşağı olduqda və ya fiziki gərginlik zamanı sistem qan təzyiqinin aşağı enməsi müəyyən edildikdə aortal klapanın əvəzlənməsi tövsiyə edilə bilər.
Qeyd olunmalıdır ki, ağır dərəcəli AS olan simptomatik xəstələrdə fiziki gərginlik testi aparılmamalıdır. Bu xəstələrdə fiziki gərginlik testi zamanı ağırlaşmalar, o cümlədən, bayılma, mədəciklərin taxikardiyası və ölüm baş verə bilər.

Yaxından monitorinqin rolu.
Asimptomatik ağır dərəcəli AS olan və klapanın əvəzlənməsinə göstərişi olmayan xəstələrdə hər 6-12 aydan bir EXO-KQ-nin aparılması tövsiyə edilir.

CƏRRAHİ VƏ YA TRANSKATETER MÜDAXİLƏNİN SEÇİMİ.
AS olan xəstələrdə müdaxilənin seçiminə yanaşma.
Aortal stenozu olan xəstələrdə klapanın əvəzlənməsinə göstərişin olduğu təsdiqləndikdə, müdaxilənin növü bir sıra amillərdən asılı olur:
  • prosedurun faydası və təxmini risk,
  • xəstənin zərifliyi (dözümlüyü),
  • yanaşı xəstəliklər, o cümlədən, koronar damarların xəstəliyi.
Transkateter Aortal Qapağın Dəyişdiriməsi (TAQD) və ya aortal qapağın cərrahi yolla dəyişdirilməsi nəzərdən keçirilən xəstələrin müayinə və müalicəsi prosesinə bir çox mütəxəssislərdən (kardioloq, ürək-damar cərrahı, intervension kardioloq) ibarət həkimlər komandası cəlb edilməlidir.

Tövsiyələr.
2014-cü ildə Amerika Ürək Assosiasiyası və Amerika Kardioloqlar Cəmiyyətinin verdiyi təlimatda AS olan xəstələrin müalicəsində TAQD və ya cərrahi müdaxilənin seçiminə dair əksini tapdığı aşağıdakı tövsiyələr hazırda geniş istifadə edilir:
  • Cərrahi AQD (aortal qapağın dəyişdirilməsi): AS görə aortal qapağın dəyişdirilməsinə göstərişi olan və cərrahi riski aşağı və ya orta dərəcəli olan xəstələrdə aortal qapağın cərrahi yolla dəyişdirilməsi tövsiyə edilir.
  • TAQD (transkateter aortal qapağın dəyişdirilməsi): AS görə aortal qapağın dəyişdirilməsinə göstərişi olan, lakin cərrahi riski çox yüksək olan və TAQD-dan sonra ehtimal edilən yaşam müddəti >12 aydan çox olan xəstələrdə TAQD-nın aparılması tövsiyə edilir.
  • AS görə aortal qapağın dəyişdirilməsinə göstərişi olan və cərrahi riski yüksək olan xəstələrdə TAQD aortal qapağın cərrahi yolla dəyişdirilməsinə alternativ metod kimi çıxış edə bilər.
Perkutan aortal balón dilatasiyasının faydasına dair məlumat çoz az olduğundan, onun simptomatik ağır dərəcəli AS olan xəstələrdə istifadəsini tövsiyə etmək mümkün deyil.
Cərrahi yolla aortal qapağın dəyişdirilməsi zamanı mexaniki və ya bioprotez qapağın seçimi xəstənin yaşı və digər faktorlardan asılıdır.

 

Şəkil. Aortal stenozun transkateter aortal qapaq dəyişdirilməsi metodu (TAQD) ilə korreksiyası.

 

Şəkil. Aortal stenozun az invaziv metodlarla müalicəsi: A) Transfemoral yanaşma ilə TAQD. B) Transapikal yanaşma ilə TAQD (döş boşluğunun ön divarında edilən kiçik cərrahi kəsikdən kateter ürəyin zirvəsindən sol mədəciyə daxil edilir).

 
KORONAR DAMARLARIN YANAŞI REVASKULYARİZASİYASI.
Aşağıdakı iki hallarda aortal qapağın dəyişdirilməsi və koronar damarların revaskulyarizasiyası (koronar damarların şuntlanması əməliyyatı və perkutan koronar damar müdaxiləsi) birgə aparıla bilər:
  • Aortal qapağın dəyişdirilməsinə namizəd olan və koronar angioqrafiya zamanı əhəmiyyətli dərəcədə koronar damar xəstəliyinin olduğu müəyyən edilən xəstələrdə aortal qapağın dəyişdirilməsi zamanı koronar damarların revaskulyarizasiyası da aparıla bilər.
  • Koronar damarların revaskulyarizasiyası məqsədilə aorto-koronar şuntlama əməliyyatı olunacaq xəstələrdə aortal qapağın stenozu müəyyən edildikdə, aortal qapağın dəyişdirilməsi də AKŞ əməliyyatı zamanı aparıla bilər. 

BİBLİOQRAFİYA.

  1. Murphy ES, Lawson RM, Starr A, Rahimtoola SH. Severe aortic stenosis in patients 60 years of age or older: left ventricular function and 10-year survival after valve replacement. Circulation 1981; 64:II184.
  2. Schwarz F, Baumann P, Manthey J, et al. The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation 1982; 66:1105.
  3. Kouchoukos NT, Dávila-Román VG, Spray TL, et al. Replacement of the aortic root with a pulmonary autograft in children and young adults with aortic-valve disease. N Engl J Med 1994; 330:1.
  4. Horstkotte D, Loogen F. The natural history of aortic valve stenosis. Eur Heart J 1988; 9 Suppl E:57.
  5. Föppl M, Hoffmann A, Amann FW, et al. Sudden cardiac death after aortic valve surgery: incidence and concomitant factors. Clin Cardiol 1989; 12:202.
  6. Murphy ES, Kloster FE. Late results of valve replacement surgery. II. Complications of prosthetic heart valves. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1979; 48:59.
  7. Bloomfield P, Kitchin AH, Wheatley DJ, et al. A prospective evaluation of the Björk-Shiley, Hancock, and Carpentier-Edwards heart valve prostheses. Circulation 1986; 73:1213.
  8. Hammermeister KE, Henderson WG, Burchfiel CM, et al. Comparison of outcome after valve replacement with a bioprosthesis versus a mechanical prosthesis: initial 5 year results of a randomized trial. J Am Coll Cardiol 1987; 10:719.
  9. Villari B, Vassalli G, Betocchi S, et al. Normalization of left ventricular nonuniformity late after valve replacement for aortic stenosis. Am J Cardiol 1996; 78:66.
  10. Connolly HM, Oh JK, Orszulak TA, et al. Aortic valve replacement for aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction. Prognostic indicators. Circulation 1997; 95:2395.
  11. Kang DH, Park SJ, Rim JH, et al. Early surgery versus conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis. Circulation 2010; 121:1502.
  12. Otto CM. Valvular aortic stenosis: disease severity and timing of intervention. J Am Coll Cardiol 2006; 47:2141.
  13. Das P, Rimington H, Chambers J. Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur Heart J 2005; 26:1309.
  14. Smith N, McAnulty JH, Rahimtoola SH. Severe aortic stenosis with impaired left ventricular function and clinical heart failure: results of valve replacement. Circulation 1978; 58:255.