GİRİŞ.

3 yaşına çatanadək əksər uşaqlar ən azı bir dəfə yüksək hərarət səbəbindən həkim tərəfindən müayinə olunmuş olur. Uşaqların çoxunda yüksək hərarət virusla törədilən xəstəlik səbəbindən olsa da, araşdırmalara göstərmişdir ki, 36 aydan kiçik olan uşaqların təxminən <5%-dən azında yüksək hərarət gizli bakteremiya və ciddi bakteriyal infeksiya nəticəsində baş vermiş olur.

29 günədək olan hər bir körpənin və həmçinin istənilən yaşda olan uşağın kliniki müayinəsi onun toksik olduğunu göstərirsə, həmin uşaqlarda sepsisə dair tam müayinə aparılmalıdır. Lakin, yüksək hərarəti olan və toksik görünməyən uşaqlar və 29 günədək olan körpələrin müayinəsi aşağıdakı hallarda ən vacib laborator müayinələrin aparılması və sonradan yaxından müşahidə altında olmaqla evə yazılması ilə aparıla bilər:

• toksik görünməyən,
•  vaksinasiya olunmuş,
• infeksiya mənbəyi müəyyən edilməyən.

Bəzi uşaqlara empirik əzələdaxili antibiotiklərin vurulması nəzərdən keçirilə bilər. Lakin, öncə beyin-onurğa beyin mayesinin nümunəsi əldə olunmalıdır. Son dövrlərdə S.pneumoniae və H.influenzae tip B qarşı aparılan vaksinasiyalar bu mikroblar tərəfindən törədilən infeksiya hallarının aşağı düşməsinə təsir göstərib.

Ətraflı anamnez və tam fiziki müayinənin aparılmasına baxmayaraq, kəskin xəstəliyi olan və toksik görünməyən hər beş uşaqdan birində yüksək hərarətin mənbəyi müəyyən edilməmiş qalır. Həmin uşaqların əksəriyyətində yüksək hərarətin səbəbi müxtəlif viruslar səbəbindən inkişaf edir. Bir çox inkişf etmiş ölkələrdə S.pneumoniae və H.influenzae tip B qarşı aparılan vaksinasiyaların sahəsində bu mikroblar tərəfindən törədilən infeksiya hallarının sayını aşağı düşmüş olsa da, bu mikroblar differensial diaqnostikada nəzərdən keçirilməlidir.

 

Həkim praktikasında yüksək hərarəti olan uşaqların müayinəsinə dair əsas tövsiyələr.

• yaşı 29 gündən az olan hər bir körpənin və həmçinin kliniki müayinədə istənilən yaşda toksik görünən uşaqlarda sepsisin istisna edilməsi üçün tam müayinə aparılmalı və həmin körpə və uşaqlar xəstəxanaya müşahidəyə qəbul edilməlidir. Qandan, digər bədəndaxili mayelərdən, sidikdən və s. əkmələr göndərilməlidir. Əkmələrin cavabı gələnədək və/və ya hərarətin mənbəyi müəyyən edilənədək həmin körpə və uşaqlar xəstəxanadan müşahidə altında qalmalıdır.
• Toksik görünməyən (yəni vəziyyəti ağır olmayan) və hərarəti 39C-dən aşağı olan yaşı 3 aydan 36 ayadək olan körpə və uşaqlar ya evdə, ya da xəstəxanada yalnız müşahidə altında saxlanıla bilər. 
• Yaşı 29 gündən - 90 günədək olan və toksik görünməyən və laborator analizləri neqativ olan (o cümlədən, qanın ümumi analizi və leykoformula, sidiyin analizi də norma daxilində olan) körpələr evə yazıla bilər və 24 saatdan sonra təkrar həkimin müayinəsinə çağırılmalıdır. Həmin uşaqlar evə ya antibiotiksiz, ya da əzələdaxilində vurulan Seftriakson 50 mq/kq dozada antibiotiklə evə yazıla bilər. Həmin xəstələrin valideynləri və ya qəyyumlarına dərhal xəstəxanaya qayıtmağı tələb edən simptom və əlamətlərə dair məlumat verilməlidir.

 

Yüksək hərarət və ciddi bakteriyal infeksiyalar.

Adətən rektal temperaturun 38C və daha çox olması klinikada əhəmiyyət kəsb edən hərarət kimi qəbul edilir. Əvvəl sağlam olan və inkişaf normal olan 3-36 aylıq uşaqlarda temperaturun 39C olması mütləq şəkildə davamlı müayinənin aparılmasını tələb edir. Qeyd edilməlidir ki, körpələr və uşaqlarda temperaturun məhz rektal temperaturun ölçülməsi ilə təyin edilməsi tövsiyə edilir. Çoxsaylı tədqiqatlar göstərib ki, kiçik yaşlı xəstələrdə qoltuqaltı və timpanik membranada temperaturun ölçülməsi etibarlı deyildir. Həkimə gəlməzdən öncə rektal temperaturu >38C olan, lakin həkim müayinəsi zamanı temperaturu normal olan uşaqların müayinəsi həkimin baxışı zamanı temperaturu >38C olan uşaqlarda olduğu kimi aparılmalıdır.

Yüksək hərarəti olan körpə və uşaqlarda aşağıdakı ciddi bakteriyal infeksiyalar nəzərdən keçirilməlidir: bakteremiya, bakteriyal qastro-enterit, sellulit, meningit, osteomiyelit, pnevmoniya, septik artrit və sidik yollarının infeksiyası.

 

ANAMNEZ VƏ FİZİKİ MÜAYİNƏ.

Yüksək hərarəti olan uşaqların müayinəsində əsas çətinlik ciddi bakteriyal infeksiyanın olması riski aşağı olan və çoxsaylı laborator analizlər və diaqnostik müayinələr tələb etməyən uşaqların müəyyən edilməsidir. Burada əsas narahatçılıq çox tez-tez müşahidə edilən ciddi bakteriyal infeksiyalarla yanaşı daha az hallarda baş verən bakteriyal infeksiyaların diqqətdən qaçırılmasıdır. Ciddi bakteriyal infeksiya riski aşağı olan uşaqların müəyyən edilməsinə yardım etmək üçün müxtəlif kliniki protokollar hazırlanıbdır (məs., Boston, Roçester, Filadelfiya protokolları). İstənilən protokolda ilk əvvəl infeksiyanın mənbəyini təyin etmək detallı anamnezin toplanması təmin edilir və fiziki müayinə aparılır. Anamnezin toplanması zamanı yaxınlarda müşahidə edilən simptomlar, vaksinasiyalar, xəstə olan şəxslərlə kontakt və uşağın doğuş tarixinə dair suallar verilməlidir.

Əgər uşaqda bütün müvafiq vaksinasiyalar aparılıbsa, onda ciddi bakteriyal infeksiyanın olması riski aşağıdır. Lakin, əvvəl keçirilmiş ciddi infeksiya və ya digər tibbi problemlər, doğuş zamanı anada yüksək hərarətin olması və ya uşaqlıq yolunun qrup B streptokokklarla kolonizasiyası və s. bu kimi hallar ciddi bakteriyal infeksiyanın mümkünlüyü baxımından uşağı daha yüksək risk qrupuna aid etmiş olur. Ananın anamnezində herpes simpleks virus infeksiyası olduqda, dərhal uşağın da yoxlanması (xüsusilə də, 29 gündən kiçik olan uşaqların) tələb olunur. Qeyd edilməlidir ki, litik terapiya (antipiretik) nəticəsində temperaturun aşağı salınması heç də ciddi bakteriyal infeksiya ehtimalını azaltmır.

Toksik əlamətlər və simptomlar ciddi bakteriyal infeksiyanın mövcudluğuna dəlalət edir. Toksik görünən uşaqlarda aşağıdakı əlamət və simptomlar müşahidə edilir:

• sianoz
• aktivliyin azalması
• hiper- və ya hipoventilyasiya
• valideynlər və ətraf mühitlə qarşılıqlı münasibətin olmaması
• qıcıqlanma
• letargiya (yuxululuq)
• əzələ tonusunun aşağı düşməsi
• toxumaların zəif perfuziyası əlamətlər
• taxikardiya
• zəif göz kontaktı

Bir sıra araşdırmalara əsasən uşağın toksik kliniki görünüşü, yaşının 30 gündən aşağı olması və rektal temperaturun ən azı 39.4C olması gizli bakteremiya və bakteriyal meningit ehtimalını artırmış olur.

Ciddi bakteriyal infeksiya daha çox 90 gündən kiçik olan uşaqlarda və xüsusilə də, 29 gündən kiçik olan körpələrdə müşahidə edilir. Filadelfiya protokoluna əsasən (əlavədə) aşağıdakı meyarlara cavab verən körpə və uşaqlarda ciddi bakteriyal infeksiya riski aşağı hesab edilir:

• leykositlərin sayı norma daxilində
• sidiyin analizi, nəcisin analizi və beyin-onurğa beyin mayesinin analizi norma daxilində
• qeyri-toksik kliniki görünüşü olan
• infeksiya mənbəyi müəyyən edilməyən.

Filadelfiya protokolu (digər protokollarla yanaşı) kliniki praktikada faydalı olsa da, nəzərə almaq lazımdır ki, bu meyarlara əsasən uşaqlarda ciddi bakteriyal infeksiyanın olmasını tam istisna etmək mümkün deyil.

 

DİAQNOSTİK MÜAYİNƏLƏR.

Leykositlərin sayı.

Leykositlərin sayı infeksiyanın olmasına dəlalət edən mühüm amillərdən olsa da, yalnız ona əsaslanaraq ciddi bakteriyal infeksiyanın istisna və ya təsdiq edilməsi qəbul edilməzdir. Araşdırmaların əksəriyyətindən məlum olmuşdur ki, qanda leykositlərin sayı <15.000 hüceyrə/mm3 (15x10⁹/L) və yetişməmiş formaların sayı <1.500 hüceyrə/mm3 olan uşaqlarda ciddi bakteriyal infeksiya riski aşağı olur. Yaşı 3-36 ay olan və qanda leykositlərin sayı >15.000 hüceyrə/mm3 olan və ya mütləq neytrofil sayı >10.000 hüceyrə/mm3 olan uşaqlarda isə ciddi bakteriyal infeksiya ehtimalı yüksək olur.

 

Sidiyin analizi.

Yüksək hərarəti olan uşaqlarda, xüsusilə də, qız uşaqlarında və sünnət olunmamış oğlan uşaqlarında, sidik yolları infeksiyası halları çox tez-tez müşahidə edildiyindən sidiyin analizinin təyin edilməsi məqsədə uyğundur. Araşdırmalara göstərib ki, sidiyin ümumi analizinin diaqnostik həssaslığı zəifdir və buna görə də bütün hallarda sidiyin əkilməsi təmin edilməlidir. Maraqlıdır ki, yüksək hərarətlə müşahidə olunan piyelonefriti olan uşaqların 20% sidiyin analizində ilkin olaraq piyuriya və ya sidikdə leykositlər aşkar edilməmişdir. Analiz üçün sidik nümunəsinin əldə edilməsində uretral kateterizasiya və suprapubik aspirasiyaya üstünlük verilir.

 

Nəcisin analizi.

Nəcisin analizinin əhəmiyyəti və diaqnostik məahiyyətinə dair araşdırmalar və məlumatlar azdır. Yüksək hərarəti olan əksər uşaqlarda nəcisin analizinin aparılması tələb olunmur. Araşdırmalardan birinə görə ishalı olan uşaqlarda nəcisin analizində yüksək görmə sahəsində 5 və daha çox leykositin müəyyən edilməsi Salmonella infeksiyası, o cümlədən, bakteremiya ehtimalını artırmış olur.

 

Lumbar punksiya və ya beyin-onurğa beyin mayesinin əldə edilməsi.

Qeyd etmək lazımdır ki, yaşı 28 gündən çox olan, vaksinasiya olunmuş, toksik görünməyən və qanın analizində leykositlərin sayı <15.000 hüceyrə/mm3 az olan uşaqlarda bakteriyal meningit riski çox aşağıdır. Bəzi ekspertlərə görə empirik antibiotiklərin verilməsi nəzərdən keçirildikdə, gələcəkdə beyin-onurğa beyin mayesinin analizi yalan-neqativ nəticələr verməsin deyə, antibiotiklərin verilməsindən öncə lumbar punksiyanın aparılması məqsədə müvafiq hesab edilir.

 

Döş qəfəsinin rentgen filmi.

Araşdırmalar göstərib ki, 3 aya qədər olan və ağciyər simptomları olmayan yüksək hərarətli uşaqlarda döş qəfəsinin bəsit rentgen filmi normal nəticələr verir. Buna görə də, uşaqlarda bəsit rentgen filminin əldə edilməsi aşağıdakı hallarda tövsiyə edilə bilər: 

• ağciyər simptomları: öskürək, təngənəfəslik
• ağciyərin müayinəsində tapıntılar: taxipnoye, hipoksiya, burun pərlərinin genişlənməsi, xüsusilə də, qabırğalar arası əzələlərin retraksiyası, stridor, quru və nəm xırıltılar və ya "külək səsi".
• döş qəfəsi rentgen filmi həmdə rektal temperaturu 39C-dan yuxarı olan və analizlərdə leykositlərin sayı >20.000 hüceyrə/mm3 olan uşaqlarda da təyin edilməlidir ki, gizli pnevmoniya istisna edilmiş olsun.

 

MÜALİCƏNİN ƏSAS PRİNSİPLƏRİ.

Yüksək hərarətlə daxil olmuş uşaqlarda müayinənin əhatəliyi, empirik antibiotiklərin verilməsi, daha invaziv testlərin aparılmasına ehtiyacın olması (məs., lumbar punksiya) və xəstəxanaya stasionar müalicəyə qəbuluna dair qərar uşağın yaşı, ümumi vəziyyəti və anamnez və fiziki müayinə əsasında müəyyən edilmiş risk faktorlar əsasında verilir.

<29 gündən kiçik olan körpələr və toksik görünən bütün uşaqların müalicəsi.

29 gündən kiçik olan və yaşından asılı olmayaraq toksik görünən bütün uşaqlar stasionar müalicəyə qəbul edilməli, onlarda sepsisin istisna edilməsi üçün müvafiq müayinə aparılmalı və venadaxili antibiotiklərə start verilməlidir. Bu uşaqlarda müayinə aşağıdakılardan ibarət olmalıdır:

• qanın ümumi analizi və leykoformula
• qandan əkmələr
• lumbar punksiya və beyin-onurğa beyin mayesində hüceyrələrin sayı, qlyukoza və proteinin səviyyəsi, əkmələr.
• sidiyin analizi və əkmələr.

Herpes simpleks virusu ilə infeksiya riski yüksək olan yenidoğulmuşlarda HSV infeksiyasının istisna edilməsi üçün müvafiq laborator müayinələr aparılmalıdır. Doğuş zamanı anada herpes infeksiyasının olması yenidoğulmuşlarda HSV infeksiyası riskini artırmış olur. Digər risk faktorlara aşağıdakılar aiddir:

• dölün baş dərisinə qoyulmuş elektrodlar,
• vaginal doğuş
• beyin-onurğa beyin mayesində pleositoz
• dəri, gözlər və ya ağız boşluğunda herpes ocaqları.

Lakin, qeyd edilməlidir ki, HSV infeksiyası olan anaların 64%-i asimptomatik olduğundan və HSV-ə yoluxmuş körpələrin əksəriyyətində infeksiyanın əlamətləri doğuşdan sonra 22-ci günədək baş verdiyindən, yüksək hərarəti olan yenidoğulmuşlarda infeksiyaya şübhə olduqda HSV-nin yoxlanması və müalicəsi təmin edilməlidir.

Həmçinin, empirik olaraq antibiotiklərlə müalicə alan uşaqlarda yaxşılaşma qeyd edilmədikdə, HSV-nin yoxlanması təmin edilməlidir.

 

Yaşı 29-90 gün olan aşağı riskli uşaqların müalicəsi.

Kliniki cəhətdən toksik görünməyən, anamnezinə görə sağlam olan və etibarlı valideynin qayğısında olan aşağı riskli uşaqların müayinə və müalicəsi üçün iki variant vardır.

Variant 1. Laborator analizlər aparılır və qanın ümumi analizi və leykoformula, qandan əkmələr, beyin-onurğa beyin mayesinin analizi və sidiyin analizi ilə əkilməsindən ibarət olur. Əgər leykositlərin sayı <15.000 hüceyrə/mm3-dən və mütləq neytrofil sayı <10.000 hüceyrə/mm3-dən azdırsa, sidiyin analizi və onurğa beyin mayesinin analizi normaldırsa, həmin uşaqlara Ceftriaxon 50 mq/kq dozada əzələ daxilində verilə və evə buraxıla bilər. Bu uşaqlar təkrar olaraq 24 saatdan sonra həkim tərəfindən mütləq müayinə olunmalıdır. Qan və sidikdən əkmələrin nəticələri, beyin-onurğa beyin mayesinin analizinin nəticələri təkrar nəzərdən keçirilməli və potensial infeksiya mənbəyinin təyin edilməsi məqsədilə körpə təkrar müayinə edilməlidir. Müayinədə yeni əlamət və simptomlar müəyyən edilərsə, onların qeydiyyatı aparılmalıdır.

Variant 2. Qanın ümumi analizi və sidiyin analizi ilə sidikdən əkmələr əldə edilir. Lakin qandan əkmələr əldə edilmir, beyin-onurğa beyin mayesinin analizi aparılmış və antibiotiklər verilmir. Uşaq yaxından müşahidə edilir və təkrar müayinə 24 saatdan sonra aparılır. Əgər laborator testlərdə infeksiyaya dəlalət edən nəticələr əldə edilirsə, müvafiq addımlar atılır.

 

3 aydan 36 ayadək olan aşağı riskli və rektal temperaturu <39C-dən aşağı olan uşaqların müalicəsi.

Rektal temperaturu <39C-dən aşağı olan və infeksiya mənbəyi müəyyən edilməyən aşağı riskli uşaqlar laborator analizlərsiz və antibiotiklərsiz evə yazıla bilər. Onların təkrar müayinəsi simptomlar pisləşdikdə və ya yüksək hərarət >48 saatdan çox davam etdikdə aparılmalıdır.

 

3 aydan 36 ayadək olan aşağı riskli və rektal temperaturu >39C-dən yuxarı olan uşaqların müalicəsi.

Toksik görünməyən və yaşı 3-36 ay olan, infeksiya mənbəyi müəyyən edilməyən, vaksinasiya olunmuş və etibarlı valideynləri olan yüksək hərarətli uşaqlar da laborator analizlər və empirik antibiotiklərsiz ambulator qaydada yaxından müşahidə oluna bilər.

İkinci varianta görə isə həmin uşaqlarda qanın ümumi analizi və leykoformula, sidiyin analizi və sidiyin əkilməsi əldə edilir və əgər qanda leykositlərin sayı >15.000 hüceyrə/mm3 və ya mütləq neytrofil sayı >10.000 hüceyrə/mm3 olarsa, bu halda qandan əkmələr də təyin edilir.

Əgər yuxarıdakə tədbirlərə baxmayaraq infeksiyanın mənbəyi naməlum qalarsa, uşaq təkrar olaraq 24-48 saatdan sonra müayinə edilməli və Ceftriaxon 50 mq/kq dozada əzələdaxilinə empirik antibiotik almalıdır. Antibiotiklərin verilməsindən öncə beyin-onurğa beyin mayesinin analizi də əldə edilməlidir. Lakin, antibiotiklər verilməzsə, beyin-onurğa beyin mayesinin analizinin aparılması tələb olunmur.

 

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR. ƏLAVƏLƏR.

1. Praktikada xüsusi əhəmiyyət kəsb edən məsələlər.

• Rektal temperatur >38C olduqda buna yüksək hərarət və ya qızdırma deyilir. Adətən oral və qoltuqaltında ölçülən termperatur rektal temperaturdan müvafiq olaraq 0.6C və 1.1C aşağı göstərir.
• Yüksək hərarət/qızdırması olan uşaqların müayinəsində xüsusi diqqət ciddi bakteriyal infeksiyasların (bakteremiya, sidik yollarının infeksiyası, meningit, bakteriyal qastroenterit və ya pnevmoniya) və ya müalicəsi mümkün olan ağır viruslu xəstəliklərin (məs., yenidoğulmuşlarda herpes simpleks infeksiyası) istisna edilməsinə yönəlməlidir.
• Araşdırmalara görə yaşı <28 gündən az olan və temperaturu >38.1C olan uşaqların 13%-də ciddi bakteriyal infeksiya müəyyən edilir.
• Yaşı <3 aydan aşağı olan və temperaturu >38.1C olan uşaqların isə 8-9%-də ciddi bakteriyal infeksiyanın olduğu təsdiq edilir.
• Yaşı >3 aydan çox olan uşaqlar arasında isə ciddi bakteriyal infeksiya adətən >39C temperaturla əlaqəli olur.
• Yaşı 3-24 ay olan, kliniki müayinədə toksik görünməyən, temperaturu >39.4C olan və infeksiya mənbəyi məlum olmayan uşaqların cəmisi 3%-də bakteremiya ola bilər. Heamophilus influenza və son dövrlədə isə Streptokokk pneumonaie bakteriyalarına qarşı vaksinasiyaların aparılması nəticəsində ciddi bakteriyal infeksiya halları kəskin azalıbdır.

 

2. Yaşı <1 aydan aşağı olan və rektal temperaturu >38C olan bütün körpələr xəstəxanaya stasionar müayinə, müşahidə və müalicəyə qəbul edilməlidir.

 

3. Qızdırması olan uşaqlarda empirik antibiotik terapiyası uşağın yaşından asılı olaraq təyin edilir.

• Doğuşdan 28 günədək olan yenidoğulmuşlar: Ampisillin+Gentamisin və ya 3-cü nəsil Sefalosporin preparatı (Asiklovir əlavə oluna bilər)
  • Listeria monocytogenes (Ampisillin), E.Coli, Qrup B streptokokk, digər qram neqativ bakteriyalarına qarşı təsir
  • 24 həftəyədək olan uşaqların Seftriaksonla müalicəsi tövsiyə edilmir, çünki öd yollarında durğunluğa, xılta və ya psevdolitiaza səbəb olur.
  • Nefrotoksiklik və Ototoksiklik səbəbindən gentamitsinin istifadəsi zamanı onun qanda səviyyəsi monitorinq olunmalıdır.
  • Asiklovir: hazırda standart empirik terapiyanın tərkib hissəsi kimi istifadəsi tövsiyə edilmir. Lakin, HSV infeksiyasına şübhə olduqda (məs., xəstədə qıcolmalar, qeyri-normal EEQ, dəridə ocaqlar, ağır xəstəlik) isə asiklovirin istifadəsinə göstəriş vardır. Həmçinin, 48-72 saat ərzində antibiotiklərlə müalicəya baxmayaraq, kliniki vəziyyəti yaxşılaşmayan uşaqlarda da asiklovirin istifadəsinə göstəriş vardır.
• Yaşı 29-90 gün olan uşaqlar:
  • 3-cü nəsil Sefalosporinlər 
  • Anadangəlmə HSV artıq differensial diaqnostikada nəzərdən keçirilmir
  • Listeriya monocytogenes isə (3 yaşadək uşaqlarda da müşahidə edilir) gec də müşahidə edilə bilər və xəstənin beyin-onurğa beyin mayesində pleositoz (hüceyrə sayının artması) müəyyən edilərsə, bu halda Ampisillin əlavə edilir.
  • Digər hallarda isə S.pneumonia və E.Coli bakteriyalara qarşı aktivliyi olan antibiotiklərin verilməsi kifayətdir.