Məlumatın açıqlanması. Bu məqaləni hazırlayan müəlliflərin məqalədə əksinit tapmış hər hansı diaqnostik və müalicə üsulu, dərman preparatı və ya tibb müəssisəsi ilə heç bir qarşılıqlı biznes əlaqəsi qeydə alınmayıb. Bütün məqalələrin hazırlanmasında iştirak edən müəlliflər və tərtibatçılar maraqların toqquşması baxımından diqqətli nəzərdən keçirilir və müəyyən edildikdə, onlar müvafiq qaydada qeyd edilir. Hər bir məqalə sübuta əsaslanan təbabətin prinsiplərinə uyğun hazırlanır.
Tibbi elmi ədəbiyyatın nəzərdən keçirilməsi tarixi: iyul 2014. | Bu mövzu son dəfə aşağıdakı tarixdə yenidən işlənib: iyul 13, 2014.
HCV infeksiyasının perinatal transmissiyası.
Digər qanla ötürülən infeksiyalar kimi, hepatit C virusu perinatal dövrdə (vertikal transmissiya) bu infeksiyaya yoluxmuş anadan uşağa ötürülə bilər. Maraqlıdır ki, HCV, İİV və ya HBV infeksiyalarının ötürülməsinin qarşısını almaq üçün heç bir profilaktik tədbirlər görülmədikdə, İİV və HBV ilə müqayisədə HCV infeksiyasının transmissiyası daha az hallarda baş verir. Müxtəlif hesabatlardan məlumdur ki, HCV-nin perinatal dövrdə ötürülməsi riski 0-44% arası dəyişir. Lakin, daha iri həcmli tədqiqatlarda bunun 4-10% olması barədə məlumatlar verilib. Avropa Pediatrik Hepatit C Virusu Şəbəkəsi (European Pediatric Hepatitis C Virus Network) tərəfindən aparılmış böyük tədqiqatın nəticəsində məlum olmuşdur ki, HCV virusuna yoluxmuş 1479 anadan yalnız 91 nəfəri (6.2%) virusu uşağa ötürmüşdür. Bu tədqiqatın çatışmazlığı ondan ibarətdir ki, analarda HCV infeksiyası çox zəif xarakterizə olunmuş və yalnız qadınların 1/3-də hamiləlik zamanı HCV RNT testi təyin edilmişdir.
HCV infeksiyasının perinatal dövrdə transmissiyasını artıran risk faktorlar.
Aşağıdakı hallar HCV infeksiyasının perinatal dövrdə anadan uşağa transmissiyası riskini artırmış olur:
- hamiləlik zamanı laborator testlərlə təyin olunan viremiya (qanda virusun mövcudluğu),
- anada yanaşı İİV infeksiyasının olması,
- yenidoğulmuşun qız olması.
Digər risk faktorların, o cümlədən, anada HCV-nin virus yüklənməsi, İİV xəstəliyinin mərhələsi, ananın İİV-ə qarşı antiretrovirus terapiyası ilə müalicə olunması, hamiləlik zamanı inyeksion narkotiklərdən sui-istifadə, HCV infeksiyasının kəskinliyi və ya hepatit C virusunun genotipi, doğuş zamanı qan itkisi və ya ağırlaşmalar, doğuşun növü (vaginal və ya keysəriyyə kəsiyi) və s. faktorların HCV infeksiyasının perinatal dövrdə anadan uşağa ötürülməsi ilə bağlı klinik tədqiqatlarda mübahisəli nəticələr əldə edilmişdir.
Süd ilə əmizdirmə ilə HCV infeksiyasının uşağa ötürülməsi riski çox aşağıdır. Lakin, bir sıra araşdırmalarda kolostrumda və ana südündə xüsusi həssaslığa malik HCV RNT testi ilə HCV virusları müəyyən edilmişdir.
Viremiyası olmayan analardan HCV infeksiyasının uşağa vertikal transmissiyası.
HCV infeksiyasının vertikal transmissiyasının (anadan uşağa ötürülmə) əksər halları anti-HCV pozitiv olan və hamiləlik dövründə qanda HCV RNT təyin olunan analardan baş vermişdir. Lakin, 2005-ci ildə aparılmış klinik tədqiqatlardan məlum olub ki, anti-HCV pozitiv olan, lakin hamiləlik dövründə qanda HCV RNT təyin olunmayan analardan dan HCV-nin uşağa transmissiyası baş verə bilir. Belə ki, Avropa Pediatrik Hepatit C Virusu Şəbəkəsi tərəfindən aparılmış tədqiqatdan müəyyən edilmişdir ki, hamiləlik zamanı viremiyası olmayan 153 qadından 5-də (3.3%) HCV-nin uşağa ötürülməsi baş verib. Bunu izah etmək üçün bir neçə fərziyə səsləndirilmişdir. Onlardan biri onunla bağlıdır ki, HCV infeksiyası zamanı viremiya dövrü baş verə bilər və HCV RNT testinin bir dəfə aparılması heç də həmin qadınlarda digər dövrlərdə viremiyanın olmamasını təsdiq etmir. Digər tərəfdən guman edilir ki, HCV RNT-nin təyini üçün tətbiq olunan laborator testlər çox az sayda olan HCV virusunu müəyyən etməyə qadir deyil.
Bunları nəzərə alaraq, qeyd edilməlidir ki, HCV infeksiyası olan lakin viremiyası olmayan hamilə qadından HCV-nin uşağa transmissiyası riskinin olmadığını bildirmək mümkün deyil, çünki risk mövcuddur.
Ümumiyyətlə, hamilə qadından HCV infeksiyasına şübhə yaranarsa, mümkün qədər yüksək həssaslığa malik HCV RNT-nin təyini testləri ilə təsdiq edilməsi tələb olunur.
Hamiləlik zamanı HCV infeksiyasına yoxlanma.
HCV infeksiyasına yoluxma riski olan bütün qadınlar, ideal variantda, hamiləlikdən öncə və ya bu mümkün olmadıqda, hamiləlik zamanı HCV infeksiyasına yoxlanmalıdır. Risk qrupuna aşağıdakı qadınlar aid edilir: inyeksion narkotik vasitələrdən sui-istifadə etmiş və ya edənlər, 2000-ci ilədək (bu tarix təxmini götürülüb, belə ki, müstəqillik dövründən sonra mərkəzi qan bankının yaradılması ilə transfuziya üçün əldə edilən qanın hepatitlərə və İİV-ə yoxlanması artıq ölkədə aparılır) qan və qan məhsullarının transfuziyasını və ya orqan transplantasiyası almış xəstələr. Bununla yanaşı, səbəbi məlum olmayan kəskin və ya xronik qaraciyər xəstəliyindən əziyyət çəkən bütün xəstələr də hepatit C-yə yoxlanmalıdır. Bəzi inkişaf etmiş ölkələrdə, məs., ABŞ-da, bütün hamilə qadınların HCV infeksiyasına yoxlanması tövsiyə edilmir, çünki HCV-nin əhali arasında yayılması dərəcəsi aşağıdır. Bununla yanaşı, HCV-nin vertikal transmissiyasının önlənməsi üçün heç bir effektiv müdaxilə mövcud deyildir.
Tədqiqatlar göstərib ki, hamiləlik xronik hepatit C xəstəliyin gedişatının pisləşməsinə səbəb olmur. Lakin, buna baxmayaraq, xronik hepatit C xəstəliyi olan hamilələrin davamlı müayinəsi və nəzarətdə saxlanması tələb olunur.
HCV-nin Perinatal transmissiyasının baş verməsi yolu və vaxtı.
HCV infeksiyasının vertikal transmissiyasının baş verməsi mexanizmi dəqiq məlum deyildir. Lakin, guman edilir ki, HCV-nin anadan uşağa ötürülməsi in utero və ya intrapartum baş verir. Araşdırmalar göstərir ki, südlə əmizdirmə ilə HCV infeksiyası ötürülmür.
Vertikal transmissiya nəticəsində HCV infeksiyasına yoluxmuş uşaqların uzun müddətli təqibi göstərib ki, həmin uşaqların bir qismində həyatın birinci ayında HCV viremiyası müəyyən edilsə də, əksəriyyətində viremiya postpartum üç və daha çox aydan sonra baş verir. Bu deməyə əsas verir ki, HCV infeksiyasının vertikal ötürülməsi daha çox intrapartum baş verir.
Qeyd edilməlidir ki, xronik HCV infeksiyası olan qadınlarda HCV RNT periferik qanın mononuklear hüceyrələrində, amniotik mayedə və vaginal sekresiyalarda müəyyən edilir. Xronik HCV infeksiyası olan hamilə qadınlardan doğulmuş və HCV-yə yoluxmuş və yoluxmamış yenidoğulmuşların isə göbək ciyəsi qanında HCV RNT təyin edilir.
Tədqiqatlardan biri göstərib ki, vaginal sekresiyalarda müəyyən edilən HCV RNT əsasən cansız virus hissəcikləridir. Hesab edilir ki, məhz buna görə də, digər qanla yayılan infeksiyalardan fərqli olaraq, HCV infeksiyasının cinsi yolla və vertikal transmissiyası daha az hallarda baş verir. Yuxarıda qeyd olunduğu kimi, HCV infeksiyası çox az hallarda südlə əmizdirmə nəticəsində uşağa ötürülür. Bir sıra tədqiqatlarda göstərilib ki, ana südündə HCV RNT çox az sayda müəyyən edilir.
İn utero və doğuş zamanı profilaktika.
HCV-nin perinatal transmissiyasının qarşısını ala biləcək heç bir effektiv və təhlükəsiz müdaxilə hələ tapılmayıb. HCV-yə qarşı effektiv vaksin hələ ki mövcud deyil; uşaqlarda və yaşlılarda hepatit C infeksiyasının müalicəsi üçün istifadə edilən dərman preparatlarının- interferon və ribavrin - hamiləlik zamanı istifadəsi tövsiyə edilmir. Ribavirinin hamiləlik zamanı istifadəsi dölün malformasiyalarına (inkişaf anomaliyalarına) səbəb olur. Ribavirin teratogen təsirə malikdir və onun mayalanma (döllənmə) və hamiləlik zamanı istifadəsinə əksgöstəriş vardır. İnterferon preparatı da teratogen təsirə malikdir, lakin onun hamiləlik zamanı istifadəsinin təsiri öyrənilməmişdir.
Doğuşun vaginal və ya Keysəriyyə əməliyyatı ilə aparılmasının HCV infeksiyasının vertikal transmissiyasına təsiri klinik tədqiqatlarda araşdırılmamışdır. Bu günədək aparılmış tədqiqatlardan əldə edilmiş nəticələr isə ziddiyyətlidir. Buna görə də, bir sıra ölkələrdə (məs., ABŞ) HCV infeksiyasının olması Keysəriyyə əməliyyatı üçün göstəriş hesab edilmir və tövsiyə də olunmur.
Yenidoğulmuşların, Körpələrin və Uşaqların müayinəsi.
HCV infeksiyasının vertikal transmissiyasının baş verməsinə şübhə olan bütün yenidoğulmuşların təqibi və dövrü müayinəsi 18 ayadək davam etdirilməli və həmin dövrdə HCV infeksiyasının ötürülməsi faktı ya təsdiq edilməli, ya da inkar edilməlidir. Nəzərə almaq lazımdır ki, yenidoğulmuşlar və körpələrdə HCV infeksiyasının dəqiq diaqnostikası bir sıra səbəblərə görə çətinliklər törədir. Belə ki, yenidoğulmuşların və körpələrin qanında anadan ötürülmüş anticismlər mövcud olur, onlarda serokonversiya daha gec baş verir, viremiya növbələnən olur və nəhayət, həyatın ilk illərində orqanizmin virusdan spontan təmizlənməsi mümkündür.
Ananın anti-HCV anticismləri plasenta vasitəsilə dölə keçə bilir və buna görə də HCV-yə yoluxmuş bütün analardan doğulmuş uşaqlarda anti-HCV anticismləri müəyyən edilir. Anti-HCV pozitiv olan yenidoğulmuşların sayı həyatın birinci ilinin sonunadək azalmış olur. HCV-yə yoluxmamış yenidoğulmuşların 15%-də anadan keçmiş anti-HCV anticismləri həyatın 12-ci ayınadək qalır, lakin böyük əksəriyyətində həyatın 18-ci ayınadək ananın anti-HCV anticismləri yox olur. HCV-yə yoluxmuş yenidoğulmuşlarda da həyatın 18-ci ayınadək anadan ötürülmüş anti-HCV anticismləri yox olur, lakin onlarda özlərinə məxsus anti-HCV anticismlərinin istehsalı başlayır. Müəyyən dövrdə uşaqlarda həm anadan ötürülmüş, həm də de-novo uşağın öz immun sistemi tərəfindən istehsal olunmuş anti-HCV anticismləri müəyyən etmək mümkündür.
Vurğulanmalıdır ki, HCV infeksiyasına yoluxmuş yenidoğulmuşların təxminən 20% həyatın ilk üç ili ərzində spontan olaraq HCV RNT-i orqanizmdən təmizləmiş olur. Ümumiyyətlə, vertikal yolla ötürülmüş HCV infeksiyasının diaqnostikası üçün tövsiyə edilən metodlara aşağıdakılar aiddir:
- 18 ayı tamam olmuş uşaqlarda qanda anti-HCV anticismlərinin təyini və ya
- iki müxtəlif vaxtlarda qanda HCV RNT-nin təyin edilməsi.
Məsələn, ABŞ-ın Qaraciyər Xəstəliklərinin Tədqiqatı Assosiasiyası tərəfindən 2009-cu ildə verilmiş təlimata əsasən anti-HCV pozitiv analardan doğulmuş uşaqlarda HCV infeksiyasının diaqnostikası ən azı 18 ayı tamam olmuş uşaqda qanda anti-HCV anticismlərinin təyini testi ilə aparılmalıdır. Bu tövsiyənin əsası aşağıdakılarla bağlıdır:
- Anti-HCV pozitiv analardan doğulmuş uşaqlarda HCV infeksiyası təsdiq edilərsə, onların müalicəsi bütün hallarda yalnız 2 yaş tamam olduqdan sonra tövsiyə edilir.
- Digər tərəfdən, HCV-yə perinatal dövrdə yoluxmuş uşaqların bir qismi həyatın ilk 3 ili ərzində spontan olaraq HCV-dən təmizlənmiş olur.
Lakin, əgər hansısa səbəbə görə yenidoğulmuşun HCV statusunu daha erkən müəyyən etmək tələb olunursa, bu zaman yenidoğulmuşun 1-ci və ya 2-ci ayında qanda HCV RNT-nin PZR ilə təyin edilməsi tövsiyə oluna bilər.
Avropada isə HCV-nin yenidoğulmuşlarda diaqnostikası üçün təlimat bir qədər fərqlidir:
- Etap 1. Yenidoğulmuşun ikinci və ya üçüncü ayında nuklein turşusunun amplifikasiyası testi (NAAT) ilə qanda HCV RNT-nin təyini və SONRA YA
- Etap 2.
- Uşağın 12-18 aylığında isə təkrar olaraq nuklein turşusunun amplifikasiyası testi (NAAT) ilə qanda HCV RNT-nin təyini tələb olunur VƏ/VƏ YA
- Uşağın 18 aylığında anti-HCV anticismlərinin təyini testi tələb olunur.
HCV-nin Perinatal transmissiyasının təsiri.
HCV infeksiyasına perinatal dövrdə yoluxmuş uşaqların təxminən 75%-də xronik hepatit C inkişaf edir. Xronik hepatit C inkişaf etmiş uşaqların 80%-də infeksiya qeyri-aktiv, asimptomatik olur və 20%-də isə infeksiya aktiv olur və davamlı viremiya, hepatomeqaliya və ALT-nin səviyyəsinin artması ilə müşaiyət olunur. Xronik hepatit C olan uşaqların davamlı müayinə və müalicə üçün müvafiq mütəxəssislərə yönəldilməlidir. Həmin uşaqların müalicəsi və müayinəsi yaşlılarda olduğu kimi aparılır.
Perinatal dövrdə HCV infeksiyasına yoluxmuş (vertikal transmissiya) uşaqların 16 yaşınadək müayinəsi göstərib ki, müalicə almayan həmin uşaqlar arasında xronik hepatit C səbəbindən xəstələnmə və ya morbidlik çox az hallarda müşahidə edilir. Lakin, HCV səbəbindən bir çox ağırlaşmaların baş verməsi üçün onilliklər tələb olunduğuna görə HCV infeksiyasına yoluxmuş uşaqların daha uzun müddətli təqibi və monitorinqi tələb olunur.
Amerikanın Qaraciyər Xəstəliklərinin Tədqiqatı Assosiasiyasının 2009-cu ildə verdiyi təlimata əsasən hepatit C infeksiyasına perinatal dövrdə yoluxmuş və 2 yaş və yuxarı olan bütün uşaqların müalicəsi tövsiyə edilir. Lakin, buna baxmayaraq, hepatit C-nin müalicəsi üçün nəzərdə tutulmuş preparatların 3 yaşdan aşağı olan uşaqlarda istifadəsi Federal Ərzaq və Dərman Agentliyi tərəfindən qadağan edilib.
Hazırda 3 yaş və daha yuxarı yaşda olan uşaqların müalicəsi üçün peq-interferon və ribavirinin kombinasiyası geniş tətbiq edilir və genotip 1 HCV istisna olmaqla, bütün digər genotipilərin müalicəsində çox effektiv hesab edilir. Lakin, xatırlatmaq lazımdır ki, peq-interferon-alfa 2b və ya interferon-alfa 2b uşaqların fiziki inkişafını ləngidir (böyüməsini zəiflədir) və bəzən onun qəbulunun dayandırılmasına gətirib çıxaran bir sıra dözülməz yan təsirlərə malik olur. Buna baxmayaraq, qeyd edilməlidir ki, peq-interferon və ribavirinlə müalicəsi aparılmış HCV genotip 2 və 3 olan uşaqların 60%-də virusa davamlı reaksiya inkişaf etmiş olur. Lakin, genotip 1 və 4 olan uşaqların 50%-də isə müalicə effekt verməmiş olur.
Yaşı 5-17 olan uşaqların müalicəsi üçün ribavirinin dozası 15 mq/kq/gün təşkil edir və həmin doza iki bölünmüş dozada qəbul edilir. Peq-interferonun dozası isə aşağıdakı cədvələ əsasən verilir.
Cədvəl 1. ABŞ-da və Avropa Dərmanlar Agentliyi (EMA) tərəfindən uşaqların müalicəsi üçün peq-interferon-alfa 2b preparatının dozaları.
|
Bədən Səthinin Sahəsi (m2) |
Həftəlik dozası (mkq) |
|
0.71-0.74 |
65 |
|
0.75-1.08 |
90 |
|
1.09-1.51 |
135 |
|
>1.51 |
180 |
Hepatit C-nin müalicəsi üçün yaxınlarda tətbiq olunmağa başanılan proteaza fermentinin inqibitorlarının uşaqların müalicəsində istifadəsinə dair təcrübə azdır.
BIBLIOQRAFIYA.
1. Center for Disease Control, www.cdc.gov
2. AASLD, www.aasld.org/PRACTICEGUIDELINES/Pages/default.aspx
3. WHO, 2014. http://www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-c-guidelines/en/
4. American Infectious Disease Society, http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Topics_of_Interest/2012%20HCV-guidelines.pdf
