Babayev F., M.D., Ph.D., MSc, Seyidov N.Z., M.D., Ph.D.

Uptodate İn Medicine Klinik Jurnal, Oktyabr 12, 2014

---

GİRİŞ. 

Yoğun bağırsağın bədxassəli və xoşxassəli obstruksiyasında kolonoskopiya həm müalicəvi, həm də diaqnostik məqsədlə tətbiq edilə bilər. Obstruksiyanın səbəbinin öyrənilməsi, diaqnostika üçün toxuma biopsiyasının əldə edilməsi və hətta müalicənin aparılması üçün kolonoskopiyanın təyin edilməsi tələb oluna bilər. Kolorektal kanseri olan xəstələrin təxminən 15-20%-də yoğun bağırsağın obstruksiyası baş verir. Metastazlaşmış kanser və çanağın lokal irəliləmiş törəmələri də yoğun bağırsağın obstruksiyasına səbəb ola bilər.

Yoğun bağırsağın obstruksiyası həm də xoşxassəli (yəni maliqnant proseslə əlaqəli olmayan) səbəblərdən əmələ gələ bilər. Bunlara volvulus (bağırsağın burulması), Kron xəstəliyi, divertikulit, anastomoz yerində daralma (striktura), şüa terapiyasından sonra yaranmış zədələnmə, işemiya, yad cismlərin tıxanması və invaginasiya aid edilir.

 

 

Şəkil. Yoğun bağırsaq mənfəzini qismən kompressiya eədn ekzofit törəmə.

 

Bağırsaq obstruksiyasının patofizioloji xüsusiyyətləri.

Bədxassəli bağırsaq obstruksiyası mədə, öd, mədəaltı vəz və bağırsaq sekresiyasını stimullaşdırır, bağırsaq mənfəzindən sodium və suyun reabsorbsiyasının azalmasına səbəb olur və selikli gişa tərəfindən sodum və suyun sekresiyasını artırır. Obstruksiyaya cavab reaksiyası kimi bağırsaqların peristaltikası artır və prostaqlandin, vazoaktiv intestinal peptid və ağrı mediatorları ifraz olunur. Vazoaktiv intestinal polipeptid isə öz növbəsində bağırsaq mənfəzinə sekresiyanı artırır, bağırsağın daha da genişlənməsinə və bağırsaq divarında olan əzələlərin yığılmasına səbəb olur. Bu isə öz növbəsində bağırsağın hiperemiyası, bağırsaq divarının ödemi və mənfəzində maye toplanması ilə nəticələnir.

Bağırsaq obstruksiyası əksər hallarda hissəvi olur. Lakin, 1-2 həftə ərzində davam edən qəbzlik, habelə qarın ağrısının artması, abdominal köpün artması, ürək bulanma və qusmanın təkrarlanması və ya davam etməsi tam bağırsaq obstruksiyasının inkişaf etməsindən xəbər verə bilər.

 

Ümumi yanaşma.

Qarın boşluğu orqanlarına irəliləmiş böyük həcmli yoğun bağırsaq xərçəngində, habelə abdominal boşluqdan kənara yayılmış xərçəng xəstəliyi hallarında xərçəngin müalicəsinə yanaşma, xəstənin qidalanma statusu və uzun müddətli gözləntilər nəzərə alınmadan yaranmış bədxassəli (maliqnant) bağırsaq obstruksiyasına görə cərrahi müdaxilənin aparılması tövsiyə edilmir.

Maliqnant bağırsaq obstruksiyasında aparılmış cərrahi müdaxilənin (törəmə kütləsinin azaldılması, rezeksiya və ya şuntlama) qısa və uzun müddətli faydası mübahisə mövzusudur. Belə ki, cərrahi əməliyyata götürülmüş xəstələrin 42-80%-i əməliyyatdan sonra simptomların yaxşılaşmasını qeyd etsə də, onların 10-50%-də sonradan təkrar obstruksiyanın baş verməsi müşahidə edilir.

Hətta qidalanma statusu yaxşı olan və törəmə kütləsinin həcmi az olan xəstələrdə aparılmış cərrahi müdaxilələrdən sonra 30-günlük mortalite 5-40%-a bərabər olur. Cərrahi müdaxilədən sonrakı ağırlaşmalar isə 9-90% hallarda müşahidə edilir.

Tədqiqatlar göstərir ki, xüsusi ehtiyyatla seçilmiş xəstələrdə cərrahi müdaxilə daha faydalı ola bilər və uğurlu nəticələr verir. Belə ki, funksional vəziyyəti yaxşı olan, xərçəng xəstəliyi yavaş inkişaf edən və ən azı 6 aydan çox yaşaması gözlənilən xəstələrdə cərrahi rezeksiya və ya şuntlama əməliyyatının aparılması nəzərdən keçirilə bilər. Lakin bu əməliyyatlar üçün xəstələrin seçimində qidalanma statusu, törəmə kütləsinin həcmi, metastazların olub olmaması, xəstənin funksionallığı, yaşı, assitin mövcudluğu, diffuz karsinomatozun olub olmaması, əvvəl kimya- və ya şüa terapiyasının aparılıb aparılmaması, habelə yanaşı xəstəliklərin olub olmaması mütləq nəzərdən keçirilməlidir.

 

Yoğun bağırsaq obstruksiyası hallarında ilkin müayinə.

Yoğun bağırsaq obstruksiyası adətən yüngül diskomfort və ya bəzən ağır dərəcəli periumbilikal və ya hipoqastrik ağrı və qarın köpməsi ilə müşaiyət olunur. Güclü və davamlı ağrı və ya peritonun qıcıqlanması əlamətləri olan xəstələrdə yoğun bağırsağın tam obstruksiyası və ya bağırsağın qanqrenasının olduğu dərhal düşünülməlidir. Həmin xəstələrin təcili cərrahi müayinəyə yönəldilməsi tələb olunur. Ümumiyyətlə, bağırsağın perforasiyası və ya qanqrenası hallarında kolonoskopiyanın aparılması məsləhət görülmür. Belə ki, bağırsaq daxilinə havanın insuflyasiyası bağırsaq divarının perforasiyasına səbəb ola bilər.

Yoğun bağırsaq obstruksiyası hallarında əldə edilmiş abdominal rentgen filmlərində bağırsaqda obstruksiya sahəsinə proksimal hissələrdə yoğun bağırsağın dilatasiyası, habelə ayaqüstə və ya yan üstə (lat. decubitus) filmlərdə hava-maye səviyyələri müəyyən edilir. Volvulus çox vaxt qarın boşluğunun bəsit rentgenoqrafiyası ilə müəyyən edilə bilər. Abdominal KT görüntüləməsi də obstruksiyasının yerini və onun mümkün etiologiyasını təyin etməyə yardımçı ola bilər.

Bağırsağın hissəvi keçməzliyi diaqnozu təsdiqini tapdıqda, xəstənin müalicəsi üçün venadaxili maye infuziyası və elektrolitlərin korreksiyasına start verilir, habelə bağırsağın dekompressiyası üçün nazoqastral zondun mədəyə yerləşdirilməsi ilə möhtəviyyatın xaric edilməsi təmin edilir. Bundan sonra obstruksiyasının sahəsinin müayinəsi aparıla bilər. Bu məqsədlə radioloji görüntüləmə və ya kolonoskopiya ilə vizualizasiya istifadə edilə bilər. Yoğun bağırsağın sol tərəfli obstruksiyası hallarında qatlanan siqmoidoskopiya və ya məhdud kolonoskopiya obstruksiyanın yerini müəyyən etməyə və anal dekompressiya borularının, özüaçılan metal stentlərin qoyulması və ya endoskopik dekompressiya ilə müalicəsinin aparılmasına imkan verə bilər. Qatlanan siqmoidoskopiya və ya məhdud kolonoskopiyanın əlverişliyi onun aparılması üçün bağırsağın yalnız təmizləyici imalə ilə hazırlanmasının tələb olunduğundan irəli gəlir.

Yoğun bağırsağın sağ tərəfli patologiyalarında endoskopik müayinə bir daha faydalı ola bilər, lakin onun aparılması texniki cəhətdən daha çətindir. Bununla yanaşı sağ tərəfli yoğun bağırsaq patologiyalarının müayinəsi üçün bağırsağın daha yaxşı hazırlanması tələb olunur ki, bu da bağırsağın perforasiyası riskini artırmış olur. Bağırsaq obstruksiyası olan xəstələrdə kontrast maddə ilə imalənin aparılması planlaşdırılarsa, barium kontrast əvəzində suda həll olunan (məs., qastroqrafin, uroqrafin) kontrastın istifadəsinə üstünlük verilməlidir. Belə ki, bariumun istifadəsi nəticəsində bağırsağın obstruksiyası zonasında bariumun tıxanması və ya gizli qalmış perforasiya hallarında bariumun qarın boşluğuna sızaraq barium peritonit riski artmış olur. Barium kontrast maddəsi ilə aparılmış görüntüləmə bağırsağın selikli gişasının daha detallı müayinəsinə imkan versə də, mexaniki obstruksiya ehtimalı olan xəstələrdə bu cür detallı müayinəyə ehtiyac duyulmur.

 

Bədxassəli yoğun bağırsaq obstruksiyası.

Yoğun bağırsaq obstruksiyası hallarının 70%-i yoğun bağırsağın adenokarsinoması səbəbindən baş verir. Yoğun bağırsaq adenokarsinoması bir çox hallarda yoğun bağırsağın sol tərəfli obstruksiyasına səbəb olur və əksər hallarda obstruksiya siqmavari bağırsaqda lokalizasiya olur. Digər bədxassəli törəmələrin yoğun bağırsağa metastazları da yoğun bağırsağın obstruksiyasına səbəb ola bilər. Çanaqdaxili törəmələr də yoğun bağırsağın xaricdən sıxılması (lat. extrinsic) vasitəsilə və ya yoğun bağırsağa invaziya nəticəsində yoğun bağırsağın obstruksiyasına səbəb ola bilər. Yoğun bağırsağın bədxassəli obstruksiyası hallarında aşağıdakı cərrahi müalicəvi tədbirlər görülə bilər:

• Xəstənin klinik vəziyyəti imkan verirsə birincili anastomozla tamamlanan cərrahi rezeksiya aparıla bilər.
• Obstruksiya sahəsinə dəymədən yönləndirici stoma çıxarıla bilər. Bu cür hallarda bəzən sonradan (adətən 4-6 ay sonra) xəstənin vəziyyəti yaxşılaşarsa və digər mütləq və nisbi əksgöstərişlər olmazsa, bağırsağın rezeksiyası və reanastomozla tamamlanan cərrahi əməliyyat aparıla bilər. Bu cür iki etaplı cərrahi əməliyyatın aparılması imkan verir ki, xəstənin klinik vəziyyətinin, xüsusilə də, onun qidalanma statusunun yaxşılaşdırılması, bağırsaq obstruksiyası səbəbindən yaranmış intoksikasiyanın tam qaldırılması və bir çox hallarda neoadyuvant terapiyanın aparılması təmin olunsun.
• Törəməyə proksimal və distal bağırsaq hissələri arasında anastomozun qoyulması (Eng. bypass) əməliyyatı aparıla bilər. Bu əməliyyatın mühüm çatışmazlıqlarına əməliyyat nəticəsində böyük kor cibin əmələ gəlməsi, gərginlik və köpün yaranması, habelə nəcisin xaric edilməsi prosesində kənarlaşdırılmış həmin bağırsaq hissəsində yönləndirici
• Lakin maliqnant proses səbəbindən bağırsaq obstruksiyası olan xəstələrin bir qisminin cərrahi riski çox yüksək olduğundan, onlarda cərrahi müdaxilənin aparılması mümkün olmur. Həmin hallarda təcili cərrahi müdaxilə yüksək mortalite (>10%) və xəstələnmə (>40%) ilə əlaqəlidir.

 

Yönəldici kolostomanın çıxarılması əməliyyatı keçirmiş xəstələrin bir qismində metastazlar aşkar edildiyi üçün stoma uzun müddət saxlanılır. Maliqnant (bədxassəli) yoğun bağırsaq obstruksiyası hallarında təcili cərrahi müdaxiləyə alternativ kimi törəmənin ablasiyası və dekompressiyaedici boruların qoyulması və ya özüaçılan metal stentlərin yerləşdirilməsi tətbiq oluna bilər. Ümumiyyətlə, bədxassəli törəmə səbəbindən yaranmış yoğun bağırsaq obstruksiyası olan xəstələrin müalicəsində cərrahlarla yanaşı endoskopistlər, tibbi onkoloqlar, terapevtlər, qidalanma üzrə ekspertlər və s. mütəxəssislərin komanda şəklində iştirakı xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

 

Törəmə kütləsinin kiçildiməsi və ya hissəvi rezeksiyası.

Endoskopik lazer terapiyası, arqon plazma koaqulyasiyası və arqon plazma koaqulyasiyası ilə və ya onsuz aparılan polipektomiya kolorektal xərçəngi olan və cərrahi rezeksiyanın aparılması mümkün olmayan və ya istməyən xəstələrdə törəmə kütləsinin həcminin azaldılması məqsədilə geniş istifadə edilir. Əksər tədqiqatlarda həmin metodların tətbiqi obstruksiya ilə bağlı simptomların 65-85% hallarda aradan qalxmasına imkan verib. Ən çox araşdırılmış və effektivliyi sübuta yetirilmiş metod endoskopik lazer terapiyasıdır. Lakin bir çox hallarda obstruksiyanın aradan qaldırılması məqsədilə törəmənin kütlə həcminin kiçildilməsi üçün 4-7 seans lazer terapiyası tələb olunur. Arqon plazma koaqulasiyası ilə törəmənin ablasiyası da bir sıra hallarda uğurla aparılıb, lakin bu metodun effektivliyi yalnız kiçik həcmli tədqiqatlarda göstərilib.

 

Yoğun bağırsaq daxilinə transanal yolla dekompressiyaedici boruların yerləşdirilməsi.

Yoğun bağırsağın transanal dekompressiyası yönəldici kolostomaya bir alternativdir. Bədxassəli yoğun bağırsaq obstruksiyası hallarında yoğun bağırsaq daxilinə endoskopik yolla transanal dekompressiv boruların yerləşdirilməsi bir sıra iri tədqiqatlarda araşdırılmışdır. Düzdür, transanal yolla yerləşdirilən boruların diametri kiçik olduğundan bağırsağın effektiv təmizlənməsi mümkün olmasa da, həmin borular vasitəsilə yoğun bağırsaq daxilində toplanmış qazın dekompressiyası klinik yaxşılaşmaya xeyli təsir göstərmiş olur. Transanal dekompressiv borular yerləşdirildikdən sonra əksər xəstələrdə kolostoma çıxarılmadan bir etaplı cərrahi müdaxilənin aparılması mümkün olur. Lakin buna baxmayaraq transanal boruların tətbiqi az yayılmışdır. Bununla yanaşı, boruların əlverişsizliyi onların bəzən bağırsaqdan qovulması və ya mənfəzinin tutulması, onlara qayğınınt təmin edilməsi üçün müvafiq resursların tələb olunması və həmçinin boruların uzun müddətli istifadəsinin mümkünsüzlüyü və xəstənin diskomfortu ilə bağlıdır.

 

Maliqnant obstruksiya hallarında özüaçılan metal stentlərin qoyulması.

Yoğun bağırsaq obstruksiyası hallarında bağırsağın cərrahi dekompressiyasına alternativ kimi kolorektal stentlərin endoskopik yolla qoyulması tətbiq olunur. Aparılmış 50-dən çox klinik tədqiqatların nəticəsində məlumdur ki, özüaçılan metal stentlərin qoyulması 90%-dan çox hallara yoğun bağırsaq obstruksiyasını aradan qaldırmağa müvəffəq olur. Özüaçılan metal stentlərin (SEMS, self-expanding methallic stents) qoyulması zamanı ciddi ağırlaşmalar <5%-dan az hallarda müşahidə edilir. Sağ tərəfli yoğun bağırsaq obstruksiyası hallarında SEMS-tipli metal stentlərin qoyulması çox yaxşı nəticələr verir. Lakin sol tərəfli yoğun bağırsaq obstruksiyası hallarında metal stentlərin yerləşdirilməsinə dair praktik təcrübə daha azdır.

 

Şəkil. Yoğun bağırsağın xoşxassəli və bədxassəli (maliqnant) obstruksiyası hallarında geniş istifadə edilən özüaçılan metal stentlərin növləri.

 

 

Ümumiyyətlə, stentlərin yerləşdirilməsi ilə bağlı aparılmış çoxsaylı tədqiqatlardan aşağıdakı məqamları diqqəti çəkmək lazımdır:

• Stentlərin qoyulmasında öncə bağırsaq mənfəzinin daralmasının (strikturasının) dilatasiyası bağırsağın perforasiyası riskini 5-6 dəfə artırır və buna görə tətbiq edilməməlidir.
• Örtüklü stentlərlə müqayisədə örtüksüz stentlərin qoyulması daha yaxşı klinik nəticələr verir. Buna səbəb isə örtüklü stentlərin daha çox hallara miqrasiya etməsidir.
• Kolostomanın çıxarılması ilə müqayisə etdikdə isə yoğun bağırsaq daxilinə metal stentlərin qoyulması daha sərfəlidir və ağırlaşma riski məqbuldur.

 

Şəkil. Yoğun bağırsaq mənfəzinə endoskopik yolla qoyulan SEMS tipli stent.

 

Şəkil. Yoğun bağırsaq mənfəzinə endoskopik yolla qoyulmuş SEMS tipli stentin rentgenoqrafiyada görünüşü.

 

Cərrahi müdaxiləyə keçid üçün Yoğun bağırsağa özüaçılan metal stentlərin qoyulması.

Maliqnant kolon obstruksiyası olan və cərrahi rezeksiyanın aparılması planlaşdırılan xəstələrdə özüaçılan metal stentin qoyulması yoğun bağırsağın dekompressiyasına və təcili cərrahi müdaxiləni müşaiyət edən mortalite və xəstələnməyə yol verməməyə imkan verir. SEMS-in qoyulması daha az hallarda ağırlaşmalara səbəb olur, hospitalizasiya müddətini azaldır, daha çox hallarda birincili anastomozun qoyulmasına imkan verir və təcili cərrahi müdaxilə ilə müqayisədə daha az halalrda kolostomiyanın qoyulması ilə nəticələnir. 

SEMS-tipli kolorektal stentlərin qoyulması həm simptomların yaxşılaşmasına, həm də xəstənin vəziyyətinin stabilləşdirilməsi və planlaşdırılan cərrahi müdaxiləyə hazırlaşdırılması üçün tələb olunan vaxt qazandırmış olur. Bununla yanaşı qazanılmış vaxt ərzində xəstənin vəziyyətinin daha ətraflı müayinəsi, yanaşı xəstəliklərin qiymətləndirilməsi və müalicəsi, xərçəng xəstəliyinin mərhələsinin müəyyən edilməsi, habelə, məsələn, rektal xərçəng hallarında, neoadyuvant terapiyanın başlanması da mümkün olur. Beləliklə, kolorektal stentlərin qoyulması cərrahi müdaxiləyə bir növ keçid rolunu oynayır (Eng. "bridge to surgery"). Stentlərin qoyulmasında sonrakı dövrdə cərrahi rezeksiyanın aparılması mümkün olmadıqda və ya xəstə cərrahi əməliyyatdan imtina etdikdə, yoğun bağırsağa qoyulmuş stentlər qeyri-müəyyən müddət ərzində orada saxlanıla bilər. Bu isə daimi kolostomaya olan ehtiyacı aradan qaldırmış olur.

 

Yoğun bağırsaq stentləri paliativ terapiya kimi.

Maliqnant kolon obstruksiyası olan və cərrahi əməliyyata götürülməsi mümkün olmayan xəstələrin müalicəsində yoğun bağırsaq stentləri çox effektiv paliativ prosedur hesab edilir. Aparılmış bir neçə ümumiləşdirilmiş icmallardan məlum olmuşdur ki, paliativ prosedur kimi istifadə edilən kolorektal stentlərin qoyulması yaxşı nəticələr verir və 90-93% hallarda obstruksiyanın tam aradan qaldırılmasını təmin edir. Kolorektal stentlərin qoyulmasından sonra təkrar obstruksiya 12-16% hallarda müşahidə edilir. Cərrahi müdaxilə ilə müqayisədə kolorektal stent almış xəstələrdə ağırlaşmalar daha az baş verir, onların hospitalizasiya müddəti daha az olur, kolostomiyanın çıxarılmasına ehtiyac aradan qalxır, kimya terapiyasının daha tez başlanması mümkün olur və mortalite də azalmış olur.

Buna görə də, cərrahi müdaxilənin aparılması çox yüksək ölüm və ya xəstələnmə riski ilə əlaqəli olan xəstələrdə maliqnant kolon obstruksiyasının aradan qaldırılması üçün paliativ prosedur kimi məhz endoskopik yolla metal stentlərin tətbiqinə daha çox üstünlük verilir.

Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, sol tərəfli İV mərhələ yoğun bağırsaq kanserində stentlərin qoyulması daha çox ağırlaşmalara səbəb olmuşdur. Həmçinin, yoğun bağırsaq stentlərinin aşağı rektal törəmələrdə (anal dəlikdə <5 sm-dən az məsafədə yerləşən), nəcisi saxlaya bilməmə olan xəstələrdə qoyulması tövsiyə edilmir.

 

 

---

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

1. Mexaniki yoğun bağırsaq obstruksiyası olan xəstələrin klinik vəziyyəti sürətlə pisləşə bildiyindən, onların daxil olmasında təcili qaydada cərrah tərəfindən müayinəsi və tələb olunduqda cərrahi əməliyyata götürülməsi məsələsi həll edilməlidir.
2. Peritonit əlamətləri və ya bağırsağın perforasiyasına şübhə olan xəstələrdə endoskopiyanın (kolonoskopiyanın) aparılması tövsiyə edilmir. Belə ki, bu əlamətlər ya tam obstruksiyanın baş verməsinə, ya da bağırsaq qanqrenasının inkişaf etməsindən xəbər verir və təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilənin aparılmasını tələb edir.
3. Cərrahi dekompressiyaya alternativ kimi maliqnant obstruksiyanın paliasiyası məqsədilə yoğun bağırsaqda mövcud olan obstruksiya zonasına özüaçılan metal stentlərin qoyulması tövsiyə edilir. Digər alternativ yanaşma kimi törəmənin endoskopik yolla kiçildilməsi (hissəvi rezeksiyası) və ya bağırsaq mənfəzinə dekompressiv boruların qoyulması metodları tətbiq oluna bilər.
4. Cərrahi müdaxilənin aparılması mümkün hesab edilən yoğun bağırsaq obstruksiyası hallarında cərrahi müdaxiləyə keçid kimi özüaçılan metal stentlərin (SEMS) qoyulması tövsiyə edilir.
5. Özüaçılan metal stentlərin qoyulmasında öncə yoğun bağırsaqda mövcud olan obstruksiya zonasının dilatasiyasının aparılması tövsiyə edilmir. Belə ki, metal stentlərin qoyulmasından öncə bu cür endoskopik dilatasiyanın aparılması bağırsaq perforasiyası riskini artırmış olur.