Giriş.
Ezofaqusun perforasiyaları nisbətən nadir ezofaqal patologiya olsa da letallıq göstəricisi yüksəkdir və 80% təşkil edir. XX-ci əsrin sonunadək ezofaqal perforasiyanın müalicəsinin əsasını cərrahi müdaxilə təşkil edirdi. Qeyri-cərrahi müalicə ilk dəfə Cameron və həmkarları tərəfindən 1979-cu ildə tətbiq edilmiş və həmin vaxtdan sonra endoskopiyanın inkişafı ilə paralel olaraq daha da geniş tətbiq edilməyə başlamışdır.
İlk vaxtlarda ezofaqal perforasiyanın qeyri-cərrahi müalicəsi aşağıdakılardan ibarət olub:
- NPO yəni per oral qida,mayelərin və dərmanların qəbulunun tam dayandırılması
- Antibiotiklər
- Perforasiya nahiyyəsinin drenajının təmin edilməsi
- Postpilorik qidalandırmanın təmin edilməsi.
Şəkil. Ezofaqusun distal perforasiyası və kontrastın mediastinima ekstravazasiyası.
Müasir dövrdə endoskopik və radioloji rposedurların imkanlarının genişlənməsi sayəsində qeyri-cərrahi müalicə imkanları da artmışdir. Bütün hallarda müalicənin əsas hədəfləri aşağıdakılardır:
- Sepsis mənbəyinin kontrol edilməsi
- Perforasiyanın bağlanması
- Baş vermiş çirklənmənin drenajı.
Diaqnostik görüntüləmə texnikasının və əlbəttə ki, intensive terapiyanın inkişafı ezofaqal perforasiyalarla əlaqədar ağırlaşmalar və mortalitenin aşağı düşməsində xeyli rol oynamışdır.
Buna baxmayaraq, əksər mütəxəssislər tövsiyə edir ki, ezofaqal perforasiyalar ixtisaslaşmış ezofaqal cərrahiyyə mərkəzlərində müalicə edilməlidir.
Etiologiya.
Ezofaqal perforasiyalar aşağıdakı hallarda baş verir:
- Endoskopik müayinələr:
- Ezofaqoqastroduodenoskopiya
- Bujun istifadəsi ilə daralmaların dilatasiyası
- Pnevmatik dilatasiya
- Ezofaqus varikoz venaların Skleroterapiyası
- Endoskopik protezləşdirmə
- Travmatik traxeal intubasiya zamanı ezofaqusun zədələnməsi
- Ezofaqus və ezofaqus-ətrafı cərrahi əməliyyatlar
- Travma
- Döş boşluğunun penetrasiya edən travmaları
- Yad cism
- Kaustik və ya aşındırıcı maddələrin qəbulu (bilmədən və ya suisid məqsədilə)
- Barotravma (çox nadir hallarda baş verir)
- Spontan (məs., Borhav sindromu)
- Törəmələr (şişlər)
- İnfeksiyalar
Şəkil. Ezofaqusun distal perforasiyası: pnevmatik dilatasiya səbəbindən baş vermişdir.
Diaqnostika.
Ezofaqal perforasiyası olan xəstələrdə bəzən müxtəlif symptom və əlamətlər müşahidə edilə bilər. Əksər ölkələrdə ezofaqal perforasiyanın əsas səbəbi yatrogen travmalardır (60%) və əksəriyyəti axalaziya və ya ezofaqusun daralmasına görə aparılan endoskopik terapiya nəticəsində baş verir. Barogen və ya Borhav sindromu səbəbindən ezofaqal perforasiya 15-30% hallarda baş verir. Travma, yad cismin udulması və cərrahi əməliyyat zamanı ezofaqusun perforasiyası daha az hallarda müşahidə edilir.
Şəkil. Borhav sindromu səbəbindən ezofaqusun perforasiyası.
Ezofaqal perforasiya ilə daxil olmuş xəstələrin ilkin müayinəsi fizioloji parametrlərin sabitliyinin qiymətləndirilməsi, ağrının kontrol edilməsi, hipotenziya və ya sepsisin müalicəsindən ibarətdir. Bu reanimasion tədbirlər perforasiyanın diaqnostikası üçün tələb olunan müvafiq diaqnostik müayinələrdən əvvəl aparılır. Xəstənin stabilliyi təmin olunduqda ezofaqal perforasiyanın diaqnostikası endoskopiya və ya KT görüntüləməsi ilə aparılır.
Şəkil. Ezofaqal perforasiya. Ezofaqusun divarının qalınlaşması (oxla işarələnib) və arxa mediastinumda hava-maye toplantısı. KT görüntü.
Burada xüsusilə qeyd etmək lazımdır ki, müalicəyə dair qərarın qəbulu təkcə diaqnozun təsdiqlənməsindən deyil, həmçinin mediastinal və ya plevral boşluğun ezofaqusun perforasiyası nəticəsində çirklənməsinin baş verib verməməsindən də asılıdır. Müalicə yanaşması KT görüntüləməsində çirklənmənin əhatəliyi, perforasiyanın lokalizasiyası, ölçüsü, selikli gişanın tamlığı və ikincili patologiyanın mövcudluğundan asılıdır.
Müalicəvi yanaşmalar.
Qeyd etmək lazımdır ki, ezofaqal perforasiyaların müalicəsinin nəticələri perforasiyanın erkən diaqnostikasından xeyli asılıdır. Ezofaqal perforasiyalar erkən (perforasiyadan 24 saat ərzində diaqnostika olunan) və gecikmiş (perforasiyadən 24 saatdan çox vaxt keçdikdən sonar diaqnostika olunan) perforasiyalara bölünür.
Şəkil. Ezofaqusun perforasiyası əsasən (90%) distal ezofaqusda baş verir. Ezofaqusun postero-lateral divarı daha çox perforasiyaya məruz qalır. Ezofaqusun posterolateral divarında əzələ qatı nazikləşir və burada ezofaqusun divarının möhkəmliyini dəstəkləyən yanaşı orqanlar mövcud deyil.
Stabil olan xəstələrdə növbəti addım kimi sudahəllolunan kontrastla yuxarı mədə-bağırsaq sisteminin radioloji görüntüləməsinin aparılması təklifedilir.Əgər suda həll olunankontrastla aparılan radioloji görüntüləmə neqativ olarsa, bu zaman həmin görüntüləmə bariumla aparılır. Ezofaqal perforasiyanın diaqnostikasında bariumun istifadəsi daha dürüst nəticələr verir. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, böyük olçülü ezofaqal perforasiyanın baş verməsinə şübhə olduqda, bariumla görüntüləmə heç zaman ilk müayinə metodu kimi istifadə edilməməlidir. Əvvəllər düşünülürdü ki, bariumun döş boşluğu və ya abdominal boşluğa keçməsi toxumalarda iltihab prosesinin daha da pisləşməsinə səbəb ola bilər. Son araşdırmalarda bu məqam öz təsdiqini tapmamışdır. Lakin, bariumun böyük miqdarda həmin boşluqlara ekstravazasiyası sonradan aparılacaq KT görüntüləməsinin keyfiyyətini və dürüstlüyünə mənfi təsir etmiş olur.
Kontrastla aparılan radioloji müayinələrdən dərhal sonra KT görüntüləməsinin tətbiqi ezofaqal perforasiyanın müəyyən edilməsi ehtimalını xeyli artırmış olur. Belə ki, KT-də ezofaqusdan kənar sərbəst hava, contrast və ya maye daha yaxşı görünür.
Kontrastla yuxarı mədə-bağırsaq sisteminin radioloji görüntüləməsində mediastinumda yalnız sərbəst hava müəyyən edilirsə və kontrastın ezofaqusun boşluğundan ətrafa sızması müşahidə edilmirsə, həmin xəstələrdə növbəti addım kimi endoskopik müayinə və müalicə aparıla bilər.
Müxtəlif yad cismlərin udulması həmin cismlərin bəzən servikal ezofaqusda qalmasına və traxeo-ezofaqal fistulanın yaranmasına səbəb ola bilər. Həmin xəstələrdə endoskopiya ilə yanaşı bir çox hallarda bronxoskopiyanın da aparılması, habelə ezofaqusun stentlənməsi tələb olunur.
Kəskin ezofaqal perforasiyanın müalicəsi.
Diaqnostik müayinə başa çatdıqdan sonra reanimasiya tədbirləri və sepsis əlamətlərinin monitorinqi davam etdirilir. Ezofaqusun perforasiyası nəticəsində paraezofaqal sızma baş verərsə həmin xəstələrin müalicəsi adətən per oral qida və maye qəbulunun dayandırılması və xəstəxanada monitorinqin aparılmasından ibarət olur.
Kiçik ölçülü perforasiyalarda müalicə adətən endoskopik metodlarla aparılır. Lakin, iri həcmli perforasiyalarda, habelə xəstənin kliniki vəziyyətinin ağır olduğu hallarda bəzən operativ müdaxilə tələb oluna bilər.
Cərrahi müalicə.
Uzun illər ərzində ezofaqal perforasiyanın müalicəsi yalnız cərrahi yolla aparılırdı.Hazırda isə operativ yanaşmalara aşağıdakılar aiddir:
- Perforasiya yerinin yalnız drenaj edilməsi,
- Dekortikasiya və drenaj edilməsi,
- Perforasiyanın bağlanması üçün ayaqcıq üzərində və ya sərbəst toxumadan istifadə etməklə birincili bərpa,
- T-boru üzərində control edilən fistulanın yaradılması,
- Ezofaqal rezeksiya
- Servikal ezofaqektomiyanın aparılması ilə ezofaqusun təcrid edilməsi,
- Distal ezofaqusun tikilməsi və qastrostomiyanın qoyulması.
Əksər cərrahi yanaşmalarda enteral qidalandırma məqsədi ilə yeyunostomiyanın qoyulması tələb olunur. Ümumiyyətlə, Borhav sindromu və iri həcmli perforasiyaların cərrahi müdaxilə ilə müalicəsi tövsiyə edilir. Xəstənin kliniki vəziyyəti ağır olduqda adətən ilkin etapda sadə drenajın aparılması kifayət edir. Perforasiyaların birincili bağlanmasında isə defektin plevra, perikardpiyi, qabırğa arası və ya diafraqma əzələsinin, mədə və ya omentumun hissəsindən yamaq kimi istifadə edilir.
Ezofaqektomiyanın əsasən kanser səbəbindən baş vermiş perforasiyalarda daha çox tətbiq edilməsi tövsiyə edilir. Ezofaqus toxumasının nekrozuna şübhə olduqda ezofaqusun təcrid olunmasına xidmət edən əməliyyat aparıla bilər. Bu əməliyyatlara distal ezofaqusun tikilməsi və servikal (boyun) ezofaqostomiyanın yaradılması aiddir. Ezofaqusun təcrid edilməsi əməliyyatlarının və ümumiyyətlə iri həcmli travmatik əməliyyatların qeyri-stabil xəstələrdə aparılması tövsiyə edilmir. Bu qrup xəstələrdə sadə drenajın təmin edilməsi və yeyunostomiyanın qidalanma üçün qoyulması ilkin mərhələdə kifayət edir və xəstənin stabilləşməsinə imkan verir.
Endoskopik terapiya.
Endoskopik terapiya adətən sepsis əlamətləri müşahidə edilməyən kəskin perforasiya hallarında geniş tətbiq edilir. Endoskopik terapiya həmçinin perforasiyası olan əksər stabil xəstələrdə də istifadə edilə bilər.
Ezofaqal perforasiyaların müalicəsində endoskopik stentləmə proseduru uğurla istifadə edilir. İlk dəfə ezofaqal stentlər 1990-cı illərdə xərçəng xəstəliyi səbəbindən yaranmış ezofaqal daralmaların müalicəsində tətbiq edilmişdir. Ezofaqal perforasiyaların stentləmə ilə birincili müalicəsi uğurlu nəticələr verir.
Şəkil. Ezofaqus perforasiyası: distal ezofaqusa qoyulmuş stentin tam açılması və perforasiyanın bağlanması.
Lakin, Borhav sindromu səbəbindən baş vermiş perforasiyaların stentlə müalicəsində xeyli mübahisəli məsələlər var. Beləki, Borhav sindromu olan xəstələrdə ezofaqus adətən normal olur və stentin qoyulmasından sonra onun miqrasiyası ehtimalı xeyli yüksək olur. Axalaziya və ya ezofaqusun daralmalarının müalicəsi nəticəsində baş vermiş perforasiyaların endoskopik stentləmə ilə müalicəsi daha uğurlu nəticələr verir və həmin stentlərin miqrasiya ehtimalı xeyli azdır.
Ədəbiyyat.
- Chan M F. Complications of upper gastrointestinal endoscopy. GastrointestClin N Am 1996; 6: 287-303
- Janjua K J. Boerhaave's syndrome. Postgrad Med J 1997; 73: 265-270.
- Mamun M. Spontaneous oesophageal perforation: long known but still not easy to diagnoses. Hosp Med 1998; 58: 969-969.
- Reeder L.B., DeFilippi V.J, Ferguson M K. Current results of therapy for esophageal perforation. Am J Surg 1995; 169: 615-617.
- Eckstein M, Henderson SO. Thoracic trauma. In: Marx JA, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2009:chap 42.
- Cooke DT, Lau CL. Primary repair of esophageal perforation. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2008; 13:126.
- Brinster CJ, Singhal S, Lee L, et al. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2004; 77:1475.
- Helton WB, Unnikrishnan R, Gal T. Cervical esophageal perforation and cricopharyngeal dysfunction. Ear Nose Throat J 2011; 90:E8.
- Merchea A, Cullinane DC, Sawyer MD, et al. Esophagogastroduodenoscopy-associated gastrointestinal perforations: a single-center experience. Surgery 2010; 148:876.
- Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med 2011; 364:1807.
