GİRİŞ.

Prostat vəzi xərçəngi dünyada kişilər arasında ikinci ən geniş yayılmış xərçəng xəstəliyidir. 2008-ci ildə dünyada 900.000 prostat vəzi xərçəngi diaqnozu qoyulmuş və 258.000 xəstə bu xəstəlikdən ölmüşdür. Prostat vəzi xərçənginin kliniki gedişatı müxtəlifdir və mikroskopik, kliniki əhəmiyyətə malik olmayan yaxşı differensiasiya olunmuş törəmədən tutmuş aqressiv, metastaz edən, xəstələnmə və mortaliteyə səbəb olan yüksək dərəcəli törəməyədək dəyişir.

Prostat spesifik antigen (PSA) testinin tətbiqindən sonra prostat vəzinin xərçəngi hallarının sayı xeyli artmışdır. Hazırda isə prostat vəzi xərçəngi halları hər il 1% artmaqdadır. Bu artımın səbəbi dəqiq məlum olmasa da, ehtimal edilir ki, ətraf mühit və genetik faktorlar burada xüsusi rola malikdir.

Bu məqalədə prostat vəzi xərçənginin klinikası və ilkin diaqnostikası müzakirə ediləcəkdir. UptodateİnMedicine tibbi məlumat bazasında prostat vəzi xərçənginin təsnifatı və müalicəsinə dair ayrıca məqalələr yerləşdiriləcəkdir.

 

KLİNİKA.

Prostat vəzi xərçəngi diaqnozu qoyulmuş kişi xəstələrinin 80%-də prostat vəzinin biopsiyası məhz qanda PSA-nin yüksək olması səbəbindən aparılmış olur. Lakin, prostat vəzi xərçənginin erkən diaqnostikasında barmaqla rektal müayinənin rolu mühümdür. Belə ki, 20% hallarda prostat vəzində düyünün müəyyən edilməsi və onun biopsiyasınan aparılması məhz barmaqla rektal müayinə nəticəsində mümkün olur.

 

PSA ilə skrininq.

PSA və ya prostat spesifik antigen yalnız prostat vəzi hüceyrələri tərəfindən sekresiya olunan proteindir. Lakin, prostat spesifik antigen prostat vəzi xərçənginə spesifik deyildir. Belə ki, prostatın digər xəstəlikləri, o cümlədən, prostatın xoşxassəli hiperplaziyası və ya prostatit, PSA-nin səviyyəsinə təsir etmiş olur.

Araşdırmalar göstərir ki, PSA əsasında aparılan skrininq (risk qrupuna aid xəstələr arasında PSA-nin səviyyəsinin təyini testi) vasitəsilə daha çox prostat vəzi xərçəngi halları müəyyən edilir. Məlumdur ki, 1980-cı ildə PSA testinin tətbiqindən sonra prostat vəzinin xərçəngi hallarının sayı artmışdır.

PSA testinin dəqiqliyini artırmaq üçün bir sıra metodlar istifadə edilir:

• PSA səviyyəsinin yaşa uyğunluğu. Kişilərin yaşlaşması ilə PSA səviyyəsinin artması müşahidə edilir
• PSA sıxlığı. Prostat vəzinin həcmi böyüdükcə, xoşxassəli prostat vəzi hüceyrələri tərəfindən PSA proteinin ifrazı da artmış olur. PSA sıxlığı prostat vəzi həcminin PSA səviyyəsinə bölünməsi ilə müəyyən edilir. Barmaqla rektal müayinə vasitəsilə prostat vəzinin dəqiq ölçüsünü təyin etmək mümkün deyil. Bu məqsədlə ya USM, ya da KT və ya MRT görüntüləməsi istifadə edilir.
• PSA fraksiyası. PSA səviyyəsi həm birləşmiş, həm də sərbəst formada təyin edilir. Ümumi PSA səviyyəsinə nisbətdə sərbəst PSA səviyyəsinin təyini (Sərbəst PSA/Ümumi PSA) xüsusi əhəmiyyətə malikdir. Belə ki, bu nisbətin yüksək olması (>30%) xoşxassəli prosesə dəlalət edir, aşağı olması (<10%) isə prostat xərçəngi ilə əlaqələndirilir.
• PCa3. PCa3 adətən barmaqla rektal müayinə və prostat masajından sonra toplanmış sidikdə təyin edilir. Bu test bəzi kliniki hallarda PSA ilə yanaşı istifadə edilir.
• PSA illik artış sürəti. PSA səviyyəsinin illik artış sürəti çox informativdir. Baxmayaraq ki, xəstənin yaşı artdıqca PSA artış sürəti də artmış olsa da, onun daha çox artması narahatçılığa səbəb olur. Tövsiyələrə əsasən: 
  • PSA 2.5-4 nq/ml olan xəstələrdə PSA illik artış sürəti >0.35 nq/ml olduqda, prostat vəzinin iynə biopsiyası nəzərdən keçirilməlidir.
  • PSA 4-10 nq/ml olan xəstələrdə PSA illik artış sürəti >0.75 nq/mı olduqda, prostat vəzinin biopsiyası tələb olunur.

 

Ümumiləşdirmə. PSA testi ilə xəstələrin skrininqinə dair bir sıra mübahisəli məsələlər qalmaqdadır. PSA testi ilə daha çox prostat vəzi xərçənginin təyin edilməsinə baxmayaraq, bir çox xəstələrdə yüksək PSA biopsiyanın aparılmasına və həyata təhlükə törətməyən prostat vəzi xərçənginin müalicəsinin başlanmasına və bu müalicənin yan təsirlərindən əziyyət çəkmələrinə gətirib çıxarır. Bununla yanaşı PSA səviyyəsi yüksək olan xəstələrdə prostat vəzinin biopsiyası sonradan neqativ olur. Buna görə də, PSA skrininq testinin xüsusilə seçilmiş əhali qrupu arasında aparılması (ən azı 10 il ömrü olan xəstələr) məqsədə uyğundur.

 

Barmaqla rektal müayinə.

Barmaqla rektal müayinədə prostatın palpasiyasında düyünlər və ya asimmetrik bərkimə sahələri prostat vəzi xərçənginə şübhə yaradır. Əksinə, prostat vəzin simmetrik böyüməsi və bərkiməsi daha çox prostat vəzinin xoşxassəli hiperplaziyasına dəlalət edir.

Barmaqla rektal müayinə prostat xərçənginə şübhəli nəticə verərsə, qanda PSA səviyyəsindən asılı olmayaraq, prostat vəzinin biopsiyası təyin edilməlidir. Prostat vəzinin palpasiyasında əhəmiyyətli dərəcədə asimmetriya, bərkimə və ya palpasiya olunan düyünlər aşkar edildikdə, həmin xəstələrdə prostat vəzi xərçənginin istisna edilməsi üçün müvafiq diaqnostik müayinələr aparılmalıdır. Xüsusilə də, yaşı 45-dən yuxarı olan və ya prostat vəzi xərçənginin inkişafı ilə bağlı risk faktorları olan xəstələrin rektal müayinəsində patoloji tapıntılar müəyyən edildikdə, əlavə diaqnostik müayinələrin təyin edilməsi vacibdir.

Qeyd edilməlidir ki, barmaqla rektal müayinə vasitəsilə prostat vəzinin lateral və arxa aspektlərində yerləşən törəmələr aşkar edilə bilər. Lakin, prostat vəzinin digər lokalizasiyalarında inkişaf edən törəmələrin (bütün törəmələrin 25-35%-ni təşkil edir), habelə palpasiya olunmayan kiçik ölçülü T1 xərçəng xəstəliyinin rektal müayinə zamanı müəyyən edilməsi mümkün olmur.

Barmaqla rektal müayinədə patoloji dəyişikliklər müəyyən edilmiş xəstələrdə prostat vəzinin biopsiyasından öncə qanda PSA səviyyəsinin təyin edilməsi tələb olunur. PSA səviyyəsinin təyini proqnostik rola malikdir və prostat vəzi xərçənginin müalicəsi aparıldıqda xərçəngin müalicə olunub olunmamasını və/və ya residivinin müəyyən edilməsinə imkan verir. Prostat vəzinin rektal müayinəsində bir neçə saat sonra qanda PSA səviyyəsi çox az dərəcədə qalxmış olur. Lakin, PSA səviyyəsi çox az dərəcədə qalxmış olur. Buna görə də, rektal müayinədən sonra biopsiyadan əvvəl PSA səviyyəsinin təyini üçün qan nümunəsi istənilən zaman əldə edilə bilər.

Transrektal US müayinəsi çox vaxt barmaqla rektal müayinə zamanı müəyyən edilmiş patoloji dəyişiklikləri daha yaxşı qiymətləndirmək və prostat biopsiyası üçün toxuma sahəsinin seçiminə yardım etmək üçün geniş istifadə edilir. Lakin, transrektal US müayinəsi bir çox törəmələri aşkar etməyə də bilər. Buna görə də, transrektal US müayinəsinin nəticəsindən asılı olmayaraq, (əgər barmaqla rektal müayinədə patoloji ocaqlar palpasiya edilirsə) prostatın biopsiyasının aparılması tövsiyə edilir. US müayinəsində xərçəng toxuması adətən hipoexogen olur, lakin bəziləri hiperexogen və ya izoexogen də ola bilər.

 

Simptomlar.

Prostat vəzi xərçənginin erkən mərhələlərində əksər xəstələr asimptomatik olur. Sidiyin tezləşməsi, sidiyə çağırışların artması, gecələr sidik kisəsinin boşaldılmasına çağırışlar (nokturiya) və sidik kisəsinin tam boşaldılmaması (qalıq sidik) simptomları tez-tez müşahidə edilsə də, daha çox prostat vəzi xərçəngi ilə yanaşı müşahidə edilən prostatın xoşxassəli hiperplaziyası ilə bağlı olur.

Prostat vəzi xərçəngində hematuriya və hematospermiya çox nadir hallarda müşahidə edilir. Lakin, ahıl xəstələrdə bu simptomların mövcudluğu differensial diaqnostikada prostat vəzi xərçənginin nəzərdən keçirilməsi və onun istisna edilməsini tələb edir. Bu simptomlar həm də prostatın xoşxassəli hiperplaziyası hallarında müşahidə edilir və daha çox məhz bu xəstəliklə bağlıdır.

Metastaz etmiş prostat vəzi xərçənginin ilk dəfə diqqəti çəkən simptomlarından biri sümüklərdə ağrı ola bilər.

 

DİAQNOSTİKA.

Prostat vəzinin müayinəsində patologiya aşkar edilən (düyünlər, bərkimə və ya asimmetriya) xəstələr prostat vəzinin biopsiyası məqsədilə uroloqa yönləndirilməlidir. Biopsiya zamanı əldə edilmiş toxuma nümunəsinin histo-patoloji müayinəsi ilə histoloji diaqnostika aparılmalıdır. Prostat vəzinin biopsiyası həm barmaqla rektal müayinədə patoloji dəyişikliklər aşkar edildikdə, həm də skrininq zamanı xəstədə qanda PSA səviyyəsi yüksək olduqda təyin edilə bilər.

Prostat vəzinin biopsiyası adətən transrektal US nəzarəti altında transrektal aparılır. Transrektal US (TRUS) müayinəsində prostat vəzi xərçəngi hipoexogen sahə kimi görünə bilər. Bütün hallarda TRUS sadəcə olaraq biopsiya üçün istiqamət vermək məqsədilə istifadə edilməlidir. TRUS müayinəsi özlüyündə diaqnostik metod kimi istifadə edilməməlidir.

Bəzi hallarda prostatın biopsiyası transperineal (aralıqdan) yolla da aparıla bilər. Bu yanaşma ümumi anesteziya və ya ən azı xəstənin sedasiyasını tələb edir. Lakin, qeyd edilməlidir ki, transperineal biopsiya zamanı infeksiya riski daha aşağıdır.

MRT görüntüləməsi altında prostat vəzinin biopsiyası da son illərdə nəzərdən keçirilməkdədir. Əvvəllər bir neçə dəfə aparılmış biopsiyalar neqativ nəticələr vermiş, lakin qanda PSA səviyyəsi artmaqda davam edən xəstələrdə MRT nəzarəti altında biopsiya aparıla bilər.

Prostat vəzinin biopsiyası texnikası ayrıca məqalə kimi UptodateİnMedicine tibbi məlumat bazasının Prosedurlar və Cərrahi xəstəliklər bölmələrində yerləşdiriləcəkdir. Qeyd edilməlidir ki, biopsiya üçün incə iynə biopsiyasından fərqli olaraq daha böyük diametrli iynə istifadə edilir və bu zaman ən azı 12 müxtəlif nöqtədən (vəzin zirvəsi, ortası və aşağı hissəsindən) toxuma nümunələri götürülür.

Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, prostat vəzinin biopsiyası zamanı əldə edilmiş toxuma nümunəsinin histoloji müayinəsində xərçəng hüceyrələrinin aşkar edilməməsi (yəni biopsiyanın neqativ olması), heç də prostat vəzi xərçəngini tam istisna etmir. Biopsiya zamanı toxuma nümunələri götürülür və iynə xərçəng hüceyrələri olan sahədən keçməyə də bilər. Əgər xəstədə PSA səviyyəsi davamlı olaraq artırsa və/və ya prostat vəzi xərçənginə dəlalət edən digər simptom və əlamətlər aşkar edilirsə, biopsiya təkrar aparılmalıdır.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• PSA və ya prostat spesifik antigen yalnız prostat vəzi hüceyrələri tərəfindən sekresiya olunan proteindir. Lakin, prostat spesifik antigen prostat vəzi xərçənginə spesifik deyildir. Belə ki, prostatın digər xəstəlikləri, o cümlədən, prostatın xoşxassəli hiperplaziyası və ya prostatit, PSA-nin səviyyəsinə təsir etmiş olur.
• Prostat vəzi xərçənginin erkən mərhələlərində əksər xəstələr asimptomatik olur. Sidiyin tezləşməsi, sidiyə çağırışların artması, gecələr sidik kisəsinin boşaldılmasına çağırışlar (nokturiya) və sidik kisəsinin tam boşaldılmaması (qalıq sidik) simptomları tez-tez müşahidə edilsə də, daha çox prostat vəzi xərçəngi ilə yanaşı müşahidə edilən prostatın xoşxassəli hiperplaziyası ilə bağlı olur.
• PSA illik artış sürəti. PSA səviyyəsinin illik artış sürəti çox informativdir. Baxmayaraq ki, xəstənin yaşı artdıqca PSA artış sürəti də artmış olsa da, onun daha çox artması narahatçılığa səbəb olur. Tövsiyələrə əsasən:
  • PSA 2.5-4 nq/ml olan xəstələrdə PSA illik artış sürəti >0.35 nq/ml olduqda, prostat vəzinin iynə biopsiyası nəzərdən keçirilməlidir.
  • PSA 4-10 nq/ml olan xəstələrdə PSA illik artış sürəti >0.75 nq/mı olduqda, prostat vəzinin biopsiyası tələb olunur.
• Barmaqla rektal müayinədə prostatın palpasiyasında düyünlər və ya asimmetrik bərkimə sahələri prostat vəzi xərçənginə şübhə yaradır. Əksinə, prostat vəzin simmetrik böyüməsi və bərkiməsi daha çox prostat vəzinin xoşxassəli hiperplaziyasına dəlalət edir.
• Qeyd edilməlidir ki, barmaqla rektal müayinə vasitəsilə prostat vəzinin lateral və arxa aspektlərində yerləşən törəmələr aşkar edilə bilər. Lakin, prostat vəzinin digər lokalizasiyalarında inkişaf edən törəmələrin (bütün törəmələrin 25-35%-ni təşkil edir), habelə palpasiya olunmayan kiçik ölçülü T1 xərçəng xəstəliyinin rektal müayinə zamanı müəyyən edilməsi mümkün olmur.
• Prostat vəzinin müayinəsində patologiya aşkar edilən (düyünlər, bərkimə və ya asimmetriya) xəstələr prostat vəzinin biopsiyası məqsədilə uroloqa yönləndirilməlidir. Biopsiya zamanı əldə edilmiş toxuma nümunəsinin histo-patoloji müayinəsi ilə histoloji diaqnostika aparılmalıdır. Prostat vəzinin biopsiyası həm barmaqla rektal müayinədə patoloji dəyişikliklər aşkar edildikdə, həm də skrininq zamanı xəstədə qanda PSA səviyyəsi yüksək olduqda təyin edilə bilər.
• Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, prostat vəzinin biopsiyası zamanı əldə edilmiş toxuma nümunəsinin histoloji müayinəsində xərçəng hüceyrələrinin aşkar edilməməsi (yəni biopsiyanın neqativ olması), heç də prostat vəzi xərçəngini tam istisna etmir. Biopsiya zamanı toxuma nümunələri götürülür və iynə xərçəng hüceyrələri olan sahədən keçməyə də bilər. Əgər xəstədə PSA səviyyəsi davamlı olaraq artırsa və/və ya prostat vəzi xərçənginə dəlalət edən digər simptom və əlamətlər aşkar edilirsə, biopsiya təkrar aparılmalıdır.