Sayta giriş  Hesab

Ağciyər xərçəngi: diaqnostika, klinika və müalicə 

Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: yanvar 2014-cü il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: mart 2015-ci il. 
Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: sentyabr 2016-cı il. 
Müəllif-tərtibatçı: Seyidov N., MD, PhD.

GİRİŞ.

Ağciyər xərçəngi dünyada ən çox yayılmış bədxassəli şişlərə aiddir. Hər il dünyada təxminən 1.600.000 yeni ağciyər xərçəngi qeydə alınır. 2008-ci ildə ağciyər xərçəngi 1.380.000 ölüm hallarına səbəb olmuşdur. Araşdırmalara görə son illərdə ağciyər xərçəngi hallarının sayı xeyli dərəcədə artmışdır. Son illər ərzində qadınlarda ağciyər xərçəngi hallarının sayı artmaqdadır.

Ağciyər xərçəngi və ya Bronxogenik Karsinoma terminləri tənəffüs yolları və ya ağciyər parenximasından törənən bədxassəli şişləri təsvir edir. Ağciyər xərçəngi hallarının 95% ya Kiçik-hüceyrəli Ağciyər xərçəngi, ya da Qeyri-Kiçik hüceyrəli Ağciyər xərçəngi kimi klassifikasiya edilir. Ağciyər xərçənginin bu növ klassifikasiya xərçəngin mərhələsinin, müalicə və proqnozunun təyin olunması baxımından vacibdir.

Şəkil. Döş qəfəsinin bəsit rentgen şəkili. Ağciyər xərçəngi. 

İLKİN QİYMƏTLƏNDİRMƏ.

Ağciyər xərçənginə şübhə olan xəstələrin müayinəsində diqqət ilk növbədə aşağıdakılara yönəldilməlidir:

  • xərçəngin tipinin təyini (Kiçik-hüceyrəli Ağciyər xərçəngi və ya qeyri-kiçik hüceyrəli  Ağciyər xərçəngi),
  • xəstəliyin kliniki və/və ya histo-patoloji mərhələsinin təyini,
  • xəstənin funksional durumu.

Bu parametrlərin təyini xəstənin müayinə və müalicəsi üçün müvafiq yanaşmanın seçilməsi baxımından xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

  • Bütün hallarda histoloji müayinə üçün bronxoskopiya, KT nəzarəti altında biopsiya, mediastinoskopiya, plevral mayenin punksiyası və ya VATS (video nəzarəti altında torakoskopik cərrahiyyə) vasitəsilə toxuma nümunəsi əldə olunmalı və xərçəngin Kiçik hüceyrəli və ya qeyri-kiçik hüceyrəli an ağciyər xərçəngi olması təyin edilməlidir. Toxumanın histoloji müayinəsi həm də törəmənin birincili ağciyər xərçəngi, yoxsa digər orqanlardan ağciyərə olan metastaz olmasını müayinə etməyə imkan verir. Müalicənin planlaşdırılması üçün həmin məlumatın əldə olunması çox əhəmiyyətlidir.
  • Qeyri-kiçik hüceyrəli ağciyər xərçənginin kliniki-patoloji mərhələsinin təyin edilməsi rezeksiyası mümkün olan xəstələrdə müvafiq müalicə metodunun seçilməsi baxımından mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Eyni zamanda xərçəngin patoloji və kliniki mərhələsinin təyini rezeksiyası mümkünsüz olan və ya yayılmış xərçəng xəstəliyində lazımsız cərrahi müdaxilənin aparılmamasına dair qərarın qəbuluna imkan verir. Qeyri-kiçik hüceyrəli  ağciyər xərçənginin kliniki mərhələsi törəmə, limfa düyünləri və metastazların olub olmamasının qiymətləndirilməsi (TNM sistemi) əsasında müəyyən edilir.
  • Kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngi iki mərhələyə ayrılır - məhdud (bir hemitoraksla və ya döş qəfəsinin bir hissəsi ilə məhdudlaşan) və ya yayılmış (hər iki hemitoraksda müşahidə edilən) xəstəlik. Kiçik hüceyrəli ağciyər xərçənginin bu iki mərhələyə bölünməsinin əhəmiyyəti ondan ibarətdir ki, bir hemitoraksla məhdudlaşan xəstəlikdə sistemli kimyəvi terapiya ilə yanaşı lokal şüa terapiyası da istifadə edilə bilər.
  • Ağciyər xərçənginin müalicəsi (cərrahi müdaxilə, kimyəvi terapiya, şüa terapiyası və ya bu metodların kombinasiyası), terapevtik yanaşmasından asılı olmayaraq bir sıra ağır fəsadlar və toksikliklə bağlı olur. Ağciyər xəstəliyi və ya digər yanaşı xəstəlikləri olan şəxslər bəzən cərrahi müdaxiləyə və ya kimyəvi-şüa terapiyasına tab gətirə bilmir. Xəstənin funksional vəziyyətini qiymətləndirmək üçün ECOG PS və ya 5-ballı şkala geniş istifadə edilir. ECOG şkalası (Eastern Cooperative Oncology performance Scale; ətraflı buradan oxumaq olar http://www.ecog.org/general/perf_stat.html) ağciyər xərçəngi olan şəxslərdə uzun müddətli proqnozun daha dəqiq müəyyən edilməsinə yardım edir.

Xəstələrdə aparılan diaqnostik prosedurlar və xəstəliyin kliniki və patoloji mərhələsinin təyin edilməsi eyni vaxtda paralel düşünülməli və aparılmalıdır. Məsələn, KT görüntüləməsində 4 sm ölçüdə ağciyər törəməsi ilə yanaşı mediastinal limfadenopatiyası olan xəstədə mediastinal limfa düyünlərinin biopsiyası həm diaqnozu təyin edə bilər, həm də N2 (mərhələ IIIA) xəstəliyinin olduğunu təsdiqləyə bilər. Lakin, həmin xəstədə mediastinal limfa düyünlərinin biopsiyası əvəzində ilk növbədə və ya yalnız ağciyər törəməsinin iynə ilə transtorakal aspirasiyası aparılarsa, bunun əsasında diaqnozu qoyulsa da, xəstəliyin kliniki-patoloji mərhələsi müəyyən edilməmiş qalır. Bu halda transtorakal iynə aspirasiyası mediastinal limfa düyünlərinin prosesə cəlb olunduğunu müəyyən etməyə imkan vermir. Nəticədə ikinci diaqnostik prosedur tələb oluna bilər.

 

 

QEYRİ-KİÇİK HÜCEYRƏLİ  AĞCİYƏR XƏRÇƏNGİ (QKHACX).

QKHACX-nin molekulyar patogenezinin daha yaxından anlaşılması, xəstəliyin heterogen xəstəliklər qrupuna aid olduğunu müəyyən etməyə imkan vermişdir. Lokal olan QKHACX-nin müalicəsinin ilkin mərhələsi eyni olsa da, törəmənin molekulyar xüsusiyyətlərinin müəyyən edilməsi, metastazı olan və ya təkrar qayıdan xəstəliyi olan pasiyentlərdə növbəti etapda müalicənin istiqamətlərini təyin etməyə imkan verir. Hazırda QKHACX-nin iki alttipi var ki, onların müalicəsi üçün xüsusi hədəfləyici terapiya inkişaf etdirilib. Bunlara epidermal böyümə faktorunun reseptoru (EGFR) və EML4-ALK birləşdirici onkogenində mutasiyaları olan törəmələr daxildir.

Müalicə.

Rezeksiyası mümkün olan KHOACX-nin cərrahi rezeksiyası xəstəliyin tam müalicəsi və ya xəstənin uzun müddət sağ qalmasına imkan verir. Xəstənin cərrahi rezeksiya baxımından yaxşı namizəd hesab edilməsi üçün aşağıdakıların aparılması və təhlili tələb olunur:

  • əməliyyatdan öncə xəstəliyin mərhələsinin təyini,
  • xəstənin ümumi fiziki funksional statusu və
  • yanaşı xəstəliklərinin müəyyən edilməsi və
  • əməliyyatdan sonra ağciyərin funksional imkanlarını proqnozlaşdırmaq üçün əməliyyatdan öncə aparılan ağciyər funksional testlərinin nəticələrinin qiymətləndirilməsi tələb olunur.

Ağ ciyər xərçəngi ola xəstələrdə cərrahi yolla "rezeksiyası mümkün olan" törəmə olsa da, bir sıra hallarda ağ ciyərlərin funksional imkanları çox aşağı olduqda və ya xəstədə yüksək riski olan yanaşı xəstəliklər olduqda, həmin xəstələrdə cərrahi əməliyyatın aparılması mümkünsüz sayılır.

  • İ və ya İİ mərhələyə aid KHOACX-i olan xəstələrdə mümkün hallarda tam cərrahi rezeksiyanın aparılması tövsiyə edilir. Postoperativ dövrdə aparılan adyuvant kimyəvi terapiya patoloji mərhələsi İİ olan xəstələrdə sağ qalma müddətini artırmış oldur. Adyuvant kimyəvi terapiya həm də mərhələ İb KHOACX-nin müalicəsində də mühüm rol oynaya bilər.
  • Mərhələ İ və ya İİ xəstəliyi olan və cərrahi rezeksiya üçün yaxşı namizəd hesab edilməyə və ya cərrahi rezeksiyadan imtina edən pasiyentlərin müalicəsi şüa terapiyası ilə aparıla bilər. Şüa terapiyası həm ənənəvi üsulla, həm də stereotaktik şüa cərrahiyyəsi və ya şüa ablasiyası ilə aparıla bilər. Ağ ciyərin səthindəki törəmələrdə fotodinamik terapiya da uğurla istifadə edilə bilər.
  • Xəstəliyi İİİ mərhələ olan pasiyentlərdə əsas terapiyadan əvvəl kimyəvi terapiyanın istifadəsi tövsiyə edilir. Kimyəvi və şüa terapiyasından sonra cərrahi rezeksiyanın rolu hazırda araşdırılmaqdadır. Bəzi hallarda T3 və ya T4 törəmələrində mediastinal limfa düyünləri neqativ olduqda cərrahi rezeksiyanın aparılması mümkün hesab edilər.
  • Mərhələ İ və ya İİ kliniki xəstəliyi olan pasiyentlərdə mediastinal limfa düyünlərinə metastaz aşkar edildikdə (patoloji İİİa mərhələsi), adyuvant kimyəvi terapiya sağ qalma müddətini artıra bilər.
  • Mərhələ İV xəstəliyi olanların müalicəsi adətən sistem terapiyası və ya xəstədə müəyyən edilən simptomların aradan qaldırılmasına yönəlmiş paliativ terapiya ilə aparılır. Bəzi xəstələrdə kimyəvi terapiya və/və ya molekulyar hədəfləyici terapiyanın istifadəsi sağ qalma müddətini uzada bilər. Bəzi xəstələrdə cərrahi rezeksiya və şüa terapiyası paliativ terapiyanın hissəsi kimi tətbiq oluna bilər.
  • Təcrid olunmuş uzaq metastazları (məs., beyin, adrenal) olan xəstələr (mərhələ İV), birincili törəmənin aqressiv müalicəsi və müəyyən edilmiş həmin metastazların cərrahi rezeksiyasından bəhrələnə bilər.
  • Yayılmış və rezeksiyası mümkünsüz olan xəstələrdə paliativ yanaşmanın tərkib hissəsi kimi tənəffüs yollarının stentlənməsi, bronxlar daxili törəmənin bronxoskopiya vasitəsilə krioterapiya və ya koaqulyasiya ilə rezeksiyası aparıla bilər.

 

Kiçik olmayan hüceyrəli ağciyər xərçənginin proqnozu.

TNM sistemi üzrə KOHACX-nin təsnifatı xəstəliyin proqnozunu təyin etməyə imkan verir və etibarlı hesab olunur. Xəstəlik nə qədər irəliləmiş və ya yayılmış olarsa, xəstənin sağ qalma müddəti bir o qədər az olur. Mərhələ İA xəstəliyi olanlarda orta sağ qalma müddəti 59 aydırsa, mərhələ İV xəstəliyi olanlarda bu müddət cəmisi 4 aya bərabər olur.

Bəzi aşağıdakı kliniki parametrlər də xəstəliyin proqnozuna təsir göstərə bilər:

  • çəki itkisi və iştahanın olmaması pis proqnozla əlaqələndirilir.
  • xəstənin ümumi fiziki və funksional durumunun pis olması da qeyri-qənaətbəxş proqnozla əlaqələndirilir.

Ağciyər xərçənginin histoloji altipinin - adenokarsinoma və ya yastı hüceyrə karsinoması - proqnoza təsiri araşdırmalarda müəyyən edilməmişdir. Lakin, bəzi araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, xərçəng hüceyrələrinin daha az differensiasiya olunması pis proqnozla, daha yaxşı differensiasiya olunması isə daha yaxşı proqnozla bağlıdır.

Şəkil. Kiçik olmayan hüceyrəli ağciyər xərçəngi: kimyəvi və şüa terapiyasından əvvəl, terapiyadan 3 ay və nəhayət 14 ay sonra əldə olunmuş PET-KT görüntüsü. 

 

Ağciyərdaxili limfa damarlarına invaziya daha pis proqnozla bağlıdır.

Epidermal böyümə faktoru reseptorunun mutasiyasını daşıyan ağciyər xərçəngi daha çox siqaret çəkməyənlərdə müşahidə edilir. Bu mutasiyanın daşıyıcısı olan törəmələrin tirozin kinazanın inhibitorları (erlotinib, qefitinib) ilə müalicəsi xəstələrin proqnozunu yaxşılaşdırmış olur.

Eyni ilə EML4-ALK onkogeni KOHACX-nin bəzi alttiplərində müəyyən edilir və anaplastik limfoma kinazasının inhibitoru olan crizotinibin istifadəsi nəticəsində xəstəliyin proqnozu yaxşılaşmış olur.

PET və PET-KT görüntüləməsi. Pozitron emission tomoqrafiyası və ya kompüter tomoqrafiyası ilə inteqrasiya olunmuş PET görüntüləməsi ağciyərin kiçik olmayan hüceyrəli törəməsinin lokalizasiyasını və ətraf orqanlara yayılmasını müəyyən etməklə, xəstəliyin patoloji mərhələsinin təyin edilməsinə yardım etmiş olur. İnteqrasiyalı PET-KT görüntüləməsi KHOACX-nin patoloji mərhələsinin təyin edilməsi baxımından təklikdə aparılan PET- görüntüləməsindən üstün hesab edilir.

Törəmənin metabolik aktivliyi onu təşkil edən hüceyrələr tərəfindən fluorodeksiqlyukozanın udulması əsasında müəyyən edilir. Bu məqsədlə standartizasiya olunmuş udma əmsalı (SUV - standardized uptake value) istfadə edilir. Kliniki tədqiqatlar göstərmişdir ki, yüksək SUV və ya fluorodeoksiglyukozanın udulması baxımından yüksək udma əmsalına malik olan törəmələrdə kliniki proqnoz daha pis olur.

Radikal rezeksiyadan sonra törəmənin lokal residivi. KHOACX-nə görə tam rezeksiya olunmuş xəstələrdə xərçəngin lokal residivi baş verə bilər və ya onlarda metastatik xəstəlik inkişaf edə bilər. Xəstəliyin lokal residivi müəyyən olunan xəstələrin sağ qalma (yaşam) müddəti bir sıra faktorlardan asılıdır. Qeyri-kiçik hüceyrəli  ağciyər xərçənginə görə radikal rezeksiyası və adyuvant terapiyası aparılmış 1073 xəstənin müşahidəsi nəticəsində 41%-də törəmənin təkrar qayıdışı qeydə alınmışdır. Sişin təkrar qayıdışının orta müddəti təxminən 11.5 ay olmuşdur. Törəmənin təkrar residivi qeydə alınmış xəstələrin orta sağ qalması müddəti təxminən 8 aya bərabər olmuşdur.

 

KİÇİK HÜCEYRƏLİ AĞCİYƏR XƏRÇƏNGİ.

Müalicə. KHACX olan əksər xəstənin müayinəsi zamanı xəstəlik artıq yayılmış olur. Bu xəstəliyin ilkin müalicəsinin əsas hissəsini sistemli kimyəvi terapiya təşkil edir.

  • Məhdud xəstəliyi olanlar ilkin olaraq müştərək kimyəvi və şüa terapiyası ilə müalicə alır. Bu cür müştərək terapiya xəstələr arasında sağ qalma müddətinin artırılmasına müsbət təsir göstərir. KHACX-də cərrahi müdaxilə çox nadir hallarda istifadə edilir. Belə ki, solitar yəni tək ağ ciyər düyünü olan xəstələrdə uzaq metastazlar və ya regional limfa düyünlərinə metastaz olmadıqda, həmin düyünün rezeksiyası aparıla bilər.
  • Yayılmış xəstəliyi olan pasiyentlərdə ilkin terapiya kimi yalnız kimyəvi terapiya istifadə edilir.
  • Müəyyən olunub ki, profilaktik şüa terapiyası beyin metastazlarını azaldır. Profilaktik şüa terapiyası həm də məhdud və geniş yayılmış KHACX-i olanlarda sağ qalma müddətini artırmış olur.

Proqnoz. Ağciyər xərçəngi olan xəstələrdə xəstəliyin patoloji mərhələsi proqnoza təsir edir. KHACX olan xəstələrdə xəstəliyin patoloji mərhələsi sağ qalmanı təxmin edən ən mühüm faktordur. Məhdud xəstəliyi olanların orta sağ qalma müddəti 15-20 ay; geniş yayılmış xəstəliyi olanlarda isə orta sağ qalma müddəti 8-13 ay olur. Geniş yayılmış xəstəliyi olanlarda 5-illik sağ qalma müddəti 10-13 ay.

 

MÜALİCƏNİN YAN TƏSİRLƏRİ.

Ağciyər xərçənginin müalicəsi və ya paliasiyası məqsədilə bir sıra metod və yanaşmanın müştərək tətbiqi geniş istifadə edilir və bura cərrahi rezeksiya, şüa terapiyası, sitotoksik preparatlarla sistemli terapiya və molekulyar müstəvidə hədəflənmiş preparatlar daxildir. Sistemli terapiyanın yan təsirləri xüsusi diqqətə layiqdir, çünki onlar xəstənin həyat keyfiyyətinə müalicə zamanı və müalicə bitdikdən sonra xeyli mənfi təsir göstərir. Müxtəlif preparatların istifadəsindən asılı olaraq, aşağıdakı toksikliklər müşahidə edilə bilər.

  • Kimyəvi terapiya səbəbindən yaranan ürək bulanma və qusma müxtəlif dərəcədə müşahidə edilir və adətən aqressiv qusma əleyhinə preparatlardan istifadə ilə kontrol edilə bilir. Ondansetron, Metoklopramid, Prometazin preparatları bu məqsədlə geniş istifadə edilir.
  • Əksər kimyəvi terapiya preparatlarının istifadəsi anemiya və neytropeniyaya səbəb ola bilər və beləliklə infeksiya riskini artırmış ola bilər.
  • Sistemli kimyəvi terapiya alan, xüsusulə də Sisplatin və Taksan tərkibli kimyəvi terapiya alan xəstələrdə nefrotoksiklik müşahidə edilir.
  • Halzıslıq geniş yayılmışdır və sistemli kimyəvi terapiya, şüa terapiyası və xərçəngin özü ilə bağlı ola bilər.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

  • Ağciyər xərçəngi dünyada ən çox yayılmış bədxassəli şişlərə aiddir. Hər il dünyada təxminən 1.600.000 yeni ağ ciyər xərçəngi qeydə alınır. 2008-ci ildə ağ ciyər xərçəngi 1.380.000 ölüm hallarına səbəb olmuşdur. Araşdırmalara görə son illərdə ağciyər xərçəngi hallarının sayı xeyli dərəcədə artmışdır. Son illər ərzində qadınlarda ağ ciyər xərçəngi hallarının sayı artmaqdadır.
  • Bütün hallarda histoloji müayinə üçün toxuma nümunəsi əldə olunmalı və xərçəngin Kiçik-hüceyrəli və ya Kiçik olmayan hüceyrəli ağciyər xərçəngi olması təyin edilməlidir. Toxumanın histoloji müayinəsi həm də törəmənin birincili ağ ciyər xərçəngi, yoxsa digər orqanlardan ağ ciyərə olan metastaz olmasını müayinə etməyə imkan verir. Müalicənin planlaşdırılması üçün həmin məlumatın əldə olunması çox əhəmiyyətlidir.
  • Qeyri-Kiçik hüceyrəli ağciyər xərçənginin kliniki-patoloji mərhələsinin təyin edilməsi rezeksiyası mümkün olan xəstələrdə müvafiq müalicə metodunun seçilməsi baxımından mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Eyni zamanda xərçəngin patoloji və kliniki mərhələsinin təyini rezeksiyası mümkünsüz olan və ya yayılmış xərçəng xəstəliyində lazımsız cərrahi müdaxilənin aparılmamasına dair qərarın qəbuluna imkan verir. Qeyri-Kiçik hüceyrəli ağciyər xərçənginin mərhələsi törəmə, limfa düyünləri və metastazların olub olmamasının qiymətləndirilməsi (TNM sistemi) əsasında müəyyən edilir.
  • KHACX-nə görə tam rezeksiya olunmuş xəstələrdə xərçəng təkrar qayıda bilər və ya onlarda metastatik xəstəlik inkişaf edə bilər. Xəstəliyin təkrar qayıdışı müəyyən olunan xəstələrin sağ qalma müddəti bir sıra faktorlardan asılıdır. Kiçik olmayan hüceyrəli ağ ciyər xərçəngi tam rezeksiyası aparılmış təxminən 1073 xəstənin müşahidəsi nəticəsində 41%-də törəmənin təkrar qayıdışı qeydə alınmışdır. Sişin təkrar qayıdışının orta müddəti təxminən 11.5 ay olmuşdur. Törəmənin təkrar qayıdışl qeydə alınmış xəstələrin orta sağ qalması müddəti təxminən 8 aya bərabər olmuşdur.
  • KHACX olan əksər xəstənin müayinəsi zamanı xəstəlik artıq yayılmış olur. Bu xəstəliyin ilkin müalicəsinin əsas hissəsini sistemli kimyəvi terapiya təşkil edir.
  • Məhdud xəstəliyi olanlar ilkin olaraq müştərək kimyəvi və şüa terapiyası ilə müalicə alır. Bu cür müştərək terapiya xəstələr arasında sağ qalma müddətinin artırılmasına müsbət təsir göstərir. KHACX-də cərrahi müdaxilə çox nadir hallarda istifadə edilir. Belə ki, solitar yəni tək ağciyər düyünü olan xəstələrdə uzaq metastazlar və ya regional limfa düyünlərinə metastaz olmadıqda, həmin düyünün rezeksiyası aparıla bilər.
  • Yayılmış xəstəliyi olan pasiyentlərdə ilkin terapiya kimi yalnız kimyəvi terapiya istifadə edilir.

BİBLİOQRAFİYA.

  1. Alberg AJ, Brock MV, Stuart JM. Epidemiology of lung cancer: Looking to the future. J Clin Oncol. 2005;23:3175–3185.
  2. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2015.
  3. American Cancer Society. Cancer Treatment & Survivorship Facts & Figures 2014/2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2015.
  4. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures for African Americans 2013-2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013.
  5. American Joint Committee on Cancer. Lung. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 2010:253–266.
  6. Amos CI, Pinney SM, Li Y, et al. A susceptibility locus on chromosome 6q greatly increases lung cancer risk among light and never smokers. Cancer Res. 2010;70:2359–2367.
  7. Berthiller J, Straif K, Boniol M, Voirin N, Benhaïm-Luzon V, Ayoub WB, Dari I, Laouamri S, Hamdi-Cherif M, Bartal M, Ayed FB, Sasco AJ. Cannabis smoking and risk of lung cancer in men: a pooled analysis of three studies in Maghreb. J Thorac Oncol. 2008 Dec;3(12):1398-403.
  8. Brahmer JR, Tykodi SS, Chow LQ, et al. Safety and activity of anti-PD-L1 antibody in patients with advanced cancer. N Engl J Med. 2012;366:2455–2465.
  9. Butts C, Maksymiuk A, Goss G, et al. Updated survival analysis in patients with stage IIIB or IV non-small-cell lung cancer receiving BLP25 liposome vaccine (L-BLP25): phase IIB randomized, multicenter, open-label trial. J Cancer Res Clin Oncol. 2011;137:1337–1342.
  10. Caporaso N, Dodd KW, Tucker MA. New Malignancies Following Cancer of the Respiratory Tract. In: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, Ries LAG, Hacker DG, Edwards BK, Tucker MA, Fraumeni JF Jr. (eds). New Malignancies Among Cancer Survivors: SEER Cancer Registries, 1973-2000. National Cancer Institute. NIH Publ. No. 05-5302. Bethesda, MD, 2006. Accessed on 4/18/2014 at http://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/MPMonograph_complete.pdf.
  11. Non-small cell lung cancer. Fort Washington, Pa.: National Comprehensive Cancer Network. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Accessed Aug. 27, 2015.
  12. Estimated new cancer cases and deaths by sex, U.S., 2015. American Cancer Society. http://www.cancer.org/research/cancerfactsstatistics/cancerfactsfigures2015/index. Accessed Aug. 27, 2015.
  13. Small cell lung cancer. Fort Washington, Pa.: National Comprehensive Cancer Network. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Accessed Aug. 27, 2015.
  14. Niederhuber JE, et al., eds. Cancer of the lung. Abeloff's Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Churchill Livingstone Elsevier; 2014. http://www.clinicalkey.com. Accessed Aug. 27, 2015.
  15. What you need to know about lung cancer. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/publications/patient-education/wyntk-lung-cancer. Accessed Aug. 27, 2015.
  16. Lung cancer prevention (PDQ). National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/types/lung/patient/lung-prevention-pdq. Accessed Aug. 27, 2015.
  17. Aberle DR, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. New England Journal of Medicine. 2011;365:395.
  18. Detterbeck FC, et al. Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed.: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(suppl):7S.
  19. AskMayoExpert. Non-small cell lung cancer. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2015.
  20. AskMayoExpert. Small cell lung cancer. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2015.
  21. Cook AJ. Decision Support System. Mayo Clinic, Rochester, Minn. March 17, 2015.
  22. Cairns LM. Managing breathlessness in patients with lung cancer. Nursing Standard. 2012;27:44.
  23. Taking time: Support for people with cancer. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/publications/patient-education/taking-time. Accessed Aug. 27, 2015.
  24. Temel JS, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine. 2010;363:733.