GİRİŞ.
Müxtəlif növ qaraciyər patologiyalarının, o cümlədən, bədxassəli və xoşxassəli qaraciyər törəmələrinin müalicəsində qaraciyər (hepatik) rezeksiyasının aparılması tələb oluna bilər. Qaraciyər rezeksiyasının aparılmasını planlaşdırdıqda qaraciyər patologiyasının növünü, onun qaraciyərdə lokalizasiyasını, xəstənin anatomiyasını və rezeksiyadan sonra qalacaq qaraciyər toxumasının həcmi və keyfiyyətini əvvəlcədən nəzərə almaq lazımdır. Son zamanlar cərrahi texnikanın püxtələşməsi, qanaxmanın kontrolu üçün daha yaxşı metodların tətbiqi və intensiv terapiya və reanimasiya işinin təkmilləşdirilməsi hesabına cərrahi rezeksiyalar zamanı perioperativ nəticələr xeyli yaxşılaşmışdır. Qaraciyər rezeksiyasının yaxşı təcrübəyə malik olan cərrahlar və/və ya ixtisaslaşmış hepatobiliar cərrahlar tərəfindən aparılması daha yaxşı nəticələr verir.
QARACİYƏR ANATOMİYASI VƏ FİZİOLOGİYASI.
Qaraciyər iki lobar seqmentə və ya paya (sağ və sol) və daha sonra qan damarları və öd axarlarının gedişatına əsasən 8 (Couinaud) seqmentə bölünür. Qaraciyərin seqmentar anatomiyası qaraciyərin anatomik rezeksiyalarının əsasını təşkil edir.
Şəkil. Qaraciyərin seqmentləri, damarlar və öd axarları.
Rezeksiyadan sonra qaraciyərin funksiyası və regenerasiyası.
İnsan orqanizmində qaraciyərin hüceyrələri və ya hepatositlər mühüm metabolik funksiyaları yerinə yetirir ki, bunlara aşağıdakılar daxildir:
- Metabolik reaksiyaların tullantı məhsulları, hormonlar, dərmanlar və toksinlərin qandan çıxarılması və təmizlənməsi
- Həzmə yardım üçün ödün ifrazı
- Həzm sistemindən sovrulmuş qida elementlərinin emalı
- Qlikogen, bəzi vitaminlər və mineralların depozisiyası (saxlanması)
- Qanda şəkərin normal səviyyədə saxlanmasına dəstək
- Plazma proteinləri, albumin və laxtalanma faktorlarının sintezi
- İmmun faktorlarının ifrazı və bakteriyalardan qanın təmizlənməsi
- Qan dövranından qocalmış qırmızı qan hüceyrələrinin çıxarılması
- Bilirubinin ekskresiyası
Rezeksiyadan sonra yuxarıda sadalanmış mühüm metabolik funksiyaların yerinə yetirilməsi üçün saxlanılması gözlənilən funksional qaraciyər həcmi (funksional qaraciyər qalığı) yerdə qalan qaraciyər toxumasının keyfiyyətindən və onun regenerasiya potensialından asılıdır. Qaraciyərin regenerasiya potensialı daha böyük həcmli hepatik rezeksiyaların aparılmasına imkan verən ən fundamental amildir. Qaraciyərin regenerasiya bacarığının öyrənilməsi hazırda da aktiv tədqiqatların məqsədidir. Müxtəlif xəstələrdə regenerasiya olunacaq qaraciyər toxumasının dəqiq həcmi fərqli olsa da, rezeksiyadan sonra sağlam qaraciyərlərin əskəriyyəti həftələr və aylar keçdikdən sonra əhəmiyyətli dərəcədə regenerasiya etmiş olur. Əməliyyatdan 6 ay sonra regenerasiya olunmuş qaraciyərin həcmi rezeksiyadan əvvəlki həcmi bərabər ola bilər. Bəzi xəstələrdə isə əməliyyatdan sonra qaraciyər kifayət dərəcədə regenerasiya edə bilmir və həmin xəstələrdə funksional qaraciyər çatışmazlığı inkişaf edir. Bu isə rezeksiyadan sonra yerdə qalan qaraciyər toxumasının çox kiçik olması ilə əlaqələndirilir.
Böyük həcmli qaraciyər rezeksiyalarından öncə portal venanın embolizasiyası qaraciyərin hiperplaziyasını stimullaşdıra bilər.
QARACİYƏR REZEKSİYASINA GÖSTƏRİŞLƏR.
Qaraciyər daxilində olan bədxassəli şişlər (birincili və ya ikincili) qaraciyər rezeksiyasına ən geniş yayılmış göstərişlərdəndir. Lakin, xoşxassəli qaraciyər patologiyaları, o cümlədən, anadangəlmə və ya qazanılmış xəstəliklərdə də qaraciyərin rezeksiyası tələb oluna bilər. Qaraciyər travması əksər hallarda konservativ yolla müalicə olunsa da, qanaxmanın dayandırılması hallarında bir çox hallarda qaraciyərin rezeksiyası tələb oluna bilər.
Şəkil. Qaraciyərin sağ payında bir böyük və bir neçə kiçik metastatik törəmələr.
Bədxassəli törəmələr.
Qaraciyərin müayinəsi zamanı (US, KT, MRT) istisna edilməyənədək istənələn təmin kistoz olmayan törəmənin maliqnant olduğu zənn edilir. Həmçinin displastik düyünlər də premaliqnant törəmələr kimi qəbul edilir və müalicəsi bədxassəli törəmə kimi aparılır.
Hepatosellular karsinoma ən geniş yayılmış birincili qaraciyər xərçəngidir və həm irsi (məs., hemoxromatoz), həm də qazanılmış (məs., xroniki hepatit C, alkoqollu sirroz) xəstəliklər səbəbindən inkişaf edə bilər. Bir sıra araşdırmalarda göstərilmişdir ki, qaraciyərin rezeksiyası tələb olunan ikinci geniş yayılmış səbəb xolanqiokarsinomadır.
Qaraciyər həm də digər bərk törəmələrin ən çox metastaz etdiyi orqandır. Fokal və ya yayılmamış hallarda, qaraciyər metastazlarının rezeksiyası çox effektivdir və bu cür əməliyyatlardan sonra perioperativ morbidlik (xəstələnmə faizi) 3% və mortalite (ölüm faizi) isə 4% olur. Mədə və nazik bağırsağın neyroendokrin törəmələrinin qaraciyərə metastazları da tez-tez müşahidə edilir və qaraciyər rezeksiyasına göstərişlərdən biridir. Həzm sisteminə aid olmayan endokrin və qeyri-kolorektal və qeyri-neyroendokrin törəmələrin metastazları (məs., süd vəzi, sarkoma, sidik-cinsiyyət orqanlarının şişlərində) səbəbindən də bir sıra hallarda rezeksiyaların aparılması ədəbiyyatda təsvir edilib.
Şəkil. Rezeksiyanın həcminə əsasən hepatik rezeksiyanın variantları.
Öd kisəsi xərçənginin cərrahi müalicəsi də öd kisəsis və yanaşı qaraciyər toxumasının rezeksiyasını tələb edir ki, törəmə hüceyrlərindən azad cərrahi sərhədlər əldə olunsun. Lakin, öd kisəsi xərçəngi diaqnozu qoyulmuş xəstələrin təxminən yarısında diaqnostika zamanı xəstəliyin çox geniş yayıldığı və rezeksiyanın aparılmasının mümkünsüzlüyü müəyyən edilir. Məhdud xəstəlik hallarında (digər orqanlardan metastazlar olmadıqda) öd kisəsi xərçəngi olan xəstələrin cərrahi müalicəsi genişləndirilmiş xolesistektomiya (öd kisəsi və onu əhatə edən qaraciyər toxumasının en bloc rezeksiyası), İVb və V seqmentlərinin təkrar rezeksiyasını və daha az hallarda sağ hemi-hepatektomiyadan ibarət ola bilər.
Qaraciyərin xoşxassəli törəmələri.
- Sadə kistalar, hemangiomalar, adenomalar və fokal düyünlü hiperplaziya ən geniş yayılmış qaraciyər törəmələridir. Ağrı və ya diskomfort yaradan simptomatik törəmələr laporoskopik yolla minimal sərhədlər çərçivəsində rezeksiya oluna bilər. Əksər asimptomatik törəmələr konservativ yolla da müalicə oluna bilər və rezeksiyanın aparılmasını tələb etmir. Lakin, anatomik rezeksiya mümkün olan hallarda, bəzi asimptomatik törəmələr, o cümlədən ölçüsü >4-5 sm-dən böyük olan iri hemangiomalar və adenomalar da rezeksiya oluna bilər.
- Bakteriyal hepatik abseslərin müalicəsi geniş spektrli antibiotiklər və perkutan drenajla aparıla bilər. İnfeksiyanın kontrol edilməsi üçün bəzən cərrahi rezeksiya da tələb oluna bilər.
- Amebalı qaraciyər absessləri adətən metronidazolla müalicə oluna bilər və çox vaxt cərrahi müdaxilə, biopsiya və ya drenaj tələb olunmur. Lakin, çox böyük abseslərin cırılması ehtimalı yüksək olduqda və ya farmakoloji terapiya nəticə vermədikdə və ya diaqnoz qeyri-müəyyən olduqda, qaraciyərin rezeksiyası aparıla bilər.
- Öd yollarının daralması (strikturası) və ya seqmental atrofiyası ilə müşaiyət olunan qaraciyərdaxili daş xəstəliyi hallarında da qaraciyərin rezeksiyası effektiv müalicə metodu hesab edilir.
Travma.
Qaraciyər travmasının müalicəsi əsasən konservativ olmasına baxmayaraq, bəzi hallarda İV və V-ci dərəcəli qaraciyər zədələnmələrində baş verən qanaxmanın kontrolu üçün hepatik rezeksiya tələb oluna bilər.
ƏKSGÖSTƏRİŞLƏR.
Qaraciyərin ağır funksional xəstəliyi hallarında (məs., sirroz, qeyri-alkoqollu steatohepatit NASH, kimya terapiyası ilə bağlı hepatit) qaraciyərin böyük həcmli rezeksiyası aparılmır. Xəstəliyin yüngül formasında isə qaraciyər rezeksiyasının aparılması aşağıdakı faktorlardan asılı olaraq mümkün ola bilər: yerdə qalacaq qaraciyər qalığının həcmi, yanaşı tibbi xəstəliklər və perioperativ qaraciyər çatışmazlığı hallarında qaraciyər transplantasiyasının əlçatanlığı. MELD şkalası üzrə ballar qaraciyər rezeksiyasına dair qərarın qəbuluna təsir göstərmir. Bütün hallarda hepatik rezeksiyanın aparılması nəzərdən keçirildikdə rezeksiyasından sonra perioperativ mortalite, birincili xəstəlik səbəbindən ölüm halları və transplantasiya ilə bağlı risklər nəzərə alınmalıdır.
Aparılmış tədqiqatlar göstərib ki, hepatosellular karsinoma və ya kolorektal metastazlara görə hepatik rezeksiyadan sonra ölüm riski rezeksiyadan sonra saxlanılacaq qaraciyər qalığının həcmi ilə əks mütanasibdir (yerdə qalan qaraciyərin həcmi kiçik olduqca, ölüm riski artmış olur).
Normal qaraciyər funksiyası olan xəstələrdə yerdə qalan qaraciyər həcmi <20%-dan az olduqda, qaraciyər çatışmazlığı riski və ölüm riski artmış olur. Mülayim və orta dərəcəli funksional qaraciyər xəstəliyi hallarında aparılmış hepatik rezeksiyadan sonra saxlanılan qaraciyər qalığının həcmi >20%-dan az olduqda, ölüm halları və qaraciyər çatışmazlığı riski daha da artmış olur.
Bəzi mərkəzlərdə qaraciyərin rezeksiyası üçün aşağıdakı meyarlardan istifadə edirlər:
- Child-Pugh şkalası üzrə C və B sinfi ilə qiymətləndirilən sirrozlu xəstələrdə düşünülən rezeksiyadan sonra saxlanılacaq qaraciyər qalığının həcmi <40%-dan az olarsa, bu xəstələrdə rezeksiyanın aparılması mümkün deyil. Lakin, Child-Pugh B sinfi (saxlanılacaq qaraciyər qalığı >40%) və bəzi Child-Pugh A sinfinə aid olan xəstələrdə rezeksiyanın aparılması nəzərdən keçirilə bilər.
- Qeyri-alkoqollu steatohepatit hallarında rezeksiyadan sonra yerdə qalacaq funksional qaraciyər həcmi <30%-dan az olacaq xəstələrdə də rezeksiyanın aparılması məqsədə uyğun deyil. Rezeksiyadan sonra qalacaq qaraciyər həcmi>30%-dan çoxdursa və xəstənin başqa yanaşı xəstəlikləri yoxdursa, qaraciyər rezeksiyanın aparılması nəzərdən keçirilə bilər.
- Hepatik rezeksiyanın aparılması mümkün olan, lakin rezeksiyadan sonra saxlanılacaq funksion qaraciyər qalığının həcmi qeyri-adekvat olacaq xəstələrdə, əməliyyatdan öncə portal venanın embolizasiyası aparıla bilər. Əməliyyat öncəsi portal venanın embolizasiyası qaraciyər həcmini artırmış olur, nəticədə isə əməliyyatdan sonra saxlanılacaq funksional qaraciyər qalığının həcmi də artmış olur. Bu isə sonradan rezeksiyanın aparılmasına imkan verir.
Hepatik rezeksiyaya əlavə əksgöstərişlər aşağıdakılardır:
- təhlükəsiz anesteziyanın aparılmasına maneə olan və ya mümkünsüz edən yanaşı xəstəliklər,
- xəstəliyin iri damar və ya öd strukturlarına yaxın yerləşməsi səbəbindən neqativ sərhədlər çərçivəsində rezeksiyanın mümkün olmaması.
- bir çox bədxassəli törəmələrdə, qaraciyərlə yanaşı qaraciyərdən kənar metastazların olması əksər hallarda hepatik rezeksiyaya əksgöstərişdir (lakin bütün hamısında yox).
- Aşağı boş venanın invaziyası cərrahi müdaxiləyə əksgöstəriş hesab edilir.
- Aşağı boş venadan uzaq olan lakin hepatik venanın invaziyası halları rezeksiyaya nisbi əksgöstəriş hesab edilir.
PREOPERATİV GÖRÜNTÜLƏMƏ.
Planlı hepatik rezeksiya olunacaq bütün xəstələrdə əməliyyat öncəsi görüntüləmə aparılır. Diaqnostik görüntüləmənin əsas məqsədi planlaşdırılan rezeksiyanın potensial sərhədlərini qiymətləndirməkdir. Bu isə öz növbəsində saxlanılacaq qaraciyər qalığının həcminin müəyyənləşdirilməsinə yardımçı olacaq.
Şəkil. KT görüntüləməsində əsas portal vena (MPV) və sağ payda törəmə müəyyən edilir.
Ən yüksək keyfiyyətli görüntüləmənin əldə edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Bəzi tibb mərkəzlərində KT, digərlərində isə MRT görüntüləməsi tətbiq edilir. Əldə olunmuş görüntülərin interpretasiyasını ən təcrübəli radioloq aparmalıdır. Bütün hallarda cərrah da görüntüləri interpretasiya etməyi bacarmalıdır.
Şəkil. Qaraciyərin seqmentlərinin KT-də müəyyən edilməsi.
Şəkil. KT və US müayinələrində Qaraciyərin seqmentlərinin/paylarının təyin edilməsi üçün əsas oriyentirlər (MHV - əsas hepatik vena, İVC - aşağı boş vena).
Çoxfazalı KT görüntüləməsi kontrastsız fazadan və həmçinin arteriyal, venoz və portal fazalardan ibarət olmalıdır. Bununla yanaşı saxlanması planlaşdırılan qaraciyər qalığının da volumetrik analizi aparılmalıdır. Arteriyal fazada vacib olan arteriyal anatomiya və aberrant damarlar müəyyən edilməli və qaraciyərdaxili törəmənin mühüm damar və ya öd strukturları ilə təmasda olub olmaması təyin edilməlidir. Portal venoz fazanın da təyin edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir, çünki bu kiçik hepatoselullar karsinoma ocaqlarının diaqnostikasında daha effektivdir.
Əməliyyat öncəsi mərhələdə USM, SPECT və ya PET görüntüləməsi də əlavə olaraq istifadə edilə bilər. Lakin, bu diaqnostik metodların az dəqiq olması onların geniş istifadəsinə imkan vermir.
PORTAL VENANIN PREOPERATİV (ƏMƏLİYYAT ÖNCƏSİ) EMBOLİZASİYASI.
Preoperativ portal venoz embolizasiyası (PVE) qaraciyərin böyük həcmli rezeksiyalarında, xüsusilə də, sağ tərəfli törəmələrdə, çox faydalıdır. PVE saxlanması nəzərdən tutulan qaraciyər qalığında hipetrofiyaya təkan verir. Bu isə imkan verir ki, daha geniş rezeksiyalar və ya mərhələləi iki tərəfli rezeksiyalar aparılsın.
Qeyd edilməlidir ki, saxlanması tələb olunan funksional qaraciyər qalığının həcmi nə qədər çox olarsa, qaraciyərin hipertrofiyasının uğuru bir o qədər az olar. Bundan əlavə, qaraciyər xəstəliyi ilə zədələnmiş toxuma həcmi böyük olduqda, PVE-nın effektivliyi azalır. Diabet və bu kimi digər sistem xəstəlikləri qaraciyərin hipertrofiyası imkanlarını məhdudlaşdırır və prosedurun uğurlu olması ehtimalını azaldır. Lakin, PVE-nin bir prosedur kimi ümumən təhlükəsiz olduğunu, habelə PVE-nin tətbiqindən sonra aparılmış hətta böyük həcmli rezeksiyalardan sonra xəstələrin sağ qalması hallarının daya çox olması və postoperativ qaraciyər çatışmazlıq hallarının daha az baş verməsini nəzərə alaraq, qaraciyərin ağır dərəcəli funksional pozuntusu olmadığı hallarda PVE-nin aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə tətbiqi tövsiyə edilir:
- normal qaraciyəri olan xəstələrdə saxlanılacaq qaraciyərin funksional qalığının həcmi<20%-dan az olduqda,
- qeyri-alkoqollu steatohepatiti olan xəstələrdə saxlanılacaq qaraciyərin funksional qalığının həcmi<30%-dan az olduqda,
- sirrozu olan xəstələrdə saxlanılacaq qaraciyərin funksional qalığının həcmi<40%-dan az olduqda.
Maraqlıdır ki, metabolik pozuntusu olmayan steatohepatiti olan xəstələrdə PVE prosedurunun faydası daha çoxdur.
PVE prosedurunun tətbiqinə ehtiyacı qiymətləndirərkən diaqnostik görüntüləmə əsasında qaraciyərin ümumi həcminin əməliyyatdan sonra saxlanması planlaşdırılan qaraciyərin qalığının həcminə olan nisbəti təyin edilməlidir. PVE-dən öncə KT ilə qaraciyərin həcmi təyin edilməli və əməliyyatdan əvvəl qaraciyərin həcmi bir daha müəyyən edilməlidir.
PVE proseduru üçün iki metod istifadə edilir: transileokolik portal embolizasiya (TİPE) və perkutan transhepatik portal embolizasiya (PTPE).
- PTPE (perkutan yanaşma) daha geniş istifadə edilir və lokal anesteziya altında intervension radioloq tərəfindən aparıla bilər.
- TİPE proseduru isə minilaparotomiya ilə aparılır və ümumi anesteziyanın tətbiqini tələb edir.
Fayda. PVE prosedurunun ən azı 5 potensial faydası vardır:
- Rezeksiyadan sonra xəstələnmə (morbidlik) halları azalmış olur, ağciyər ağırlaşmalarının sayı azalmış olur və xəstənin reanimasiyada və ümumiyyətlə xəstəxanada qalma müddəti azalmış olur.
- İlkin müayinədə potensial rezeksiyadan sonra saxlanıla biləcək normal qaraciyər parenximasının həcmi çox az olduğuna görə rezeksiya olunması mümkünsüz hesab edilmiş xəstələrdə, PVE-dən sonra rezeksiyanın aparılması mümkün olur.
- Embolizasiyadan sonra əldə edilmiş görüntüləmələrdə subklinik xəstəlik və ya xəstəliyin sürətli inkişafı müəyyən edilə bilər ki, bu da faydasız əməliyyatın aparılmasının qarşısını almış olur.
- Sirrozu olan xəstələrdə potensial rezeksiyadan sonra saxlanılan qaraciyər qalığının (xəstənin ümumi bədən səthinə uyğun) həcmi mortalite və ya ölüm hallarına bir başa təsir göstərir. Beləliklə, PVE nəticəsində saxlanılacaq funksional qaraciyər qalığının həcminin artırılması həmin xəstələrdə mortalitenin aşağı salınmasına xidmət edir.
- Uğurlu PVE prosedurundan sonra kompensator hipertrofiyanın müşahidə edilməməsi, həmin xəstələrdə qaraciyər rezeksiyasının aparılmasının mümkün olmadığına dəlalət edir.
Risklər. Bir neçə hesabatdan məlumdur ki, PVE-dən sonra qaraciyər daxilində olan törəmələrin də sürətlənmiş böyümə prosesi baş verə bilər. Lakin, törəmənin (və ya törəmələrin) yerləşdiyi qaraciyər sahələrinin tam embolizasiyası hallarında törəmənin böyüməsi müşahidə edilmir. PVE prosedurunun digər risklərinə qanaxma, infeksiya, psevdoanevrizma və arteriovenoz fistulanın əmələ gəlməsi daxildir.
Alternativlər. PVE proseduruna alternativ olaraq Mərhələləri Hepatektomiya üçün Qaraciyərin bölünməsi və Portal venanın liqasiyası əməliyyatı da aparıla bilər (ALPPS və ya associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy). Bu prosedur iki qaraciyər əməliyyatlarından ibarətdir və bir birindən 2 həftə fərq ilə aparılır. Konseptual cəhətdən ALPPS çox maraqlı olsa da, hazırda perkutan portal venanın embolizasiyası (PVE) proseduruna üstünlük verilir.
Lakin, bəzi hallarda çox ixtisaslaşmış hepatobiliar cərrahiyyə mərkəzlərində ALPPS proseduru da həyata keçirilir. Xüsusilə də, iki tərəfli qaraciyər xəstəliyində düşünülən rezeksiyadan sonra saxlanılacaq qaraciyər qalığının həcmi qeyri-adekvat olarsa, ALPPS əməliyyatı keçirilə bilər. Bu əməliyyatın birinci mərhələsində qaraciyərin bir hissəsində fokal ablasiya və məhdud rezeksiya, digər kontralateral hissəsində isə portal venanın liqasiyası (yəni sol tərəfli kiçik ölçülü törəmənin rezeksiyası və sağ tərəfli PV liqasiyası) aparılır. Birinci mərhələdən 1-2 həftə sonra ikinci əməliyyat keçirilir və bu dəfə PVE aparılmış sol tərəfdə olan törəmə rezeksiya olunur. Bir çox tədqiqatlar göstərir ki, ALPPS əməliyyatı zamanı birincə əməliyyatdan sonra qaraciyərin hipertrofiyası üçün verilən 1-2 həftə müddət qaraciyərin kifayət qədər hipertrofiyasına imkan verir.
PREOPERATİV MÜAYİNƏ VƏ HAZIRLIQ.
Hepatik rezeksiyaya hazırlaşan xəstənin müayinəsi aşağıdakılardan ibarət olmalıdır:
- tibbi risklərin qiymətləndirilməsi
- görüntüləmə metodları ilə törəmənin (-lərin) lokalizasiyasının müəyyən edilməsi
- rezeksiyanın gözlənilən sərhədlərinin təyin edilməsi
- saxlanılacaq funksional qaraciyər qalığının həcminin təxmin edilməsi.
Bu cür kompleks müayinə əsasında rezeksiyanın aparılmasının mümkünlüyü təyin edilir. Rezeksiyanın aparılması mümkün hesab edildikdə isə rezeksiyanın həcmi müəyyənləşdirilir. Bəzi xəstələr rezeksiyadan öncə portal venanın embolizasiyası prosedurundan bəhrələnə bilər.
Hepatik rezeksiyadan öncə həkim-cərrah ilə xəstə və onun ailəsi arasında çox səmimi və açıq söhbət aparılmalı və rezeksiyanın faydası və riskləri, mümkün ağırlaşmalar və onların fəsadları, o cümlədən, postoperativ qaraciyər çatışmazlığı riski də müzakirə edilməlidir. Həmçinin, öd axarının zədələnməsi və öd sızmasının baş vermə riski də müzakirə edilməli və bu baş verərsə əlavə prosedurun (məs., hepatikoyeyunostomiya və ya digər biliar-enterik anastomoz) həyata keçirilməsinə ehtiyac duyulacağı da izah edilməlidir.
Bədxassəli törəməsi olan xəstələr isə anlamalıdır ki, hepatik rezeksiya əməliyyatı adətən diaqnostik laparoskopiya və intraoperativ US müayinəsi ilə başlayır. Və əgər bu mərhələdə rezeksiyası mümkün olmayan qaraciyərdaxili törəmə və ya qaraciyərxaric (intra- və ya ekstra-hepatik) ocaqlar müəyyən edilərsə, onda əməliyyat dayandırıla və hepatik rezeksiya aparılmaya bilər.
Tibbi müayinə.
Qaraciyər rezeksiyasının aparılmasında öncə əməliyyatla bağlı ümumi riskin müəyyən edilməsi üçün qaraciyər xəstəliyinin ağırlıq dərəcəsini və xəstədə olan yanaşı xəstəliklərin olub olmaması araşdırılmalıdır. Hepatik rezeksiyaların böyük əksəriyyəti planlı şəkildə həyata keçirildiyindən, həmin xəstələrdə əməliyyatın riskini müəyyən etmək və onların ümumi tibbi vəziyyətini optimallaşdırmaq və ya əməliyyata hazırlamaq üçün kifayət qədər vaxt olur.
Qaraciyər rezeksiyasına hazırlaşan xəstələrdə qanın ümumi analizi, biokimyəvi analizlər və qaraciyərin funksional laborator testləri, albumin və koaquloqramma təyin edilməli və nəticələr təhlil olunmalıdır. Qeyd edilməlidir ki, bəzi hallarda radioloji görüntüləmələrdə rezeksiyanın aparılması mümkün ola xəstələrin qan analizlərində qaraciyərin ciddi disfunksiyası müəyyən edilir. Həmin xəstələrin rezeksiyaya yararlığı və əməliyyata tab gətirə bilməsi daha ehtiyyatla araşdırılmalıdır.
Qeyri-alkoqollu steatohepatit (NASH), kimya terapiyası səbəbindən inkişaf etmiş steatohepatit və ya qaraciyər fibrozuna şübhə olduqda, əməliyyat riskinin daha dəqiq qiymətləndirilməsi üçün qaraciyərin biopsiyası da aparılmalıdır.
Profilaktik antibiotiklər.
Hepatik rezeksiya əməliyyatında öncə antibiotiklərin verilməsinə dair qərarın qəbulu rezeksiyanın hansı səbəblərdən (infeksiya, törəmə) aparılmasından və əlavə prosedurların (məs., xolesistektomiya, kolektomiya) aparılıb aparılmayacağından asılıdır. Digər orqanlarda heç bir yanaşı cərrahi prosedurun aparılması planlaşdırılmadıqda və xəstədə heç bir məlum və ya şübhəli infeksiya ocağı olmadıqda, aparılan qaraciyər rezeksiyası təmiz cərrahi müdaxilə hesab edilir.
Ümumiyyətlə, qaraciyər rezeksiyalarından öncə əsasən cərrahi yara infeksiyalarının qarşısını almaq üçün dəri florasına qarşı antibiotik terapiyası aparılır. Bu məqsədlə, İV antibiotiklər cərrahi kəsikdən 30 dəqiqə -1 saat əvvəl verilir. Lakin, infeksiyanın kontrolu məqsədilə (məs., abses) aparılan rezeksiya hallarında infeksiyanın törədicisi və antibiotiklərə həssaslığı müəyyən edilənədək İV antibiotik terapiyasıdavam etdirilə bilər.
Tromboprofilaktika.
Hepatik rezeksiya əməliyyatı keçirən xəstələrdə tromboemboliya riski yüksək olur. Bu həm əməliyyatın xarakteri (>45 dəqiqədən çox davam edən açıq əməliyyat), həm də aşağı boş venanın kompressiyasına səbəb ola biləcək intraoperativ manevrlərlə bağlıdır. Bədxassəli törəmə hallarında isə bu risk daha da yüksək olur.
Əksər mərkəzlərdə hepatik rezeksiyaya gedən xəstələrdə DVT-nin profilaktikası üçün aşağı ətraflarda aralıqlı pnevmatik kompressiya cihazlarından istifadə edilir. Bu cihazlar anesteziya başlayan kimi qoşulur və əməliyyatdan sonra xəstə artıq ambulator olanadək davam etdirilir.
Orta və yüksək risk qrupuna aid xəstələrdə farmakoloji tromboprofilaktikanın aparılması tövsiyə edilir.
Anesteziya və analgeziya.
Hepatik rezeksiyadan adətən ümumi anesteziya altında aparılır. Xəstələrdə yanaşı epidural anesteziya və ya analgeziya da tətbiq edilə bilər. Açıq hepatik rezeksiyalarda ümumi anesteziya ilə yanaşı epidural analgeziyanın tətbiqi həm cərrahi kəsiyin böyük olmasına görə çox faydalıdır, həm də postoperativ dövrdə ağrının tənzimlənməsini asanlaşdırır, ağciyərlərin funksiyasının daha tez bərpasına imkan verir və ağciyərlərlə əlaqəli ağırlaşma riskini azaltmış olur.
Böyük həcmli qaraciyər rezeksiyalarında, mərkəzi venoz təzyiqin monitorinqi və həmçinin invaziv arteriyal qan təzyiqinin monitorinqi anesteziya zamanı yardımçı ola bilər. Bütün əməliyyatlarda bədən qızdırıcıları mütləq istifadə edilir.
