Sayta giriş  Hesab

Yenidoğulmuşların reanimasiyası

Məqalənin son yenilənmə tarixi: 2013  

  

MƏQSƏDLƏR: 

Bu fəslin sonunda iştirakçılar aşağıdakılara nail olacaqlarlar:


  • Yenidoğulmuşların reanimasiyası üçün tələb olunan avadanlığın seçilməsi və düzgün quraşdırılması bacarıqlarını əldə edəcək,
 
  • Yenidoğulmuşun ilkin sürətli müayinəsinin necə aparılmasını öyrənəcək, 
  • Tənəffüsü pozulmuş (tənəffüsün depressiyası) və ağır yenidoğulmuşun reanimasiyası üçün ardıcıl addımları (ventilyasiya və ya süni tənəffüs, döş qəfəsinin kompressiyası və dərmanların yeridilməsi) öyrənəcək və onların tətbiqini izah edə biləcək, 
  • Mekonium olduğu halda hansı tədbirlərin görülməsinin tələb olunduğunu izah edə biləcəklər.

 

GİRİŞ 

Bu hissədə yenidoğulmuşların reanimasiyasında tətbiq edilən əsas üsul və yanaşmanın icmalı verilir. Təsvir edilən qaydalar həm yenidoğulmuşlar, həm də bir neçə aylıq körpələrin reanimasiyasında istifadə edilir. Burada tənəffüs yollarının sərbəst keçiriciliyinin təmin edilməsi, müsbət təzyiqli (oksigen kisəsi və maska, Ambu kisəsi) ventilyasiya və endotraxeal intubasiya texnikası və mekoniumun təmizlənməsinə dair təsvir edilmiş protokollar Amerika Pediatrya Akademiyası və Amerika Ürək Assosiasiyasının 2011-ci ildə çap olunmuş Neonatal Reanimasiya Proqramının 6-cı nəşrində yer almış təlimatlar və qaydalara əsaslanır. 

Qeyd olunmalıdır ki, Mamalıqda Təkmilləşdirilmiş Təxirəsalınmaz Yardım (ALSO) proqramı çərçivəsində aparılan tədris Neonatal Reanimasiya Proqramı əsasında aparılan daha irəliləmiş və sertifikatlaşdırılmış təlim kursunu əvəz etmir. Beləliklə, neonatal reanimasiyaya dair daha təkmilləşdirilmiş bilik və bacarıqların əldə edilməsi üçün Neonatal Reanimasiya Proqramı üzrə təlim keçmək tövsiyə olunur. 

Tibb elminin ən qürurverici hallarından biri sağlam körpənin doğulması prosesində iştirak etməkdir. Xoşbəxtlikdən, doğulan körpələrin 90%-dən çoxu problemsiz doğulur və dərhal analarına verilir. Lakin doğulan hər 10 körpədən birində uşaqlıqdan (ana bətnindən) kənar həyata keçiddə müəyyən çətinliklər yaranır. Həmin körpələrin yarısında səbəbkar risk faktorları məlum olsa da, digərlərində səbəb qeyri-müəyyən qalır. Buna görə də, hər bir körpənin doğuşu zamanı onun reanimasiya tədbirlərinə ehtiyac duyacağını güman edərək hazırlıqlı olmaq tələb olunur. Yenidoğulmuş və distresdə olan körpənin reanimasiyası çox çətin görünsə də, tibb personalı bilməlidir ki, bir neçə sadə və qeyri-farmakoloji tədbirlərin tətbiqi ilə yenidoğulmuşların reanimasiyası, adətən, uğurlu nəticələr verir. Buna görə də, həmin üsullara yiyələnməklə, tibb personalı distresdə olan əksər yenidoğulmuşlara effektiv yardım göstərə bilər. Daha ağır vəziyyətdə olan körpələrdə sadə və qeyri-farmakoloji müdaxilələr uğursuz ola bilər. Belə ki, distresdə olan körpələrin təxminən 1%-də reanimasiya tədbirləri zamanı müvafiq dərman preparatlarının istifadəsi tələb olunur. 

Uşaqlıqdaxili həyatdan uşaqlıqdankənar həyata keçid bir çox mürəkkəb fizioloji hadisələrin gedişatından asılıdır. Bu hadisələr oksigen təzyiqinin dəyişməsi və körpə tərəfindən ilk effektiv nəfəsalma bacarığı ilə müəyyən edilir. Əgər körpənin tənəffüs yolları selik və ya mekoniumla tıxanıbsa və ya tam yetişmədiyindən və ya mekonium səbəbindən ağciyərlərin elastikliyi zəifdirsə, bu zaman ventilyasiya və oksigenasiya effektiv olmaya bilər. Buna görə də, tənəffüs yollarının sərbəst keçiriciliyinin təmin edilməsi və körpənin tənəffüsünün bərpa edilməsi yenidoğulmuşların reanimasiyasının əsasını təşkil edir. Reanimasiya zamanı üstünlüyün məhz tənəffüs yollarına çıxışın əldə edilməsinə (tənəffüs yollarının keçiriciliyinin təmin edilməsinə) verilməsi yenidoğulmuşların reanimasiyasını böyüklərin və digər pediatrik xəstələrin reanimasiyasından fərqləndirir. Belə ki, böyük yaşlı və pediatrik xəstələrin reanimasiyasında son klinik protokollar əsasında hazırda üstünlük qan dövranının (sirkulyasiyanın) təmin edilməsinə verilir (eng. Circulation-Airway-Breathing və ya Sirkulyasiya-Tənəffüs yolları-Nəfəsalma). 

 

PATOFİZİOLOGİYA 

Yenidoğulmuşların tənəffüs çatışmazlığı çox vaxt ya hipoksemiya, ya da anaya verilən dərmanların təsiri səbəbindən baş verir. Uşaq və ya böyük yaşlı şəxsdən fərqli olaraq, doğulmamış körpə daha yüksək dərəcəli hipoksemiya və asidoza tab gətirə bilər. Lakin hipoksemiya çox ağır dərəcəli olduqda müvafiq patofizioloji hadisələr baş verir. Hipoksemik stressə məruz qalmış körpə ilk növbədə qısa müddətli sürətli tənəffüs dövrünü yaşayır və daha sonra tənəffüsü dayanır. Bu, birincili apnoe (tənəffüs dayanması) adlanır. Birincili apnoe zamanı körpənin ürəyinin vurma tezliyi və neyro- əzələ tonusu azalır. Körpənin dünyaya gəlişi bu mərhələdə baş verdikdə, o, taktil stimulyasiya və əlavə oksigenin verilməsinə çox yaxşı cavab vermiş olur. Lakin əgər hipoksemik stress davam edirsə, körpənin vəziyyəti daha da pisləşməyə davam edir. Bu zaman körpədə dərin və qeyri-müntəzəm tənəffüs fazası və daha sonra tənəffüsün yenidən dayanması müşahidə edilir. Bu, ikincili apnoe (tənəffüs dayanması) adlanır. İkincili apnoe zamanı körpənin ürəyinin vurma tezliyi, qan təzyiqi və PaO2 (oksigenin parsial təzyiqi) əhəmiyyətli dərəcədə aşağı düşür. İkincili apnoe zamanı doğulan körpədə tənəffüs həm spontan (özbaşına) bərpa olunmur, həm də taktil stimulyasiya və əlavə oksigenin verilməsi tənəffüsün bərpası üçün yetərli olmur. Həmin körpələrdə hipoksemiyanın korreksiyası üçün süni ventilyasiya aparılmadıqda onların vəziyyəti daha da pisləşə və ölümü baş verə bilər. Hipoksemiyası olan körpələr ana bətnində olarkən birincili apnoe fazasından ikincili apnoe fazasına keçə bilərlər. Apnoenin hər iki fazasının klinik baxımdan biri birindən fərqləndirilməsi mümkün olmadığından, apnoe ilə doğulan hər bir körpədə mütləq ikincili apnoenin olduğu qəbul edilməlidir. Lakin bu, o demək deyil ki, tibb personalı yenidoğulmuşun stimulyasiyası və əlavə oksigenlə təmin edilməsinə cəhd etməməlidir. Daha aqressiv müdaxilələrə keçməzdən əvvəl tibb personalı yenidoğulmuşun stimulyasiyasına bir-iki dəfə cəhd etməlidir. İkincili apnoedə olan körpənin tənəffüsünün təmin edilməsində ləngimə effektiv spontan tənəffüsün əldə edilməsinin gecikməsinə və ya körpənin ölümünə səbəb ola bilər. 

Dölün ürək-ağciyər (kardiopulmonar) sisteminin iki xüsusiyyəti tənəffüs çatışmazlığı ilə üzləşmiş körpənin uşaqlıqdankənar həyata başlaması cəhdlərinə əngəllər yarada bilər. Birincisi, ana bətnində olarkən körpənin ağciyərləri maye ilə dolmuş olur. Alveolları genişləndirmə və mayeni təmizləmək üçün yenidoğulmuşun ilk bir neçə nəfəsalma cəhdində daha yüksək təzyiqin təmin edilməsi tələb olunur. Buna görə də, yalnız zəif respirator (nəfəsalma) cəhdlər edən körpələrdə effektiv tənəffüs baş vermir (ağciyərlərə hava daxil olmur). Nəticədə heç bir müdaxilə aparılmadıqda onlarda hipoksemiya artır və asidoz daha da dərinləşir. İkincisi, doğulduqda körpənin ağciyər damarları ilə axan qanın həcmi nisbətən az olur; belə ki, qanın böyük hissəsi ductus arteriosus (arteriyal və ya Botal axacağı) vasitəsilə ağciyərlərdən yan keçir. Normada körpə nəfəs almağa başlayan kimi qanda oksigenin artan konsentrasiyası ductus arteriosus-un (Botal axacağı) mənfəzinin bağlanmasına və ağciyər arteriollarının genişlənməsinə (dilatasiyasına) səbəb olur. Hipoksemiyası olan körpədə ductus (Botal axacağı) açıq qalır və oksigenasiya olunmuş qan ağciyərlərdən yan keçir. Hipoksemiyalı körpələrdə dölə məxsus qan dövranının (sirkulyasiyanın) qalması yenidoğulmuşun adekvat oksigenasiyasını pozmaqda davam edir. Əgər körpədə hipoksemiya mülayim və ya orta dərəcədədirsə, oksigen kisəsi və maska ilə aparılan müsbət təzyiqli ventilyasiya yenidoğulmuşa məxsus normal qan dövranını bərpa etməyə kifayət edir. Lakin yenidoğulmuşda hipoksemiya ağır dərəcədə olarsa, bir çox hallarda ürəyin masajı (kompressiya) və ya müəyyən farmakoloji preparatlardan istifadə tələb oluna bilər. Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, tənəffüsü pozulmuş körpələrin böyük əksəriyyətinin vəziyyəti aparılan effektiv ventilyasiya nəticəsində yaxşılaşır; lakin bir qismində ürəyin masajına və daha az körpədə isə dərmanların istifadəsinə ehtiyac yaranır. Bu səbəbdən də neonatal oksigenasiya və ventilyasiyanın əsaslarının öyrənilməsi yenidoğulmuşların həyatlarının xilas edilməsi üçün xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. 

 

REANİMASİYAYA HAZIRLIQ 

Neonatal reanimasiyanın ən mühüm addımlarından biri ona hazırlıqdır. Çox vaxt prenatal (antenatal) və ya perinatal anamnezin əldə edilməsi ilə müxtəlif risk faktorlarının müəyyən edilməsi yenidoğulmuşun reanimasiya tədbirlərinə ehtiyac duyacağını əvvəlcədən təxmin etməyə imkan verir. Reanimasiyaya olan ehtiyacı 100% əminliklə müəyyən etmək mümkün olmadığından, həmin tədbirləri apara biləcək müvafiq tibb personalı və tələb olunan avadanlıq hər bir doğuş zamanı hazır vəziyyətdə olmalıdır. 

 

Neonatal reanimasiya üçün tələb olunan tibb personalı 

Hər bir körpənin doğuşunda mütləq şəkildə neonatal reanimasiya üzrə təlim almış və müvafiq bacarıqlara malik tibb mütəxəssisi iştirak etməlidir. Hər bir doğuşda mütləq şəkildə bir neonatal reanimasiya üzrə mütəxəssisin iştirakının təmin edilməsi üçün doğuş keçirən hər bir xəstəxana və ya doğum evində həmin mütəxəssislərin sayı uyğun olmalıdır. 

 

Neonatal reanimasiya üçün tələb olunan avadanlıq 

Yenidoğulmuşlara tibbi qayğının göstərilməsi üçün müvafiq reanimasiya avadanlığı əlçatan və işlək vəziyyətdə olmalıdır. Doğuşa yardım göstərən tibb mütəxəssisi neonatal reanimasiya üçün tələb olunan avadanlığın lokalizasiyasını (yerləşdiyi yeri) bilməli və onun işlədilmə qaydaları ilə tanış olmalıdır. Neonatal reanimasiyaya ehtiyacın yaranacağını əvvəlcədən müəyyən etmək mümkün olmadığından, doğuş otağında neonatal reanimasiya üçün minimum tədbirlərin əvvəlcədən görülməsi əhəmiyyət kəsb edir. Belə ki, hər bir doğuşda yenidoğulmuşun isidilməsi üçün şüalandırıcı istilik cihazı hazır vəziyyətə gətirilməli və yenidoğulmuşun qurulanması üçün isidilmiş əskilər əl altında olmalıdır. Neonatal reanimasiya zamanı istifadə edilən dərmanların dozaları və digər faydalı məlumatdan ibarət plakatlar doğuş otağının müvafiq yerlərində (məs., isidicinin yanında) yerləşdirilməlidir. 

Doğuşa yardım göstərən tibb mütəxəssisi oksigen borularının qoşulmuş vəziyyətdə olduğuna və tələb olunduqda dəqiqədə 5 l O2 axınını təmin edə biləcəyinə əmin olmalıdır. Reanimasiya üçün oksigen kisəsi və maskanın işlək vəziyyətdə olduğu yoxlanılmalı və müvafiq ölçüdə maskalar əlçatan olmalıdır. Aspirasiya üçün müvafiq borular qoşulmuş vəziyyətə gətirilməli və tələb olunduqda 80-100 mm c.s. təzyiqi ilə aspirasiyanın aparılmasını təmin etməlidir. Larinqoskopun müvafiq ölçüdə tiyələri (tiyə No1 vaxtında doğulmuş körpələr və tiyə No0 vaxtından əvvəl doğulmuş körpələr üçün nəzərdə tutulub) əlçatan və hər birinin işıqlandırma sistemi işlək vəziyyətdə olmalıdır. 

Əgər respirator funksiyası pozulmuş körpənin doğulması gözlənilirsə, neonatal reanimasiya üçün bütün avadanlıq əvvəlcədən tam hazırlıq vəziyyətinə gətirilməli və doğuş otağında yerləşdirilməlidir. 

 

YENİDOĞULMUŞUN İLKİN STABİLLƏŞDİRİLMƏSİ VƏ MÜAYİNƏSİ 

Reanimasiya həmişə yenidoğulmuşun ümumi sürətli müayinəsindən başlayır. Müayinə zamanı yenidoğulmuşun vaxtında doğulub-doğulmadığı, tənəffüsü və ya ağlaması və normal əzələ tonusuna malik olub-olmadığı qısa zamanda təyin edilir. Reanimasiyanın aparılmasına ehtiyacın müəyyən edilməsində Apqar şkalası istifadə edilmir. Tənəffüs çatışmazlığı olan yenidoğulmuşun reanimasiyası 30 saniyə ərzində başlanmalıdır. Apqar şkalası üzrə yenidoğulmuşun vəziyyəti isə doğuşdan 1 dəqiqə sonra qiymətləndirilir. Beləliklə, Apqar şkalası reanimasiyaya olan ehtiyacı dəyərləndirmək üçün faydasızdır, çünki reanimasiya üçün ilkin müayinə doğuşdan dərhal sonra aparılır. 

 

Yenidoğulmuşun sürətli müayinəsi 

Yenidoğulmuşun kritik vəziyyətinə cavab olaraq spesifik və müvafiq ardıcıllıqla sürətlə aparılan tədbirlər kompleksi reanimasiya adlanır. Bütün yenidoğulmuş körpələr qurulanmalı və isidilməlidirlər, habelə obstruksiya olunmuş tənəffüs yollarının açılması məqsədilə aspirasiya (tənəffüs yollarının sovurması) tətbiq edilməlidir (Şəkil 1). Tələb olunduqda taktil stimulyasiya da aparılmalıdır. Vaxtında doğulmuş və sərbəst nəfəs alan və ya ağlayan, habelə yaxşı əzələ tonusuna malik körpələr yuxarıdakı tədbirlər aparılarkən anasının qucağında qala bilərlər. Mekoniuma bulaşmış, lakin aktiv olan körpə də həmin tədbirlərin tətbiqi zamanı anasının qucağında ola bilər. Lakin mekoniuma bulaşmış və ağır və ya kritik vəziyyətdə olan körpəyə qayğı fərqlidir və növbəti bölmələrdə detallı təsvir edilib. 

Vaxtından əvvəl doğulmuş körpələrdə göbək ciyəsinin (lat. Funniculus umbilicalis) daha gec sıxılmasının (doğuşdan 1-3 dəqiqə sonra ciftin səviyyəsində və ya ondan aşağıda aparılır) faydası klinik tədqiqatlarla təsdiqlənib. Göbək ciyəsinin gec sıxılması körpələrdə baş beyinin mədəcikdaxili (interventricular) qanaxmasının və anemiyanın əhəmiyyətli dərəcədə azaldılmasına (intraventricular) xidmət edir. Lakin vaxtında doğulmuş körpələrdə göbək ciyəsinin daha gec sıxılmasının (doğuşdan 1-3 dəqiqə sonra) faydası təsdiqini tapmayıb və bu sahədə tədqiqatlar davam etdirilir. Buna baxmayaraq, vaxtında doğulmuş körpələrdə də göbək ciyəsi gec sıxıla bilər. 

 

 

QİYMƏTLƏNDİRMƏ 

Yenidoğulmuşun klinik vəziyyətinin davamlı qiymətləndirilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Qiymətləndirmə zamanı üç mühüm əlamətə diqqət yetirilir: ürək döyüntülərinin sayı (ürəyin vurma tezliyi), tənəffüsün tezliyi və oksigenasiya. Ürək döyüntülərinin sayının artması effektiv reanimasiyanın ən həssas göstəricisi hesab edilir. Ürək döyüntülərinin sayını auskultasiya (bu üsula üstünlük verilir) və ya göbək güdülündə və ya femoral (bud arteriyası) və ya braxial (bazu arteriyası) arteriyaların nahiyələrində nəbzin palpasiyası ilə müəyyən etmək olar. Qeyd edilməlidir ki, nəbzin palpasiyası üsulundan istifadə edərkən göbək güdülündə palpasiyaya üstünlük verilməlidir. 

Oksigenasiya isə oksimetr vasitəsilə təyin edilə bilər. Sianoz səviyyəsini təyin etməklə müqayisədə, oksimetriya oksigenasiyanı daha düzgün qiymətləndirməyə imkan verir. 

Aşağıdakı hallarda yenidoğulmuşlarda oksimetriyanın aparılması tövsiyə edilir: 

  • davamlı sianoz müşahidə edilirsə və ya 
  • körpəyə əlavə oksigen verilirsə və ya

  • tənəffüsün dəstəklənməsi üçün müsbət təzyiqli ventilyasiya istifadə edilirsə. 

Oksimetr sağ (preduktal) biləyə və ya ovuca yerləşdirilə bilər. Çoxsaylı tədqiqatlar nəticəsində vaxtında doğulmuş sağlam yenidoğulmuşlarda həyatın ilk 10 dəqiqəsi ərzində normada gözlənilən SpO2 (periferik kapilyar qanın oksigenlə saturasiyası) səviyyəsi müəyyən edilib (Şəkil 2). Gözlənilən SpO2-nin səviyyəsi vaginal və ya qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə doğulmuş körpələrdə eyni olur. Dəniz səviyyəsindən 4.000 m-dən yüksəkdə SpO2 azacıq aşağı olur. 

 

Bütün üç əlamət - ürək döyüntülərinin sayı, tənəffüs tezliyi və oksigenasiya - ilkin olaraq hər 30 saniyədən bir qiymətləndirilməlidir. Reanimasiya tədbirləri davam edərkən bu üç əlamətin davamlı monitorinqi də aparılmalıdır. 

 

TƏNƏFFÜS YOLLARININ KEÇİRİCİLİYİNİN TƏMİN EDİLMƏSİ 

Əgər körpə vaxtından əvvəl doğulubsa və nəfəs almır, ağlamırsa və ya əzələ tonusu zəifdirsə, ilkin reanimasiya tədbirləri başlanmalıdır. İlk addım olaraq körpənin tənəffüs yollarının açıq olmasını təmin etmək lazımdır. Bu məqsədlə körpənin müvafiq vəziyyətdə uzandırılması tələb olunur. Tənəffüs yollarının açılması üçün körpənin boynu yüngülcə arxaya bükülür. Belə ki, boyunun arxaya çox bükülməsi və ya tələb olunandan az bükülməsi tənəffüs yollarının obstruksiyasına səbəb olur. Sağlam və aktiv yenidoğulmuşlarda tənəffüs yollarının obstruksiyasına şübhə olmadıqda, tənəffüs yollarının sovurucu/aspirator və ya iri həcmli şprislə aspirasiyası aparılmamalıdır. Belə ki, aspirasiya vaqal reflekslərin aktivləşməsi nəticəsində bradikardiyaya səbəb ola bilər və ya mövcud bradikardiyanı daha da ağırlaşdıra bilər. Tələb olunduqda əvvəlcə ağız boşluğunun və sonra burunun aspirasiyası aparılmalıdır. Lakin qeyd olunmalıdır ki, mekoniuma bulaşmış körpənin tənəffüs yollarının aspirasiyasının bir sıra mühüm fərqli xüsusiyyətləri vardır və onlar mekoniuma dair bölmədə daha ətraflı izah edilir. 

Körpənin qurulanması və tənəffüs yollarının keçiriciliyinin təmin edilməsinə baxmayaraq, effektiv spontan tənəffüs müşahidə edilmirsə, körpənin ayaqlarının altını astaca vurmaqla (şillələməklə) və ya kürək sümükləriarası sahəni ehtiyatla silməkllə onun taktik stimulyasiyasını aparmaq lazım gələ bilər. Stimulyasiyanın istənilən formasının istifadəsinə müsbət təzyiqli ventilyasiyanın başlanmasından əvvəlcə yalnız bir və ya iki dəfə cəhd edilməlidir. 

QEYD: Preduktal dedikdə ductus arteriosus və ya Botal axacağının aortaya birləşdiyi yerə proskimal olaraq ayrılan qan damarları nəzərdə tutulur. Botal axacağı ağciyər arteriyasını aortanın qövsü ilə birləşdirir. Sağ körpücükaltı arteriyanın Botal axacağının aortaya birləşdiyi yerdən proskimal ayrılması sağ yuxarı ətrafda oksimetriya preduktal oksimetriya adlanır. Sol yuxarı ətrafda və ya istənilən aşağı ətrafda ölçülən oksimetriya isə postduktal və ya Botal axacağının aortaya birləşdiyi yerdən distal oksimetriya adlanır.

 

BƏDƏN TEMPERATURUNA NƏZARƏT 

Ağır klinik vəziyyətdə olan və ya tənəffüs çatışmazlığı olan yenidoğulmuşun reanimasiyası zamanı normotermiyanın təmin edilməsi vacibdir. Ətraf mühit temperaturunun aşağı olması uşaqlıqdankənar həyata adaptasiya olunmağa çalışan yenidoğulmuşun qan dövranı sistemini artıq stressə salır. Yenidoğulmuşun ehtiyatla qurulanması həmin stressi azalda bilər. Qurulama həm də körpənin stimulyasiyasını təmin edir və yüngül dərəcəli tənəffüs çatışmazlığı olan yenidoğulmuşlarda spontan tənəffüsün bərpa olunmasına yardım edə bilər. Doğuş zamanı həddən aşağı çəkili yenidoğulmuşlarda bədən temperaturunun normada saxlanması üçün əlavə tədbirlərə ehtiyac duyula bilər. Həmin tədbirlərə körpənin xüsusi plastik örtüyə bükülməsi və əlavə istilik mənbəyi olan isidilmiş normal fizioloji məhlul şüşə qabları, şüalandırıcı istilik cihazı və ya qızdırılmış döşəkdən istifadə daxildir. 

Həddən aşağı çəkili yenidoğulmuşlar doğuşdan dərhal sonra və qurulanmadan əvvəl plastik örtüyə bükülməlidir. Bu istiliyin itirilməsinin qarşısını maksimal dərəcədə almağa imkan verir. Lakin həmin yenidoğulmuşların bədən temperaturu yaxından monitorinq edilməlidir ki, həddən artıq isidilmə baş verməsin. Yenidoğulmuşların isidilməsində məqsəd bədən temperaturunun 36.5 C saxlanmasıdır. 

Hipoksemiya-işemiya səbəbindən baş verən beyin zədələnməsi daha da dərinləşdirdiyi üçün hipertermiyaya yol verilməməlidir. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, hipotermiyanın beyin zədələnməsinin qarşısını aldığı klinik tədqiqatlarda göstərilib. Terapevtik hipotermiya hipoksemik-işemik ensefalopatiyası olan bəzi vaxtında və ya vaxtından əvvəl doğulmuş körpələrdə istifadə edilə bilər. Lakin terapevtik hipotermiya yalnız ixtisaslaşdırılmış neonatal mərkəzlərdə və reanimasiya tədbirləri bitdikdən dərhal sonra aparılmalıdır. 

 

OKSİGEN 

Yenidoğulmuşlara əlavə oksigenin verilməsi faydalı ola bilər. Lakin əlavə oksigenin verilməsi bir sıra risklərlə bağlıdır. Oksigen çatışmazlığı toxumaların zədələnməsinə və ya ölümə səbəb ola bilər. Oksigenasiyası aşağı olan ürəyin fəaliyyəti az effektlidir. Kapilyar qanda oksigenin saturasiyası (SpO2) 95%-dən aşağı səviyyələrə (89-95%) yaxşı adaptasiya olunmuş döl və yenidoğulmuşlarda SpO2-nin bir neçə dəqiqədən çox müddətdə daha yüksək səviyyələrdə saxlanması oksigen toksikliyinin inkişafına gətirib çıxara bilər. Vaxtından əvvəl doğulmuş köprələr oksigen toksikliyinə daha həssasdırlar. Neonatal Reanimasiya proqramının 2011-ci ildəki nəşrinə əsasən vaxtında doğulmuş köprələrdə müsbət təzyiqli ventilyasiyanın otaq havası ilə aparılması (O2 konsentrasiyası 21%) tövsiyə edilir. Vaxtından əvvəl doğulmuş körpələrdə isə körpənin doğulma dəqiqəsinə uyğun olan SpO2 səviyyəsi əldə edilənədək əlavə oksigen otaq havası ilə qarışdırıla bilər. Yenidoğulmuşların reanimasiyasında 100%-li oksigen yalnız ürəyin qapalı masajı aparıldıqda və ya reanimasiya zamanı dərmanların yeridilməsi tələb olunan hallarda istifadə edilir. Müsbət təzyiqli ventilyasiya tətbiq olunan bütün hallarda yenidoğulmuşun sağ (pre-duktal) əlində pulsoksimetr ilə SpO2 davamlı monitorinq edilməlidir. 

Dəqiqədə 5 l-dən yüksək axın sürəti ilə oksigenin verilməsi onun toxumalara çatdırılmasını daha da yaxşılaşdırmır. Əksinə, yüksək sürətlə verilən soyuq hava yenidoğulmuşu termal stressə məruz qoyur. 

QEYD: Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən 2008-ci ildə təsdiq edilmiş “Sağlam yenidoğulmuşa qulluq üzrə Klinik protokol”da yenidoğulmuşun normal bədən temperaturunun qoruyub saxlanması üçün aşağıdakı tədbirlərin istifadəsi qeyd edilib: “şüalandırıcı istilik mənbəyi (qızdırıcılı stol), yenidoğulmuş uşaq üçün əvvəlcədən qızdırılmış əski dəsti (2 əski, yorğan, papaq), ümumi qəbul olunmuş standartlara uyğun bina qızdırıcıları, lazımi təhlükəsizlik tədbirlərinə uyğun qızdırıcı vasitələr”

 

POZİTİV TƏZYİQLİ VENTİLYASİYA (PTV, OKSİGEN KİSƏSİ VƏ MASKA İLƏ VENTİLYASİYA) 

Müsbət təzyiqli ventilyasiya tənəffüs çatışmazlığı olan yenidoğulmuşun reanimasiyasında mühüm rola malikdir. Onun üstünlüyü dərhal əlçatanlığı, endotraxeal intubasiya ilə müqayisədə daha asan və körpəyə dəyə biləcək zərərin daha az olması ilə bağlıdır. Tələb olunduqda müsbət təzyiqli ventilyasiya (PTV) uzun müddət ərzində effektiv aparıla bilər. Lakin PTV-nin aparılması üçün reanimasiyada əlavə bir nəfərin iştirakı tələb olunur. 

Köprə kürəyi üstə uzandırılır və boynu bir qədər arxaya bükülür ki, tənəffüs yollarının açıq qalması (sərbəst keçiriciliyi) təmin edilsin. Bu vəziyyətdə körpənin çiyinləri altına kiçik dəsmaldan hazırlanmış mütəkkənin qoyulması onun həmin vəziyyətdə saxlanmasına və boynun təsadüfən qabağa bükülməsi və tənəffüs yollarının obstruksiyasının qarşısını ala bilər. 

Reanimasiyanı aparan tibb işçisi körpənin burun və ağzını (çənənin ucunadək) örtmək üçün müvafiq ölçüdə maskadan istifadə etməlidir. Daha kiçik ölçüdə olan maska körpənin burun və ağzını tam örtməyə və hermetikliyi təmin etməyə mane olacaq. Tələb olunandan daha böyük ölçüdə olan maskanın hermetik və ya kip yerləşdirilməsi çətinləşəcək və körpənin gözlərinin sıxılması ilə vaqal reaksiyaya səbəb olacaqdır. İstifadəsi ən asan olan kisələr özüdolan modellərdir. Lakin reanimasiya aparan tibb işçisi işlədiyi xəstəxana və ya tibb müəssisəsində olan bu məqsədlər üçün nəzərdə tutulmuş uyğun avadanlığın istifadəsinə (o cümlədən, müxtəlif növ maskalar) dair müvafiq bacarıqlara malik olmalıdır. 

Ventilyasiyaya başlamazdan əvvəl reanimasiya aparan tibb işçisi maskanın işlək vəziyyətdə olduğuna, o cümlədən kisənin sıxılmasında havanın maska ilə hərəkət etdiyinə, oksigenin bütün sistem boyu axmasına və oksigenin axın sürətinin dəqiqədə 5 L qoyulduğuna əmin olmalıdır. Anesteziya üçün istifadə edilən kisələr həmin konsentrasiyanı avtomatik təmin edir, lakin özüdolan oksigen kisələrinə bu məqsədlə rezervuar əlavə edilməlidir. Bütün növ kisələrin və ya oksigen ötürən sistemlərin təhlükəsizlik xüsusiyyəti ondan ibarət olmalıdır ki, ventilyasiya zamanı yaranan təzyiqin həcmini nəzarət etmək mümkün olsun. Anesteziya kisələri normada xüsusi manometrlə (təzyiq ölçən cihazla) təchiz olunub. Özüdolan kisələr isə təzyiq 30-40 sm H2O çatdıqda avtomatik açılan klapanlarla təchiz edilib. 

Körpənin ventilyasiyasını apararkən əksər həkimlər qeyri-dominant əldən maskanı körpənin üzündə kip saxlamaq üçün istifadə edir. Dominant əl isə kisənin sıxılması (kompressiyası) üçün istifadə olunur. Adətən, reanimasiya aparan tibb işçisi körpənin başı üstündə dayanır, lakin körpənin döş qəfəsinin ekskursiyasının (hərəkət etməsinin) aydın göründüyü istənilən yer bu məqsəd üçün seçilə bilər. Körpənin üzündə maskanı saxlayan əllə tibb işçisi həm maskanın hermetikliyini, həm də körpənin başına nəzarət etməklə tənəffüs yollarının keçiriciyilini tənzimləyə bilər. Oksigen kisəsi tibb işçisinin bütöv əli ilə yox, barmaq ucları ilə sıxılmalıdır. Vaxtında doğulmuş körpənin ağciyərlərinin tənəffüs həcmi cəmi 20-30 ml-dir. Buna görə də körpənin ağciyərlərinin effektiv ventilyasiyasını oksigen kisəsinin minimal sıxılması ilə əldə etmək mümkündür. Hazırda qüvvədə olan tövsiyələrə əsasən ilk süni tənəffüs 20 sm H2O təzyiqi ilə verilməlidir. Ventilyasiya zamanı körpənin ürək döyüntülərinin sayının artması, oksigen saturasiyasının yüksəlməsi və ikitərəfli tənəffüs küylərinin auskultasiyası ventilyasiyanın düzgün aparıldığını göstərir. Lakin ventilyasiya zamanı təzyiqin bəzən 30-40 sm H2O səviyyəsinədək qaldırılması tələb oluna bilər. 

Ventilyasiya dəqiqədə 40-60 tənəffüsün verilməsini təmin etməlidir. Hər 30 saniyədən bir reanimasiya komandasının digər üzvü körpənin ilkin olaraq ürək döyüntülərinin sayı və sonra tənəffüs küylərini yoxlayır və bu barədə məlumat verir. Ürək döyüntülərinin sayının artması effektiv ventilyasiyanın başlıca göstəricisidir. Digər göstəricilərə dəri örtüklərinin rənginin yaxşılaşması, spontan tənəffüs və əzələ tonusunun yaxşılaşması daxil edilir. Spontan tənəffüs qeydə alındıqda və ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə 100-dən çox olduqda, müsbət təzyiqli ventilyasiya tədricən azaldılır və dayandırılır. Uzun müddət davam edən PTV zamanı və ya ondan sonra təzyiq altında verilən havanın mədəyə də daxil olması səbəbindən mədənin gərilməsini azaltmaq üçün mədəyə oro- və ya nazoqastrik zondun (8F diametri olan mədə zondu) yerləşdirilməsi tələb oluna bilər.

QEYD: Bir çox tibb cəmiyyətləri tərəfindən əlavə oksigen alan köprələrdə SpO2-nin pulsoksimetrlə monitorinqi ilə yanaşı, hər 8-12 saatdan bir arterial qan qazlarının əldə edilməsi və arteriya qanının oksigenlə saturasiyasının təyin edilməsini tövsiyə edir. Ümumiyyətlə, vaxtında doğulmuş körpələrdə pulsoksiemtrlə SpO2-nin hədəf səviyyəsi 89-95% götürülür. Yenidoğulmuşda SpO2 89%-dən aşağı düşərsə və ya 95%-dən yuxarı qalxarsa, pulsoksimetr həyəcan siqnalı çalır.

 

ENDOTRAXEAL İNTUBASİYA 

Dölətrafı suları (amniotik maye) mekoniuma bulaşmış respirator çatışmazlığı olan yenidoğulmuşda traxeyanın aspirasiyası üçün endotraxeal intubasiya istifadə edilir. Endotraxeal intubasiyaya digər göstərişlər aşağıdakılardır:
 

  • uzun müddətli süni tənəffüsün (ventilyasiyanın) aparılması, 
  • müsbət təzyiqli ventilyasiya effektiv olmayan hallarda daha irəliləmiş süni tənəffüs üsulu kimi, 
  • diafraqma yırtığının olduğu güman edilən körpənin ventilyasiyası üçün.

 

Endotraxeal intubasiyanın aparılması üçün iki nəfər tələb olunur ki, bunlardan biri intubasiya və ventilyasiyanı aparır, digəri isə tələb olunan avadanlıq və ləvazimatları təmin etməkdə yardım göstərir. 

Endotraxeal intubasiya üçün kisə və maska ilə ventilyasiyanın aparılmasında olduğu kimi körpəyə eyni vəziyyət verilir. Körpə düz səth üzərində uzadılır, baş orta xətt üzrə tutulur, boyun bir qədər arxaya doğru əyilir. Rahat olsun deyə, baş və boyunun həmin vəziyyətdə saxlanması üçün çiyinlər altına kiçik yastıq və ya dəsmaldan hazırlanmış mütəkkə qoyula bilər. Bu cür “qoxulama” pozası traxeyanı optimal vəziyyətə gətirir. Belə ki, traxeya səs yarığı ilə bir xətt üzərində yerləşir və nəticədə larinqoskopun düzgün yeridilməsindən sonra optimal görüntü təmin olunur. Bir daha xatırladılmalıdır ki, boyun arxaya həddən artıq əyilməməlidir, çünki bu səs yarığının görüntüdən yuxarı səviyyəyə çıxmasına və traxeyanın daralmasına səbəb olacaqdır. 

Larinqoskopun işığı yandırılır və baş və birinci iki (şəhadət və orta) yaxud üç (plyus adsız) barmaq vasitəsilə sol ələ götürülür. Həddən artıq qüvvənin tətbiqi səbəbindən körpənin zədələnməsinin qarşısını almaq üçün larinqoskopun yumruq içində tutulması tövsiyə edilmir. 

Bu zaman larinqoskopun tiyəsi əks istiqamətə yönəlməlidir. Körpənin başını sabit vəziyyətdə saxlamaqla, dili ağızın sol tərəfinə itələyərək larinqoskopun tiyəsi dilin sağ tərəfindən keçirilir və tiyənin ucu ilə dilin kökünün arxasındakı çuxura düşənədək irəli hərəkət etdirilir. Beləliklə, larinqoskopun tiyəsi hipofarinksin (udlağın qırtlaq hissəsinin) ön divarı və epiqlottis arasında yerləşən vallekulaya yerləşdirilir. Digər alternativ üsul isə larinqoskopun tiyəsinin dilin orta xətti ilə ağız boşluğuna yeridilməsidir. Körpənin ağzını açmaq və larinqoskopun yeridilməsini asanlaşdırmaq məqsədilə sağ əlin şəhadət barmağından istifadə etmək lazım gələ bilər. 

Səs tellərini vizualizasiya etmək üçün daha sonra larinqoskop yuxarıya doğru qaldırılır. Bu manevr zamanı tiyənin yuxarı alveolar çıxıntıya vurulmasından ehtiyatlanmaq lazımdır. 

Müvafiq ölçüdə endotraxeal boru dölün təxmin edilən çəkisi və hestasiya yaşına uyğun olaraq seçilir. Yenidoğulmuşlar üçün nəzərdə tutulmuş endotraxeal borular manjetsiz olmalıdır. Endotraxeal boru sağ əllə tutularaq sağ tərəfdən yenidoğulmuşun ağzına daxil edilir. Bu üsulla yeritmə zamanı boru səs yarığını görməyə mane olmur. Endotraxeal borunun ucu səs tellərindən 1-2 sm distal keçənədən yeridilməlidir. Əksər borularda bunu qeyd edən xüsusi markirovkalar olur. 

Stilet borunu sərtləşdirir və intubasiyanı rahatlaşdırır. İstifadə edildikdə stilet endotraxeal boru ilə tam örtülmüş vəziyyətdə olmalıdır ki, körpənin tənəffüs yollarını zədələməsin. Stiletlə birgə endotraxeal boru səs tellərindən keçdikdən sonra stilet dərhal çıxarılmalıdır. Boru düzgün yerləşdirildikdən sonra ya aspirasiya (sovurma) başlana bilər, ya da ona ventilyasiya kisəsi qoşula bilər. Əgər boru ventilyasiya üçün yerləşdirilibsə, onun düzgün vəziyyətinin təsdiq edilməsi üçün ürək döyüntülərinin yaxşılaşmasının müşahidəsi və ya CO2 (karbon dioksid) detektorundan istifadə edilir. Qeyd edilməlidir ki, CO2 detektorunun istifadəsinə üstünlük verilir. Endotraxeal borunun səs tellərindən keçərək traxeyaya daxil olmasını görməklə, döş qəfəsi divarının simmetrik hərəkətini müşahidə etməklə, döş gilələlərini birləşdirən xətt üzərində aparılan auskultasiya zamanı bərabər tənəffüs küylərinin eşidilməsi ilə və endotraxeal borunun divarlarının tərləməsini izləməklə borunun düzgün yerləşdirilməsini təyin etməyə yardım edə bilər. Endotraxeal borunun düzgün yerləşdirilməsi təsdiq olunduqdan sonra onun xüsusi tibbi leykoplastrla bərkidilməsi təmin edilir. Borunun yekun vəziyyətini təyin etmək və sənədləşdirmək üçün döş qəfəsinin rentgen filmi əldə edilir. 

 

MEKONİUM 

Mekoniuma bulaşmış amniotik maye (dölətrafı sular) doğuşun geniş yayılmış ağırlaşmasıdır. Mekoniumun ağciyərlərə aspirasiyası çox ciddi və hətta ölümlə nəticələnə bilən ağciyər çatışmazlığına səbəb ola bilər. Mekoniumla aspirasiya hallarının əksəriyyəti in utero və ya ana bətnində baş verir və buna görə də qarşısı alına bilən deyildir. Endotraxeal intubasiyanın aparılması ilə səs tellərindən aşağıda mekoniumun ağciyərlərdən aspirasiyası (sovurulması) yalnız mekoniuma bulaşmış amniotik maye ilə yanaşı distressi olan (tənəffüs çatışmazlığı və ya tənəffüsün olmaması, ürək döyüntülərinin sayının dəqiqədə 100-dən aşağı və ya əzələ tonusunun aşağı olması) körpələrdə tətbiq edilməlidir. Larinqoskop və endotraxeal boru hazırlanmalı, mümkün olduqda sovurma aparatı (aspirator) isə doğuşdan əvvəl birləşdirilməli və onun işlək vəziyyətdə olduğu yoxlanmalıdır. Endotraxeal boruya birləşdirildikdən sonra sovurmaya (aspirasiya) start verilməlidir. 

Doğuşdan sonra klinik vəziyyəti ağır olan və dölətrafı sular mekoniuma bulaşmış körpələrin mümkün qədər tez bir zamanda (ilk tənəffüsünü alanadək) intubasiyası aparılmalıdır. Aspirasiya (sovurma) endotraxeal boru vasitəsilə aparılır və aspiratda heç bir mekonium olmayanadək təkrar edilir. Əgər səs tellərindən aşağıda mekoniumun olduğu təsdiqlənərsə, mekoniumun aspirasiyası səbəbindən respirator distress, hipoksemiya və ya pnevmoniya əlamətlərinin erkən müəyyən edilməsi məqsədilə həmin körpələrin yaxından davamlı müşahidəsi təmin olunmalıdır. 

Doğuşdan əvvəl mekoniuma bulaşmış amniotik mayenin olduğu müəyyən edilərsə, bu haqda körpənin valideynlərinə məlumat vermək və onları körpədə aparılma ehtimalı yüksək olan təxirəsalınmaz endotraxeal intubasiyaya hazırlamaq məqsədəuyğundur. Valideynlərə məlumat verilməlidir ki, endotraxeal intubasiya əsasən doğuşdan sonra aktivliyi olmayan və ya çox zəif aktivliyə malik olan körpələrdə aparılır. 

 

ÜRƏYİN QAPALI MASAJI 

30 saniyə ərzində aparılmış effektiv müsbət təzyiqli ventilyasiyaya baxmayaraq, ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə 60 vurğudan aşağı olan körpələrdə qan dövranının təmin edilməsi məqsədilə ürəyin qapalı masajı başlanmalıdır. Ürəyin qapalı masajı effektiv oksigenasiya və ağciyərlərə qan axını bərpa olunanadək yenidoğulmuşun sirkulyasiya sistemini dəstəkləmək məqsədi daşıyır. 

Bir daha xatırladaraq qeyd olunmalıdır ki, ürək əzələsinin fəaliyyəti üçün oksigenasiya tələb olunduğuna görə ürəyin qapalı masajına başlamazdan əvvəl effektiv ventilyasiya təmin edilməlidir. 

Ürəyin qapalı masajının aparılması üçün ikinci tibb işçisi (reanimasiya komandasının üzvü) tələb olunur. Yadda saxlanmalıdır ki, ürəyin qapalı masajı mütləq ağciyərlərin ventilyasiyası ilə eyni vaxtda aparılmalıdır. Buna görə də ürəyin qapalı masajını həyata keçirmək üçün iki nəfər tələb olunur - biri döş qəsəfini sıxmalı, o biri isə ağciyərlərin ventilyasiyasını (məs., oksigen kisəsi və maska ilə) davam etdirməlidir. 

 

Ürəyin qapalı masajı məqsədilə kompressiyalar (döş qəfəsinin sıxılması) döş sümüyünün aşağı üçdə bir hissəsində aparılır. Bu zaman döş sümüyünün xəncərəbənzər çıxıntısını (lat. processus xiphoideus) zədələməməyə çalışmaq lazımdır. 

Ürəyin qapalı masajını aparmaq üçün iki üsul istifadə edilə bilər. Birinci üsula əsasən qapalı masaj zamanı hər iki əlin baş barmağı döş sümüyünə təzyiq edir (döş sümüyünün aşağı üçdə bir hissəsini onurğa sütununa doğru sıxır), yerdə qalan barmaqlar isə döş qəfəsini dairəvi şəkildə əhatə edir (Şəkil A). Bu manevr bədəni sabit saxlamağa və onurğa sütununa dayaq verməyə yardım edir. Əgər körpənin bədəni böyük, tibb işçisinin əlləri isə kiçikdirsə, o zaman yenidoğulan uşağı bərk səth üzərində uzatmaq lazımdır. 

 

 

İkinci üsula əsasən isə bir əlin orta barmağı ilə ya şəhadət, ya da adsız barmağın ucları döş sümüyünə təzyiq edir, digər əl isə körpənin kürəyinə dayaq vermək üçün istifadə olunur (əgər körpə bərk səth üzərində uzadılmayıbsa) (Şəkil B). 

“İki baş barmaqla” aparılan kompressiya (döş qəfəsinin sıxılması) üsuluna üstünlük verilir. Ümumiyyətlə, bu üsul nisbətən az yorucudur və adətən, döş qəfəsinin kompressiyası (sıxılması) dərinliyinə daha yaxşı nəzarət etməyə imkan yaradır. Bundan başqa, bu üsul uzun dırnaqları olan şəxslər üçün daha rahatdır. Həmçinin, “iki baş barmaq” üsulunun tətbiqi daha yüksək sistolik və koronar perfuziya təzyiqlərini yaratmağa imkan verir. 

Lakin uşaq iridirsə, yaxud tibb işçisinin əlləri kiçikdirsə, o zaman bir əlin iki barmağı ilə qapalı masajın aparılması daha rahat olacaqdır. İki barmaq texnikası göbək ciyəsi damarlarından dərman yeridilməsinə ehtiyac yarandığı zaman göbəyə maneəsiz yanaşmağa imkan yaradır. Bu səbəbdən də, tibb işçiləri hər iki üsuldan səlist istifadə etməyi bacarmalıdırlar. Ümumiyyətlə, əgər körpənin reanimasiyasında bir neçə müxtəlif mütəxəssis (tibb işçisi) paralel olaraq iştirak edir və müxtəlif müdaxilələr (məs., dərmanların yeridilməsi, ventilyasiya, göbək venasının kateterizasiyası, sümükdaxili kateterizasiya və s.) aparırlarsa, o zaman bir əlin iki barmağı ilə kompressiyanın aparılmasına üstünlük verilməlidir ki, digər mütəxəssislərin fəaliyyətinə maneə yaradılmasın. 

Ürəyin qapalı masajı zamanı (istənilən üsulla aparıldıqda) döş sümüyünün təxminən döş qəfəsinin ön-arxa ölçüsünün üçdə-birinə (1/3) bərabər olan dərinlikdə əyilməsinə kifayət edəcək səviyyədə təzyiqin yaradılması tələb olunur. Bundan sonra isə döş sümüyünü sərbəst buraxaraq ürəyin qanla dolmasına imkan verilməlidir. Döş sümüyünün sıxılması dərinliyi körpənin bədən ölçülərindən də asılı olacaqdır. Ürəkdən qan vurulmasının maksimal həcmini təmin etmək məqsədilə döş sümüyünün aşağıya doğru sıxılmasının davametmə müddəti döş sümüyünün sərbəst buraxılması müddətinə nisbətən bir qədər qısa olmalıdır. Sıxılmalar (kompressiyalar) arası dövrdə barmaqlar döş qəfəsindən ayrılmamalıdır. 

İlkin ürək-ağciyər reanimasiyası zamanı ürəyin qapalı masajı həmişə müsbət təzyiq altında ventilyasiya ilə müşayiət olunmalıdır. Ancaq döş qəfəsinin kompressiyası ilə 

eyni vaxtda ventilyasiyanın aparılmasından çəkinmək lazımdır, çünki onlarin biri digərinin effektivliyini azaldacaqdır. Buna görə də ürəyin qapalı masajı zamanı hər üç kompressiyadan sonra ventilyasiya üçün kiçik tənəffüs (pauza) verilməlidir. Bu yanaşma ilə döş qəfəsinin effektiv kompressiyalarının sürəti dəqiqədə 90 və verilən tənəffüslərin sayı isə dəqiqədə 30 olur. Ürəyin qapalı masajı aparılarkən ürək döyüntülərinin sayı hər 45-60 saniyədən bir təkrar qiymətləndirilməlidir. Əgər aparılan effektiv ventilyasiya və döş qəfəsi kompressiyalarından 45-60 saniyə sonra ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə 60 vurğudan azdırsa, o zaman farmakoloji terapiyanın başlanmasına ehtiyac yaranır. 

 

DƏRMANLAR (FARMAKOLOJİ TERAPİYA) 

Neonatal reanimasiya zamanı dərmanlar nadir hallarda istifadə edilir, lakin klinik vəziyyəti kritik olan və ağır anadangəlmə anomaliyaları olan körpələrdə tələb oluna bilər. Neonatal reanimasiya üçün dərmanlar çox nadir hallarda istifadə edildiyindən onların dozaları ilə birgə siyahısı reanimasiya üçün nəzərdə tutulmuş avadanlıq və ləvazimatlarla birgə saxlanmalıdır. Bu tibb işçilərinə vaxt itirmədən düzgün dərmanın seçilməsini və onun müvafiq dozada verilməsini sürətləndirmiş olur. Qeyd olunmalıdır ki, bütün dərmanların dozaları körpənin çəkisi əsasında hesablanır. Yenidoğulmuşun çəkisi dəqiq bilinmədiyindən, tibb işçisi onun çəkisini təxmin etməklə dərmanın uyğun dozasını hesablamalıdır. Endotraxeal borunun ölçüsünü təyin etmək üçün nəzərdə tutulmuş şkala da hestasiya yaşı bilinən və hestasiya yaşına uyğun olan körpənin çəkisini təxmin etmək üçün istifadə edilə bilər. 

Maye və bəzi dərman preparatlarının yeridilməsi üçün venoz damara çıxışın əldə edilməsinə üstünlük verilir. Venadaxili inyeksiyalar üçün göbək venası və ya periferik venanın kateterizasiyası, habelə sümükdaxili (intra-osseous) kateterizasiya istifadə edilə bilər. Reanimasiyanı aparan mütəxəssislər yeridilməsində daha sürətli və səlis olduqları üsuldan istifadə etməyə çalışmalıdırlar. Əksər hallarda göbək venasının kateterizasiyası çox effektiv və sürətlə aparıla bilər. Əgər göbək venasının kateterizasiyasına ehtiyac yaranacağı guman edilirsə, göbək ciyəsini çox qısa kəsmək tövsiyə edilmir. Göbək venasının kanulyasiyası üçün göbək ciyəsi dəri səviyyəsindən 2 sm yuxarıda kəsilməli və güdülün üzərində antiseptik məhlula batırılmış tampon qoyulmalıdır. Göbək venası (üç damardan ən irisidir), adətən, çox asan vizualizasiya olunur və adətən, saat əqrəbinin 11.00 - 12.00 vəziyyətində yerləşir. Göbək venası daxilinə 3.5 mm və ya 5 mm diametri olan venoz kateter yeridilir və qan alındıqda kateterin irəliləməsi dayandırılır, kateter dəriyə bərkidilir. Kateteri qanın ilk dəfə alındığı nahiyədən irəliyə itələmək tövsiyə edilmir, çünki kateter qaraciyərə çox yaxın olduqda bəzi dərmanlar onun zədələnməsinə səbəb ola bilər. Kateter qarın divarına tibbi leykoplastrla və/və ya göbək güdülünə cərrahi tikişlə bərkidilir. Göbək venasının kateterizasiyası steril şəraitdə sürətlə aparılmalıdır. 

 

Adrenalin 

Yenidoğulmuşların reanimasiyasında ən çox istifadə edilən preparat adrenalindir. 45-60 saniyə ərzində aparılan ürəyin qapalı masajı və effektiv ventilyasiyaya baxmayaraq, körpənin ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə 60 vurğudan az olduqda körpəyə adrenalin yeridilir. Adrenalin müsbət inotrop və müsbət xronotropdur. Bu səbəbdən onun yeridilməsi həm sistem, həm də ağciyər perfuziyasını yaxşılaşdırır. Adrenalinin tövsiyə edilən dozası 1:10.000 konsentrasiyada 0.1-0.3 ml/kq-dır (0.01-0.03 mq/kq) və venadaxili yeridilməsinə üstünlük verilir. Adrenalin venadaxili yeridildikdə onun ardınca 0.5-1 ml normal fizioloji məhlulun vurulması tövsiyə edilir. Venoz çıxış əldə edilənədək adrenalin endotraxeal yolla da yeridilə bilər, lakin məhz neonatal reanimasiya üçün bu üsulun təhlükəsizliyi və effektivliyi tam sübuta yetirilməyib. Endotraxeal yolla adrenalinin yeridilməsi üçün adrenalinin dozası daha yüksəkdir və 1:10.000 konsentrasiyada 0.5-1 ml/kq (0.05-0.1 mq/kq) təşkil edir. 

Adrenalin yuxarıda qeyd olunandan daha yüksək dozalarda venadaxili inyeksiya üçün istifadə edilməməlidir, çünki körpələrdə yüksək təzyiq və beyin və ürəyin zədələnməsinə səbəb olur. 

Tələb olunduqda adrenalin hər 5 dəqiqədən bir təkrar vurula bilər. Bütün hallarda ürəyin qapalı masajı və ventilyasiya davam etdirilməli və ürək döyüntülərinin sayı hər 45-60 saniyədən bir təkrar yoxlanmalıdır. 

 

Damardaxili həcmin bərpası üçün məhlullar 

Damardaxili maye həcminin bərpası əsasən qan itkisi baş verdikdə və ya yenidoğulmuş klinik baxımdan hipovolemik olduqda istifadə edilir. Hipovolemiya olmadıqda maye infuziyasının aparılması körpənin artıq maye ilə yüklənməsinə səbəb ola bilər. Yenidoğulmuşlarda üstünlük izotonik kristalloid məhlullara, məsələn normal fizioloji məhlul (0.9%-lı NaCl) və ya Ringer laktata verilir. Dölün ağır anemiyası hallarında anemiyanın korreksiyası üçün I(0) Rh- qanın köçürülməsi tələb oluna bilər. 

Damardaxili həcmin bərpası 10 ml/kq dozada venadaxili infuziya aparılır. Həmin həcm 5-10 dəqiqə ərzində çox yavaş yeridilir. Maye infuziyasının sürətlə aparılması yenidoğulmuşlarda intraventrikulyar qanaxmaya səbəb ola bilər. 

 

Nalokson 

Respirator çatışmazlığı olan yenidoğulmuşların reanimasiyasında ilk addım kimi naloksonun (Narkan) verilməsi daha tövsiyə edilmir. Respirator çatışmazlığın ilkin müalicəsi müsbət təzyiqli ventilyasiyadır. Hətta doğuşdan ən azı 4 saat əvvəl narkotik preparatlar almış anadan doğulmuş və respirator çatışmazlığı olan körpələrdə tənəffüsün bərpası üçün ilk addım kimi müsbət təzyiqli ventilyasiya istifadə edilir. Əgər müsbət təzyiqli ventilyasiyaya baxmayaraq respirator çatışmazlıq davam edirsə, o zaman naloksonun verilməsi nəzərdən keçirilə bilər. 

Narkotik preparatlardan asıllığı olan analardan doğulmuş körpələrə nalokson verilməməlidir. Belə ki, bu körpələrdə naloksonun verilməsi qıcolmalara səbəb ola bilər. 

 

REANİMASİYANIN DAYANDIRILMASI VƏ YA BAŞLANMAMASI 

Ağır anadangəlmə qüsurları olan və ya həddən çox vaxtından əvvəl doğulmuş körpələrdə reanimasiyanın başlanmamasına qərar vermək etik baxımdan mürəkkəb məsələdir və həkimlərin qərar verməsini çətinləşdirir. 

Aşağıdakı hallarda reanimasiya tədbirlərinə başlanılmır:  

  • hestasiya yaşı 23 həftədən aşağı və ya doğularkən çəkisi 400 qramdan az olan 
körpələrdə, 
  • anensefaliya ilə doğulan uşaqlarda, 

  • 13 və 18-ci cüt xromosomların trisomiyası (Patau və Edvards sindromu) prenatal 
aşkar olunubsa, 

  • həyatla bir araya sığmayan çoxsaylı inkişaf qüsurları müəyyən olunan körpələrdə, 
  • həyat əlamətləri yoxdur və dəri örtüklərinin maserasiyası varsa.

Əgər uşaq doğularkən həyat əlamətləri yoxdur, lakin hələ doğuşun ikinci dövründə döldə ürək döyüntüləri eşidilibsə, ola bilər ki, ölüm doğulmadan əvvəl baş verib. Ona görə də belə yenidoğulmuşda tam həcmdə reanimasiya tədbirlərinə başlamaq vacibdir. Yenidoğulmuşun sağ qalma ehtimalı sual altında və ümumi proqnozu qeyri- müəyyəndirsə, körpənin çəkəcəyi əzab-əziyyətin ağır olacağı gözlənilirsə, reanimasiya tədbirlərinin başlanıb-başlanmamasına dair valideynlərin istəyi nəzərə alınmalıdır. Bu cür yanaşma, həmçinin, hestasiyanın 23-24-cü həftələrində doğulmuş və sağ qalma mümkünlüyü aşağı olan körpələrə da şamil edilə bilər. 
10 dəqiqə ərzində tam həcmli və adekvat reanimasiyanın aparılmasına baxmayaraq körpədə ürək döyüntüləri və tənəffüs qeyd edilmirsə, o zaman reanimasiya tədbirlərinə xitam verilə bilər. Belə ki, 10 dədiqə davam edən asistoliyadan sonra körpənin sağ qalması ehtimalı çox aşağı olur və ya ağır dərəcəli əlilliklə müşayiət olunur. 
Ümumiyyətlə, reanimasiya tədbirlərinin başlanması, aparılması və ya onların dayandırılması məsələləri körpənin doğulmasından əvvəl valideynlərlə müzakirə edilməlidir. Lakin vurğulanmalıdır ki, körpənin qayğısına dair qərarlar doğuşdan sonra dəyişə bilər. 


 

YENİDOĞULMUŞLARIN DAŞINMASI.


Bəzən vaxtından əvvəl doğulması və ya klinik vəziyyəti səbəbindən yenidoğulmuşa tələb olunan qayğının həcmi doğuşu keçirmiş xəstəxananın imkanları xaricində olur. Əgər körpənin doğulmasından əvvəl daha ixtisaslaşdırılmış tibbi qayğıya olan ehtiyac müəyyən edilərsə, o zaman imkan daxilində hamilənin neonatal intensiv terapiya
imkanlarına malik daha ixtisaslaşdırılmış xəstəxanaya köçürülməsi təmin edilməlidir. Bu cür yanaşma yenidoğulmuşla bağlı klinik nəticələrin daha yaxşı olmasına xidmət edir. 

Yenidoğulmuşun daşınması tələb olunduqda, o neonatal reanimasiya sahəsində yüksək təcrübə və bacarığa malik mütəxəssislərdən ibarət komandaya həvalə edilməlidir. Yenidoğulmuşun daşınması zamanı temperatura nəzarət xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Belə ki, hestasiyanın 29-cu həftəsindən əvvəl doğulmuş və ya çəkisi 1 kq-dan az olan körpələr xüsusi polietilen plastik (qida məhsullarının bükülməsinə yararlı) materialla bükülməlidir. Plastik materiala bükülmüş körpənin bədən temperaturu tez-tez ölçülməlidir ki, həddən artıq isitmə baş verməsin. Bədən temperaturu ideal olaraq 36.5C olmalıdır. 

Hestasiya yaşı 36 həftədən çox olan hipoksik-işemik ensefalopatiyası olan körpələrdə doğuşdan sonra 6 saat ərzində təyin edilmiş terapevtik hipotermiya ölüm və sağ qalmış körpələr arasında əlillik riskini azaltmış olur. 

Körpənin daşınması zamanı qəbul edən tibb müəssisəsi ilə əvvəlcədən əlaqənin yaradılması və ilkin məlumatın ötürülməsi qayğının sürətli və effektiv təmin olunmasına xidmət edir.

QEYD: Dəri örtüklərinin maserasiyası steril mühitdə (ana bətnində) və autolitik fermentlərin təsiri altında baş verir. Dəri örtüklərinin maserasiyası dərəcəsi dölün doğuşadək baş vermiş ölüm vaxtından asılıdır.

 

 

 

 

 

XÜLASƏ 

Az sayda körpənin reanimasiya tədbirlərinə ehtiyac duyacağına baxmayaraq, tibb işçilərinin daim hazırlıq vəziyyətində olması və müntəzəm olaraq praktik məşğələlərdə iştirak etməsi vacibdir. Reanimasiyaya ehtiyacı olan körpələrin çoxunu doğuşdan əvvəl təyin etmək mümkün olmur, çünki onlarda hər hansı risk faktorları müəyyən edilmir. Müsbət təzyiqli ventilyasiya əksər körpələrin reanimasiyası üçün yetərlidir. Oksimetriya (əlçatandırsa) reanimasiya zamanı oksigenin verilməsini tənzimləməyə və artıq oksigenin verilməsilə bağlı toksikliyin qarşısını almağa yardım göstərə bilər. Döş qəfəsinin kompressiyaları və dərmanların istifadəsi çox az sayda körpənin reanimasiyasında tələb olunur. Adrenalin venadaxili yeridildikdə daha effektivdir. Nalokson isə yalnız müsbət təzyiqli ventilyasiya müsbət nəticə vermədikdə, respirator çatışmazlığı olan və yaxınlarda narkotik preparatların təsirinə məruz qalmış körpələrə verilə bilər. Lakin narkotik preparatların xronik təsirinə (uzun müddətli) məruz qalan körpələrə naloksonun verilməsi məqsədəuyğun deyildir. Tənəffüs yollarının mekoniumdan təmizlənməsi məqsədilə intubasiya yalnız doğuşdan sonra qeyri-aktiv olan körpələrdə tətbiq edilir. 

 

 

ƏLAVƏLƏR
ƏLAVƏ A: Neonatal reanimasiya üçün risk faktorlar

Ana ilə bağlı risk faktorlar

  • İkinci və ya üçüncü trimestrdə qanaxma 

  • Hamiləlik dövrünün hipertenziyası və ya preeklampsiya 

  • Xronik hipertoniya 

  • Narkotik və ya psixotrop maddələrdən sui-istifadə 
Dərmanlar (məs., litium, maqnezium, adrenoblokatorlar, narkotik preparatlar) 

  • Şəkərli diabet (lat. Diabetes mellitus) 

  • Xronik xəstəliklər (məs., böyrək, tireoid vəzi, ürək, ağciyər və ya nevroloji xəstəlik) 

  • Doğuş zamanı anada yüksək hərarət və ya pireksiya (bədən temperaturunun bir 
dəfə >38C və ya iki saatdan bir ölçdükdə >37.5C-dən yüksək olması) 

  • Anada infeksiya 

  • Döl qişalarının vaxtından əvvəl cırılması 

  • Xorioamnionit 

  • Dərin sedasiya 

  • Prenatal müşahidənin olmaması və başqa sosial faktorlar 

  • Anamnezdə ölüdoğulmuş uşaq 

  • Ananın yaşının 35-dən yuxarı olması 

  • Prenatal qayğının olmaması 


 

Döllə bağlı risk faktorları 


  • Çoxdöllü hamiləlik (məs., əkiz, üçlük) 

  • Yarımçık hamiləlik (xüsusilə də, 35 həftədən az olan) 

  • Vaxtı keçmiş hamiləlik (41 həftədən çox davam edən) 

  • Dölün ölçüsü ilə hamiləlik həftəsi arasında ziddiyyət 

  • Alloimmunhemolitik xəstəlik 

  • Polihidramnion və oliqohidramnion 

  • Doğuşdan əvvəl dölün hərəkət aktivliyinin aşağı düşməsi 
  • Tənəffüs, ürək-damar sisteminin fəaliyyəti və ya perinatal keçidin digər aspektlərinə 
təsir göstərən anadangəlmə qüsurlar 

  • Uşaqlıqdaxili infeksiya 

  • Hidrops fetalis 


 

İntranatal (intrapartum) risk faktorlar

  • Döl qişalarının uzanmış cırılması (döş qişalarının cırılması ilə doğuşun 
başlamasınadək olan müddətin 18-24 saatdan çox olması) 

  • Dölün ürək döyüntülərinin normadan kənar xüsusiyyətlərinin qeydə alınması 

  • Dölün qeyri-düzgün vəziyyəti 

  • Vaxtından əvvəl döl qişalarının yırtılması 

  • Göbək ciyəsinin prolapsı və ya düşməsi 

  • Doğuşun uzanması (18 saatdan çox) 

  • Doğuşun stimulyasiyası 

  • Antepartum qanaxma (məs., ciftin vaxtından əvvəl ayrılması, cift gəlişi, lat. abuptio 
placentae, placenta previa, vasa previa) 

  • Amniotik mayedə (dölyanı sularda) mekonium 

  • Doğuşdan əvvəlki 4 saat ərzində anaya narkotik analgetiklərin yeridilməsi 

  • Anada aparılmış ümumi anesteziya 

  • Təcili qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə doğuş 

  • Vakum-ekstraktor və ya maşa ilə doğuş 
 

 

ƏLAVƏ B: Neonatal reanimasiya üçün tələb olunan avadanlıq NRP-nin 2011-ci ildə çap edilmiş 6-cı nəşrindən adaptasiya edilib. 


 

Standart dəstlər 


Müvafiq prosedurların (məs., göbək ciyəsinin kateterizasiyası) aparılması üçün hazır dəstlərin əvvəlcədən hazırlanması təxirəsalınmaz hallarda vaxta xeyli qənaət edə bilər.

 

Ümumi 


  • Reanimasiyanın aparılması üçün sərt, lakin xüsusi örtüklə yumşaldılmış səth 
  • Baş üzərində yerləşdirilmiş isitmə cihazı
  • Reanimasiyanın aparılacağı yerin yaxşı işıqlandırılması üçün işıq

  • Saniyə əqrəbi olan saat və ya saniyəölçən 
  • İsidilmiş əskilər və ya dəsmallar

  • Çəkisi 1500 qramdan az olan körpələrə yetərli olan polietilen kisə və ya örtük 
  • Stetoskop (neonatal stetoskopa üstünlük verilməlidir)
  • Nəbz oksimetri və neonatal prob 


 

Tənəffüs yollarının tənzimlənməsi 


  • Aspirator və aspirasiya (sorucu) kateterləri (ölçüləri - 5F və ya 6F, 8F, 10F 12F və ya 14F)
  • Orofaringeal hava ötürücüsü və ya S-vari boru (ölçülər 0.00 və 000); yuxarı tənəffüs yollarının sərbəst keçiriciliyinin təmin edilməsi üçün istifadə edilir 

  • İntubasiya üçün avadanlıq 
    • neonatal ucluqlarla larinqoskop (tələb olunan ölçülər - 00, 0, 1) 
    • uyğun gələn larinqoskop tiyələri və 
    • ehtiyat lampalar və larinqoskop üçün batareyalar 

    • daxili diametri 2,5; 3,0; 3,5 və 4,0 mm olan intubasiya boruları
    • traxeyanın intubasiyası üçün stilet 

    • endotraxeal borunun bərkidilməsi üçün ləvazimat (məs., steril qayçılar, tibbi leykoplastır) 

  • İntubasiyanın düzgün aparıldığını təsdiq etmək üçün tənəffüs sonu CO2-nin təyin edilməsi üçün cihaz 
  • Mekonium aspiratoru (endotraxeal boru vasitəsilə aspirasiyanın aparılması məqsədilə) 

  • Magill tipli və ya düz tiyələr (neonatal ölçüdə olması yaxşı olardı) 

  • Laringeal maska (No1, 5 kq-dək çəkisi olan yenidoğulmuşlar üçün yararlıdır) və 5 ml-lik şpris 


 

Tənəffüsün dəstəklənməsi 

  • Üz maskaları (vaxtından əvvəl və vaxtında doğulmuş körpələrə uyğun gələn ölçülərdə) 

  • Müsbət təzyiqli ventilyasiya cihazları:
    • T-şəkilli boru ilə ventilyasiya cihazı və ya

    • Manometrlə birləşdirilmiş axınla dolan kisə və ya

    • Tənzimləyici klapanla özüdolan kisə (240 ml) və çıxarıla bilən oksigen balonu
  • Tibbi qazlar:
    • Axın ölçənlə oksigen mənbəyi (dəqiqədə 10 l-dək oksigen axınını təmin edə 
bilən) və müvafiq borular 

    • hava/oksigen qarışdırıcısı 

    • Pulsoksimetr (nəbz oksimetriyası üçün cihaz) və müvafiq prob 

  • Mədənin dekompressiyası (mədə möhtəviyyatı, habelə mədədə toplanmış havanın xaric edilməsi) üçün zondlar (8F ölçüdə) və 20 ml həcmlik şpris 


 

Qan dövranının tənzimlənməsi 

  • Göbək venasının kateterizasiyası üçün dəst (3.5F və 5F ölçüdə kateterlər daxil olmaqla)
  • Periferik venaların kateterizasiyası üçün dəst 

  • Yenidoğulmuşun dərisinə zərərsiz olan dezinfeksiyaedici məhlul 

  • Göbək venasına qoyulmuş kateterin və ya periferin venoz kateterin bərkidilməsi 
üçün tibbi leykoplastır və ya digər ləvazimatlar 

  • İynələr və şprislər 

  • Sümükdaxili (intraosseus) infuziya üçün iynələr (50 mm uzunluqda)

 

Dərmanlar 

  • Adrenalin 1:10.000 konsentrasiyada (0.1 mq/mL). Adrenalin, adətən, 0.1% və 0.2%-li adrenalin ampulalarında olur. Qeyd olunmuş konsentrasiyada adrenalin məhlulunun hazırlanması üçün aşağıdakı təlimatdan istifadə edilə bilər:
    • əgər adrenalin məhlulu 0.1%-lidirsə: 1.0 ml 0.1% adrenalin məhlulu + 9.0 ml izotonik 
məhlul = 10.0 ml ana məhlul 

    • əgər adrenalin məhlulu 0.2%-lidirsə: 1.0 ml 0.2% adrenalin məhlulu + 19.0 ml 
izotonik məhlul = 20.0 ml ana məhlul 

  • Damardaxili maye həcminin artırılması üçün məhlul: 0.9%-li NaCl məhlulu və ya “Ringer-laktat” məhlulu 

  • Təcili qan köçürülməsi üçün yararlı olan qan məhsulları əlçatan olmalıdır

 

Sənədləşdirmə 
 

  • Reanimasiya tədbirlərinin qeydiyyatı vərəqi
  • Avadanlığın qeydiyyatı vərəqi