GİRİŞ.

Qaraciyər ən çox zədələnən abdominal orqandır. Qaraciyərin əksər zədələnmələri yüngül olur və konservativ müalicə ilə spontan sağalır. Burada konservativ müalicə xəstənin müşahidəsi və bir sıra hallarda arterioqrafiya və embolizasiyanın istifadəsindən ibarət olur. Buna baxmayaraq, qaraciyər zədələnmələrin 14%-də cərrahi müdaxilənin aparılması tələb olunur.

Cərrahi müdaxilə tələb olunduqda, əsas məqsəd qaraciyər parenximasının saxlanması ilə qanaxmanın kontrol edilməsidir. Qaraciyər rezeksiyası yalnız ən ağır zədələnmələrdə tətbiq olunmalıdır. İlkin laparotomiya zamanı zərərin kontroluna yönəlmiş texnikanın tətbiqi (Eng. damage control technique), xüsusilə də, tamponların qaraciyər ətrafına düzülməsi ilə qaraciyər toxumasının kompressiyası və qanaxmanın dayandırılması sayəsində əldə edilən nəticələr sonrada cərrahi müdaxilənin genişliyini azaltmış olur.

QARACİYƏR ANATOMİYASI.

Qaraciyər iki paya (sağ və sol) və daha sonra damar və ya öd axarlarının gedişatına uyğun olaraq 8 seqmentə bölünür. Həmin seqmentlərə çıxışın əldə edilməsi üçün müxtəlif bağların (lig.coronarium hepatis dextrum et sinistrum, lig.triangulare dextrum et sinistrum) kəsilməsi ilə qaraciyərin tam mobilizasiyası sayəsində mümkündür.

Qaraciyərin xarici, arxa kənarından və üzərində olan şırımlardan başqa seroz qişa – lat. tunica seroza ilə örtülüdür. Bu qişa lat. tunica fibrosa (capsula fibrosa Glissoni) adlanan sərt birləşdirici toxuma qatı vasitəsilə qaraciyərə bitişmişdir. Seroz qişa olmayan nahiyyələrdə lifli qişa çox qalındır və qaraciyər qapısından qapı venasının şaxələri ilə bərabər qaraciyərə daxil olub onları müşayiət edir. Qaraciyərin seroz qişası diafraqmaya və qonşu üzvlərə keçdikdə bir neçə bağ əmələ gətirir:

1. Qaraciyərin orağabənzər bağı – lat.ligamentum falciforme hepatis,
2. Sağ və sol tac bağlar – lat. lig. coronarium hepatis dextrum et sinistrum,
3. Sağ və sol üçbucaq bağlar – lat. lig. triangulare dextrum et sinistrum,
4. Qaraciyər – böyrək bağı – lat. lig. hepatorenalis,
5. Qaraciyər – mədə bağı – lat. lig. hepatogastricum,
6. Qaraciyər – onkibarmaq bağırsaq bağı – lat. lig. hepatoduodenale,
7. Qaraciyər – çənbər bağırsaq bağı – lat. lig. hepatocolicum.

Bunlardan üç əvvəlinciləri qaraciyəri diafraqmaya və yerdə qalanı mədəyə, onikibarmaq bağırsağa, sağ böyrəyə, çənbərbağırsağa təsbit edir. Tac bağlar ilə qaraciyər-böyrək bağı bir qatdan, başqaları isə iki qatdanəmələ gəlmişdir.

Qaraciyərin fiksasiya olunması: arxa kənarını diafraqmanın aşağı səthinə bitişdirən birləşdirici toxumadan, sıx surətdə öz şaxələri ilə qaraciyərin parenximasına birləşmiş aşağı boş venadan, qaraciyərin tac bağından, qarın basması təzyiqindən asılıdır.

Qaraciyərin qan təchizatı iki mənbədən - portal vena və qaraciyər arteriyaları - təmin edilir. Portal vena dalaq venası (v.lienalis) ilə yuxarı müsariqə venasının (v.mesenteric superior) birləşməsi ilə əmələ gəlir və qaraciyərin 80%-ni qanla təchiz edir. Qaraciyərin yerdə qalan hissəsinin qanla təchizatı isə qaraciyər arteriyaları vasitəsilə təmin edilir.

QARACİYƏRİN KT GÖRÜNTÜLƏMƏSİNİN OXUNMASINI ASANLAŞDIRAN SXEM.

Şəkil. KT görüntüləməsində qaraciyər seqmentlərinin müəyyən edilməsi.

Şəkil. KT görüntüləməsində qaraciyər seqmentlərinin müəyyən edilməsi.

Şəkil. Qaraciyərin seqmentar anatomiyası.

QARACİYƏRİN ZƏDƏLƏNMƏSİNDƏ AĞIRLIQ DƏRƏCƏSİNİN TƏYİN EDİLMƏSİ.

Qaraciyərin zədələnmə dərəcəsi (İ-V dərəcə) aşağıdakı amillər əsasında müəyyən edilir:

• zədələnin və ya travmanın xüsusiyyəti (hematoma, parenximanın cırılması),
• zədənin dərinliyi və əhatəliyi (qaraciyərin zədələnmiş olduğu seqmentlərin sayı).

 

• Laparotomiya tamponları diafraqma ilə qaraciyər arası sahəyə düzülür,
• Laparotomiya tamponları ön və lateral abdominal divarlarla qaraciyər arasına düzülür,
• Laparotomiya tamponları yoğun bağırsağın qaraciyər əyriliyi ilə qaraciyər arasına düzülür.

Şəkil. Qaraciyərin tamponlarla tamponadası.

Qaraciyərin dərin yaralanmalarında (o cümlədən, parenxima daxilinə nüfuz edən odlu silah və ya bıçaq yaralanmalarında) intrahepatik tamponada heç zaman istifadə edilməməlidir. Belə ki, travma nəticəsində əmələ gəlmiş dərin yaranın daxilinə tamponları düzülməsi yaranın daha da böyüdülməsinə və qanaxmanın artmasına səbəb ola bilər.

Səthi qaraciyər yaralanmalarında tamponlar 5-10 dəqiqədən sonra çıxarıla bilər və qanaxmanın davam edib etməməsi qiymətləndirilə bilər. Əgər qanaxma dayanıbsa, davamlı tamponadaya ehtiyac duyulmur və laparotomiya dayandırıla və digər yanaşı intraabdominal travmalar kontrol edildikdən sonra qarın boşluğu bağlana və ya kompartment sindromun inkişaf riski olduqda açıq saxlana bilər. Əgər tamponların çıxarılmasından sonra qanaxma davam edirsə, perihepatik tamponada təkrar aparılır və ya qanaxmanın kontrolu üçün digər metodlar istifadə edilir.

Daha ağır dərəcəli qaraciyər yaralanmalarında zərərin kontroluna yönəlmiş cərrahi taktikanın tətbiq edilməsi tələb oluna bilər. Bu zaman qaraciyərdən qanaxmanın effektiv kontrolu məqsədilə tətbiq edilmiş perihepatik tamponada üçün istifadə edilmiş tamponlar yerində saxlanılır. Qarın boşluğu müvəqqəti olaraq bağlanır, xəstə intensiv terapiya/reanimasiya şöbəsinə köçürülür və adətən 24-48 saat sonra laparotomiya tamponlarının çıxarılması və qanaxmanın dayanmasını qiymətləndirmək üçün təkrar əməliyyata götürülür.

Perihepatik tamponada üçün istifadə edilmiş tamponların çıxarılması üçün növbəti laparotomiya əməliyyatının vaxtı ilə bağlı fərqli mülahizələr vardır. Araşdırmalar göstərir ki, ilkin laparotomiyadan 24 saatdan az vaxt keçdikdən sonra təkrar laparotomiyanın aparılmasında təkrar qanaxma halları yüksək olur. Lakin, qarındaxili tamponlara uzun müddət saxlanması perihepatik sepsis hallarının artmasına səbəb olur. Beləliklə, təkrar laparotomiyanın 24-48 saat ərzində aparılması daha məqsədə uyğun hesab edilir. Təkrar laparotomiya zamanı tamponların çıxarılmasından sonra qanaxma müşahidə edilməzsə, qarın boşluğunun tam bağlanması təmin edilə bilər. Qaraciyərdan qanaxma bərpa olunarsa, qaraciyərin təkrar tamponadası aparıla bilər və növbəti təftiş edici laparotomiya 24-48 saatdan sonra həyata keçirilə bilər.

Bütün hallarda yadda saxlamaq lazımdır ki, qarın boşluğunun müvəqqəti və ya yekun bağlanmasından öncə qaraciyərdən qanaxmanın kontrol edilməsi tələb olunur. Əgər perihepatik tamponada qanaxmanın dayandırılmasına müvəffəq olmursa, bu zaman hemostazın təmin edilməsi üçün daha aqressiv metodlardan istifadə edilməlidir.

Lokal hemostatik preparatlar.

Qaraciyər səthindən qanaxmanın kontrol edilməsi məqsədilə lokal hemostatik maddələr çox vaxt perihepatik tamponada və elektrokoaqulyasiya ilə yanaşı tətbiq edilir. Hazırda müxtəlif lokal hemostatik maddələr mövcuddur. Sovrulan hemostatik maddələrin növbəti laparotomiya ilə çıxarılması tələb olunmur. Bəzi hallarda perihepatik tamponadadan öncə hemostatik maddələr tətbiqi qanaxmanın daha effektiv kontroluna yardım edə bilər.

Elektrokoaqulyasiya.

Bəsit elektrokoaqulyasiya və ya aqron lazer (şüa) koaqulyasiyası qaraciyər səthindən yüngül dərəcəli qanaxmanın kontrolu üçün istifadə edilə bilər. Elektrokoaqulyasiya və ya arqon şüa koaqulyasiyası adətən perihepatik tamponada və/və ya lokal hemostatik maddələrlə qanaxmanın dayandırılması mümkün olmadıqda istifadə edilir. Elektrokoaqulyasiya ilə diametri 0.5 mm-dən çox olmayan damarlardan qanaxmanın dayandırılması daha effektivdir. Daha iri damarların klipslərlə və ya tikişlər bağlanması tövsiyə edilir. Arqon lazer (şüa) koaqulyasiyası zamanı koaqulyatorun ucu qaraciyər toxumasına toxunmur. Belə ki, bəsit elektrokoaqulyasiya zamanı koaqulyatorun ucu bəzən qaraciyər səthinə yapışır və geri çəkildikdə toxumanı qoparır.

Parenixma daxili damarların bağlanması.

Qaraciyər parenximasının dərin yaralanmalarında qanaxmanın dayandırılması üçün yaranın ardıcıl təftişi zamanı rast gələn damarların və öd axacaqlarının tikişlə və ya klipslərlə bağlanması həyata keçirilir. Bu metodun tətbiqi üçün porta hepatis və ya hepatoduodenal bağın təkrar sıxılması tələb oluna bilər. Belə ki, Prinql manevri ilə qaraciyərin müvəqqəti qansızlaşdırılması əməliyyat zamanı damarların və axacaqların daha asan aşkar edilməsi və kontrola götürülməsinə imkan verir.

Bəzi hallarda aktiv qanaxma yerinə çıxış əldə etmək üçün sağlam qaraciyər parenximasının bölünməsi (hepatotomiya) tələb oluna bilər. Buna nail olmaq üçün ən asan yol barmaq və ya pinsetin arxa hissəsindən istifadə etməklə parenximanın aralanmasıdır. Görünən damarlar və öd axarları kontrol edildikdən sonra, kiçik öd axacaqları və qan damarlarından davam edən qanaxma lokal hemostatik maddələrin tətbiqi ilə, və ya elektrokoaqulyasiya və ya parenximaya tikişlərin qoyulması ilə dayandırıla bilər.

Qaraciyər yaralarının tikilməsi.

Qaraciyər yaralanmalarında parenximanın kənarlarını yaxınlaşdırmaqla hemostazı təmin etmək olar. Bu metodika yuxarıda təsvir edilmiş digər metodikalarla yanaşı və ya onların tətbiqindən sonra tamamlayıcı tədbir kimi istifadə edilə bilər. Qaraciyərin bir başa tikişlə bağlanması yalnız davam edən yüngül dərəcəli qanaxmanın kontrolu üçün istifadə edilə bilər, lakin iri qaraciyər qanaxmalarında istifadə edilməməlidir.

Metodikanın tətbiqi üçün qaraciyər yarasının kənarları bir araya gətirilir və üzərində xüsusi döşəkcə olan (məs., Teflon) və ucunda küt iynə olan sovrulan saplarla (məs., #1 və ya #2 xromlu ketqut) matras tikişlər qoyulur. Yadda saxlamaq lazımdır ki, qaraciyər kapsulası çox nazikdir və asanlıqla cırılır. Buna görə də tikişlərin qoyulmasında artıq dartınmaya yol vermək tövsiyə edilmir.

Şəkil. Qaraciyər yaralanmalarında yara kənarları yaxınlaşdırıla və fasiləli və ya döşəkcəli (Teflon) matras tikişlərlə tikilə bilər.

Şəkil. Qaraciyər yaralanmalarında yara kənarları yaxınlaşdırıla və piyliyin qoyulması ilə tikilə bilər.

Qaraciyər parenximasının tikişlərin qoyulması üçün yaxınlaşdırılmasında öncə yara səthlərinə lokal hemostatik maddələrin sürtülməsi nəzərdən keçirilə bilər. Alternativ olaraq, yara kənarlarının yaxınlaşdırılmasından öncə qaraciyərin yarası daxilinə piyliyi bir qismi gətirilə bilər. Piyliyin istifadəsi ilə yaranın tamponadası (və ya doldurulması) sonradan daha az hallarda işemik və infeksion ağırlaşmalara səbəb olur.

 

QARACİYƏRİN AĞIR DƏRƏCƏLİ ZƏDƏLƏNMƏLƏRİ.

Qaraciyər arteriyasının bağlanması.

Prinql manevri ilə qanaxmanın kontrolu effektiv olan xəstələrdə qaraciyərin yalnız bir payından olan qanaxmanın dayandırılması üçün qaraciyər arteriyasının (a.hepatica propria) selektiv bağlanması (yəni bifurkasiyadan sonra sol və ya sağ qaraciyər arteriyasının bağlanması) tətbiq edilə bilər. Əgər sağ və ya sol qaraciyər arteriyasının oklyuziyası (mənfəzinin müvəqqəti bağlanması) zaman Prinql sıxacının açılmasından sonra qanaxma dayanmış olursa, bu zaman həmin arteriya yekun bağlana bilər.

Bəzi hallarda isə ümumi qaraciyər arteriyasının (a.hepatica communis) qeyri-selektiv bağlanması da tətbiq edilə bilər. Lakin bunu etmədən öncə isə qaraciyərin portal venoz qanla təchizatının saxlanmış olduğuna əmin olmaq gərəkdir. Portal venoz qan təchizatı saxlanmış olan xəstələrdə ümumi qaraciyər arteriyasının qeyri-selektiv bağlanması qaraciyərin əhəmiyyətli dərəcədə işemiyasına səbəb olmur. Bununla yanaşı yadda saxlamaq lazımdır ki, qaraciyər arteriyasının (selektiv və ya qeyri-selektiv) bağlanması gələcəkdə perkutan hepatik embolizasiyanın aparılması imkanını məhdudlaşdırmış olur. Buna görə də, qanaxmanın qaraciyər arteriyasından olduğu müəyyən edilərsə və qanaxmanın müvəqqəti olaraq perihepatik tamponada ilə dayandırılması mümkün olarsa, bu cür hallarda arteriyanın bağlanması əvəzində arteriyanın embolizasiyasına üstünlük verilməlidir.

Qaraciyər rezeksiyası.

Qaraciyərin daha ağır zədələnmələrində qanaxmanın effektiv kontrolu və ya işemik və ya nekrozlaşmış qaraciyər toxumasının çıxarılması üçün qaraciyər rezeksiyasının aparılması tələb oluna bilər.

• Rezeksiya ilə cərrahi işlənmə. Qaraciyərin nekrozlaşmış və ya devitalizasiya olmuş hissələrinin anatomik hüdudlar çərçivəsinə sığmayan rezeksiyasıdır. Məsələn, yüksək sürətli küt travma nəticəsində çox vaxt qaraciyərin bir neçə seqmentinin cırılması müşahidə edilir və anatomik rezeksiyanın aparılması həddən artıq qaraciyər parenximasının rezeksiyasına səbəb ola bilər. Bu cür hallarda məhz anatomik sərhədlər çərçivəsində olmayan rezeksiya ilə cərrahi işlənmə aparıla, yerdə qalan qanaxma nöqtələri yuxarıda təsvir edilmiş hemostatik metodlarla kontrol edilə bilər.
• Anatomik rezeksiya. Qaraciyər seqmenti və ya payının anatomik sərhədlər çərçivəsində rezeksiyasına antomik rezeksiya deyilir. Bu metod travma hallarında tətbiqi təxminən 60%-lik mortalite ilə bağlıdır. Təcrübəli hepatobiliar cərrahlar tərəfindən aparıldıqda isə mortalite xeyli aşağı olur (8-10%).

Qaraciyərə yaxın (yukstahepatik) venaların zədələnmələri.

Yukstahepatik və ya qaraciyərə yaxın venaların zədələnmələrinin (dərəcə V) müalicəsi çox çətindir. Buna səbəb qaraciyər venaları və retrohepatik (qaraciyər arxası) aşağı boş venanın ekspozisiyası və ya çıxış əldə edilmənin mürəkkəb olması ilə bağlıdır. Yukstahepatik zədələnmələrdə mortalite müasir dövrdə də çox yüksəkdir və 77%-a çatır.

Perihepatik tamponada bir sıra hallarda qanaxmanın kontrol edilməsinə müvəffəq ola bilər və ilk öncə məhz buna cəhd edilməlidir. Transplantoloq və ya hepatobiliar cərrahın konsultasiyası mümkün qədər bütün hallarda əldə edilməlidir.

Əgər perihepatik tamponada ilə retrohepatik venoz qanaxmanın kontrolu mümkün olmazsa, zədə yerinin daha yaxşı müayinəsi və bərpasına nail olmaq üçün zədələnmə zonasının qansızlaşdırılması məqsədilə qan axının zədələnmə zonasından digər istiqamətə yönləndirilməsi tələb olunur. Bu məqsədlə veno-venoz şunt, total vaskulyar oklyuziya və atriokaval şuntlama istifadə edilə bilər. Veno-venoz və total vaskulyar oklyuziya texnikalarının tətbiqi bir sıra risklərlə əlaqəli olduğuna baxmayaraq, onlar hazırda da atriokaval şuntdan daha çox tətbiq edilir. Ümumiyyətlə, atriokaval şunt hazırda çox nadir hallarda istifadə edilir.

• Venovenoz şuntlama. Aşağı boş vena sıxacla sıxılır və sıxacdan aşağı venoz qan axını xüsusi ektrakorporal şunt vasitəsilə yuxarı boş venaya yönəldilir (qaraciyər transplantasiyasında olduğu kimi). Veno-venoz şunt prosedurunda bir sıra ağırlaşmalar baş verə bilər ki, bunlara damarın zədələnməsi və ya trombozu, hava emboliyası və s. daxildir. 
• Total vaskulyar oklyuziya. Bu prosedur zamanı qaraciyərə qan gətirən və qan aparan bütün damarlar oklyuziya edilir yəni bağlanır. Ürəyə qayıdan venoz qanın həcmi kəskin şəkildə aşağı düşür və bəzi hallarda yaranan hipovolemiya ürəyin dayanmasına səbəb ola bilər.
• Atriokaval şuntlama. Atriokaval şuntlama proseduru zamanı böyrək venası səviyyəsinə çatmamış aşağı boş venadan venoz qan bir başa sağ qulaqcığa ötrülür. Qanın ötrülməsi üçün ya torakostomiya borusu, ya da endotraxeal boru istifadə edilə bilər. Lakin, bu metodun kliniki nəticələri çox pis olduğundan onun son zamanlar istifadəsi nadir hadisədir.

Qaraciyər transplantasiyası.

Ağır dərəcəli qaraciyər zədələnmələrində (məs., dərəcə V, qaraciyərin qopması) bəzi hallarda yalnız total hepatektomiya və ardınca qaraciyər transplantasiyasının aparılması yeganə çıxış yolu ola bilər. Burada əlbəttə ki, donorun müəyyən edilməsi, donorun tapılmasınadək xəstənin münasib fizioloji vəziyyətdə saxlanması və tez bir zamanda donordan qaraciyərin köçürülməsi tələb olunur.

DİGƏR VACİB MƏQAMLAR.

Qarın boşluğunun bağlanması.

Qarın boşluğunun təftiş edilməsindən sonra qarının birincili bağlanması və ya müvəqqəti bağlanması üçün müvafiq metodlardan istifadəyə dair qərarın verilməsi qaraciyərdən qanaxmanın yükun kontrolunun əldə olunmasından asılıdır. Perihepatik tamponada və ya balon tamponadası istifadə edildikdə, qarın boşluğunun müvəqqəti bağlanması texnikasından istifadə edilməlidir. Eyni zamanda, qaraciyər qanaxmasının yekun kontrolundan sonra qarındaxili təzyiqin (abdominal kompartment sindromu) inkişafı riski yüksək olan xəstələrdə, abdominal divarın müvəqqəti bağlanması (fassiyanın birincili bağlanması əvəzində) metodlarına üstünlük verilməlidir.

Perihepatik drenaj.

Radioloji görüntüləmə altında perihepatik drenaj texnikası yüksək dərəcədə inkişaf etdiyindən, əməliyyatlar zamanı sıradan perihepatik drenajların qoyulması az hallarda tətbiq edilir. Kliniki təcrübə və tədqiqatlardan əldə olunmuş məlumata əsasən aşağıdakı yanaşmalar tövsiyə oluna bilər:

• Aşağı dərəcəli zədələnmələrdə (dərəcə İ və İİ, və bəzən dərəcə İİİ) drenaj borularının qoyulması tələb olunmur.
• Daha ağır dərəcəli (dərəcə İV və ya V) zədələnmələrdə drenaj borularının qoyulmasına dair qərar individual şəkildə qəbul edilir.
• Əməliyyat zamanı öd axarından sızma müəyyən edildikdə, onun kontrol edilməsi tələb olunur. Əgər öd sızması müəyyən edilməzsə, drenajın qoyulması tələb olunur.

Drenaj borularının qoyulmasına dair qərar qəbul edildikdə qapalı sovurma sisteminə malik drenajlardan istifadə tövsiyə edilir. Cazibə qüvvəsi əsasında drenajı təmin edən cihazların (məs., Penroz drenajlar) istifadəsi infeksiya və perihepatik sepsis riskini artırmış olduğundan istifadə edilməməlidir.

AĞIRLAŞMALAR.

Qaraciyər travmalarının cərrahi müalicəsi bir sıra ağırlaşmalarla nəticələnə bilər. Bu ağırlaşmaların baş verməsi riski qaraciyər zədələnməsinin ağırlıq dərəcəsindən asılıdır. Belə ki, 670 xəstəni əhatə etmiş araşdırmadan məlumdur ki, dərəcə İİİ, İV və V zədələnmələrindən sonra ağırlaşmalar müvafiq olaraq 5%, 22% və 52% xəstədə müşahidə edilib. Aşağı dərəcəli (dərəcə İ və İİ) zədələnmələrdən sonra ağırlaşmalar nadirdir. Öd sızması 0.5-21% hallarda müşahidə edilə bilər. Digər ağırlaşmalara aşağıdakılar aiddir: qaraciyərin nekrozu (qaraciyər arteriyasının bağlanması və ya angioembolizasiyasından sonra), perihepatik abses, sepsis. Əksər ağırlaşmalar qeyri-cərrahi metodlarla - antibiotiklər, perihepatik absesin drenajı, bilomanın drenajı və s. - müalicə edilə bilər. Lakin, bəzi hallarda təkrar cərrahi müdaxilənin aparılması da tələb oluna bilər.

Qaraciyər nekrozu hallarında təkrar əməliyyatın aparılması və nekroz ocağının rezeksiyası tələb oluna bilər.