4/5

Neonatal reanimasiyaya dair dəyərli məqalələr

2- ci hissə

2014 cü il  10 Oktyabr tarixdə NRPın mövcud problemlərə həsr olunmuş seminarında  MD.Henri Li və NRP idəarəetmə komitetinin üzvü  MD.Steven Ringer tərəfindən , neonatal reanimasiyanın dörd sahəsinə dair yazılmış ən dəyərli məqalələrə baxış keçirilib. Məqalələrin heç biri klinik təcrübədə dəyişiklik etmək məqsədi ilə yazılmayıb. Reanimasiyanın Beynəlxalq Əlaqələr Komiteti üzrə  Neonatal nümayəndə heyyəti neonatal reanimasiyanın müvafiq sahələrində mövcud kritik problemləri və müalicə protokollarının yenilənməsinə zəmin yaradacaq bütün sübutları araşdırıb. Neonatal Reanimasiyanın aparılması təcrübəsi ilə bağlı dəyişikliklər 2015 cildə Oktyabr ayında Amerika Ürək Assosiasiyası tərəfindən dərc ediləcək.Həmin dəyişikliklər haqqında 2016 yaz NRP 7 ci buraxılışda məlumat veriləcək.

Neonatal Reanimasiyanın aparılması təcrübəsi ilə bağlı dəyişikliklər 2015 cildə Oktyabr ayında Amerika Ürək Assosiasiyası tərəfindən dərc ediləcək.Həmin dəyişikliklər haqqında 2016 yaz NRP 7 ci buraxılışda məlumat veriləcək.

Oksigenin konsentrasiyası və ya qatılığı

Bu tədqiqatın aparılması NRP 2010 cu il tarixli tədris materiallarının buraxlışından əvvəl baş verib və neonatal reanimasiya məqsədilə 2005 ci ildə müəyyən edilmiş protokollardan istifadə edilib.Tədqiqatçılar 24-34 həftəlik yenidoğulmuşların randomizasiya üsulu ilə təhqiqatını aparıb. Yenidoğulmuşlar təsadüfi seçilərək iki qrupa bölünüb. Birinci qrupa daxiledilən körpələr doğulduqdan sonra reanimasiya məqsədilə 100% oksigen almış sonra isə normal preduktal oksigen saturasiyası əldə etmək üçün oksigenin konsentrasiyası hər 30 saniyədən bir 10 faiz azaldılmışdır. Digər qrupa daxil edilən körpələr doğulduqdan sonra reanimasiya məqsədilə otaq havası və oksigen qarışığı(21%) almış, sonra isə normal preduktal oksigen saturasiyası əldə etmək üçün oksigenin konsentrasiyası hər 30 saniyədən bir 10% artırılmışdır.Tədqiqatın məqsədi belə olub:Doğuş zalında reanimasiya zamanı təyin edilən aşağı konsentrasiyalı oksigen qarışığının  yüksək konsentrasiyalı oksigen qarışığı ilə müqayisədə oksidativ stressin azaldılmasında rolunu müəyyən etmək. Tədqiqata daxil edilən körpələr yaş göstıricisinə görə 2 qrupa bölünüb: 24-28 hestasiya həftəli doğulmuşlar və 29-39 hestasiya həftəli doğulmuşlar.Tədqiqat nəticəsində məlum olub ki,reanimasiyanın aşağı konsentrasiyalı oksigen qarışığı ilə aparılması oksidativ stresin həmçinin tənəffüs sistemi xəstəliklərinin baş verməsinin azalması ilə nəticələnir.Həmin tədqiqat 2010 cu ildə neonatal reanimasiya protokollarına daxil edilmiş preduktal arteriyada oksigen saturasiyasının ölçülmüş norma  intervalını ilk dəfə istifadə etməsi ilə yadda qalıb. Təşkilatçılar öz tədqiqatları haqqında belə yazırdılar:- “Yarımçıq doğulmuşların reanimasiyasını məhdudlaşmış oksigen strategiyasına əsasən öyrənən digər tədqiqatlardan fərqli olaraq antenatal razılıq tələb etmədiyimiz üçün biz bütün mümkün və uyğun yarımçıq doğulmuş namizədləri tədqiq etmişik.Məhz beləliklə seçim xətası azaldılmış,tədqiqatın nəticəsi isə generəlizə edilə bilən (ümumiləşdirilə bilən)olmuşdur.”

Yarımçıqdoğulmuş körpələrin müxtəlif fraksiyalı oksigen qarışığı ilə reanimasiyası

 Bu məqalədə Niderlandın 3 cü səviyyəli neonatal intensiv terapiya şöbəsində aparılmış  ikitərfli gözubağlı (eng.double blind), randomizə edilmiş  nəzarətli tədqiqatdan bəhs edilir.Tədqiqatın populyasiyası hestasiya yaşı 32 həftədən az olan 193sayda körpədən ibarət idi. Körpələri 30% və 65% li oksigen qarışığı ilə reanimasiya etmək üçün təsadüfi seçərək iki qrupa ayırmışlar.Sonra oksigenin konsentrasiyasını həyatın 10 cu dəqiqəsinədək SpO2=88-94% ə  çatdırmaq üçün ehmalla tənzimləmişlər.Tədqiqatın hipotezası belə idi: 30% konsentrasiyalı oksigen qarışığının istifadəsi 65% li oksigen qarışığının istifadəsindən daha az zərərli və daha effektivdir. Bronx ağciyər displaziyası inkişafının insidensində və oksidativ stress əlamətlərinin yaranmasında iki qrup arasında əhəmiyyətli fərq aşkar edilməyib.Tədqiqatın nəticəsi:32 hestasiya həftəsindən kiçik yaşlı körpələrdə reanimasiyanın 30% li və ya 65 %li  oksigen ilə başlanması eyni qədər təhlükəsizidir.Lakin bronx ağciyər displaziyasının inkişafında və oksidativ stres əlamətlərinin yaranmasında iki müxtəlif fraksiyalı(30%, 60%) oksigen qarışığının tətbiqi arasında əhəmiyyətli fərq yoxdur.

Yenidoğulmuşda göbək ciyəsinin kəsilməsi(göbək ciyəsinin bağlanılması)

Vaxtında doğulmuş körpələr

Göbək ciyəsinin kəsilməsinin erkən və gec həyata keçrilməsinin həmin körpələrin 12 aylıq yaşında dəmir statusunda və sinir inkişafında buraxdığı nəticələr.

İsveçdə siqaret çəkməyən,sağlam anaların təkdöllü hamiləlik nəticəsində fizioloji yolla dünyaya gətirdiyi 382 körpəni əhatə edən randomizə klinik tədqiqat keçrilib.Bu məqalədə həmin tədqiqat 2 ci dəfə təhlil edilmişdir. Tədqiqatda göbək ciyəsinin vaxtından əvvəl(doğulduqdan sonra 10 saniyədən tez və ya 10 saniyyə ərzində) kəsilməsi ilə, vaxtından gec kəsilməsinin(180 saniyədən çox) təsirləri öyrənilib. Həmin körpələrdan qan nümunəsi götürmək,Yaş və İnkişaf mərhələrinə(eng. Ages and Stages Questionnare) əsasən sinirpsixi inkişafı yoxlamaq üçün 4 və 12 aylıqlarında təkrar müayinə təyin edilib.Sinir psixi inkişafı yoxlamaq üçün valideyn müvafiq sual kitabçasını cavablandırmalı idi.Körpələrin 4 aylığında aparılan müayinə zamanı məlum olub ki, göbək ciyəsi gec kəsilmiş uşaqlarda neonatal hemoqlobinin səviyyəsi yüksəkdir, neonatal anemiyanın rast gəlmə tezliyi aşağıdır və ferritinin səviyyəsi yüksəkdir.Lakin sinirpsixi inkişafın qiymətləndirilməsinin nəticələri eksperimental və nəzarət qrupunda eyni olub.

Məqalədə tədqiqatın körpələrin 12 ayliğında aparılmış araşdırmalara uyğun hissəsi təhlil edilib.Körpələrin həyatının 12 ci ayında onların 90.8% i(347 körpə) təkrar müayinədə iştirak etmişlər.Onlardan müayinə üçün qan nümunəsi götrülmüş və valideynlər sinir psixi inkişafın qiymətləndirilməsi üçün müvafiq sual kitabçasını cavablandırmışlar.Bu dəfə göbək ciyəsinin gec kəsilməsinin körpələrin 12 aylığında dəmir statusuna və sinir psixi inkişafına heç bir təsiri olmadığı müəyyən edilib.Qəribədir ki, göbək ciyəsinin gec kəsildiyi körpələrin həmin yaşda sinir-psixi inkişaf göstəriciləri, eyni yaşlı qızların sinir psixi inkişaf göstəricilərindən daha üstün olub. Doğuıduqdan sonrakı ilk 1 saat ərzində ana südü almış körpələrin də sinir psixi inkişaf göstəriciləri yüksək olub.

Göbək ciyəsinin kəsilmə vaxtının anaya və vaxtında doğulmuş körpələrə təsiri

Bu məqalədə sağlam və vaxtında doğulmuş körpələrdə göbək ciyəsinin vaxtından tez kəsilməsini vaxtından gec kəsilmə ilə müqayisə edən randomizasiya edilmiş Kohran tədqiqatının icmalı təqdim edilib.Araşdırmada  göbək ciyəsinin kəsilmə vaxtının təsirləri həm ananaya həm də körpəyə münasibətdə tədqiq edilib.Tədqiqat zamanı 3911 körpəni və ananı əhatə etmiş 15 məqalə araşdırılıb . Yenidoğulmuşun ölüm  və xəstələnmə tezliyinə təsirinə görə göbək ciyəsinin vaxtından əvvəl və gec kəsilməsi arasında əhəmiyyətli fərq aşkar edilməyib. Göbək ciyəsi vaxtından gec kəsilmiş(bağladılmış) körpələr vaxtından tez kəsilmiş körpələrlə müqayisədə uzanmış sarılıq səbəbindən daha çox fototerapiyaya məruz qalıblar.Göbək ciyəsi vaxtından tez kəsilmiş körpələrin 3 və 6 aylıq yaşlarında anemiyanın rast gəlmə tezliyi digər qrupla müqayisədə iki dəfə artıq olub.Tədqiqatın nəticəsi belə olub:

- Göbək ciyəsi tez kəsilmiş körpələrin uzanmış sarılığın müalicəsi üçün fototerapiyaya daha çox məruz qalmalarına baxmayaraq bu zamanlamanı sağlam yenidoğulmuş üçün əhəmiyyətli hesab etmək olar.

Yarımçıq doğulmuş körpələr

Çox erkən doğulmuş körpələrdə göbək ciyəsinin kəsilməsi üçün düzgün vaxtın təyin edilməsi

2012 ci ilin Dekabr ayında Amerika Mamalıq və Ginekologiya Kollegiyasının qərarı ilə yarımçıq doğulmuşlarda göbək ciyəsinin kəsilməsinin 1 dəqiqə gecikdirilməsinin daha məqsədəuyğun olduğunu əks etdirən məqalə dərc edildi. Bu qərar müdaxilənin məzhz belə aparılmasının mədəcikdaxili qanaxmaların 50% azalmasına səbəb olduğunu göstərən sübütlara əsasən verilmişdir.Buna baxmayaraq , yarımçıq doğulmuş körpələrdə göbək ciyəsinin kəsilməsinin ideal vaxtının hələ də məlum olmadığı və bu sahədə geniş təqdqiqatların aparılmasına ehtiyac olduğu vurğulanırdı. Amerika Ginekologiya və Mamalıq Kollegiyası göbək ciyəsinin kəsilməsinin gecikdirlməsinin çox erkən doğulmuş körpələrdə əhəmiyyətli ola biləcəyinə qərar vermək üçün  uzun müddət bu mövzuya dair tədqiqatları və elmi sübüutları araşdırıb.Araşdırmalar zamanı bir çox sübütla əsaslanmış materiallarda boşluqlar müəyyən edilib.Məsələn: bəzi sübüutlar bu hadisənin körpələrdə qısa müddət effektiv olduğunu isbat etsə də həmin müdaxilənin təsiri uzun müddətli olmamışdır.Xronik ağciyər çatışmamazlığı riski yüksək olan körpələrə postnatal dövrdə yüksək dozada kortikosteroidlərin təyini haqqında olan sübutlarda da eyni zidiyyət müəyyən edilib: qısa müddətli nəticə ədə edilsə də, uzun müddətli təsir müşahidə edilməyib. Müəlliflər çox erkən doğulmuş körpələrdə göbək ciyəsinin kəsilməsinin gecikdirlməsinə dair olan elmi sübüutlardakı boşluqları doldurmaq məqsədilə bu mövzuda cavablandırılmamış sualları araşdırmaq üçün təkmilləşdirilmiş tədqiaqtların aparılmasında beynəlxalq əməkdaşlıq etməyi tövsiyyə edir.

Çox az kütləli yenidoğulmuşlarda cift transfuziyasının təsirləri.Qısa və uzun müddətli təsirlərin meta analizi.(təhlili)

Yaşı 30 hestasiya həftəsindın kiçik və çəkisi 1000 qramdan az olan körpələr seçilərək randomizasiya üsulu ilə tədqiq edilmiş və həmin tədqiqatlar meta analiz edilmişdir.Körpələr göbək ciyəsinin vaxtından tez və vaxtından gec bağlanmasına görə nəzarət və eksperiment qrupuna bölünərək müqayisə edilmişdir.Meta-analizə 10 tədqiqat daxil edilib.Göbək ciyəsinin vaxtından gec bağlanmasının qısa müddətli effektlərinə aşağıdakılar daxildir:

- Neonatal İntensiv Terapiya Şöbəsində Qan təzyiqinin və hemoqlobinin arzu olunan səviyyəsi

- qan köçürmələrinə ehtiyacın azalması

-Mədəcikdaxili qanaxma meyililiyinin azalması

Göbək ciyəsinin vaxtından gec kəsilməsinin həmin körpələrin gələcək inkişafında yaratdığı nəticələri əks etdirən sənədlər çox az olub. Tədqiqatçılar belə qərara gəliblər ki,çox az kütləli yarımçıqdoğulmuşlarda göbək ciyəsinin gec bağlanmasının yaratdığı qisa və uzun müddətli təsirləri öyrənmək üçün randomizasiya üsulu ilə, yaxşı dizayn edilmiş geniş tədqiqatların aparılmasına ehtiyac var.

Yarımçıqdoğulmuşlarda göbək ciyəsinin bağlanmasını doğulduqdan sonra ventilyasiyanın köməyi ilə ürək damar sisteminin funksiyası bərpa edilənədək uzatmaq.

Tədqiqatçılar ventilyasiyaın göbək ciyəsinin bağlanmasından əvvəl və  sonra başladılmasının təsirlərini müəyyən etmək üçün 12 ədəd quzu üzərində(funksional cəhətdən 26-28 hestasiya həftəli yenidoğulmuşla müqayisə etmək olar) araşdırma aparıb.Onlarin hipotezi belə olub: ventilyasiyanın göbək ciyəsinin bağlanılmasından öncə başladılması ürəkdamar sisteminin funksiyasında stabilliyi artırır.Birinci qrupda 6 quzudan istifadə edilib və ventilyasiyanın başladılması göbək ciyəsinin bağlanmasından 2 dəqiqə sonrayadək gecikdirilib. İkinci qrupda göbək ciyəsinin bağlanılması ventilyasiya baş tutduqdan 3-4 dəqiqə sonrayadək gecikdirilib.Tədqiqatçılar fizioloji parametrləri monitorizasiya edərək,  göbək ciyəsinin bağlanılmasının ventilyasiya başlanılmasından sonrayadək gecikdirilməsinin artmış ağciyər qan dövranının və ürək atımının stabil saxlanılmasına səbəb olduğunu müəyyən edib.Tədqiqatçıların çıxartığı nəticə belə olub:

- Bu müdaxilənin köməyi ilə yarımçıq yenidoğulmuşlarda ürəkdamar sisteminin doğuşdan sonrakı uyğunlaşma hadisəsi, göbək ciyəsinin ventilyasiya başladılmadan əvvəl kəsilməsinə nisbətən daha təhlükəsiz baş verir və müdaxilənin həmin üstünlüyündən yararlanmaq olar.