Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: yanvar 2016-cü il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: noyabr 2015-ci il. 
Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: sentyabr 2017-cı il. 

 

---

Rastgəlmə tezliyi və epidemiologiya.

Endometrial xərçəng qadınlar arasında ən çox rast gəlinən altı bədxassəli törəmələrdən biridir. 2008-ci ildə bütün dünyada 288.000 yeni endometrial xərçəng halı qeydə alınıb. İnkişaf etmiş ölkələrdə endometrial xərçəng rastgəlmə tezliyinə görə dördüncü yeri tutur. Böyük Britaniyada hər il 7.400, Avropa Birliyində isə hər il 88.068 yeni endometrial xərçəng halı qeydə alınır.

Endometrial xərçəng hallarının 90%-i yaşı 50-dən yuxarı olan (orta yaşı 63) qadınlar arasında baş verir. Böyük Britaniyada 1993-2007-ci illər ərzində yaşı 60-79 olan qadınlar arasında endometrial xərçəng hallarının sayı 40% artmışdır. Eyni artım Avropa Birliyinin əksər ölkələrində də müşahidə edilib.

Endometrial xərçəngin yaranması bir sıra risk faktorları ilə əlaqələndirilib. Həmin risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir:

 

• piylənmə (bədən kütlə indeksinin >30 kq/kv.m-dən çox olması endometrial xərçəngin yaranması riskini 3-4 dəfə artırır),
• uzunmüddətli endogen və ya ekzogen hiperestrogenizm (yumurtalıqların polikistozu, tamoksifenlə terapiya, ovulyasiyanın kəsilməsi, heç vaxt hamilə olmamaq),
• hipertoniya,
• şəkərli diabet.

 

 

 

 

 

 

Bununla yanaşı, endometrial xərçəng hallarının 5%-ı tip II Linç sindromu (həmçinin irsi qeyri-polipozlu kolorektal karsinoma sindromu kimi də tanınır) ilə əlaqədardır. Linç sindromundan əziyyət çəkən xəstələrdə həyat boyu endometrial xərçəngin inkişafı riski 30-60%-ə bərabərdir.

Kombinə olunmuş oral kontraseptiv preparatların istifadəsi nəticəsində endometrial neoplaziya riskinin azalmasına dair tibbi ədəbiyyatda sübutlar artmaqdadır. Belə ki, oral kontraseptivlərdən istifadə edən premenopauza və perimenopauzada olan qadınlar arasında endometrial xərçəng hallarının sayı azalmaqdadır.

 

Diaqnostika.

Endometrial xərçəng hallarının əksəriyyətində diaqnoz erkən qoyulur. Bu isə endometrial xərçəng hallarının 90%-nin ilkin klinik simptom kimi qeyri-normal uşaqlıq qanaxması ilə təzahür etməsi ilə bağlıdır. 

Postmenopauzada olan qadınlarda baş verən uşaqlıq qanaxması hallarının araşdırılmasında ən yaxşı diaqnostik strategiyanın nədən ibarət olduğu sualına dəqiq cavab yoxdur. Əvvəllər bu cür halların araşdırılması üçün dilyatasiya və kyuretaj əsas diaqnostika metodu hesab edilirdi. Bir sıra tədqiqatlar həmin yanaşmanın (D&K, dilyatasiya və kyuretaj) dəqiqliyinin məhdud olduğunu və yalnış neqativ halların çox yüksək (10%) olduğunu qeyd etmişdir. Hazırda isə əksər mütəxəssis daha az invaziv müayinə metodlarına, o cümldən, endometrial biopsiya, intravaginal US müayinəsi və histeroskopiyaya üstünlük verir. Endometrial biopsiya üçün istifadə edilən Pipel və ya Vabra cihazları endometrial xərçəng hallarının diaqnostikasında çox yüksək həssaslığa malikdir (müvafiq olaraq, 99.6% və 97.1%). Yaxınlarda aparılmış tədqiqatlardan birində uşaqlıqdan qeyri-normal qanaxma hallarının araşdırılması üçün aşağıdakı alqoritm təklif edilib:

 

• birinci addım: US müayinəsi ilə endometriumun qalınlığının ölçülməsi (normanın ən yuxarı həddi kimi 3-4 mm götürülür),
• ikinci addım: endometrial biopsiya.

 

 

 

 

 

Timmerman və həmkarları müəyyən etmişdir ki, US müayinəsinin diaqnostik dəqiqliyi əvvəlki tədqiqatlarda qeyd edildiyindən bir qədər azdır. Belə ki, endometriumun qalınlığının ən yüksək normal həddi kimi 4 mm və ya 3 mm olduğunu qəbul etdikdə, müvafiq olaraq US müayinəsinin həssaslığı 95% və 98%, spesifikliyi isə 47% və 35% olur. Həmin tədqiqat nəticəsində US müayinəsinin diaqnostika üçün istifadəsinin əhəmiyyəti bir daha təsdiqlənmiş, lakin endometriumun qalınlığının normal həddi kimi <3 mm-in tətbiq olunması tövsiyə edilmişdir.

Lokal və diffuz patoloji dəyişikliklərin differensiasiyası məqsədilə normal fizioloji məhlulun infuziyası ilə aparılan US müayinəsi istifadə edilə bilər. Postmenopauzada olan qadınlarda uşaqlıq qanaxmasının müayinəsi zamanı biopsiya ilə aparılan histeroskopiya isə ən son addım kimi, yalnız tələb olunduqda istifadə edilməlidir. Endometrial xərçəngin diaqnostikasında biopsiya ilə aparılan histeroskopiya çox yüksək diaqnostik dəqiqliyə malikdir və klinik baxımdan çox faydalı metoddur. Bu metodun yüksək diaqnostik dəqiqliyi onun endometrial xərçəng diaqnozunu təsdiq etməsi bacarığı ilə bağlıdır. Lakin bu metodun skrininq üçün istifadəsi məqsədəuyğun deyildir.

 

Histopatoloji xüsusiyyətlər.

Endometrial xərçəngin iki əsas klinik və patoloji növü vardır ki, onlardan biri estrogendən asılı endometrioid (tip İ), digər isə estrogendən asılı olmayan qeyri-endometrioid karsinomadır (tip İİ). Endometrioid adenokarsinomalar bütün endometrial karsinomaların 80%-ni təşkil edir. Yüksək differensiasiyalı endometrial xərçəng normal endometriumda rast gəlinən vəzləri xatırladan vəzlərdən ibarət olur və endometrial hiperplaziya ilə bağlı olur və ya ondan əvvəl inkişaf edir. Endometrial xərçəng xəstəliyinin təsnifatı üçün geniş istifadə olunan təsnifat sistemlərində xərçəngin bərk (solid) və vəzli komponentlərinin nisbəti (İ dərəcə <5%-dən aşağı, İİİ dərəcə >50%-dən çox) əsasında üç müxtəlif quruluşa (arxitekturaya) malik olan növü müəyyən edilir. Genetik anomaliyalara mikrosatellit qeyri-stabilliyi və PTEN, PİK3CA, K-Ras və β-katenin genlərinin mutasiyası daxildir. Mikrosatellit qeyri-stabilliyi adətən irsi qeyri-polipozlu yoğun bağırsaq xərçəngi olan xəstələrdə müəyyən edilir. β-katenin geni isə daha çox yastı differensiasiyası olan karsinomalarda mutasiya edir. Seroz karsinomalar tip 2-nin prototipi sayılır. Yumurtalıqların və Fallop borularının seroz karsinomasına oxşar olaraq, endometriumun seroz karsinomalarında p53 mutasiyası və xromosom qeyri-stabilliyi müəyyən edilir. Endometriumun seroz karsinomaları həm də şişönü törəmə hesab edilən “endometriumun intraepitelial karsinoması” (EİK) ilə yanaşı müşahidə edilir. Aydın-hüceyrə karsinoması nadir və heterogen törəmələr qrupuna aiddir və tip İ və tip İİ arasında olan aralıq xüsusiyyətlərə malikdir. Yüksək dərəcəli endometrial karsinomalar, o cümlədən, İİİ dərəcə endometrioid, seroz və aydın-hüceyrə adenokarsinomaların hamısında proqnoz pisdir. Buna baxmayaraq, onların klinik təzahürü və adyuvant terapiyaya cavabı fərqli ola billər. Tipik törəmələrdən fərqli olaraq, onların bəziləri morfoloji cəhətdən qeyri-müəyyən və ya qibrid adenokarsinomalar olur və immunhistokimyəvi analizin və nəhayət düzgün interpretasiya üçün mutasiyaların müəyyən edilməsini tələb edir.

Mərhələnin təyini və riskin qiymətləndirilməsi.

Endometrial xərçəngin mərhələsi adətən Mama-Ginekoloqların Beynəlxalq Federasiyasının təsnifat sisteminə əsasən müəyyənləşdirilir. 2009-cu ilin may ayında mərhələnin təyini üzrə yeni təsnifat sistemi təklif edilib, lakin mövcud ədəbiyyatda 1988-ci ildə dərc edilmiş köhnə təsnifat sistemindən istifadə edilir.

Endometrial xərçəngə görə müayinə aşağıdakılardan ibarətdir: döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası, klinik və ginekoloji müayinə, transvaginal US müayinəsi, qanın ümumi analizi və qaraciyər və böyrəyin funksional testləri. Çanaqdankənar ocaqların müayinəsi üçün abdominal KT istifadə edilir. Dinamik kontrastlı MRT görüntüləməsi isə uşaqlıq boynunun cəlb olunduğunu qiymətləndirmək üçün ən yaxşı müayinə metodu hesab edilir. Bir sıra aparılmış tədqiqatlarda MRT-nin miometriumun invaziyasının dərinliyini yüksək dəqiqliklə müəyyən etdiyi təsdiqlənib. Prospektiv klinik tədqiqatda MRT ilə US müayinəsinin diaqnostik dəqiqliyi müqayisə edilib və oxşar nəticələr əldə edilib. US müayinəsinin əsas məhdudiyyəti müayinəni aparan mütəxəssisin bacarığından asılı olmasıdır (mütəxəssisdən asılı olaraq diaqnostik dəqiqlik 77-91% arasında dəyişir). FDQ-PET (2-Fluoro-2-deoksi-d-qlyukoza-pozitron emissiya tomoqrafiyası) ilə KT görüntüləməsi uzaq metastazların dəqiq diaqnostikası üçün faydalı ola bilər.

Cədvəl 1. Endometrial xərçəngin mərhələləri (FİGO, 1988).

Mərhələ I. Törəmə uşaqlıqla məhdudlaşıb - IA – Törəmə endometriumla məhdudlaşıb. - IB – Törəmə miometriumun yarısından azına invaziya edib. - IC – Törəmə miometriumun yarıdan çoxuna invaziya edib.  Mərhələ II: Törəmə uşaqlıq boynunadək uzanıb və onu daxil edir. - IIA – Endoservikal vəzilər cəlb olunub - IIB – Uşaqlıq boynunun stromasına invaziya Mərhələ III: Uşaqlıqdankənara yayılma - IIIA – Törəmə seroza və/və ya uşaqlığın artımlarına invaziya etmişdir və/və ya peritona invaziya vardır - IIIB – Uşaqlıq yolu cəlb olunub - IIIC – Çanaq və ya para-aortal limfa düyünlərinə metastazlar vardır Mərhələ IV: Ətraf orqanlara invaziya və ya uzaq metastazlar vardır - IVA – Törəmə sidik kisəsi və/və ya bağırsağın selikli gişasına invaziya edib - IVB – Qarındaxili və ya qasıq limfa düyünləri də daxil olmaqla uzaq metastazlar qeyd olunur

 

Cədvəl 2. Endometrial xərçəngin mərhələsinin təyini (FİGO, 2009).

Mərhələ I. Törəmə uşaqlığın cismi ilə məhdudlaşıb - IA – Törəmə miometriumun yarısından azına invaziya edib və ya miometriuma invaziya yoxdur. - IB – Törəmə miometriumun yarısına və ya yarıdan çoxuna invaziya edib. Mərhələ II: Törəmə uşaqlıq boynunun stromasına invaziya edib, lakin uşaqlıqdankənara çıxmayıb. Mərhələ III: Törəmənin lokal və/və ya regional invaziyası vardır - IIIA – Törəmə uşaqlıq cisminin serozasına və/və ya uşaqlığın artımlarına invaziya etmişdir - IIIB – Uşaqlıq yolu və/və ya parametrium cəlb olunub - IIIC – Çanaq və ya para-aortal limfa düyünlərinə metastazlar vardır - IIIC1 – Çanaqdaxili limfa düyünlərinə metastaz vardır - IIIC2 – Çanaqdaxili limfa düyünlərinə metastazla yanaşı və ya metastazsız para-aortal limfa düyünlərinə metastazlar Mərhələ IV: Törəmə sidik kisəsi və/və ya bağırsağın selikli gişasına invaziya etmişdir və/və ya distant metastazlar mövcuddur. - IVA – Törəmə sidik kisəsi və/və ya bağırsağın selikli gişasına invaziya edib - IVB – Qarındaxili və/və ya qasıq limfa düyünləri də daxil olmaqla uzaq metastazlar qeyd olunur

 

Erkən mərhələdə olan endometrial xərçəng hallarında residiv riskini artıran çoxsaylı faktorlar aşkar edilib: histoloji alt-tip, histoloji dərəcə 3, miometriumun >50%-dən çoxuna invaziya, limfovaskulyar invaziya, limfa düyünlərinə metastaz və törəmənin diametrinin >2 sm-dən çox olması.

Residivləşmə riskinə görə endometrial xərçəngin 1-ci mərhələsi üç qrupa bölünür:

 

• Aşağı risk:  Mərhələ İA (G1 və G2), endometrioid növ
• Orta risk:
  • Mərhələ IA G3, endometrioid tip

 

• • Mərhələ IB (G1 və G2), endometrioid tip

 

• Yüksək risk:
  • Mərhələ IB G3, endometrioid tip

 

• • Bütün mərhələlər, qeyri-endometrioid tip

 

 

 

Endometrial xərçəngin III-IV mərhələsində cərrahi müalicə.

Xəstələrin funksional statusunun (ECOG, WHO və ya Karnofski şkalası üzrə) yaxşı olması və törəmənin rezeksiyasının mümkünlüyü, cərrahi yolla törəmənin həcminin maksimal azaldılmasına (“debulk”) göstərişdir. Distant (uzaq) metastazlar olduqda, funksional status yaxşı olan xəstələrdə paliativ cərrahi müdaxilə nəzərdən keçirilə bilər.

Cərrahi müdaxilənin aparılması məqsədəuyğun olmadıqda (məs., xəstələrin 5-10%-də tibbi əksgöstərişlər olur) və ya rezeksiyanın aparılması mümkünsüz olduqda, uşaqlıqdaxili və uşaqlıq yolunun braxiterapiyası ilə və ya braxiterapiyasız xarici şüa terapiyasının aparılması fərdi qaydada istifadə edilə bilər. 

 

Adyuvant terapiya.

Şüa terapiyası (Radioterapiya).

2009-cu ildə aparılmış randomizasiya olunmuş tədqiqatda mərhələ İA G1-2 endometrial xərçəngin yalnız müşahidəsi ilə vaginal braxiterapiyanın tətbiqi müqayisə edilmiş və residivləşmə halları, sağqalma və gec toksik effektlərin eyni olduğu müəyyən edilmişdir. Orta riskli endometrial xərçəngin optimal adyuvant terapiyası hələ ki, dəqiq müəyyən edilməyib. Orta riskli endometrial xərçəng hallarında xarici şüalanmanın tətbiqi lokoregional residiv hallarının azalmasına səbəb olduğu tədqiqatlarda göstərilib. Lakin, üç iri randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlarda (PORTEC-1, GOC 99 və ASTEC MRC-NİCİ CTG EN.5) şüa terapiyasının ümumi və ya xəstəliklə bağlı spesifik sağqalma faizini artırdığı təsdiqlənməyib. PORTEC-2 randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatda orta riskli endometrial xərçəngin müalicəsində vaginal braxiterapiya ilə xarici şüalanmanın təsiri müqayisə edilmişdir. Hər iki üsulun effektivliyi eyni olsa da, lakin braxiterapiya almış xəstələrin həyat keyfiyyəti daha yüksək olmuşdur.

 

Adyuvant kimya terapiyası.

Platinum əsaslı kimya terapiyası əlavə risk faktorları ilə (xəstənin yaşı, limfovaskulyar sahənin invaziyası və törəmənin böyük həcmi) müşayiət olunan mərhələ I G3 və mərhələ II-III endometrial xərçəngin müalicəsində istifadə edilə bilər. 

Maggi və həmkarları tərəfindən yüksək risk qrupuna aid 345 xəstənin iştirakı ilə aparılmış randomizasiya olunmuş klnik tədqiqatda sisplatin, doksorubisin və siklofosfamidlə beş kurs kimya terapiyası ilə xarici şüalanma müqayisə edilmişdir. Ümumi sağqalma faizində hər iki terapiya növü arasında əhəmiyyətli dərəcədə fərq aşkar edilməmişdir. Yaponiyada aparılmış çoxmərkəzli randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatda mərhələ IC-IIIC endometrial xərçəngin müalicəsində bütöv çanağın şüalanması ilə siklofosfamid, doksorubisin və sisplatinlə üç və ya daha çox kurs kimya terapiyasının nəticələri müqayisə edilmişdir. Ümumi sağqalma faizində, residivlərin başverməsində və xəstəliyin proqressivləşməməsi ilə bağlı əhəmiyyət kəsb edən fərq müəyyən edilməmişdir. Daha dərinləşdirilmiş təhlil isə 3-cü dərəcə olan, mərhələ II endometrial xərçəng və ya peritonun cəlb olunması ilə yanaşı mərhələ I endometrial xərçəng hallarında, habelə yaşı 70-dən yuxarı olan və miometriumun xarici yarsının invaziyası olan xəstələrin müalicəsində kimya terapiyasının çanağın şüalanmasından üstün olduğunu göstərmişdir.

 

Kombinə olunmuş şüa və kimya terapiyası.

İki randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatda (NSGO-EC-9501/EORTC-55991 və MaNGO İLİADE-İİİ) yüksək riskli endometrial xərçəngi olan xəstələrin (mərhələ I-IIA, istənilən histoloji tip) müalicəsində kimya terapiyası ilə şüa terapiyasının ardıcıl tətbiqi ilə yalnız şüa terapiyasının istifadəsinin sağqalmaya təsiri müqayisə edilmişdir. Müəyyən edilmişdir ki, kimya və şüa terapiyasının birgə tətbiqi residiv riskini və ya ölüm riskini 36% azaltmışdır. Xərçənglə bağlı spesifik sağqalma faizi də əhəmiyyətli dərəcədə fərqli olmuş və şüa terapiyasına əlavə kimya terapiyasının tətbiqinin daha üstün olduğunu təsdiqləmişdir.

Hazırda davam edən PORTEC 3 tədqiqatında isə mərhələ I, 3-cü dərəcə, mərhələ II-III endometrioidi olan və istənilən mərhələdə seroz və aydın-hüceyrə karsinoması olan xəstələrin şüa terapiyası ilə eyni anda və ya ardıcıl olaraq kimya terapiyası ilə müalicəsinin müqayisəsi aparılır.

Hazırda endometrial xərçəngin adyuvant müalicəsində progestinlərin faydalığı sübuta yetirilməyib və istifadə olunmurlar.

 

Cədvəl 3. Cərrahi müalicə.

Mərhələ I.	IA G1-G2	Histerektomiya və ikitərəfli salpinqooforektomiya.
	IA G3	Histerektomiya və ikitərəfli salpinqooforektomiya ± ikitərəfli çanaq-para-aortal limfadenektomiya.
	IB G1 G2 G3	Histerektomiya və ikitərəfli salpinqooforektomiya ± ikitərəfli çanaq-para-aortal limfadenektomiya
Mərhələ II	Radikal histerektomiya və ikitərəfli salpinqooforektomiya və ikitərəfli çanaq-para-aortal limfadenektomiya və
Mərhələ III	Maksimal cərrahi sitoreduktiv əməliyyat (xəstənin funksional statusunun yaxşı olması ilə)
Mərhələ IV	IV A	Çanağın ön və arxa ekzenterasiyası
	IV B	Sistemli terapevtik yanaşma və paliativ cərrahi müdaxilə

 

Lokoregional residiv.

Vaginal residivin standart müalicəsi şüa terapiyasından ibarətdir (xarici şüalanma üstəgəl vaginal braxiterapiya) və əksər hallarda lokal kontrol əldə edilir və beş-illik sağqalma 50%-ə bərabərdir.

Mərkəzi çanaqda residiv hallarının müalicəsi cərrahi müdaxilə və ya şüa terapiyası ilə aparılır. Çanaqda regional residivlərin müalicəsi isə şüa terapiyası və mümkün olduqda kimya terapiyası ilə aparılır.

 

İrəliləmiş xəstəlik.

İrəliləmiş endometrial xərçəngi olan qadınların standart müalicəsinə dair vahid fikir yoxdur. Adətən, cərrahi müdaxilə, şüa terapiyası və/və ya kimya terapiyasının kombinasiyası tətbiq edilir.

GOG-122 adlı klinik tədqiqatda mərhələ İİİ və həmçinin optimal cərrahi rezeksiyaya uğramış mərhələ İV endometrial xərçəngi olan 396 xəstə təsadüfü seçim əsasında abdominal şüalanma və ya doksorubisin-sisplatin ilə kimya terapiyası almışdır. Kimya terapiyası alan xəstələr arasında sağqalma daha yüksək olmuşdur (müvafiq olaraq 55% və 42%).

 

Cədvəl 4. Adyuvant terapiya.

Mərhələ I	I A G1-G2	Müşahidə
	I A G3	Müşahidə və ya vaginal braxiterapiya - əgər neqativ proqnostik faktor varsa, çanağın şüa terapiyası və/və ya adyuvant kimya terapiyası nəzərdən keçirilə bilər.
	I B G1 G2	Müşahidə və ya vaginal braxiterapiya - əgər neqativ proqnostik faktor varsa, çanağın şüa terapiyası və/və ya adyuvant kimya terapiyası nəzərdən keçirilə bilər.
	I B G3	Çanağın şüa terapiyası - əgər neqativ proqnostik faktor varsa, şüa terapiyası ilə kimya terapiyasının kombinasiyada tətbiqi nəzərdən keçirilə bilər.
Mərhələ II	Çanağın şüa terapiyası və vaginal braxiterapiya: - əgər dərəcə 1-2 törəmədirsə, miometriumun invaziyası <50%-dən aşağıdırsa, limfodamar sahəsinin invaziyası neqativdirsə və xəstəliyin mərhələsi cərrahi müdaxilə əsasında təyin edilirsə: braxiterapiya tək istifadə edilir. - Əgər neqativ proqnostik faktor varsa: kimya terapiyası ± şüa terapiyası.
Mərhələ III-IV	Kimya terapiyası: - əgər limfa düyünləri pozitivdirsə: ardıcıl şüa terapiyası, - Əgər metastatik xəstəlikdirsə: kimya terapiyası – paliativ müalicə üçün şüa terapiyası

 

Metastatik və residivləşən endometrial xərçəngin müalicəsi.

Metastatik və residivləşən endometrial xərçəngin sistemli terapiyası endokrin terapiya və ya sitotoksik kimya terapiyasından ibarət ola bilər. Hormon terapiyasının aparılması endometrioid histologiyasına malik törəmələrdə tövsiyə edilir və progestin preparatları istifadə olunur. Bunlarla yanaşı tamoksifen və aromatazanın inqibitorları da istifadə edilir. Metastatik xəstəlik hallarında sistemli terapiyanın effektivliyinə törəmənin yüksək differensiasiyası, xəstəlikdən azad müddətin uzun olması və çanaqdankənar (xüsusilə də, ağciyər) metastazların lokalizasiyası və həcmi təsir göstərir. Progestinlərin effektivliyi təxminən 25%-dir. Heç vaxt kimya terapiyası almayan metastatik endometrial xərçəngi olan xəstələrdə tək sitotoksik preparatların effektivliyi 40%-dək çatır. Onların sırasında platinum əsaslı preparatlar, antrasiklinlər və taksanlar daha çox təklikdə və kombinasiyada istifadə olunur.

Randomizasiya olunmamış klinik tədqiqatlarda paklitaksel ilə karboplatin və ya sisplatinin effektivliyi 60%-dən çox olmuş və digər paklitakselsiz kimya terapiyası rejimləri ilə müqayisədə sağqalma faizi daha yüksək olmuşdur. Bunun nəticəsində hazırda irəliləmiş və ya residivləşən endometrial xərçəngin paklitaksel-əsaslı kimya terapiyası ilə müalicəsi əksər mütəxəssislər tərəfindən birinci xətt terapiya kimi qəbul edilir. GOG adlı klinik tədqiqatın mərhələ III, IV və ya residivləşən endometrial xərçəngin (GOG 209) müalicəsinə dair yekun nəticələri yaxınlarda dərc ediləcəkdir. İlkin nəticələr isə göstərib ki, effektivliyə və ümumi sağqalma faizinə görə karboplatin/paklitaksel tərkibli ikidərmanlı rejim sisplatin/doksorubisin/paklitaksel tərkibli üçdərmanlı rejimdən fərqlənməsə də, birinci rejimin toksikliyi daha azdır.

Birinci xətt kimya terapiyasından sonra residivləşən endometrial xərçəngin əsasən kimya terapiyasına rezistent olduğu düşünülür. Əvvəllər kimya terapiyası almış xəstələrdə baş verən residivin müalicəsi üçün müxtəlif preparatlar təcrübədən keçirilib. Yalnız paklitakselin istifadəsi zamanı 20%-dən çox hallarda effekt əldə edilir. Endometrial xərçəngin müalicəsində molekulyar hədəfli preparatların roluna dair ilkin məlumatlar da dərc edilməkdədir. Endometrial xərçəng diaqnozu qoyulmuş qadınlarda PTEN genin (törəmə supressiya geni) itirilməsi səbəbindən Pİ3K/Akt/mTOR yolu çox vaxt daha yüksək ekspressiyaya malik olur. mTOR inqibitoru temsirolimus preparatının istifadəsi nəticəsində ilk dəfə kimya terapiyası alan xəstələrin 24%-də yaxşı effekt əldə edilib. Əvvəllər kimya terapiyası almış xəstələrdə mTOR inqibitorunun tətbiqi 4% xəstələrdə effektiv olmuş, 46% xəstədə isə xəstəliyin stabilləşməsi ilə nəticələndiyi müəyyən edilib. Yaxınlarda aparılmış faza II klinik tədqiqatlarda irəliləmiş endometrial xərçəngin müalicəsində ridaforolimus preparatının istifadəsi öyrənilmişdir. Müəyyən olunmuşdur ki, xəstələrin 29%-də yaxşı klinik nəticə əldə edilib (xəstəliyin 16 həftə və daha çox davam edən stabilləşməsi). Ridaforolimusun toksik yan təsiri də qəbul edilən olub. Lakin, hazırda mTOR inqibitorlarından daha çox bəhrələnə biləcək xəstələrin seçimi üçün spesifik amillər müəyyən edilməmişdir.

 

Seroz karsinoma və aydın-hüceyrə karsinoması.

Seroz və aydın-hüceyrə karsinomalarda mərhələnin təyini üçün total histerektomiya, ikitərəfli salpinqooforektomiya, çanaq və para-aortal limfadenektomiya, omentektomiya, appendektomiyanın və peritondan biopsiyaların aparılması tələb olunur. Bu törəmələr çox aqressivdir, diaqnoz qoyulan zaman çox hallarda metastatik xəstəlik qeydə alınır və 5-illik sağqalma faizi aşağıdır.

Retrospektiv tədqiqatlardan əldə edilmiş sübutların təhlili göstərir ki, erkən xəstəliyin (mərhələ I və II) müalicəsində platinum əsaslı adyuvant kimya terapiyasının tətbiqi xəstələr arasında ümumi sağqalmanı və xəstəliyin proqressivləşməməsi ilə müşayiət olunan sağqalma faizini artırır.

Platinum-əsaslı kimya terapiyası mərhələ III və ya IV aid olan xəstəliyin müalicəsi üçün tövsiyə olunur. Yumurtalıqların epitelial xərçəngində istifadə olunan kimya terapiyası rejimləri uşaqlığın irəliləmiş və ya residivləşən seroz və ya aydın-hüceyrə xərçənginin müalicəsində istifadə oluna bilər. Məlumdur ki, endometriumun seroz xərçəngi hormonal terapiyaya cavab vermir.

 

Proqnoz.

Endometrial xərçəngi olan xəstələrdə proqnoz ümumən əlverişlidir. EUROCARE-4 tədqiqatında yaşa uyğunlaşdırılmış 5-illik nisbi sağqalma faizi 1995-1999-cu illərdə 76%, 2000-2002-ci illərdə isə 78% olub. 2000-2002-ci illərdə müalicə almış xəstələr arasında sağqalma faizi daha çox Şimali Avropada (xüsusilə də, İsveçdə), daha az isə Şərqi Avropada (Çexiya və Polşa) qeydə alınıb.

Proqnozun yaxşı olmasına xidmət edən əsas faktor isə əksər hallarda xəstəliyin erkən mərhələdə diaqnostikasıdır.

Ən mühüm proqnostik faktorlara aşağıdakılar aiddir: mərhələ, histoloji dərəcə, invaziyanın dərinliyi, limfodamar sahəsinə invaziya və törəmənin histoloji alt-tipi. Aydın-hüceyrə törəmələri və papillyar karsinomalarla fərqli olaraq, endometrial xərçəng diaqnozu qoyulmuş xəstələr arasında 5-illik sağqalma dərəcəsi daha yüksəkdir (müvafiq olaraq, 62%, 53% və 83%). Limfodamar sahələrinə invaziya 25% hallarda müşahidə edilir. Limfodamar sahələrinin invaziyası hallarında 5-illik ümumi sağqalma faizi 64%, limfodamar invaziyası olmadıqda isə 88%-dir.

Yaxınlarda aparılmış iki tədqiqatdan məlum olmuşdur ki, FİGO 2009 təsnifat sistemi daha yüksək proqnostik əhəmiyyətə malikdir.

 

Xəstələrin qısa- və uzunmüddətli müşahidəsi (monitorinqi).

Endometrial xərçəng xəstəliyinin residivi əksər hallarda müalicədən sonrakı ilk 3 il ərzində baş verir. Endometrial xərçəngə görə müalicə almış xəstələrin uzunmüddətli müşahidəsi aşağıdakı kimi aparılmalıdır

• ilk 2 il ərzində: hər 3-4 aydan bir fiziki və ginekoloji müayinə ilə,
• daha sonra isə 5 il tamam olanadək, fiziki və ginekoloji müayinə hər 6 aydan bir aparılır.

 

Klinik müayinə zamanı tələb olunduqda əlavə diaqnostik və laborator müayinələr təyin edilə bilər. Endometrial xərçəngin residivinə şübhə olan halların müayinəsində bəsit KT görüntüləməsi ilə müqayisədə PET-KT-nin daha həssas və spesifik olduğu müəyyən edilib. Lokal residivin diaqnostikasında PAP-yaxmalarının faydası təsdiq edilməmişdir.

 

---

---

 

BIBLIOQRAFIYA.

 

1. Abu-Rustum NR, Khoury-Collado F, Pandit-Taskar N, et al. Sentinel lymph node mapping for grade 1 endometrial cancer: is it the answer to the surgical staging dilemma? Gynecol Oncol. 2009;113:163-169.
2. Alektiar KM, Abu-Rustum NR, Fleming GF. Cancer of the uterine body. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg‘s Cancer: Principles and Practice of Oncology. 10thed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2015: 1048-1064.
3. Alvarez EA, Brady WE, Walker JL, et al. Phase II trial of combination bevacizumab and temsirolimus in the treatment of recurrent or persistent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2013;129(1):22-27.
4. Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Endometrial cancer. Lancet. 2005; 366:491-505.
5. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2015.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2005;106(2):413-425.
7. American Joint Committee on Cancer. Uterine Cancer. In: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010: 403-409.
8. Barlin JN, Puri I, Bristow RE. Cytoreductive surgery for advanced or recurrent endometrial cancer: a meta-analysis.Gynecol Oncol. 2010;118(1):14-18.
9. Beining RM, Dennis LK, Smith EM, Dokras A. Meta-analysis of intrauterine device use and risk of endometrial cancer.Ann Epidemiol. 2008;18:492-499.
10. Boggess JF, Kilgore JE. Uterine cancer. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH,. Kastan MB, Tepper JE, eds.Abeloff‘s Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2014: 1575-1591.
11. Cardenes HR, Look K, Michael H, Cerezo L. Endometrium. In: Halperin EC, Perez CA, Brady LW, eds. Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 1610-1628.
12. Chao KSC, Perez CA, Brady LW. Radiation Oncology Management Decisions. 3rd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2011.
13. Colombo N, McMeekin DS, Schwartz PE, et al. Ridaforolimus as a single agent in advanced endometrial cancer: results of a single-arm, phase 2 trial. Br J Cancer. 2013;108(5):1021-1026.
14. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the corpus uteri. Int J Gynecol Obs. 2003;83:79-118.
15. Emons G, Günthert A, Thiel FC, et al. Phase II study of fulvestrant 250 mg/month in patients with recurrent or metastatic endometrial cancer: a study of the Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie. Gynecol Oncol. 2013;129(3):495-499.
16. Freedman DM, Curtis RE, Travis LB, Fraumeni Jr JF. New Malignancies Following Cancer of the Uterine Corpus and Ovary. In: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, Ries LAG, Hacker DG, Edwards BK, Tucker MA, Fraumeni JF Jr. (eds). New Malignancies Among Cancer Survivors: SEER Cancer Registries, 1973-2000. National Cancer Institute. NIH Publ. No. 05-5302. Bethesda, MD, 2006. Accessed on 4/18/2014 at http://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/MPMonograph_complete.pdf.
17. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2011, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011/, based on November 2013 SEER data submission, posted to the SEER web site, April 2014.
18. Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2004;92(3):744-751.
19. Kim MK, Yoon BS, Park H, et al. Conservative treatment with medroxyprogesterone acetate plus levonorgestrel intrauterine system for early-stage endometrial cancer in young women: pilot study. Int J Gynecol Cancer. 2011;21(4):673-677.
20. Kosary CL. Cancer of the Corpus Uteri. In: Ries LAG, Young JL, Keel GE, Eisner MP, Lin YD, Horner M-J (editors). SEER Survival Monograph: Cancer Survival Among Adults: U.S. SEER Program, 1988-2001, Patient and Tumor Characteristics. National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215, Bethesda, MD, 2007.
21. Kushi LH, Doyle C, McCullough M, et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: Reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin. 2012;62:30-67.
22. Leslie KK, Sill MW, Fischer E, et al. A phase II evaluation of gefitinib in the treatment of persistent or recurrent endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2013;129(3):486-494.
23. Malzoni M, Tinelli R, Cosentino F, et al. Total laparoscopic hysterectomy versus abdominal hysterectomy with lymphadenectomy for early-stage endometrial cancer: a prospective randomized study. Gynecol Oncol. 2009;112:126-133.
24. McCullough ML, Patel AV, Patel R, et al. Body mass and endometrial cancer risk by hormone replacement therapy and cancer subtype. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17:73-79.
25. Minig L, Franchi D, Boveri S, et al. Progestin intrauterine device and GnRH analogue for uterus-sparing treatment of endometrial precancers and well-differentiated early endometrial carcinoma in young women. Ann Oncol. 2011;22(3):643-649.
26. Moore SC, Gierach GL, Schatzkin A, Matthews CE. Physical activity, sedentary behaviours, and the prevention of endometrial cancer. Br J Cancer. 2010;103(7):933-938.
27. Nag S, Scruggs GR. Clinical Aspects and Applications of High-Dose Rate Brachytherapy. In: Halperin EC, Perez CA, Brady LW, eds. Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 560-582.
28. National Cancer Institute. Physician Data Query (PDQ). Endometrial cancer treatment. 4/23/2014. Accessed at www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/endometrial/healthprofessional on January 22, 2015.
29. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Uterine Neoplasms. V.2.2015. Accessed at www.nccn.org on January 9, 2015.
30. Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomized trial. Lancet. 2010;375(9717):816-823.
31. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM. Lynch syndrome. McKusick-Nathans Institute of Genetic Medicine, Johns Hopkins University (Baltimore, MD) and National Center for Biotechnology Information, National Library of Medicine (Bethesda, MD). Accessed at www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=120435 on August 24, 2009.
32. Pellegrino A, Signorelli M, Fruscio R, et al. Feasibility and morbidity of total laparoscopic radical hysterectomy with or without pelvic limphadenectomy [sic] in obese women with stage I endometrial cancer. Arch Gynecol Obstet.2009;279:655-660.
33. Perrone AM, Casadio P, Formelli G, et al. Cervical and hysteroscopic injection for identification of sentinel lymph node in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2008;111:62-67.
34. Powell MA, Sill MW, Goodfellow PJ, et al. A phase II trial of brivanib in recurrent or persistent endometrial cancer: an NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol. 2014;135(1):38-43.
35. Rahaman J, Cohen CJ. Endometrial cancer. In: Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, Bast RC, Gansler TS, Holland JF, Frei E, eds. Cancer Medicine. 6th ed. Hamilton, Ontario: B.C. Decker; 2003: 1809-1823.
36. Ray-Coquard I, Favier L, Weber B, et al. Everolimus as second- or third-line treatment of advanced endometrial cancer: ENDORAD, a phase II trial of GINECO. Br J Cancer. 2013;108(9):1771-1777.
37. Richter CE, Qian B, Martel M, et al. Ovarian preservation and staging in reproductive-age endometrial cancer patients.Gynecol Oncol. 2009;114(1):99-104.
38. Rosai J. Uterus-corpus. In: Rosai J, ed. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. 9th ed. Philadelphia, PA. Elsevier, 2004. 1565-1635.
39. Salani R, Backes FJ, Fung MF, Holschneider CH, Parker LP, Bristow RE, Goff BA. Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(6):466-478.
40. Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM, et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in the Lynch syndrome. N Engl J Med. 2006;354:261-269.
41. Simpson AN, Feigenberg T, Clarke BA, et al. Fertility sparing treatment of complex atypical hyperplasia and low grade endometrial cancer using oral progestin. Gynecol Oncol. 2014;133(2):229-233.
42. Wright JD, Barrena Medel NI, Sehouli J, Fujiwara K, Herzog TJ. Contemporary management of endometrial cancer.Lancet. 2012;379(9823):1352-1360.