Giriş.
Volvulus dedikdə mədə-bağırsaq sisteminin hər hansı bir seqmentinin burulması başa düşülür. Bu burulma çox zaman bağırsaq obstruksiyasına səbəb olur. Volvulusun ən çox baş verdiyi bağırsaq seqmentlərinə siqmoid bağırsaq və kor bağırsaq (lat. caecum) aiddir. Mədə-bağırsaq sisteminin digər hissələrində də volvulus (burulma) baş verə bilir. Məsələn, az hallarda mədə, öd kisəsi, nazik bağırsaq, yoğun bağırsağın dalaq əyriliyi və köndələn bağırsağın da volvulusu baş verə bilir.
Şəkil. Siqmoid bağırsağın volvulusu sxemi. Şəkil. Yoğun bağırsağın müxtəlif seqmentlərinin volvulusu variantlər.
Epidemiologiya.
S-ə bənzər yoğun bağırsağın (siqmoid bağırsağın) volvulusu bütün yoğun bağırsaq volvuluslarının 40-70%-ni təşkil edir. Siqmoid volvulus Azərbaycan, Türkiyə, Yaxın şərq və bəzi Avropa ölkələrində daha çox rast gəlinir. ABŞ-da siqmoid volvulus çox az hallarda bağırsaq obstruksiyasının səbəbi kimi müşahidə edilir. Braziliyada isə bəzi hallarda siqmoid volvulus Şaqas xəstəliyi nəticəsində yaranmış meqakolonun bir ağırlaşması kimi özünü göstərir.
Risk faktorlar.
Siqmoid volvulusa səbəb olan anatomik xüsusiyyətlərə siqmoid bağırsağın uzun olması və dar müsariqə malik olmasıdır. Bu risk faktorların məlum olmasına baxmayaraq, siqmoid bağırsağın burulmasının patogenezi dəqiq məlum deyildir. Siqmoid volvulus daha çox ahıl yaşlı xəstələrdə müşahidə edilir. Məs., İngiltərədə aparılmış tədqiqata cəlb edilmiş xəstələrin orta yaşı 72 olmuşdur. Eyni zamanda, Türkiyədə aparılan tədqiqatlarda xəstələrin orta yaşı 58 olmuşdur. Siqmoid volvulusun nə üçün yuxarı yaşlı və hətta ahıl xəstələrdə daha çox müşahidə edilməsi səbəbi məlum deyildir. Belə ki, siqmoid yoğun bağırsağın və onun müsariqəsinin uzanması normal yaşlaşma prosesinə daxil deyildir. Bəzi mütəxəssislərin fikrincə yoğun bağırsağın motorikasının pozulması siqmoid bağırsağın burulmasına səbəb ola bilər.
Siqmoid volvulus uşaqlar və gənc yaşlı xəstələrdə də müşahidə edilə bilər. Uşaqlarda siqmoid volvulus Hirşprunq xəstəliyinin ilk əlaməti ola bilər. Siqmoid bağırsaqdan aşağıda yerləşən aqanqlionar seqment və sərbəst hərəkətli mezosiqmoid volvulusun baş verməsinə səbəb ola bilər.
Siqmoid bağırsağın volvulusu bəzi hallarda həmçinn Kron xəstəliyi, hamiləlik, Şaqas xəstəliyi və çox miqdarda qida liflərinin qəbulu nəticəsində yaranan yoğun bağırsağın hipertrofiyasında müşahidə edilir.
Siqmoid volvulusun bir variantı kimi bəzi hallarda ileum siqmoid bağırsağın ətrafına dolaşır və "ileosiqmoid düyünün" əmələ gəlməsinə səbəb olur.
KLİNİKA VƏ DİAQNOSTİKA.
siqmoid volvulusu olan xəstələrin əksəriyyəti qarın ağrısı, ürək bulanma, qarının gərginliyi və qəbzlikdən şikayətlənir. Lakin, bəzi xəstələrdə (xüsusilə də, gənc yaşlı xəstələrdə) siqmoid volvulus az kəskin simptomlarla özünü göstərir. Belə ki, gənc xəstələrdə çox zaman təkrarlanan qarın ağrısı müşahidə edilir və siqmoid bağırsağın burulmasının spontan aradan qalxması ilə qarın ağrısı da aradan qalxmış olur.
Əksər xəstələrdə abdominal rentgen görüntüləməsi siqmoid volvulusun 65%-ə yaxın xəstədə düzgün təyin etməyə imkan vermişdir. Digər xəstələrdə isə diaqnoz KT, MRT və siqmoidoskopiya ilə təsdiq edilmişdir. Bəsit rentgendə böyümüş siqmoid kolon müəyyən edilir. Böyümüş siqmoid kolon rentgen filmlərdə bir çox hallarda "lobya dənəsi" kimi görünür.
KT görüntüləməsində isə mezokolon və onun damarları ətrafında burulan genişlənmiş siqmoid bağırsaq səbəbindən "burulğan" şəkli müşahidə edilir.
Bəzi xəstələrdə siqmoid volvulus səbəbindən siqmoid bağırsağa gələn qan təchizatının pozulması və nəticədə bağırsağın qanqrenası və peritonitlə sepsis baş verə bilər.
MÜALİCƏ.
Siqmoid volvulusun müalicəsinin əsas məqsədi bağırsağın qanqrenasının inkişafına imkan verməmək və volvulusa səbəb olan anatomik anomaliyanın aradan qaldırılmasıdır. Yoğun bağırsağa qan təchizatının bərpa olunması üçün siqmoid bağırsağın burulmasının açılmasıdır. Məsələn, çevikli siqmoidoskopun burulmuş siqmoid bağırsağa yeridilməsi ilə burulmanın açılmasına nail olmaq mümkündür. Siqmoidoskopiyanın digər üstünlüyü ondan ibarətdir ki, bu prosedur zamanı bağırsağın sağlığının qiymətləndirilməsi də aparıla bilər.
Əgər siqmoidoskopiya zamanı bağırsağın hər hansı seqmentində selikli gişanın qanqrenoz olduğu müəyyən edilərsə, siqmoidoskopiya dərhal dayandırılmalıdır ki, bağırsağın perforasiyası baş verməsin. Eyni zamanda artıq bağırsağın qanqrenası inkişaf edən xəstələrdə (məs., yüksək hərarət, peritonit, sepsis) siqmoidoskopiya aparılmamalıdır.
Siqmoidoskopiyada volvulus adətən anal dəliyin kənarından 25 sm məsafədə artıq müəyyən edilir. Volvulusun distal başlanğıcına çatdıqda sfinkterə oxşar burulmuş selikli gişa müəyyən edilir. Çox incə təzyiq və minimal miqdarda hava vurmaqla siqmoidoskop irəliyə yeridilə bilər. Bu cür manevrlə siqmoid volvulusun açılmasına nail olmaq mümkündür. Siqmoidoskopiyada siqmoid volvulusa proksimal hissədə yığılmış qaz və nəcisin müəyyən edilməsi və ya qəfldən qazın çölə çıxması siqmoid volvulusun açılması ilə əlaqədardır. Bu zaman qaz və maye sovrularaq bağırsaq daxilindən evakuasiya edilməlidir. Bundan sonra selikli gişa diqqətlə müayinə edilməli və bağırsa işemiyası istisna olunmalıdır.
Bir çox endoskopistlər siqmoidoskopiya ilə volvulusun açılmasından sonra siqmoid bağırsağa rektal boru yeridir. Bu borunun proksimal hissəsini isə burulma zonasından keçərək sağlam bağırsaqda yerləşdirir. Rektal borunun yerləşdirilməsi yoğun bağırsağın genişlənməsini azalda və kəskin dövrdə təkrar volvulusun baş verməsinin qarşısını ala bilər.
Siqmoidoskopiya ilə siqmoid volvulusun aradan qaldırılması 85-95% hallarda uğurlu nəticələr verir. Lakin, bu metodun əsas problemi siqmoid volvulusun 60%-dək xəstədə təkrar əmələ gəlməsidir. Təkrar siqmoid volvulusu saatlar və ya həftələr sonra yarana bilər. Bir çox hallarda siqmoid volvulusun siqmoidoskopiya ilə aradan qaldırılması təxirəsalınmaz (lat. emrgencium) qarındaxili fəlakəti, təcili həllini gözələyən (lat. necessarius və ya urgens) problemə çevirmiş olur. Bu isə xəstənin əməliyyata daha yaxşı hazırlanmasına, xüsusilə də bağırsağın hazırlanmasına imkan vermiş olur. Bağısağın əməliyyatdan öncə dekompressiyası aparılmadan siqmoid volvulusun cərrahi korreksiyası bəzi mərkəzlərdə aparıldığına baxmayaraq, əksər mütəxəssislər dekompressiyanın preoperativ dövrdə aparılmasının tərəfdarıdır.
Təkrar volvulusun əmələ gəlməsinin profilaktikası məqsədilə tətbiq edilən cərrahi yanaşmalara aşağıdakılar aiddir:
-
mezosiqmoidopeksiya.
-
siqmoid bağırsağın rezeksiyası və birincili anastomoz.
-
Hartman proseduru.
Şəkil. Siqmoid bağırsağın rezeksiyası və birincili uc-uca anastomoz. Şəkil. Siqmoid bağırsağın rezeksiyası, kolostoma (Hartmann əməliyyatı).
Siqmoid bağırsağın volvulusu səbəbindən qanqrenası olmayan xəstələrdə birincili anastomozla siqmoid bağırsağın rezeksiyası ən yaxşı nəticələr verir. Cərrahi müdaxilə adətən qarının sol aşağı kvadratında edilən kiçik köndələn kəsiklə aparılır. Bəzi hallarda perkutan endoskopik kolostomiya proseduru istifadə edilmişdir, lakin bu yanaşma xeyli morbiliyə və ya ağırlaşmalara səbəb olur.
Bağırsağın qanqrenası olan xəstələrdə siqmoid volvulus yüksək mortaliteyə (11-60%) malikdir. Lakin, qanqrenası olmayan xəstələrdə siqmoid volvulusun aradan qaldırılması üçün aparılan siqmoid rezeksiya cəmisi 10% mortaliteyə səbəb olur. Eyni zamanda, qeyd etmək vacibdir ki, siqmoid volvulusun aradan qaldırılması üçün tətbiq edilən siqmoidoskopiya ilə siqmoid bağırsağın rezeksiyası arasında moralite baxımından böyük bir fərq müəyyən edilməyibdir. Məhz buna görə də, bir çox mütəxəssis tövsiyə edir ki, bağırsağın qanqrenası olmayan xəstələrdə ilk öncə siqmoidoskopiya aparılmalı və bu uğursuz olduqda, növbəti olaraq cərrahi müdaxilə seçilməlidir. Eyni zamanda, cərrahi müdaxilə baxımından çox pis namizəd olan (yüksək risk qrupuna aid xəstələr) xəstələrdə konservativ terapiyaya üstünlük verilməlidir.
