GİRİŞ.
İmmun trombositopeniya (həmçinin idiopatik trombositopenik purpura və ya immun trombositopenik purpura da adlanır; İTP) qazanılmış bir xəstəlikdir. İTP diaqnozunun qoyulması üçün aşağıdakı iki meyarın təyini tələb olunur:
- İzolə olunmuş trombositopeniyanın mövcudluğu. Həmin xəstələrdə trombositopeniya ilə yanaşı qanın ümumi analizində, habelə periferik qandan yaxmanın müayinəsi norma daxilində olmalıdır. Lakin, bəzi hallarda xəstələrdə yanaşı xəstəliklər, məsələn, dəmir çatışmazlığı da olduğundan, qanın müayinəsində əlavə pozuntular aşkar edilə bilər.
- Trombositopeniya ilə əlaqəli olan digər xəstəliklərin (məs., qırmızı qurd eşənəyi və ya sistemli lupus eritematoz, antifosfolipid sindromu, xroniki limfositik leykemiya) klinikası müəyyən edilmədikdə. Bu növ əlaqəli xəstəlikləri olanlarda müəyyən edilən trombositopeniya "ikincili immun trombositopeniya" kimi qəbul edilir. Bununla yanaşı, bəzi dərmanlar, o cümlədən, bitki mənşəli dərmanlar və xinin tərkibli içəcəklər də trombositopeniyaya səbəb ola bilər.
PATOGENEZ.
İmmun trombositopeniyanın patogenezi iki proseslə bağlıdır. Belə ki, xəstələrdə trombositlərin dağılma prosesinin artması ilə yanaşı xəstənin B hüceyrələri tərəfindən yaranan spesifik İgG autoanticismlər tərəfindən meqakariositlərdən trombositlərin yaranmasının inhibisiyası baş verir. Qeyd edilmiş auto-anticismlər əsasən trombositlərin membran qlikoproteinləri, məsələn, GPİİb/İİİa-yə qarşı yönəlmiş olur.
Təsiredici faktorlar. İTP-nin etiologiyası aydın deyil, lakin onun genetik və qazanılmış faktorlarla bağlı olduğu düşünülür.
- İTP hallarının bəzisi xəstəlikdən öncə baş vermiş virus infeksiyası ilə bağlı ola bilər. Mümkündür ki, virus infeksiyası zamanı insan orqanizmi tərəfindən istehsal edilən virus əleyhinə anticismlər trombositlərin membranı tərkibində olan qlikoproteinlərə də hücum etmiş olur. İİV, HCV, CMV (sitomeqalovirus) və VZV (varicella zoster virus) səbəbindən baş verən infeksiyalar zamanı məhz bu cür anticismlərin yaranması ikincili İTP-yə səbəb olur.
- İmmun cavabın pozulması xəstənin öz toxumalarına hücum edən anticismlərin inkişafına səbəb ola bilər.
- İmmun sistemin fəaliyyətində pozuntular autoimmun trombositopeniyanın inkişafına təsir göstərə bilər. Bu cürh hallara, məsələn, antifosfolipid sindromu, sistemli lupus eritematoz, Evans sindromu, post-hematopoetik hüceyrə transplantasiyası ilə əlaqəli İTP, sarkoidoz və xroniki limfositik leykemiyası və digər aşağı dərəcəli limfoproliferativ xəstəlikləri olan və xüsusilə də, purin analoqları ilə müalicə alan və autoimmun limfoproliferativ sindromu olan xəstələrdə müşahidə edilən ikincili İTP halları aiddir.
İTP həm də bəzi hematoloji olmayan bədxassəli xəstəliklər, o cümlədən də, süd vəzi xərçəngi halları ilə yanaşı qeydə alınmışdır. Lakin, guman edilir ki, bu əlaqə təsadüfüdür.
İTP-də B- və T-hüceyrələrlə immun cavab.
İTP-də B-hüceyrələr tərəfindən İgG əsaslı autoimmun cavab reaksiyası trombositlərin membran qlikoproteinlərinin epitopları ilə reaksiyaya girən CD4+ helper T hüceyrələrinin təsiri ilə baş verir. Burada dalaq makrofaqları antigen təqdim edən hüceyrələr funksiyasını yerinə yetirir. Patogenezi izah etmək üçün prosesin aşağıdakı kimi baş verdiyə guman edilir:
- Faqositoza uğramış trombositlərin membran GPİİb/İİİa və/və ya GPİb/İX qlikoproteinlərin parçalanmış peptidləri makrofaqlar tərəfindən HLA-məhdud olan CD4+ T hüceyrələrinə təqdim edilir.
- Bu T-hüceyrələrin reseptorları antigen-təqdim edən makrofaqların üzərində HLA-DR antigen peptid kompleksi ilə üzləşdikdə T-hüceyrələr aktivasiya olunur.
- Aktivasiya olunmuş T-hüceyrələr İL6 sekresiya edir və CD154 proteinin ekspressiyasını artırır və auto-anticismlər sekresiya edən B-hüceyrələrin aktivliyini stimullaşdırır.
- Autoanticismlər trombositlərlə birləşdikdə, dalaq makrofaqları tərəfindən bu cür opsonizasiya olunmuş trombositlər faqositoza uğrayır.
BAŞ VERMƏ HALLARI.
İmmun trombositopeniya (İTP) geniş yayılmış qanaxmaya səbəb olan qazanılmış xəstəlikdir. Uşaqlar arasında İTP halları daha çox rast gəlir, yaşlılarda isə daha azdır. Uşaqlarda İTP halları oğlan və qızlar arasında eyni dərəcədə rast gəlir. Bir sıra araşdırmalardan guman edilmişdir ki, yaşlılarda hər 1 milyona 22 ITP halı düşür. Lakin, digər araşdırmalara görə yaşlılar arasında İTP hallarının sayı daha çoxdur. Belə ki, Böyük Britaniyada 1990-2005-ci illəri əhatə edən İTP hallarının təhlili göstərmişdir ki, hər 1 milyon nəfərə 39-44 İTP halı düşür.
Yaşlılarda İTP adətən xroniki xəstəlik kimi müşahidə edilir və buna görə də, İTP-nin əhali arasında yayılma dərəcəsi il ərzində müəyyən edilən yeni İTP hallarının sayında daha çoxdur. Məsələn, ABŞ-da əhalinin hər 1 milyonuna 100 İTP halı düşür. Daha çox İTP ahıl insanlar arasında yayılmışdır.
İTP-nin KLİNİKİ MƏNZƏRƏSİ.
İTP-nin klinik mənzərəsi xəstələr arasında fərqlənir. İTP-nin başlanğıcının kəskin ola bilməsinə baxmayaraq, əksər hallarda İTP tədricən inkişaf edir. Eyni ilə, simptomatik xəstələrdə qanaxma petexiyalar və qansızmalardan tutmuş ağır qanaxma diatezi ilə müşahidə edilə bilər. Bununla yanaşı, qeyd edilməlidir ki, avtomatlaşdırılmış hüceyrə sayan cihazların tətbiqi və qanın ümumi analizində trombositlərin sayının da yoxlanılması asimptomatik, mülayim dərəcəli trombositopeniyası olan xəstələrin də erkən diaqnostikasına imkan vermişdir. Bunun nəticəsində müxtəlif klinik mənzərəyə malik İTP halları da qeydə alınmışdır.
İTP-nin klinik mənzərəsi əsasən trombositopeniya səbəbindən baş verən qanaxma ilə müəyyən edilir. Trombositopeniya səbəbindən baş verən qanaxmaları koaqulopatiya ilə müşaiyət olunan xəstəliklərə (məs., hemofiliya) xarakter olan visseral hematomalardan fərqləndirmək lazımdır. Belə ki, trombositopeniyada qanaxma əsasən selikli gişalar və dəri ilə məhdudlaşmış olur. Buna görə də, İTP səbəbindən trombositopeniyası olan xəstələrdə aşağıdakılar müəyyən edilə bilər:
- Petexiyalar, purpura və dərialtı göyərmələr
- Epistaksis, damaqların qanaması və menarragiya tez-tez rast gəlinir.
- Mədə-bağırsaq qanaxması və hematuriya nadir hallarda baş verir.
- Kəllədaxili qanaxma həyata təhlükə törədə bilən ağırlaşmalara aiddir və o dərəcədə çox nadir haldır ki, onun baş verməsi tezliyini düzgün müəyyən etmək mümkün deyil.
Trombositopeniyanın klinik mənzərəsi həm də xəstələrin yaşına əsasən dəyişir. Yaşı daha yuxarı olan xəstələrdə daha ağır dərəcəli qanaxma halları, o cümlədən də, mədə-bağırsaq qanaxması və kəllə-daxili qanaxma, müşahidə edilə bilər və əsasən yanaşı xəstəliklərlə, xüsusilə də, hipertoniya ilə bağlı olur.
İnfeksiyadan sonra baş verən İTP.
İTP simptomları ilə daxil olan uşaqlarda xəstəlik kəskin və qəfl kliniki başlanğıca malik olur və adətən bir neçə həftə öncə keçirilmiş infeksiyadan sonra başlayır. Məsələn, araşdırmaların birində göstərilmişdir ki, xəstələrin 84%-də İTP keçirilmiş infeksiyadan 3 həftə sonraya təsadüf edib. Lakin, infeksiyanın (bakteriyal və ya viruslu) İTP-yə necə səbəb olması məlum olmasa da, bəzi mütəxəssislər aşağıdakı mexanizmləri təklif edib:
- Virusa qarşı yaranan spesifik anticismlər normal trombositlərin antigenləri ilə çarpaz reaksiyaya girə bilər və trombositlərin dağılmasını sürətləndirə bilər.
- Helikobakter pilori infeksiyasının da İTP ilə əlaqəli olduğu bir sıra hesabatlarda göstərilib. Bəzi araşdırmalarda H.pilorinin eradikasiyası trombositlərin sayının artmasına səbəb olduğu müəyyən edilmişdir.
- Birincili HİV infeksiyası ilə əlaqəli inkişaf edən trombositopeniyanın inkişafında HİV proteinləri ilə trombositlərin GPİİb/İİİa proteini arasında mimikriya mühüm patogenetik rola malik ola bilər.
- Hepatit C virusuna yoluxmuş xəstələrdə bir sıra autoimmun pozuntular, o cümlədən, immun trombositopeniya və autoimmun hemolitik anemiya, müşahidə edilə bilər. HCV virusunun nüvə zərfi proteini-1 (HCV core envelop protein 1) ilə trombositlərin GPİİb/İİİa proteini arasına molekulyar mimikriya HCV ilə əlaqəli inkişaf edən trombositopeniyanın patogenezində mühüm rol oynadığı guman edilir.
- Trombositlərə qarşı anticismlərlə yanaşı bakteriyaların lipopolisaxaridləri trombositlərin səthinə birləşərək onların faqositozunu sürətləndirə bilir.
Dərman qəbulu ilə əlaqəli (dərman mənşəli) immun trombositopeniya.
Hazırda məlumdur ki, bir sıra dərman preparatları autoimmun pozuntulara, o cümlədən, təmiz qırmızı hüceyrə aplaziyası, autoimmun hemolitik anemiya və immun trombositopeniyaya, səbəb ola bilər. Bunların sırasında aşağıdakılar qeyd etmək olar:
- Alemtuzumab monoklonal anti-CD52 anticismdir və adətən xronik limfositik leykemiya, orqan transplantasiyası, dağınıq skleroz və s. xəstəliklərin müalicəsində geniş istifadə edilir. Alemtuzumabın istifadəsi İTP də daxil olmaqla, bir sıra autoimmun pozuntuların inkişafına səbəb ola bilər. Guman edilir ki, həmin preparatın autoimmun pozuntulara gətirib çıxarması, onun immun sisteminin dizrequlyasiyasına səbəb olması ilə bağlıdır.
- Purin analoqları. Aşağı dərəcəli limfomaların müalicəsində purin analoqlarının istifadəsi autoimmun hemolitik anemiya və immun trombositopeniya hallarının sayının artması ilə əlaqələndirilmişdir.
Vaskulit mənşəli purpura ilə İTP-nin müqayisəsi.
Trombositopenik xəstələrin müayinəsində diqqət yetirilməsi vacib olan məqam ondan ibarətdir ki, onlarda inkişaf etmiş petexiyalar və purpura asimptomatik olur və palpasiya edilmir. Bununla müqayisədə, vaskuliti olan, o cümlədən, Henox-Şönleyn purpurası (İgA vaskulit) və ya dərman mənşəli hiperhəssaslıq reaksiyası hallarında, xəstələr yaranan petexiyalar və purpuradan öncə prodromal simptomlardan - göynəmə, yanğı hissi və ya sancılardan şikayətlənir. Müayinədə isə vaskulitlə bağlı purpura palpasiya olunur və papula xüsusiyyətlərinə malik olur.
Bununla yanaşı, trombositopenik purpura və vaskulitlə əlaqəli purpuranın bədəndə yayılması mənzərəsi də fərqli olur. Trombositopenik purpura əsasən bədənin asılı hissələrində (yəni təzyiqə məruz qalan hissələrdə) əmələ gəlir. Buna görə də, trombositopenik purpura daha çox pəncələrdə və topuqlarda, az sayda aşağı ətraflarda və çox az sayda bədənin digər yerlərində müşahidə edilir. Dərialtı qatı bərk olan bədən hissələrində (məs., ayaqaltı və ya dabanlar) petexiyalar müşahidə edilmir, lakin, dərialtı qatı zəif inkişaf etmiş hissələrdə (məs., ağız boşluğunun selikli gişası, konyuktiva) iri həcmli qanaxmalar da əmələ gələ bilər. Bununla müqayisədə vaskulitlə əlaqəli purpura bədən istənilən yerlərində simmetrik tərzdə əmələ gəlir və bədənin asılı və ya təzyiqə məruz qalan hissələri ilə məhdudlaşmır.
Koaqulopatiyalarla İTP-nin müqayisəsi.
Koaqulopatiyalar səbəbindən baş verən qanaxmalar İTP-nin kliniki mənzərəsindən əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənir. Məsələn, hemofiliyası olan xəstələrdə petexiyalar və ya purpura olmur, çünki onlarda trombositlərin funksiyası normadadır. Hemofiliyanın ən geniş yayılmış təzahürü travmadan sonra əzələ və ya oynaq daxilində gec inkişaf edən hematomadır. Bununla müqayisədə, İTP olan xəstələrdə əzələdaxili hematomalar və hemartrozlar çox nadir hallarda baş verir.
Qanaxma ilə trombositlərin sayı arasında korrelyasiya.
İTP olan xəstələrdə trombositopeniyanın dərəcəsi ilə qanaxma riski arasında korrelyasiyaya dair kliniki tədqiqatlardan əldə edilmiş məlumatlar azlıq təşkil edir. Bununla yanaşı xatırlatmaq lazımdır ki, İTP-nin patogenetik mexanizmi auto-anticismlər tərəfindən trombositlərin sürətlənmiş dağılmasıdır. Trombositlərin dağılması prosesinin artması ilə bəzi xəstələrdə trombositlərin əmələ gəlməsi prosesi də artmış olur və İTP olan xəstələrin qanında sirkulyasiya edən trombositlərin böyük hissəsi cavan və güclü hemostatik effektivliyə malik trombositlər olur. Nəticədə isə İTP olan xəstələrdə qanaxma daha az ağır dərəcədə baş verir. Bununla müqayisədə qeyd edilməlidir ki, sümük iliyinin aplaziyası və ya kimyəvi terapiya alan xəstələrdə sümük iliyinin supressiyası səbəbindən inkişaf edən trombositopeniya hallarında qanaxma daha ağır dərəcəli olur.
Tədqiqatlar göstərib ki, həm kimyəvi terapiya səbəbindən inkişaf etmiş sümük iliyi supressiyası səbəbindən baş vermiş trombositopeniya, həm də immun trombositopeniya hallarında trombositlərin sayı >10.000/mikroL-dən çox olduqda, klinik əhəmiyyətə malik qanaxma halları çox nadir hallarda baş vermiş olur. Hətta trombositlərin sayı <10.000/mikroL-dən az olan xəstələrdə ağır dərəcəli qanaxma az hallarda müşahidə edilir. Buna görə də, bəzi mütəxəssislər hesab edir ki, trombositlərin sayı >10.000/mikroL-dən çox olan xəstələrin müalicəsi tələb olunmur. Lakin, əksər klinik təlimatlara görə (bəzi hallar istisna olmaqla; məsələn, cərrahi əməliyyat ətrafı dövr, qanaxma riski olan prosedurun aparılması tələb olunduqda və s.) İTP diaqnozu qoyulmuş yaşlı xəstələrdətrombositlərin sayı <50.000/mikroL-dən aşağı olduqda müalicəyə start verilir.
Trombositlərin qazanılmış funksional pozuntusu.
Bəzi hallarda İTP olan xəstələrdə qanaxmanın gözləniləndən daha ağır olduğu müəyyən edilə bilər. Həmin xəstələrdə trombositlərin dağılması prosesinin artması ilə yanaşı trombositlərin GPİİb/İİİa qlikoproteininə qarşı auto-anticismlər mövcud ola bilər. Bu auto-anticismlər trombositlərin aqreqasiyasını əngəlləmiş olur (qazanılmış Qlanzmann trombasteniya). Nəticədə isə trombositopeniya ilə yanaşı inkişafı edən trombositlərin funksional pozuntusu daha ağır dərəcəli qanaxmaya səbəb ola bilir.
DİAQNOSTİKA.
İmmun trombositopeniyanın dəqiq diaqnostikası üçün hansısa "qızıl standart" metodu mövcud deyil. Diaqnoz bir çox hallarda trombositopeniyaya səbəb ola bilən digər potensial xəstəliklərin istisna edilməsini tələb edir. Anamnezin toplanması, fiziki müayinə, qanın ümumi analizi və periferik qandan yaxmanın müayinəsi ilə yanaşı bir çox hallarda əlavə diaqnostik müayinələrin təyin edilməsi tələb olunur. Bütün hallarda trombositopeniya ilə daxil olmuş xəstənin müayinəsi trombositopeniyanın etiologiyasının, onun birincili və ya ikincili olub olmadığının, digər qan hüceyrələrinin -sitopeniyası ilə yanaşı baş verib vermədiyinin müəyyən edilməsindən başlamalıdır.
Periferik qandan yaxma.
Periferik qandan yaxmanın müayinəsi trombositopeniyanın digər potensial səbəblərinin aşkar edilməsində yardımçı ola bilər. Məsələn, periferik yaxmada şistositlərin təyin edilməsi trombotik trombositopenik purpura-hemolitik uremik sindroma (TTP-HUS) dəlalət edir.
Nəzərə almaq lazımdır ki, qanın ümumi analizi zamanı istifadə edilən EDTA antikoaqulyantı trombositlərin aqlyutinasiyasına səbəb olur. Buna görə də trombositopeniya müəyyən edilən bütün hallarda periferik qandan yaxmanın müayinəsi tələb olunur ki, "psevdotrombositopeniya" istisna edilsin. Hər bir laboratoriya tərəfindən trombositlərin real sayının göstərilməsi ilə yanaşı, mövcud olduqda mütləq şəkildə trombositlərin topalanmasına dair həkimə məlumat verilməlidir. Bu sadə qaydaya əməl etməklə əksər hallarda "təmiz trombositopeniya" ilə "psevdotrombositopeniya" hallarının düzgün dəyərləndirilməsi və daha sonra fərqləndirilməsi mümkündür.
Şəkil. Periferik qandan yaxmanın müayinəsində müəyyən edilən qan hüceyrələrinin sxematik təsviri. Burada platelet - trombosit deməkdir.
Şəkil. Periferik qandan yaxmanın müayinəsi. Burada diqqəti çəkən məqam Trombositlərin olmamasıdır, belə ki, periferik yaxmada heç bir dənə də olsun trombosit aşkar edilmir.
Şəkil. Periferik qandan yaxmanın müayinəsində müəyyən edilən qan hüceyrələrinin nümunəvi görüntüsü. Burada platelet - trombosit, monocyte - monosit və neutrophil - neytrofil deməkdir.
Bəzi hallarda aşağıdakı səbəblərə görə "psevdotromobistopeniya" müşahidə edilə bilər:
- Soyuqdan asılı trombositlərin aqlyutininləri və autoanticismlər trombositlərin neytrofillər və/və ya monositlər ətrafında topalanmasına səbəb ola bilər. Bu isə psevdotrombositopeniya ilə nəticələnə bilər.
- Trombositlərin bəzi anadangəlmə pozuntularında nəhəng trombositlər mövcud ola bilər ki, bunlar avtomatlaşdırılmış analizatorlar tərəfindən trombosit kimi qəbul edilməyə bilər. Nəticədə isə trombositlərin sayı olduğundan daha az göstərilə bilər və ya psevdotrombositopeniya müəyyən edilə bilər.
İlkin təxmini diaqnozun qoyulması.
Xəstədən toplanmış anamnez (məs., xəstə tərəfindən trombositopeniyaya səbəb ola bilən hər hansı şübhəli dərman, içki, gida və ya təbii otlardan hazırlanmış preparatların, o cümlədən, xinin preparatı və ya xinin tərkibli içkilər, sulfonamid tərkibli preparatlar, və ya heparinin istifadəsi qeydə alınmadıqda), fiziki müayinə, qanın ümumi analizi və periferik qandan yaxmanın müayinəsi əsasında trombositopeniyanın hər hansı digər səbəbi aşkar edilmədikdə, İTP diaqnozu qoyula bilər.
Bu cür hallarda yeganə tövsiyə edilən əlavə testlər aşağıdakılardır:
- HIV və HCV infeksiyasının istisna edilməsi məqsədə müvafiq hesab edilə bilər. Belə ki, həmin infeksion xəstəliklərin müalicəsi trombositopeniyanın da aradan qaldırılmasına təsir göstərmiş olur.
- Planlı splenektomiyadan öncə tiroid vəzinin funksional testlərinin aparılması tövsiyə edilir ki, gizli hiper- və ya hipotireoz istisna edilmiş olsun.
- Yaşı 60-dan yuxarı olan xəstələrdə mielodisplastik sindromun istisna edilməsi üçün sümük iliyinin aspirasiyası və ya biopsiyası nəzərdən keçirilməlidir və hematoloqlar tərəfindən hələ də tövsiyə edilir. Düzdür, aparılmış bir çox araşdırmalar göstərib ki, İTP-yə şübhə olan həmin yaş qrupuna aid xəstələrdə sümük iliyinin müayinəsinin əlavə faydası yoxdur. Lakin, bütün hallarda, İTP diaqnozu qoyulduqdan sonra farmakoterapiyaya cavab verməyən və/və ya splenektomiyanın aparılması planlaşdırılan xəstələrdə sümük iliyinin müayinəsi tövsiyə edilir ki, ilkin qoyulmuş İTP diaqnozu təsdiq edilsin.
Bir çox mütəxəssis İTP diaqnozu qoyulmuş xəstələrdə Helikobakter pilori infeksiyasına dair test təyin etmir. Belə ki, H.pilori infeksiyası pozitiv olduqda onun müalicəsi yalnız mülayim və ya orta dərəcəli İTP olan xəstələrdə müsbət nəticələr verir ki, bu xəstələr müalicəsiz də yaxşılaşır. ABŞ-da isə H.pilori infeksiyasının təyini aşağıdakı hallarda tövsiyə edilir - xronik və ya terapiyaya refrakter (davamlı) İTP hallarında. Digər hallarda isə H.pilori infeksiyasının təyini məqsədə uyğun hesab edilmir.
Digər mühüm məsələ ondan ibarətdir ki, ilkin İTP diaqnozu qoyulmuş, ağır dərəcəli trombositopeniyası və/və ya klinik qanaxması olan xəstələrlə bağlı təxirəsalınmaz hematoloji konsultasiyasının əldə edilməsi tələb olunur. Digər daha az ağır hallarda isə hematoloqun konsultasiyası təcili olmasa da, əldə edilməsi yenə də tövsiyə edilir. Belə ki, bu xəstəliyin baza səviyyəsini təyin etməyə və daha sonra onun monitorinqinə (pisləşməsi, yaxşılaşması, xronikləşməsi) yardım etmiş olur.
Trombositlər əleyhinə anticismlərin təyini.
Əksər hematoloji cəmiyyətlər İTP-nin diaqnostikası üçün trombositlər əleyhinə anticismlərin təyin edilməsini tövsiyə etmir. Belə ki, trombositlər əleyhinə anticismlərin pozitiv və ya neqativ olması xəstələrin müalicəsinə təsir göstərmir. Digər tərəfdən, anticismlərin neqativ olması İTP diaqnozunu istisna etmir. Eyni zamanda qeyd edilməlidir ki, bəzi araşdırmalara görə uşaqlarda trombositlər əleyhinə anticismlərin təyin edilməməsi İTP-nin xronikləşmə riskini artırmış olur (1).
Trombositopeniya ilə müşaiyət olunan xəstəliklər.
Trombositopeniya ilə yanaşı trombositopeniyaya səbəb olan digər xəstəliklərin mövcudluğu İTP-yə alternativ diaqnoza şübhəni artırmış olur. Lakin, həmin xəstələrdə trombositopeniya ilə müşaiyət olunan xəstəliklərin klinik mənzərəsi və gedişatı onları İTP-dən fərqləndirməyə yardımçı olur. Misal üçün:
- Xronik limfositik leykemiya və digər limfoproliferativ xəstəliklər.
- İİV infeksiyası ilə yanaşı müşahidə edilən trombositopeniya.
- Sistemli lupus eritematoz (qırmızı qurd eşənəyi) və digər autoimmun xəstəliklər. Maraqlıdır ki, İTP keçirmiş xəstələrin 3-15%-də sonradan sistemli lupus eritematoz (qırmızı qurd eşənəyi) xəstəliyi inkişaf etmiş olur. Tədqiqatların birində göstərilib ki, İTP olan və splenektomiya olunmuş 115 xəstənin 14-də sonradan SLE (qırmızı qurd eşənəyi) xəstəliyi inkişaf etmişdir (2).
Ümumiyyətlə, qeyd edilməlidir ki, İTP-nin tərifinə əsasən yalnız klinik cəhətdən aşkar olan yanaşı xəstəliklərin istisna edilməsi vacibdir, çünki klassik İTP-yə uyğun klinik mənzərəyə malik xəstələrdə çox vaxt seroloji testlərdə digər sistem xəstəliyə aid pozuntular müəyyən edilir. Araşdırmalar göstərir ki, İTP-yə xas klinik mənzərəyə malik xəstələrin 40%-də antinuklear anticismlər (ANA) və ya antifosfolipid anticismlər pozitiv olur.
İTP və digər autoimmun pozuntular (məs., autoimmun hemolitik anemiya, pernisioz anemiya) çox vaxt adi variabel immun çatışmazlıq xəstəliyində müşahidə edilir. Belə ki, İTP diaqnozu həmin xəstəliyin diaqnozundan əvvəl, onunla yanaşı və ya adi variabel immun çatışmazlığı xəstəliyinin diaqnozundan sonra qoyula bilər. Bir çox mütəxəssis tərəfindən İTP diaqnozu qoyulmuş xəstələrdə qanda immunqlobulinlərin səviyyəsinin təyinin aparılması tövsiyə edilir. Belə ki, bu İTP ilə yanaşı adi variabel immun çatışmazlığı xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələri aşkar edə bilər. Diqqət yetirilməlidir ki, İTP ilə yanaşı xəstələrdə adi variabel immun çatışmazlığı xəstəliyinin aşkar edilməsi, həmin xəstələrin immun sistemin daha çox supressiyasına səbəb olan preparatlarla müalicəsinə nisbi əks göstəriş hesab edilir.
Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, İTP olan xəstələrdə ANA (antinuklear anticismlərin) təyini İTP-nin klinik gedişatına təsir göstərmir. Lakin, antifosfolipid anticismləri pozitiv olan xəstələrdə növbəti beş il ərzində tromboz hadisəsinin baş verməsi riski artmış olur, hamilə qadınlarda isə hamiləliyin itirilməsi və ya dölün itirilməsi riski artmış olur.
Sümük iliyinin aspirasiyası və biopsiyası.
İTP olan tipik xəstədən götürülmüş sümük iliyinin müayinəsində hüceyrə elementləri (selyularlıq) normal daxilində olur. İTP xəstələrinin sümük iliyinin müayinəsində normal eritropoez və mielopoez qeydə alınır. Meqakariositlərin sayı ya normal, ya da artmış ola bilər. Bəzi xəstələrdə daha cavan meqakariositlərə meyillik müşahidə edilə bilər.
Təcrid olunmuş trombositopeniya və ya İTP ehtimalı yüksək olan xəstələrin əksəriyyətində sümük iliyinin müayinəsi tələb olunmur. Lakin, trombositopeniyası olan yaşı 60-dan yuxarı xəstələrdə mielodisplaziyanın istisna edilməsi üçün sümük iliyinin müayinəsi tələb olunur.
Nadir xəstəlik olan qazanılmış təmiz meqakariositik aplaziyanın diaqnostikası üçün də sümük iliyinin müayinəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Həmin xəstələrdə meqakariositlərin sayı ya azalmış, ya da heç təyin edilmir.
DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.
İmmun trombositopeniyanın differensial diaqnostikasında aşağıdakı xəstəliklər nəzərdən keçirilə bilər.
TTP-HİS (trombotik trombositopenik purpura-hemolitik uremik sindrom) və DDL (disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma).
TTP-HUS və ya DDL səbəbindən inkişaf etmiş trombositopeniyanın səhvən İTP olaraq qəbul edilməsi ciddi fəsadlarla nəticələnə bilər. Bu sindromlar tamamilə fərqli hematoloji və klinik pozuntularla müşaiyət olunur. TTP-HUS olan xəstələrdə periferik qandan yaxmanın müayinəsində şistositlər (fraqmentasiya olunmuş qırmızı qan hüceyrələri), DDL olan xəstələrdə isə koaqulyasiyanın pozuntuları müəyyən edilir.
Hamiləlik dövrünün trombositopeniyası.
Normal keçən hamiləliyin sonuna yaxın hamilə qadınların 5%-də təsadüfü trombositopeniya müşahidə edilə bilər. Gestasion (hamiləlik dövrünün) trombositopeniyanın diaqnostikası üçün aşağıdakı meyarlar vardır:
- Asimptomatik, mülayim dərəcəli trombositopeniya (trombositlərin sayı >70.000/mikroL),
- Anamnezdə əvvəllər trombositopeniyanın olmaması (əvvəlki hamiləliklər dövründə baş verən trombositopeniyalar istisna olmaqla),
- Trombositopeniyanın hamiləliyin sonunda baş verməsi,
- Fetal (döldə) trombositopeniyanın olmaması,
- Doğuşdan sonra trombositopeniyanın spontan korreksiyası (aradan qalxması).
Hamiləlik dövrünün təsadüfü trombositopeniyasının diaqnostikası üçün trombositopeniyanın digər potensial səbəblərinin istisna edilməsi tələb olunur. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, əksər hallarda doğuşadək Gestasion Trombositopeniya ilə İTP-nin differensiasiyası mümkün olmur. Və trombositlər əleyhinə anticismlərin təyini bu iki xəstəliyin etibarlı differensiyasiyasına kömək etmir.
Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, fetal trombositopeniyanın inkişafı baxımından İTP ilə Gestasion Trombositopeniyanın fərqləndirilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Belə ki, gestasion (hamiləlik dövrünün) trombositopeniyası olan qadınlardan doğulmuş yenidoğulmuşlarda trombositopeniya baş vermir. Lakin, İTP olan hamilə qadınlardan doğulmuş yenidoğulmuşların 15%-də trombositopeniya inkişaf edə bilər.
Dərmanlar.
Dərman mənşəli trombositopeniya, o cümlədən, xinin-tərkibli içkilər, gida məhsulları və otlardan hazırlanmış dərman vasitələrinin istifadəsi səbəbindəninkişaf etmiş kəskin trombositopeniyanın, ilkin olaraq İTP-dən fərqləndirilməsi çətin olur. Dərman səbəbindən inkişaf etmiş trombositopeniya diaqnozunun təsdiq edilməsi üçün dərmanın qəbulu dayandıqdan sonra trombositopeniyanın (adətən 5 gün ərzində) aradan qalxması tələb olunur. Təkrar baş verən ağır dərəcəli simptomatik trombositopeniya halları qeydə alındıqda, İTP-dən daha çox dərman mənşəli trombositopeniya nəzərdən keçirilməlidir. Trombositopeniya bir sıra dərmanların qəbulu ilə bağlıdır (məs., aspirin, ibuprofen, naproksen) və onlara dair məlumat internetdən və ya farmakopeyalardan əldə edilə bilər.
Heparin səbəbindən inkişaf etmiş trombositopeniya (HİT, heparin induced thrombocytopenia).
Heparin səbəbindən inkişaf etmiş trombositopeniya və ya heparin mənşəli trombositopeniya dərman qəbulu ilə əlaqədar inkişaf edən trombositopeniyalara aid edilir və xəstənin heparin preparatı ilə kontaktından sonra inkişaf edir. İTP və digər dərman mənşəli trombositopeniyalarda olduğu kimi, heparin səbəbindən inkişaf etmiş trombositopeniyada trombositlər əleyhinə anticismlər trombositlərin dağılmasına səbəb olur. Lakin, İTP və digər dərman mənşəli trombositopeniyalarda yaranan anticismlərdən fərqli olaraq, heparin mənşəli trombositopeniyada yaranan anticismlər trombositlərin dağılması ilə yanaşı onların aktivləşdirilməsinə səbəb olur. Trombositlərin aktivləşməsi isə xəstələrdə tromboz və trombozla bağlı ölüm halları riskini artırmış olur.
Yeni trombositopeniya halı qeydə alınmış və heparin preparatı ilə müalicə almış bütün xəstələrdə heparin mənşəli trombositopeniya (HİT) nəzərdən keçirilməli və HİT-in ehtimalı 4T-lər şkalası ilə təxmin edilməlidir.
Cədvəl 1. 4T-lər şkalası üzrə heparin mənşəli trombositopeniya ehtimalının hesablanması.
- Trombositopeniyanın dərəcəsi.
- Heparinin verilməsi vaxtı ilə nisbətdə trombositopeniyanın baş verməsi vaxtı.
- Tromboz
- Trombositopeniyanın digər səbəbləri.
4T-lər şkalası üzrə heparin mənşəli trombositopeniyanın mümkünlüyü orta və ya yüksək dərəcədədirsə, həmin xəstələrdə laborator analizlərin cavabı gələnədək belə HİT-in müalicəsinin başlanması tövsiyə edilir. Burada heparin tərkibli preparatların verilməsi dayandırılmalı və antikoaqulyasiyanın alternativ preparatla aparılması təmin edilməlidir.
İnfeksiya.
Viruslu və bakteriyal infeksiyalar çox vaxt trombositopeniyaya səbəb olur. Trombositopeniya həm kəskin (məs., rubella, infeksion mononukleoz, erlixioz, hepatit), həm də xronik və ya davamlı (məs., İİV infeksiyası, HCV infeksiyası) ola bilər.
Hipersplenizm.
Xronik qaraciyər çatışmazlığı nəticəsində yaranan portal hipertenziya səbəbindən inkişaf edən hipersplenizm hallarında trombositopeniya mülayim dərəcəli olur. Hipersplenizm səbəbindən inkişaf edən ikincili trombositopeniya hallarında trombositlər dalağın sinusoidlərində toplanmış olur. Bununla yanaşı trombopoetin hormonun azalmış sekresiyası da trombositopeniyanın inkişafında əlavə rola malik ola bilər. Qeyd edilməlidir ki, bütün xəstələrdə olmasa da, portal hipertenziyası olan xəstələrdə müvafiq klinik əlamətlər və simptomlar aydın müşahidə edilir və böyümüş dalaq çox vaxt asanlıqla palpasiya olunur.
Mielodisplaziya.
Ahıl xəstələrdə mielodisplaziya ilkin olaraq təmiz trombositopeniya ilə özünü təzahür edə bilər. Bu səbəbdən də, trombositopeniyası olan yaşı 60-dan yuxarı bütün xəstələrdə sümük iliyinin aspirasiyası/biopsiyası mütləq nəzərdən keçirilməlidir.
Anadangəlmə trombositopeniyalar.
Anadangəlmə, irsi trombositopeniya əsasən davamlı trombositopeniyası olan və terapiyaya cavab verməyən xəstələrdə nəzərdən keçirilməlidir. Bəzi hesabatlarda qeyd edilir ki, İTP olan xəstələrdə trombositlər adətən daha böyük ölçülü olur. Lakin, eritrositlərin ölçüsünə yaxın ölçüdə olan nəhəng trombositlər İTP hallarında müəyyən edilmir. Periferik qandan yaxmada və ya avtomatlaşdırılmış hüceyrə sayan cihazlarda nəhəng trombositlərin müəyyən edilməsi, anadangəlmə, irsi trombositopeniyanın olmasına şübhəni ciddi dərəcədə artırmış olur.
Anadangəlmə, irsi trombositopeniyalara aşağıdakılar aid edilir:
- von Willebrand xəstəliyi tip 2B: bu xəstələrdə trombositopeniyanın dərəcəsi ilə müqayisədə qanaxma daha ağır olur.
- Wiskott-Aldrich sindromu və onun X-xromosomla daşınan trombositopeniya variantı: bu xəstələrdə təkrar infeksiyalar və qanın yaxmasında kiçik ölçülü trombositlər aşkar edilir.
- Alport sindromu (irsi nefrit) və onun variantları: bu xəstələrdə nəhəng trombositlər, böyrək çatışmazlığı və eşitmə qabiliyyətinin itirilməsi (karlıq) müşahidə edilir.
- Fankoni sindromu: həmin xəstələrin boyu alçaq olur, onlarda anemiya və neytropeniya müəyyən edilir.
- Bernard-Soulier sindromu: bu xəstələrdə nəhəng trombositlərla yanaşı, trombositopeniyanın ağırlıq dərəcəsi ilə uyğunlaşmayan qanaxma müşahidə edilir.
Qazanılmış təmiz meqakariositik aplaziya. Bu nadir xəstəlikdən əziyyət çəkən xəstələrin klinik əlamətləri İTP-dən çox az fərqlənir, lakin sümük iliyinin müayinəsində həmin xəstələrdə meqakariositlər ümumiyyətlə aşkar edilmir.
BİBLİOQRAFİYA.
- J Pediatr Hematol Oncol. 2012 Jan;34(1):6-12. doi: 10.1097/MPH.0b013e3182282548. Clinical features, prognostic factors, and their relationship with antiplatelet antibodies in children with immune thrombocytopenia.
- J Rheumatol. 1997 May;24(5):867-70. Thrombocytopenic purpura as initial manifestation of systemic lupus erythematosus. Mestanza-Peralta M1, Ariza-Ariza R,Cardiel MH, Alcocer-Varela J.
