Sayta giriş  Hesab

Kəskin normovolemik hemodilusiya ilə autohemotransfuziya

Kəskin normovolemik (izovolemik) hemodilyusiya nədir?

KNHD əsasən cərrahi əməliyyatlardan öncə xəstənin özündən bütöv qanın eksfuziyası (çıxarılması) və eyni zaman tərkibində hüceyrə olmayan (asellular) maye infuziyası ilə sirkulyasiya edən damardaxili maye həcminin norma daxilində saxlanması texnikasıdır. Bu texnika ciddi qan itkisi ilə müşaiyət olunacaq cərrahi əməliyyatlar zamanı istifadə edilir.

 

ÜSTÜNLÜKLƏR.

  1. Digər şəxslərdən qan və qan komponentlərinin transfuziyasına olan ehtiyacı azaldır və ya aradan qaldırır.
  2. Əməliyyatdan dərhal öncə götürülmüş təzə qanda trombositlər daha funksional və laxtalanma faktorları və 2,3-DPG-nin səviyyəsi normal olur. Bununla yanaşı qan təzə olduğu üçün onun biokimyəvi tərkibi dəyişməz olur. Bununla müqayisədə isə qan bankında saxlanılan və ya xeyli müddət əvvəl götürülmüş və xüsusi üsullarla saxlanılan qan məhsullarının biokimyəvi tərkibi dəyişmiş olur.
  3. Autogen qanın əldə edilməsinin ən ucuz metodudur.
  4. Laborator testlərin aparılması tələb olunmur.
  5. Transfuzion reaksiyaların baş verməsi riski xeyli azalmış olur. Belə ki, qan məhsullarının səhv köçürülməsi və ya kənar qan donorları tərəfindən verilmiş qanın transfuziyası ilə infeksiyanın transmissiyası riski xeyli azalmış olur. (HİV-in transmissiyası riski - hər 1.9 mln qan məhsulu vahidinin köçürülməsinə 1 infeksiya halı düşür; Hepatit C-nin transmissiyası riski - hər 16 mln vahidin transfuziyası 1 infeksiya halı ilə müşaiyət olunur; Hepatit B-nin transmissiyası riski - 140.000 vahidin transfuziyası 1 infeksiya halı ilə bağlı olur və nəhayət HTLV transmissiyası riski - hər 641.000 vahidin transfuziyası 1 infeksiya halı ilə bağlıdır).
  6. Kəskin normovolemik hemodilyusiya hətta bədxassəli törəmə və ya infeksiya (məs., peritonit və s.) hallarında da tətbiq oluna bilər.
  7. Təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilələr zamanı da preoperativ autogen donor olmadıqda da kəskin normovolemik hemodilyusiya istifadə edilə bilər.

 

GÖSTƏRİŞLƏR.
  1. Əhəmiyyətli həcmdə qan itkisi ilə bağlı olan cərrahi müdaxilə (>1.000 ml).
  2. Əməliyyat öncəsi xəstənin Hct >40 və Hb>130 mq/dL.
  3. Dini və s. səbəblərdən xəstə qan məhsullarının transfuziyasından imtina etdikdə.
  4. Kəskin normovolemik hemodilyusiyanın faydası təsdiq edilmiş cərrahi müdaxilələr zamanı: 
    • Radikal prostatektomiya
    • Bud-çanaq və diz oynaqlarının artroplastikası
    • Ürək xəstəliyi olmayan ahıl xəstələr
    • Ürək cərrahiyyəsi
    • Damar cərrahiyyəsi (məs., Abdominal aortanın anevrizmasının korreksiyası və damarlarda aparılan digər prosedurlar)
    • Onurğa üzərində cərrahi əməliyyatlar
    • Qaraciyər rezeksiyası
Kəskin normovolemik hemodilyusiyanın maksimal dərəcədə effektiv olması üçün xəstənin keçirəcəyi cərrahi müdaxilə zamanı gözlənilən qan itkisi 70%-dək olmalıdır. Əgər cərrahi müdaxilə zamanı xəstənin qan itkisi 90%-dan yuxarı olarsa, kəskin normovolemik hemodilyusiya metodu sadəcə transfuziyası tələb olunan allogenik qan məhsullarının həcmini azaltmağa yardım edə bilər.

 

ƏKSGÖSTƏRİŞLƏR.
  1. Anemiya (Hb<10 q/dL). Dəmir defisitli anemiyası olan xəstələr əməliyyatdan öncə PO və ya İV dəmir preparatları və eritropoetinlə müalicə oluna bilər.
  2. Böyrək funksiyasının pozulması (eGFR<30 ml/min)
  3. Ürəyin dəqiqəlik həcminin (CO, ürəyin hasilatı) artımı arzu olunmayandırsa (məs., Koronar arteriyaların xəstəliyi, aortal stenoz). Ağır dərəcəli aortal və ya mitral stenozş
  4. Sol mədəciyin atım fraksiyası (EF) <40%.
  5. Qeyri-stabil stenokardiya - yeni və ya son 30 gündə pisləşən stenokardiya.
  6. Qaraciyər xəstəliyi - sirroz, aktiv hepatit
  7. Ürək funksiyasının pozulması müşahidə edilirsə, o cümlədən, müalicə olunmayan hipertoniya xəstəliyi
  8. Koaqulopatiya və ya laxtalanmanın pozulması. Hematoloji xəstəlik - qanaxma ilə müşahidə edilən pozuntular.
  9. Əhəmiyyətli dərəcədə ağciyər xəstəliyi
  10. Bakteremiya və ya aktiv infeksiya

RAZILIĞIN ƏLDƏ OLUNMASI.
Qeyd edilməlidir ki, bütün cərrahi və terapevtik prosedurlardan əvvəl olduğu kimi, normovolemik hemodilyusiyanın aparılmasından öncə xəstənin razılığı yazılı şəkildə əldə edilməlidir.

PRAKİTİ TƏTBİQİ.
  • Normvolemik hemodilyusiya proseduru anesteziya başlandıqdan sonra, lakin cərrahi müdaxilədən öncə həyata keçirilir. Beləliklə, xəstədən götürülməsi nəzərdə tutulan qan həcmi (aşağıda götürülməsi tövsiyə edilən qan həcminin hesablanması üçün formulalar verilib) anesteziya tətbiq olunduqdan sonra götürülür.
  • Qanın götürülməsi üçün ən sürətli və effektiv metod mərkəzi venoz kateter və ya xarici vidaci venaya qoyulmuş kateterdir. Əgər qanın götürülməsi üçün iri diametrli mərkəzi venoz kateter (məs., cordis) istifadə edilirsə, götürülən qan həcminin maye ilə əvəzlənməsi də eyni sürətlə aparılmalıdır ki, hipovolemiya baş verməsin. Həmçinin, tövsiyə edilir ki, qanın götürülməsi üçün ən azı 14-16-lıq (daxili diametri 1.1-1.6 mm olan) iynələr istifadə edilsin ki, qan hüceyrələrinin zədələnməsi baş verməsin. Əlçatan olmadıqda, böyük yaşlı xəstələrdə qanın götürülməsi üçün diametri 0.8 mm olan və ya 18-lik iynə istifadə edilməlidir. Qanın götürülmə sürəti böyük əhəmiyyət kəsb etməsə də, qanın çıxarılması zamanı həmin həcmin maye ilə əvəzlənməsi və euvolemiyanın təmin edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
  • Qanın götürülməsi (çıxarılması, eksfuziya) zamanı ciddi şəkildə aseptik metodikadan istifadə edilməlidir.
  • Arteriya daxilinə qoyulmuş kateterlər vasitəsilə qanın götürülməsi tövsiyə edilmir. Belə ki, bu həm arteriyal təzyiqin monitorinqini aparmağa maneə olur, həm də kateterin oklyuziyası baş verə bilər. Lakin, istisna hallarda arteriya daxili kateterdən də qanın götürülməsi mümkündür.
  • Qanın götürülməsi ilə maye infuziyası üçün tamamilə fərqli kateterlər istifadə edilməlidir. İnfuziya olunması nəzərdən tutulan mayenin isidilməsi üçün xüsusi isidici cihazdan istifadə etmək tövsiyə olunur. Belə ki, bir çox hallarda hətta 9 L-dək mayenin 1 saatdan da az vaxtda köçürülməsi tələb oluna bilər və bu qədər maye həcminin qısa zamanda isidilməsi üçün isidici cihaz tələb olunur. Ümumiyyətlə, kəskin normovolemik hemodilyusiya 20-35 dəqiqə çəkir.
  • Qan adətən qan transfuziyası üçün nəzərdən tutulmuş və tərkibində antikoaqulyant olan (sitrat-fosfat-dekstroza-adenozin) standart qaba toplanır. Qanın həmin qaba toplanmasına başlamazdan əvvəl qabın (tərkibində olan antikoaqulyantla birgə) çəkisi dəqiqləşdirilməli və qan 450 qm işarəsinədək yığılmalıdır. Qanın toplanması zamanı qabı asta silkələyərək qanla antikoaqulyantın daha yaxşı qarışmasını təmin etmək tələb olunur. Qanın standart qaba toplanması tamamlandıqda isə birləşdirici borular qapadılmalı və onlara düyün qoyulmalıdır. Bundan dərhal sonra qabın üzərində xəstənin adı, qabın sıra nömrəsi (bir çox hallarda qan bir neçə qaba yığılır) və tarix/saat qeyd edilir. Qabın üzərində həm də "Yalnız əməliyyatxanada köçürülməsi üçün nəzərdən tutulub" cümləsi yazılmalıdır.
  • Qanın çıxarılması zamanı ilk 450-500 ml qan adətən əvəzləyici maye infuziyası olmadan belə götürülə bilər. Növbəti qan həcmləri çıxarılarkən isə aşağıdakı formula üzrə həmin həcm Laktat Rinqer və ya Normal fizioloji məhlulla əvəzlənməlidir:hər 1 ml qan : 3 ml Laktat Rinqer və ya 0.9%-lı NaCl məhlulu ilə əvəzlənir.
  • Götürülmüş qan həcminin 5%-lı albuminlə də əvəzlənməsi mümkündür. Bu zaman 1:1 nisbətində 5%-lı albumin köçürülür.
  • Oksigenin daşınmasını yaxşılaşdırmaq üçün perioperativ dövrdə FiO2-nin yüksək qoyulması tövsiyə edilir.

QANIN SAXLANMASI.
  • Xəstədən əməliyyatdan öncə (anesteziya tətbiq olunduqdan sonra) götürülmüş qan əməliyyatxanada xəstənin yanında saxlanmalıdır.
  • Qan otaq temperaturunda 8 saatadək saxlanıla bilər. 8 saatdan sonra isə qan 6-100C temperaturda daha uzun müddət saxlanıla bilər.
  • Əgər trombositlərin sayının saxlanması və funksionallığının itirilməməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edirsə, götürülmüş qanın 24 saatadək otaq temperaturunda saxlanması tövsiyə edilir. Belə ki, qanın soyudulması trombositlərin funksiyalarının itirilməsinə səbəb olur.
  • Qanın qaba toplanmasından sonra onun çalxalanması və ya silkələnməsi tələb olunmur. Yalnız toplanma prosesi zamanı qaba yığılan qanın antikoaqulyantla yaxşı qarışması üçün qabın astaca sıxılması/silkələnməsi kifayətdir.

ÇIXARILACAQ (EKSFUZİYA OLUNACAQ) QANIN HƏCMİ.
  • Adətən 2-4 vahid qan çıxarılır (təxminən 400-500 ml/qabda olmaqla).
  • Hədəf kimi ya maksimum 2.000 ml-dək qanın çıxarılması götürülə bilər, ya da Hematokritin 20-25%-a enməsi.
  • Çıxarılacaq qan həcminin hesablanması:
    • Çıxarılacaq qanın həcmi = ÜQH x (Hctilkin - Hcthədəf) / Hctorta , burada ÜQH - xəstədə ümumi qan həcmi, Hctilkin -ilkin Hct, Hcthədəf - hədəf Hct.
    • İlkin Hct əməliyyat günü xəstənin əməliyyatdan əvvəl malik olduğu Hct-dir.
    • Hədəf Hct isə 30%-dan - 20%-dək müəyyən edilir.
    • Xəstənin malik olduğu ümumi qan həcmi (ÜQH) isə bu cür hesablana bilər: 
      • qadınlar üçün: 65 ml/kq. Yəni 100 kq çəkisi olan qadın xəstədə 6.5L (6500 ml) qan vardır.
      • kişilər üçün: 70 ml/kq. Yəni 100 kq çəkisi olan kişi xəstədə 7.0L (7000 ml) qan vardır.
  • Qeyd edilməlidir ki, bir çox tibb mərkəzlərində maksimum 3 vahid qanın götürülməsi (1 vahid - 450-500 ml) tövsiyə edilir.

GÖTÜRÜLMÜŞ QANIN XƏSTƏYƏ QAYTARILMASININ ƏN UYĞUN ZAMANI.
  • İri həcmli qan itkisi baş verib tamamlandıqda.
  • Hct və ya Hb səviyyəsi qanın köçürülməsi üçün əvvəlcədən təyin edilmiş hədəf hematokrit/hemoqlobin səviyyəsinə çatdıqda. Adətən Hb<80 mq/dL olduqda, EKQ-də işemik dəyişikliklər müəyyən edildikdə qanın geriyə xəstəyə transfuziyası təmin edilir.
  • Əgər əməliyyat zamanı gözləndiyi qədər qan itkisi olmayıbsa (və nəticədə yuxarıdakı iki meyara görə qanın geriyə köçürülməsi tələb olunmayıbsa), xəstədən götürülmüş qan əməliyyat başa çatdıqdan sonra xəstəyə köçürülür.
  • Qanın geriyə köçürülməsi zamanı aşağıdakı məqamlara xüsusi diqqət yetirilməlidir: 
    • ən birinci çıxarılmış qan vahidi ən sonuncu köçürülməlidir. Belə ki, birinci çıxarılmış qan vahidində Hct və laxtalanma faktorları və trombositlərin konsentrasiyası ən yüksək olur. Beləliklə, xəstədən götürülmüş qan vahidləri (hər biri 400-500 ml olmaqla bir vahiddən çox olduqda) əks sıralanma qaydası ilə geriyə köçürülməlidir.
    • qanın geriyə transfuziyası üçün qan köçürülməsi məqsədilə standart infuzion dəst istidadə edilməlidir.

XƏSTƏYƏ QANIN GERİYƏ KÖÇÜRÜLMƏSİNİ (TRANSFUZİYASINI) TƏLƏB EDƏN MEYARLAR.
  • Hemoqlobinin konsentrasiyası <7 qm/dL-dan aşağı düşdükdə və ya
  • Hematokritin səviyyəsi <20-25%-dan aşağı düşdükdə.
  • Hemodinamikanın qeyri-stabilliyi - sistolik AT <55 mm c.s. və ürək döyüntülərinin sayı >120/dəqiqədə olduqda və maye transfuziyasına cavab vermədikdə; habelə qanda laktatın səviyyəsi >3.5 mq/dL-dən çox qalxdıqda.
  • Bütün hallarda qanın geriyə köçürülməsini tələb edən meyarlar hər bir xəstədə individual qaydada onun sağlamlığı və tibbi vəziyyətindən asılı olaraq təyin oluna bilər.

MONİTORİNQ.
Kəskin normovolemik hemodilyusiya və autohemotransfuziya proseduru zamanı xəstənin monitorinqi üçün minimum tələblər (xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq əlavə monitorinq metodları tətbiq oluna bilər):
  • Qanın eksfuziyası (götürülməsi) zamanı: nəbz, AT (arteriyadaxili kateterlə), EKQ, SpO2, Mərkəzi venoz təzyiq.
  • Cərrahi prosedur zamanı: nəbz, AT (arteriyadaxili kateterlə), EKQ, SpO2, Mərkəzi venoz təzyiq, arteriyal qan qazları, temperatur, qan itkisinin həcmi, transfuziya olunmuş mayenin həcmi, Hct, sidik ifrazı.
  • Cərrahi əməliyyatdan sonra: EKQ, AT, Mərkəzi venoz təzyiq, Hct, SpO2, sidik ifrazı.

 

 

 BİBLİOQRAFİYA. 

  1. Bryson GL, Laupacis A, Wells GA. Does acute normovolemic hemodilution reduce perioperative allogeneic transfusion? A meta-analysis. Anesth Analg 1998; 86: 9-15.
  2. Monk TG, Goodnough LT, Pulley DD, Brecher ME, et al. Acute normovolemic hemodilution can replace preoperative autologous blood donation as a standard of care for autologous blood procurement in radical prostatectomy. Anesth Analg 1997; 85: 953-958
  3. Oishi CS, D’Lima DD, Morris BA, et al. Hemodilution with other blood reinfusion techniques in total hip arthroplasty. Clin Orthop. 1997; 339: 132-139.
  4. Schmied H, Schiferer A, Sessler DI, Meznik C. The effects of red-cell scavenging, hemodilution, and active warming on allogeneic blood requirements in patients undergoing hip or knee arthroplasty. Anesth Analg 1998; 86: 387-391
  5. Spahn DR, Zollinger A, Schlumpf, et al. Hemodilution in elderly patients without known cardiac disease. Anesth Analg 1996; 82: 681-686
  6. Spahn DR, Schmidt ER, Seifert B, Pasch T. Hemodilution tolerance in patients with coronary artery disease who are receiving chronic b-adrenergic blocker therapy. Anesth Analg 1996; 82: 687-694.
  7. Gross JB. Estimating allowable blood loss: correction for dilution Anesth 1983; 56: 577-580
  8. Johnson RG et al. comparison of two transfusion strategies after elective operations for myocardial revascularisation. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 307-14.
  9. Weiskopf R. Efficacy of acute normovolemic hemodilution assessesd as a function of fraction of blood volume lost. Anesthesiology 2001; 94: 439-46.
  10. Matot I, Scheinin O, Jurim O, Eid A. Effectiveness of acute normovolemic hemodilution to minimize allogenic blood transfusion in major liver resections. Anesthesiology 2002; 97: 794-800.
  11. American Society of Anesthesiologists task force on blood component therapy: Practice guidelines for blood component therapy: a report by the ASA task force on blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84: 732-47.
  12. Trouwbrost A, Van Woerkens Ec, Van Daele M, Tenbrinck R. Acute hypervolemic hemodilution to avoid blood transfusion during major surgery. Lancet 1990; 336: 1295-7.
  13. Kumar R, Chakraborty I, Sehgal R. A prospective randomized study comparing two techniques of perioperative blood conservation: Isovolemic hemodilution and hypervolemic hemodilution. Anesth analg 2002; 95: 1154-61.
  14. Torella F, Haynes SL, Kirwan CC, Bhatt AN, McCollum CN. Acute normovolemic hemodilution and intraoperative cell salvage in aortic surgery. J vasc Surg 2002; 36: 31-4.
  15. Lim YJ, Kim CS, Bahk JH, Ham BM, Do SH. Clinical trial of esmolol-induced controlled hypotension with or without acute normovolemic hemodilution in spinal surgery. Acta anaesthesiol scand 2003; 47: 74-78.